家庭血压远程监测装置在社区高血压老年居民中的可用性和可接受性:定性研究

简介

世界各国正在以人口老龄化的速度发展，预计到2050年，全球近25%的人口将超过60岁[1］．高龄往往因心血管疾病而复杂化，这往往导致残疾和死亡[2］．高血压是老年人心血管疾病的主要原因[3.，4]，但老年人从血压升高(BP)治疗中获得的益处也比年轻患者更大[5，6］．老年人高血压的管理具有挑战性，必须平衡治疗相关严重并发症的风险(包括低血压、体位性头晕、晕厥、跌倒和代谢副作用)[3.，7-9降低血压对心血管有益。

为了确保BP水平处于最佳范围内，需要准确的BP监测。当代高血压临床实践指南强烈支持使用家庭血压测量作为高血压患者血压监测的首选方法[10］．当测量结果被远程监控到护理提供者时，家庭血压监测的好处可能得到优化[11，12］．BP远程监测包括将BP读数实时安全地电子传输到中央电子卫生保健门户，并将BP数据汇总呈现给患者和提供者。通过过程自动化和协议化，BP远程监测可以确保以与指南一致的方式进行家庭BP监测，确保正确的BP测量频率和时间[12］．远程监测在理论上可以消除亲自到诊所就诊的需要，从而提高卫生保健提供效率，最大限度地降低成本，并使提供者和患者时间的使用更有效[12］．对23项随机对照试验(rct;7037例患者报告，与常规护理相比，家庭血压远程监测降低了5/3 mmhg (P收缩压和舒张压均<0.0001)[13］．这是临床上重要的血压降低，因为降低5毫米汞柱可使心血管疾病总风险降低17%，中风风险降低18%，心肌梗死风险降低15% [14，15］．

只有当过程和技术被患者和护理人员认为是可用的和可接受的，才会采用远程监测。在老年人中使用家庭BP远程监测可能特别具有挑战性，他们由于技术知识较少，可能在使用远程监测设备方面有更大的困难。因此，本定性研究的目的是纳入正在进行的随机对照试验(试验注册Clinicaltrials.gov NCT02721667)，研究社区高血压老年居民远程监测的临床和成本效益[16]，目的是在这一特定的患者群体中检验家用BP远程监测设备的可用性和可接受性。

方法

研究设计

进行了一项定性描述性研究[17，18]嵌入RCT中，比较BP远程监测+药剂师病例管理与常规护理，以优化支持性生活中的老年人的BP控制。一半的研究样本将接受家庭血压远程监测，并将测量结果远程监测到药剂师病例经理，他将提供指导一致的抗高血压药物调整方案。在常规护理部门的患者将得到一个家用血压监测仪，他们可以用它来记录自己的血压，但他们和他们的提供者都不能获得远程监测测量或药剂师病例管理的权限。根据需要，他们将被要求与他们的常规护理提供者进行随访。协议文件已发表[16];最新的方案可以在clinicaltrials.gov (NCT02721667)上找到。阿尔伯塔大学研究伦理委员会批准了这项研究。

研究人群

参与者是居住在社区的老年人(年龄≥65岁)，有高血压，居住在支持性居住小区。这项定性研究的目标样本量是5-8名参与者，这是基于之前的研究，研究表明前4-5名用户通常能识别80%的可用性问题，包括最严重的可用性问题;除此之外，由于数据饱和，样本量越大，增量收益率越低[19］．

数据收集

参与研究的老年人被指导使用家庭血压远程监测设备，并根据家庭血压测量的推荐技术进行所有测量。为了激活该设备，受试者需要按下相应的设备按钮启动血压测量。该过程的其余部分是自动化的。每天测量4次(即2 × am, 2 × pm)，持续1周[10］．在设备使用的这段时间之后，参与者完成了单独的、半结构化的访谈(多媒体附件1)，以获取可用性和可接受性的资讯，探究参与者的回应，并让参与者以开放式的方式自由回应和阐释概念[20.］．这些采访都是亲自进行的，并进行了录音。录音是匿名的，去识别的，并逐字转录。

