电子健康记录门户信息和交互式语音响应电话提高早期流感疫苗接种率:随机对照试验

简介

流感感染导致卫生保健费用增加和生产力下降，并可导致严重并发症，甚至死亡[1］．随着我们进入2020-2021年流感季节，有效的流感预防战略至关重要。即将到来的流感季节和正在发生的2019冠状病毒病(COVID-19)大流行预计将给我们的医疗保健系统带来额外的压力，部分原因是这两种疾病的投诉相似，以及COVID-19和流感合并感染患者预后不良的风险可能增加[2-4］．

据估计，每年有5%-20%的美国人感染流感，每年有数十万人因流感相关并发症住院[5］．过去十年中，2017-2018年季节，与流感和肺炎相关的年度死亡人数估计高达6.1万人[6-12］．根据美国疾病控制与预防中心(CDC)的估计，在2018-2019年流感季节，疫苗接种预防了约440万流感疾病，5.8万人住院，3500人死亡[13，14］．由于流感疫苗大约需要两周的时间产生抗体，美国疾病控制与预防中心建议在流感开始在社区内传播之前，在10月底之前接种疫苗[15］．

尽管广泛宣传流感疫苗接种，疫苗仍未充分利用[16-19］．2017年，全国成人流感疫苗接种率为37.1% [20.]，而2020年健康人口目标为70% [21］．美国疾病控制与预防中心估计，截至2018年11月中旬，18岁以上成年人的流感疫苗接种率为44.9% [22];2018-2019年流感季节结束时，全国流感疫苗接种覆盖率为45.3%[23］．

临床决策支持已被证明可通过支持提供及时、循证和符合指南的医疗保健，包括每年的疫苗接种，改善健康结果[24-26］．临床决策支持包括对提供者和患者的计算机提醒。许多卫生系统有效利用由提供者指导的临床决策支持，包括非中断或中断(弹出式)警报，提醒提供者建议的预防或筛查措施[27，28］．以提供者为导向的临床决策支持虽然经常有效，但受到重要的限制。如果警报是由错误或不完整的电子健康记录数据触发的，或如果提供者因过多的通知而感到警报疲劳，则警报可能被忽略或覆盖[29-32］．考虑到这些挑战，并在全国采用电子患者门户的背景下，通过患者门户提供以患者为导向的临床决策支持，为促进及时接种流感疫苗提供了一种创新方法。

电子患者门户是安全的网站，为患者提供24小时在线访问有限的电子健康记录信息的机会。门户为患者提供与他们的电子健康记录绑定的个人健康记录。栓系门户内的可访问信息因卫生系统而异，但可能包括疫苗接种、实验室结果、问题清单、过敏反应，以及最近就诊或住院的信息[33，34］．门户的核心功能是与医生或医疗保健团队进行安全的消息传递-电子通信[35］．患者门户有可能改善患者与提供者之间的沟通，提高药物依从性，减少就诊，提高疾病自我管理和疾病意识，增加预防性药物的使用，并使患者更多地参与医疗决策[36-38］．以往的患者外展干预措施已被证明可提高疫苗接种完成率，并已使用多种选择进行了测试，包括邮寄信件、明信片、实时电话、自动电话留言和明信片/电话综合[39，40］．很少有研究测试了通过患者门户发送的针对患者的疫苗接种提醒的使用情况[25，26，41］．

我们进行了一项随机对照试验，目的是在马萨诸塞州中部的一个大型多专科团体实践中提高合格成人患者的流感疫苗接种率。我们使用电子健康记录患者门户消息和交互式语音识别呼叫(1)促进早期流感疫苗接种完成，(2)征求患者在诊所外完成疫苗接种的自我报告。

方法

研究目标

本研究的首要目标是提高门诊人群中合格成人的早期流感疫苗接种率(到10月底)。我们的主要目标是确定我们的外展是否提高了流感疫苗接种的完成率，如果是的话，是否一种外展模式是最有效的。其他目标是通过邀请患者自我报告(提高现有决策支持工具的准确性)，改进在实践之外接种流感疫苗的记录，并跟踪流程措施(例如，门户消息打开率和交互式语音响应呼叫应答率)。

研究设计

我们在马萨诸塞州中部的一个大型多专科医疗小组进行了非盲随机对照干预(NCT02266277)。此前，我们的团队开发并测试了交互式语音响应和门户扩展，我们针对的是在季节开始2个月后没有接种记录的患者[25，26];这项研究调整了我们之前的方法，在9月初针对更广泛的人群，以促进早期疫苗接种，并提供9月和10月流感诊所日期的信息。

使用计算机生成的随机表，我们分配了所有活跃的门户用户，让他们接收宣传流感疫苗接种的门户消息，列出即将到来的诊所，并提供疫苗接种预约的在线安排(n=19,506)或没有门户消息的常规治疗(n=19,505)。另外，我们将所有非门户网站用户随机分组，分别接受交互式语音响应呼叫(n=15,000)或无交互式语音响应呼叫的常规护理(n=43,596) (图1)．仅对门户用户而言，在11月3日研究和结果评估结束后，如果他们仍然没有进行2015-2016年季节的电子健康记录记录流感疫苗接种，则向常规护理组发送信息(n=14,118)。呼叫费用使我们无法向门户非用户中的普通护理组发送交互式语音响应消息。

