孕产妇行动移动联盟:基于短信的南非孕产妇保健移动医疗干预:定性用户研究

介绍

在怀孕期间提供专业母婴保健服务的产前护理和产后随访护理对孕产妇、新生儿和儿童的健康结果至关重要[1，2]。这种访问使保健专业人员能够查明和治疗孕产妇和新生儿的健康问题，并已发现可降低死亡率和发病率[3.]。产前护理、产后随访护理访问和婴儿疫苗接种共同构成孕产妇、新生儿和儿童健康连续护理的核心[4]。

南非到2015年未能实现联合国千年发展目标的关键儿童和孕产妇死亡率目标(目标4和5)，主要原因是艾滋病毒的高流行率[5];然而，这些死亡率统计数据确实显示出改善。2007年，在艾滋病毒流行最严重的时候，南非每1000例活产婴儿死亡48.1例，到2013年减少一半，降至每1000例23.6例[6]。2004年至2015年期间，南非儿童(5岁以下)死亡率从每1000人死亡66.9人降至38.0人[6]， 2013年，孕产妇死亡率估计为每10万人148人[7]。尽管有这些积极的变化，但要实现国家和全球孕产妇、新生儿和儿童健康目标，还需要进一步改进。

当移动技术用于支持医疗保健服务时，通常被称为mHealth(移动医疗)[8]。先前对低收入或中等收入国家孕产妇移动健康干预措施的系统综述强调了孕产妇和新生儿健康结果的改善，但也建议进一步研究在实践中影响移动健康干预措施成功和不成功的因素[9-12]。由于大多数移动医疗评估倾向于使用定量方法，因此研究存在差距。有必要对移动医疗干预措施进行严格和持续的评估，以了解它们是如何起作用的，以及它们成功(或不成功)的原因，并确保未来的移动医疗干预措施得到成功实施。在全球范围内，移动医疗干预措施的过程评估仅被使用过几次[13-15]并被用作试点项目的一部分，以确定参与者的需求和兴趣，而不是着眼于大规模的实施[16-18]。定性分析[19在全国实施的(南非)孕产妇移动健康干预措施中，研究中只包括一家诊所。另一项南非研究[20.调查了患者和提供者对临时使用移动技术的接受程度，而不是对特定移动医疗干预的接受程度。本研究旨在通过探索南非孕产妇行动移动联盟(MAMA)项目参与者的经验，解决知识差距问题。MAMA是2012年至2014年期间在约翰内斯堡提供的一项基于短信的孕产妇移动医疗干预。

MAMA干预概述

MAMA干预措施通过短信向南非约翰内斯堡约12 000名孕妇和新妈妈发送孕产妇保健和婴儿护理信息，从整个孕期一直到婴儿一岁[21]。在招募时，妇女可以选择接收两类短信内容中的一种——一般孕产妇保健信息或预防艾滋病毒母婴传播的孕产妇保健信息;然而，由于孕妇和艾滋病毒阳性妇女的比例很高[22]，这两种信息流都包含一些艾滋病毒内容，例如定期的艾滋病毒检测提醒(见多媒体附录1）.预防艾滋病毒母婴传播内容流与一般孕产妇保健内容流之间的区别在于，大约20个与孕产妇保健支助有关的一般信息被预防艾滋病毒母婴传播有关的信息所取代。然而，回顾性分析，之前的干预措施符合世界卫生组织数字卫生干预措施分类[23]，从而可以使用具体的数字卫生干预措施来应对卫生系统的挑战;在MAMA干预措施中，有针对性的健康信息被传递给特定的人口(怀孕)客户，以提供健康教育并降低流失率[23]。

通过日常运筹学研究[22]， MAMA短信接受者以前就一些背景因素提供了反馈，如贫困、暴力、酒精、社会支持、资源不足的卫生保健系统、高艾滋病毒感染率和高流产率。与会者对贫穷和暴力分主题的讨论包括长期失业和与多个其他家庭共享生活空间等主题，以及对过度饮酒对他们自己及其社区的影响的看法。在反馈期间提出的与收入有关的担忧包括:负担不起高质量的医疗服务，目睹夫妻之间因财务问题发生口角或肢体冲突，以及无法经常负担得起含肉的饭菜。社会支持分主题包括社会规范，例如能够在分娩后向兄弟姐妹和家庭老一辈成员寻求支持，从而为自己和新生儿创造一个安全和支持性的环境。