远程控制系统

定制的技术远程监测系统由5个组件组成:(1)一个商用的、蓝牙支持的振荡BP监测仪(A&D Medical UA-651BLE，袖套尺寸中等[23-37 cm, UA-290]或大[31-45 cm, UA-291]);(2)数据传输中心(Lamprey Networks Inc.);(3) Web门户接口(Telemed Diagnostic Management Inc);(4)基于android的集线器编程接口(阿尔伯塔大学高级人机接口实验室);(5)在没有互联网接入的患者中，选择性部署(基于家庭互联网可用性)基于用户身份模块(SIM)的互联网热点。在操作之前，通过将中心连接到互联网(热点或家庭互联网)，使用android应用程序分配患者标识，并在Web门户上创建患者配置文件来设置系统。

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血压测量

一旦系统建立，指导患者遵循7天系列BP协议，使用A&D设备进行测量。此测量值通过蓝牙连接的集线器(图1)．数据以多种格式汇总，包括个别读数、平均值(按现行指南的建议，所有读数减去第一天的平均值)[10]，并以图形表示时间趋势。病例管理人员使用这些数据来调整患者的血压给药(如果血压过高则上调，如果血压过低则下调，如果血压在最佳范围内则保持不变)。

数据分析

使用NVivo数据管理软件对访谈记录进行管理和分析[21］．采用专题分析将访谈文本分解为小单元，对数据进行详细、细致的描述[22-24］．主题分析由Fereday & Muir-Cochrane描述的归纳和演绎编码和主题展开的混合方法指导[25］．首先以半结构化访谈指南为框架，对访谈记录进行演绎编码;归纳出来的更小的数据单元被编码以增加粒度和特异性。

结果

样本人口

2016年11月至2017年6月，7名老年人参与了家庭BP远程监测系统的可用性测试。参与者包括女性(n=4)和男性(n=3)，平均年龄86岁(范围70-95岁)。其他人口统计资料概述于表1．7名受试者的平均基线家庭收缩压为131毫米汞柱(范围99-181毫米汞柱)，平均舒张压为71毫米汞柱(范围47-125毫米汞柱)。

主题

总体而言，我们确定了八个主要主题，并将两个主要主题进一步划分为子主题，以增加粒度和特异性(表2)．

主题描述

设备的正面特征

访谈指南包括了一些问题，以确定该设备的积极功能，并引出对参与者有效的方法。给出了一系列的答案。这些分为两个子主题:(1)关于设备的一般正面评价和(2)设备的特定正面特性。

对于第一个子主题，6名参与者对该设备进行了总体积极的描述，包括表示它“工作良好”和“设置非常好”。所有参与者都对该设备的积极特性提供了具体的反馈(子主题2)。这些反馈分为4个子类别:(1)袖带是否有适当的松紧度;(2)启动按钮工作正常;(3)显示屏工作正常;(4)设备使用后无瘀伤。这些子类别在表3．

设备的困难或问题

采访指南中包括了确定使用该设备是否有任何困难或问题的问题。给出了一系列的答案。这可分为3个子主题:(1)设备没有困难或问题;(2)设备的一般困难或问题;(3)设备的具体困难或问题。

对于第一个子主题，在回答一般性问题时，2名参与者表示使用该设备没有困难或问题。对于第二个子主题，1名参与者表示，使用该设备“有点尴尬”，但一旦练习几次，它就能很好地工作。然而，所有7名参与者都指出了该设备的特定困难或问题(子主题3)。这些问题分为5个子类别:(1)定位和固定袖口的问题;(2)袖口对手臂太大;(3)知道或记住何时测量血压;(4)显示屏错误信息;(5)电池问题。这些子类别在表4．

设备使用简单

所有7名参与者都认为该设备使用起来简单直接，如下面的对话所示:

采访者:那么，你觉得这个设备使用起来简单吗?