该研究于2014年获得Reliant医疗集团机构审查委员会的审查和批准;由于行政变动，监管于2015年移交给了马萨诸塞大学机构审查委员会。这些机构审查委员会批准了豁免患者外展的知情同意。患者的参与没有得到补偿。首席研究员(SC)监督试验和数据分析。

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研究人群

合格标准

如果患者(1)在随机分组前的12个月内在医疗组中有初级保健提供者;(2)随机分组时年龄≥18岁;(3)近期有内科医生或家庭医生的就诊或电话就诊经历(定义为在随机分组前12个月内有就诊、电话就诊、咨询或完整体检经历)。这一要求的目的是尽量减少将转到另一诊所但其姓名保留在医疗组记录中的病人包括在内。为了确保从儿科过渡到成人护理的患者，最近的门诊也可以由儿科医生陪同。

如果患者是活跃用户(定义为在随机化前一年至少登录过一次激活的门户)，则该患者有资格被纳入试验的电子患者门户部分。

排除标准

对于交互式语音应答和门户扩展，如果有对流感疫苗过敏的电子健康记录记录，则排除患者。仅针对交互式语音应答呼叫，排除标准还包括在随机化日期存在以下任何一种情况:(1)2014-2015流感季节完成流感疫苗接种的电子健康记录文件(或2014-2015流感季节结束后但2015-2016流感季节开始前有记录的流感疫苗接种);(2)没有登记的电话号码。

研究过程

这项研究包括交互式语音响应或基于门户的扩展。对患者、医生、护士和工作人员进行的定性访谈为我们外联材料的开发提供了信息[25，26］．

电子患者门户干预

我们设计了一个外发的安全门户消息，通过患者门户发送给随机分配到门户消息臂的患者(多媒体附件1)．门户消息内容以字母格式出现，签名行反映了患者的主要护理提供者的名字。门户消息通过用于医疗集团的医疗保健提供者和患者之间基于门户的通信的标准通道传递(即，向患者的电子邮件帐户发送了一条既不包含个人健康信息也不涉及疫苗接种的通用消息;提示患者通过超链接登录安全门户账户)。一旦登录到门户帐户，患者点击一个标签为“来自您的初级保健提供者的消息”的消息来查看外联消息。宣传信息包括2015年9月和10月即将开设的流感诊所的信息。

门户消息(与交互式语音响应电话消息相比)的独特之处在于可以直接在线安排流感疫苗接种预约。关于访问CDC疫苗接种网站的信息以超链接的形式出现在门户消息的正文中(并在交互式语音响应脚本中口头传达)。报告外部流感疫苗接种和报告接种意向的机会与交互式语音响应电话内容相匹配。

门户消息传递

2015年9月，在15天的时间里，每天向500至1500名患者发送信息，以减少被网络批量垃圾邮件过滤器屏蔽的风险。

交互式语音响应呼叫干预

来电显示显示交互式语音应答呼叫来自医疗集团。这与研究期间用于预约提醒的交互式语音响应电话的识别一致。结合语音响应和分支逻辑，电话诱导患者自我报告在医疗组外完成的流感疫苗接种(多媒体附件2)．对于报告没有完成流感疫苗接种的患者，电话中包括2015年9月和10月即将到来的流感诊所的信息。报告没有完成流感疫苗接种的患者也被问及他们是否打算接种疫苗。报告说他们不确定或不打算接种疫苗的患者被问及他们不计划接种流感疫苗的具体原因。

交互式语音响应呼叫传递

干预交互式语音应答呼叫始于2015年9月11日，首先确认接听电话的人是该呼叫的预期患者接收者。如果遇到语音邮件，或者拨打的不是患者本人，交互式语音响应系统会留下一条信息，要求患者回拨，并提供入站呼叫线路号码。最后一次交互语音应答外呼时间为2015年9月25日。在呼出呼叫期间和最后一次呼出呼叫后的3周内保持呼入线路;从记录的电话号码中拨打这个号码的患者会听到完整的交互式语音响应呼叫脚本，首先是确认来电者身份的问题。

研究结果

主要的结果

我们的主要结果是截至2015年11月3日电子健康记录中记录的接种流感疫苗的合格患者的百分比。我们提取了截至这一日期的接种率数据，选择这些数据是为了评估早期外展对完成早期免疫的影响。仅通过患者门静脉问卷或通过交互式语音应答获得的免疫被排除在初步分析之外，以便与对照组进行比较。我们对所有进入的流感疫苗的来源进行了追踪，以使我们的团队能够区分已完成疫苗接种的信息来源。

过程度量和其他感兴趣的结果

对于门户消息，我们计算了(1)在早期流感季节(到2015年11月3日)登录患者门户的收件人的百分比，(2)在早期流感季节打开邮件的收件人的百分比，以及(3)完成问卷的收件人的百分比。我们跟踪(通过门户网站)已完成流感疫苗接种的自我报告。我们还追踪了2015-2016年流感季节患者报告的接种流感疫苗的意愿。