以往的非随机定量研究[24，25]对MAMA健康结果进行调查的研究，将收到MAMA短信的母婴对与没有收到MAMA短信的母婴对进行了比较，结果表明，干预组的母婴参加产前护理的比例更高，阴道分娩的可能性增加，紧急剖宫产的可能性降低，并且更有可能参加所有建议的产后随访护理，直到出生后一年。此外，分析[26发现MAMA短信干预将是提高产前保健出勤率和疫苗接种率的一种具有成本效益的策略，即使只在南非的豪登省推广。

方法

研究设计

这是一项定性研究，采用归纳和描述设计。归纳方法包括直接从数据中绘制代码、类别或主题，在对现象的了解有限时很有用[27]。

研究环境和参与者

2013年底和2014年初，邀请在3个地点参加常规产前和产后随访护理服务的成年妇女(18岁或以上)参加焦点小组讨论。参与者被有意地挑选为在招募当天处于不同怀孕阶段或分娩后婴儿不足一岁的妇女。潜在的参与者是已经收到MAMA信息并通过询问确定的妇女;如果这些女性的回答是肯定的，她们就会被邀请参加这项研究。同意参加这项研究的女性提供了知情同意书。在被邀请参加的21名妇女中，有15名妇女同意参加焦点小组讨论。

研究中的三个地点都是约翰内斯堡希尔布罗的公共卫生保健设施。Hillbrow人口密度高，多样性高，主要是低收入家庭，2013年的失业率估计为23%，酗酒和性别暴力等行为的发生率也很高。28]。在Hillbrow, 2013年27%的孕妇是hiv阳性[24]。

研究过程

在研究之前，我们制定了一个焦点小组讨论指南，旨在从参与者那里获得关于他们与干预短信(多媒体附录2）.这些主题涵盖了关于消息内容、有用性、注册过程以及与他人共享消息的一般问题。焦点小组讨论是定时的，这样参与者至少有四个月的时间收到信息，这使他们有足够的经验来提供反馈，但在干预生命周期的早期，如果有必要，可以进行优化、改变和改进。

焦点小组讨论在提供干预措施的产前和产后随访护理站点的一个私人房间举行。会议共进行了3次焦点小组讨论，每次4-6人。每个讨论组持续60到90分钟，用英语进行。每次焦点小组讨论时，有2 - 4名研究人员出席，其中一人在定性研究方面经验丰富，并担任主持人。其他研究人员进行观察，必要时在当地语言和英语之间进行翻译。

数据收集与分析

每个焦点小组讨论的录音被逐字抄录，并在Dedoose进行管理[29]，一个在线定性数据分析工具。焦点小组讨论分别由研究小组的3名成员阅读和编码，然后他们同意分层编码系统。基于焦点小组讨论访谈指南和对笔录的初步审查，采用归纳演绎的方法对分层编码系统进行了改进。一般类别被确定、审查，然后被组织成主要类别和次要类别，以获取具体细节(表1）.然后，三位研究人员使用受Graneheim和Lundman启发的潜在内容分析来分析文本[30.]。当出现不同意见时，编码会被比较、审查和讨论，直到达成共识。

道德

该研究得到了人类研究伦理委员会(医学;M120649)在约翰内斯堡的威特沃特斯兰德大学。参与这项研究是自愿的，在收集任何个人信息之前，每位参与者都给予了知情同意。与会者被告知，他们不需要透露他们的艾滋病毒状况。

结果

参与者

15名参与者的年龄从20岁到36岁不等(中位数31岁，IQR 7)。所有女性都是黑人，非洲人，约翰内斯堡Hillbrow的居民。在焦点小组讨论时，怀孕的妇女(产前，n=8)怀孕26到39周不等，其他妇女(产后，n=7)在1周到52周之间分娩。每个焦点小组讨论都包括产后和产前参与者以及年龄在20至30岁之间的妇女(第1组:20-36;第二组:28-35;第三组:21-36岁)。所有参与者都收到MAMA短信，每周发送两次，持续至少16周(即至少32条短信)。

公共卫生保健制度的经验

对医疗保健制度有不同的意见。少数参与者有积极的感受和经历，但大多数人表达了消极的感受。那些有积极经历的人提到了对医疗程序和在那里工作的专家的信任。另一方面，一些与会者表示，他们对医疗保健系统和工作人员的看法都很差。一位与会者能够区分她对系统和在其中工作的个人的看法。下面将更详细地探讨具体的主题。