参与者:哦，是的。

面试官:嗯?

参与者:是的，我做了。是的。

记者:一开始有没有什么事情让你觉得有点棘手?

参与者:不，不，不完全是。如果你照着说明做，啊…你要做的就是按下按钮，它就会，你知道的。

采访者:是的(笑)。

参与者:你不需要弄清楚。你又不是在做…谜语或类似的东西。啊…

采访者:非常正确。

参与者:不，一点也不。
(参与者1)

关于无线功能和组件的评论

六名与会者就该系统的无线技术方面发表了意见。总体而言，参与者知道研究人员插入了1或2个外围设备以辅助BP设备的操作，但他们不知道外围设备的功能;在使用该设备的一周内，他们没有接触这些部件。

会向别人推荐设备吗

所有参与者都表示，如果他们需要定期监测血压，他们会向其他人推荐这种设备。

未来还会使用电子设备吗

6名参与者表示，如果他们的病情需要定期监测血压，他们愿意在未来使用这种设备。

设备的改进建议

两位参与者表示，BP设备不需要改进。一名参与者建议，设备发出信号来指示何时进行血压测量将是有益的改进，另一名参与者表示，设备发出某种形式的反馈，以了解设备是否正确定位和固定，将是有益的。第三个改进是减少袖口的松紧，如果可能的话。

设备使用辅助

一名参与者需要配偶的帮助才能使用该设备。配偶在早晨的血压读数时不辅助，只在下午或晚上的读数时辅助。由于单手操作困难，配偶帮助患者固定并放置设备。

讨论

主要研究结果

本定性研究与随机对照试验同时进行，目的是评估社区老年高血压患者家庭BP远程监测设备的可用性和可接受性。此前的研究表明，65岁以上的人口中，65%的人希望跟上科技的进步，其中包括健康应用程序[26];然而，目前缺乏关于老年人在家中使用医疗设备的独特需求和要求的信息[27］．Ehmen等人的一项研究结果表明，年龄≥55岁的参与者很好地接受用于测量心率和心电图的移动设备[27]，我们假设参与本研究的老年人会将家用血压远程监测设备评价为用户友好、可接受和对高血压管理有用。这一假设得到了研究结果的支持。然而，为了优化设备的功能和未来的成功使用，发现了一些问题，并探索了潜在的解决方案。

与之前的研究相比，我们的研究的一个独特之处在于参与者的高龄(平均年龄86岁)。然而，尽管存在这种差异，值得注意的是，我们的患者接受度高的发现与现有的评估患者对BP远程监测系统看法的定性文献一致[28-31］．其他研究也将护理人员纳入了定性评估，并报告称，虽然护理人员普遍支持这一概念，但他们担心查看远程监测读数并采取行动所需的时间[30.，31］．这凸显了开发系统和协议的必要性，这些系统和协议可以最小化提供者的时间，并替换(而不是增加)现有的工作负载。

设备的用户友好性

在这项研究中，所有参与者都认为该设备使用起来简单直接。具体来说，它的开始按钮足够大，易于操作，显示屏也很清晰，即使有视觉障碍的人也能看懂。说明本家用BP远程监护仪的设计适合高龄老年人使用。通过构建一个仅依赖于激活家庭BP监测仪的远程监测系统，提高了设备的可接受性和可用性。其余的数据传输通过监视器和集线器之间以及集线器和云之间的通信执行，这些数据传输都是自动执行的。监视器本身是根据法规要求和标准设计的，这一事实增加了用户发现它可用和可接受的可能性，只要他们不需要执行除激活测量之外的其他步骤。