有关HIV检测、护理和治疗的卫生保健系统的反馈是积极的。有评论说，公共艾滋病毒诊所比进行艾滋病毒检测的私人诊所更值得信赖:

有时私人医生的检查结果会出问题，但通常在诊所，如果你知道你在诊所做了检查，我认为你的状态不会出问题，如果结果是阴性，那么结果也会是阴性。
[产后妇女，32岁]

此外，人们认为产前艾滋病毒检测服务有好处:

对我来说，我认为你应该在诊所预约的最重要的原因是，这样你就可以在怀孕前知道你的[艾滋病毒]状况，这样你的孩子就可以接受检查，这样你就可以继续怀孕[知道你的孩子是健康的]。
[产后妇女，32岁]

尽管有艾滋病毒检测、护理和治疗服务，但与卫生保健相关的反馈不太积极，参与者直言不讳地说出了他们的负面卫生保健经历。通过分析这些经历，确定了3个主要障碍:等待时间长，(工作人员)待遇差，以及工作人员过度劳累。有人谈到医护人员对病人的蔑视和不尊重，让他们觉得自己必须“服从”，他们怀孕是一个错误:

我不建议任何人去诊所，尤其是[诊所名称]，如果她怀孕了，我不建议[它]....在那里(产前诊所)，如果你怀孕了，你就会被当作傻瓜对待，如果你不服从这种愚蠢，他们就不会帮助你，你就得不到作为一个人的尊严……仅仅因为你怀孕了，你就什么都不是，这是不公平的。
[产前妇女，33岁]

其他人则描述了漫长的等待时间，以及工作人员选择不治疗所有在某一天到达的病人的感觉:

人们(凌晨)3点来;想象一下，一个孕妇3点钟来，却要等到07:30。人们必须这么早来，因为(工作人员)每天只能看到很少的(病人)，否则你就会被拒之门外;不，他们不应该那样做。
[身份不明的参与者，焦点小组3]

焦点小组讨论的参与者说，他们对工作人员的待遇感到害怕，但解释说，他们继续寻求这些服务，因为产前保健对婴儿健康很重要:

问题是，即使你试着和他们说话，他们也会告诉你，你在挑战他们……我们很害怕，但我们只是想着我们的孩子……我总是告诉我的朋友，去那里就好了，不用担心他们会怎么对待我们，想想我们的孩子。
[产后妇女，36岁]

影响干预成功的因素

本节确定焦点小组讨论参与者提到的干预措施的有用或能够使用的方面，并将他们收到的信息整合到行动中。这些措施包括使用个性化和私人招聘技术，使用公认和可靠的沟通方法，以及接收简单，相关和支持性的信息内容。

短信干预的招募是在研究人员的支持下完成的，他们认为自己是在研究中工作，而不是在医疗机构工作:

我认为这种方法很好，因为它很专业，她能够解释我所期待的是什么，信息的有用性，以及它将对我有什么帮助，所以我认为她足够专业。
[产前妇女，36岁]

与会者还指出，隐私是一个重要问题。一位与会者赞赏工作人员邀请她参加移动保健干预的谨慎方式，使用了谨慎的谈话，没有向他人透露她的艾滋病毒状况:

我很高兴的是她问我(如果我想接收与艾滋病毒相关的消息)私下里她不问问我在大家面前我只是告诉她,我知道我的地位,所以她说这些信息将帮助我,这样我不会有压力或者想太多关于它的每个星期一和星期四我总是等待消息,如果我不是如果我没有这些消息我将比以前感觉好多了。
[产后妇女，28岁]

干预的沟通

焦点小组讨论包括一个关于首选通信方法的问题，目的是确定短信是否在任何方面构成障碍。讨论涵盖了短信、广播、电子邮件、电视和印刷，但由于智能手机的使用率很低，没有包括在内。参与者报告说，短信是他们最喜欢的交流方式，因为它更个性化，价格低廉(“免费接收!”)，无处不在，而且易于使用。

我还认为手机是最简单的方式，因为每个人都在用手机……我认为手机短信是最好的。
[产后妇女，28岁]

焦点小组讨论的大多数参与者都能回忆起这些信息一周发送两次，除了一个参与者之外，所有参与者都能背诵出一周的精确时间和天数。

面试官:那么你多久会收到这些短信呢?
集团响应:一周两次，周一和周四，9点整。

许多参与者都提到，他们一直都能指望短信准时到达。在不同的焦点小组讨论中，两名女性参与者提到，她们等到周一早上收到消息后，才决定把孩子带到诊所来，看看当天的消息是否能解决她们周末遇到的问题。

在拥有11种正式语言的南非，短信语言的可及性是实施者关心的问题，并在每次焦点小组讨论中提出。所有焦点小组讨论的参与者都声称，英语信息不是一个障碍，相反，英语是最好的选择，因为它很容易与那些可能不会说母语的人分享。

干预的反馈

关于干预的反馈强调，它在适当的时候提供了有益的、相关的信息，是值得信赖的，并被接受。

在整个焦点小组讨论中，消息内容被反复提及，作为对干预和消息来源的信任的推动者。这种信任通过讨论信息的及时性和与他们正在处理的问题相关的问题而得到强调。

有一次，我的宝宝皮肤出了问题，我收到一条短信，说你可以拿那种含水面霜揉搓你的宝宝，我照做了，我看到宝宝的皮肤发生了变化，我很高兴……我很高兴，非常感谢你……我得到了很多建议……谢谢你！
[产后妇女，20岁]

参与者记住的其他主题包括怀孕期间的营养，如何处理怀孕和艾滋病毒阳性，学习和准备分娩，了解如何与新生儿联系，以及处理出牙问题。参与者还提到，由于这些信息，他们对照顾婴儿更有信心，并相信这些信息是值得信赖的，被认为是专家材料。

一些参与者认为母亲是生育健康子女的障碍。他们分享了处理这种脱节的两种不同方法;第一个是明确地告诉母亲，这些信息应该被遵循，因为这些信息来自专业人士;第二个是告诉母亲，他们(母亲)的建议会被遵循，但实际上要遵循基于信息的建议。一般来说，使用哪种方法的差异与他们母亲的所在地有关。母亲住在附近的女性更直接，而母亲不在约翰内斯堡的女性则经常使用第二种方法。

所有的参与者都表现出在孩子一岁后继续接收短信的兴趣。这是所有焦点小组讨论中反复出现的主题，一些焦点小组讨论参与者声称愿意在必要时为这些信息付费，这进一步证明了这一点:

既然我已经收到了短信，我就已经知道短信是什么了……如果我必须付费，我就会付费，因为我知道它们是值得的，而且短信费率我也会介意付费。
[产前妇女，33岁]

焦点小组讨论没有提出任何关于MAMA的负面评论，也没有提出任何改进建议。

讨论

主要研究结果

在对MAMA孕产妇移动医疗干预用户体验的定性研究中，我们发现，与卫生系统的不良体验相反，MAMA孕产妇移动医疗信息被认为是可靠和有用的。尽管对医疗保健系统提供的护理质量有不同的看法，但参与者对移动医疗干预和短信内容感到满意。短信干预有一个简单而谨慎的注册过程，使用短信进行交流是适当的，并且参与者可以访问内容。消息内容被报告为相关的，被参与者信任并被他们接受。

与会者指出，在试图获得孕产妇保健和支持时存在各种障碍。这些障碍中的每一个都可能表明卫生保健系统资源不足，对工作人员的需求很高。与会者的反馈强调了目前卫生系统在患者决定如何以及何时到卫生保健机构就诊方面存在的障碍和阻碍因素。在卫生保健机构的负面经历，如工作人员不尊重和不信任医疗建议等，突出表明需要一种为患者提供真实、尊重和值得信赖的信息的服务。

焦点小组讨论的参与者普遍对短信干预有积极的反馈和经验，因为私人招聘，简单的注册，以及容易理解的相关和及时的信息。招聘团队的大多数人以前都是艾滋病毒咨询师，这使他们对与艾滋病毒问题有关的耻辱非常敏感。以往的经验鼓励他们寻找能够完全为患者保密的招募方法。参与者还报告说，在干预措施之外获得专业产妇保健信息的机会有限。保健工作者被视为过度劳累，只能在产妇保健(产前保健和产后随访护理)访问期间提供有限的支持。因此，在不增加费用的情况下获得及时和可靠的产妇保健信息被视为促进良好健康的因素，事实上，事实证明，这有助于增进健康[24]。此外，考虑到过去十年来南非全国对艾滋病毒护理、治疗和支持的重视，对公共卫生保健系统提供的非mama服务的高度信任的发现令人放心。