相反，所有参与者都指出了一个或多个与使用该设备有关的困难。在BP袖扣组件的设计和应用中注意到了一些具体问题。例如，它被描述为太大，拉紧时有繁琐的额外材料，很难用一只手放置和固定。这些担忧可能与正常的、与年龄相关的精神运动技能(包括灵活性和手眼协调能力)下降的特征有关。32];然而，通过解决这些问题来优化设计，以克服实现和成功采用家庭远程监控技术的障碍是至关重要的。

除了BP袖口组件，参与者还注意到显示屏上的错误信息令人困惑，一位参与者不知道当电池耗尽时如何管理设备。虽然这些问题被视为当前技术的正常特征(尽管存在局限性)，但老年人更容易受到分散注意力的环境的影响，包括不熟悉或意外的错误信息，这使得执行并发任务具有挑战性，包括在测量血压的同时更换电池[32］．这些挑战与认知负荷有关，此前的研究表明，可以利用初步的便利学习经验，辅以辅助材料，对老年人进行正确使用和功能方面的培训，并解决可能出现的任何潜在错误或问题[27］．

BP设备本身的一个外围问题是，缺乏对实现该系统远程监测方面所需的无线技术的了解。7名参与者中有6人对相关技术知之甚少。参与者一般都知道，集线器有助于远程监控系统的运行，但他们不清楚具体的功能，在使用设备的一周内没有接触或干扰这些组件。这一发现并不令人惊讶，因为消费者通常对手机和电脑等常用技术的内部工作原理缺乏了解，但这种知识的缺乏并不妨碍他们使用这些设备。事实上，与其深入了解技术的工作原理，更重要的是，如果设备不能正常工作，用户可以获得帮助，以排除故障。因此，远程监控系统供应商提供这样的帮助是很重要的。

设备的可接受性和有用性

作为该设备可接受性和实用性的代表，参与者被问及他们是否会在未来使用该设备，以及他们是否会向朋友推荐该设备。所有7名参与者都表示，他们会向需要定期监测血压的朋友推荐这种设备。大多数患者(n=6)表示，如果他们的健康状况需要定期监测血压，愿意在未来使用该设备。

对未来发展的建议

值得注意的是，有两个具体因素可能会影响未来家用BP远程监测设备的适当使用。首先，7名参与者中有5人表示难以确定何时以及多久使用该设备测量一次。这可以通过高技术和低技术的方法来解决。例如，一种高科技的解决方案可以是一种可编程设备，在测量BP时提供声音信号或视觉辅助。这是移动电话连接策略提供的优势;然而，这些并不适合技术素养有限的人群。低技术含量的解决方案可以是提供书面的支持性信息，比如包含这些细节的每日日历。对于7名参与者中的5名，详细的说明作为“学习包”的一部分提供;这可能表明所提供的信息没有被格式化为传播操作指令的最佳格式。这项高科技改进(即从设备发出信号)是一位参与者在采访中提出的，可能会被用户接受。

其次，许多参与者表示不确定他们是否正确使用了该设备。除了显示屏幕上可能出现错误信息外，该设备没有能力向患者提供反馈，以确定该设备是否正确放置和固定以获得最佳读数，或通过无线连接正确传输读数。一位与会者在被问及改进建议时指出了这一关切。此外，对错误消息没有任何解释。当这些警告出现时，参与者反复尝试额外的血压读数，直到错误信息消失。是否可以将实时反馈整合到机器中，这可能是值得探索的，包括显示器上的书面信息，设备发出的听觉信息(声音、哔哔声等)，或者袖口中的感官信息(挤压、震动等)。这一功能对于成功、长期使用尤其重要，因为大多数参与者都是独居，没有任何护理人员的帮助来使用该设备。

结论

总体而言，家庭BP远程监测仪在社区老年高血压患者中具有很好的可用性和可接受性。所有参与者都表示愿意向朋友推荐这款设备，7名参与者中有6人表示他们将来会使用这款设备。此外，所有参与者都认为该设备使用起来简单直接。为了加强它的长期使用，注意到一些改进，可能会减轻目标人群遇到的一些相对较小的挑战。