与以往工作的比较

置身于卫生保健系统之外，使研究人员能够将自己与卫生保健系统及其负面内涵区分开来。此外，工作人员有能力完全关注患者，并提供尽可能多的信息和支持，以确保患者在注册过程中感到舒适。目标人群的高艾滋病毒感染率，显著的与艾滋病相关的耻辱，以及招聘时拥挤的候诊室，这些因素的结合意味着招聘人员必须机智。参与者报告的信任程度、相关性和可接受性与另一项孕产妇移动健康研究一致[15该研究在加拿大北部农村进行，采用焦点小组讨论，表明患者对移动医疗干预的看法是高度可接受和相关的。同样的研究[15还发现了对所提供的信息的高度信任;参与者提到，由于消息来源的原因，他们可以相信这些消息。这种相似性表明，对于移动医疗干预的信任和可接受性而言，信息内容的感知谱系是一个重要因素。

要求额外发送短信和愿意付费表明，这些短信不仅被焦点小组讨论的参与者接受，而且受到欢迎。支付移动医疗服务的意愿尚未得到广泛研究。虽然在这项研究中确定了支付意愿，但我们认为，鉴于之前确定的与贫困相关的问题，这一说法应该放在背景中考虑。参与者对干预的可接受性可能是由于缺乏对怀孕和婴儿护理的耻辱感，以及参与者相对年轻，根据定义，他们处于生育年龄。Watkins等[20.[建议移动医疗干预措施的可接受性可以基于年龄;老年人报告说在手机上阅读文本有困难，并且不太容易接受基于技术的干预。此外，与艾滋病毒等其他健康状况不同，孕产妇保健是一个几乎没有污名的领域。肯尼亚的一项定性研究[14研究基于短信的艾滋病毒支持的可接受性的报告说，许多人对使用与艾滋病毒有关的术语感到担忧，并强调了意外泄露其艾滋病毒状况的可能性。相比之下，MAMA旨在支持孕产妇和婴儿健康。这可能有助于减少耻辱感，尽管有关艾滋病毒的讨论是私下进行的，而这反过来又可能鼓励妇女为这一严重的健康问题寻求护理。

参与者的反馈表明，移动医疗干预可能比亲自就诊更有同情心。莱斯特等人[30.]在他们的研究中强调了同样的问题，该研究表明，与未收到卫生保健工作者的短信的人相比，收到短信的艾滋病毒阳性个体的临床健康状况有所改善;许多收到这些信息的人报告说，似乎“有人关心”(第1843页)。患者感觉有人关心他们和他们的怀孕可能是先前MAMA研究中证明的积极效果的一个促成因素[24，25]。

限制

这项定性研究只包括了南非约翰内斯堡15名参与者的反馈，可能不能代表整个人口。此外，参与者有可能受到社会期望偏见的影响[32因为焦点小组讨论是在招聘地点附近进行的。这可能是对干预的少数批评言论的一个原因。相反，之前的孕产妇移动健康定性研究[33，34研究表明，即使在提供基于移动健康的干预措施之前，个人也倾向于以积极的态度看待这些干预措施，这可以部分解释当前研究中参与者的反应。我们还意识到，专题焦点小组讨论指南中有几个封闭性问题，这些问题可能会使讨论不那么自由。令人惊讶的是，没有对MAMA的负面评论。这可能是由于参与者认为研究人员来自MAMA，因此不想给出任何负面反馈;然而，在讨论其他话题时，参与者都直言不讳，似乎很诚实。我们相信，参与者真诚地将MAMA视为在怀孕期间帮助他们的重要工具。最后，这些结果不应取代在其他情况下或在其他人群中进行的可接受性测试。

结论

通过短信提供的孕产妇移动卫生干预措施可以为孕妇和新妈妈提供及时、相关、有用和支持性的信息，特别是在卫生保健系统可能存在不信任的情况下。在孕产妇、新生儿和儿童健康领域，这种结合(及时、相关和支持)尤为重要，移动医疗可以成为实现全球孕产妇、新生儿和儿童健康目标的工具。