对于交互式语音应答呼叫，我们计算了(1)接通的收件人百分比和(2)通过回答问题完成呼叫的收件人百分比。我们追踪已完成流感疫苗接种的自我报告(通过交互式语音应答)。我们还追踪了2015-2016年流感季节患者报告的接种流感疫苗的意愿。

样本大小

根据我们提出的样本量，基于基线疫苗接种率估计的功率计算表明，每组4286名参与者将有80%的功率检测组间流感疫苗接种率的3%改善(α=.05;双向)。

统计方法

主要的结果

为了确定我们的干预措施对2015-2016年流感季节早期疫苗接种率的影响，我们计算了频率，并对随机患者进行了意向治疗双变量分析，评估疫苗接种完成是否与组分配相关。由于在基线(2014年)测量的门户用户(35.9%)和非用户(25%)之间的电子健康记录接种记录率不同，并且由于干预措施的差异(门户与交互式语音响应呼叫)，对这些组分别进行了分析。

然后，我们进行多变量logistic回归分析，调整人口统计学和实践水平协变量，我们模拟了2015-2016年流感季节接受流感疫苗接种的几率。

结果

基线特征

患者门户用户和非门户用户的基线特征均在表1．门户用户和门户非用户的基线特征相似。然而，与门户非用户相比，门户用户更可能是女性、年龄较大，并且具有较高的卫生保健利用率。

门户用户

在门户用户中，28.4%(5549/19,506)的消息接收方和27.1%(5294/19,505)的常规护理组在其电子健康记录中记录了他们在2015年11月3日或之前接种流感疫苗(P= 04)。与常规护理组相比，收到信息的门户用户接受流感疫苗接种的可能性明显更高(优势比[OR] 1.07, 95%可信区间1.02-1.12)。即使在调整了年龄、种族、性别和卫生保健利用情况(OR 1.07, 95% CI 1.02-1.12)之后，这一发现也是一致的(表2)．

门户网站使用者

在非门户网站用户中，8.4%(1262/15,000)的呼叫接受者和8.2%(3586/43,596)的常规护理接受者接种了疫苗(P=)。双变量和多变量分析显示，干预组和常规护理组之间的流感疫苗接种率无显著差异(表2)．

处理措施

门户网站的信息

在患者门户消息接收方中，71.2%(19479名接收方中有13862名接收方)在消息发送当日或之后登录了患者门户，直到早期流感季节结束(2015年9月9日至2015年11月3日)。51.9%(10,112/19,479)收件人打开邮件;13.2%(2570/19,479)人回答了第一个问题，即他们是否在2015年8月1日或之后接种了流感疫苗，2.0%(386/19,479)人报告已经接种了疫苗，11.2%(2176/19,479)人回答了第二个问题，评估他们在流感季节期间是否打算接种流感疫苗(只询问那些尚未接种疫苗的人)(表3)．

在这些开封邮件中，25.4%(2570/10,112)回答了我们关于接种流感疫苗的问题，3.8%(386/10,112)报告已经接种疫苗，21.5%(2176/10,112)回答了我们关于是否计划接种疫苗的问题。

交互式语音应答呼叫

交互式语音响应呼叫接入者中，接入率为50.7% (7599/ 14984);36.8%(5513/14,984)回答了第一个问题，即他们是否在2015年8月1日或之后接种了流感疫苗，3.8%(575/14,984)报告接种了疫苗，24.1%(3613/14,984)回答了第二个问题，评估他们在流感季节期间是否打算接种流感疫苗(只询问那些尚未接种疫苗的人)(表4)．

在接受调查的人中，72.5%(5513/7599)回应我们关于接受流感疫苗注射的问题，7.6%(575/7599)报告已经接受疫苗注射，47.5%(3613/7599)回应我们关于是否计划接受疫苗注射的问题。

讨论

主要结果

我们的研究显示，与常规护理对照组相比，随机接受患者门静脉外联的患者在完成早期季节流感疫苗接种方面有临床小但统计上显著的改善(OR 1.07, 95% CI 1.02-1.12)。在接受交互式语音应答电话的随机组中，早期季节流感疫苗接种没有显著增加(OR 1.03, 95% CI 0.96-1.10)。

这种外联的目的是传递一个时间相对敏感的信息(例如，提醒患者接种流感疫苗的重要性，并提醒他们9月和10月将有接种诊所)，因此，这是一次成功的、简短的患者参与努力。我们获得了超过50%的门户消息的打开率，并在超过50%的交互式语音响应呼叫中接触到目标患者，实现了两种干预措施的消息接触水平相似。在门户网站邮件收件人中，超过四分之一打开邮件的人回答了我们随后提出的关于他们是否已接种或打算接种流感疫苗的问题。在交互式语音应答电话的接受者中，接近四分之三的人回答了这个问题。

少数患者报告说，已在社区完成流感疫苗接种;然后，将患者报告的社区内接种疫苗的数据上传到电子健康记录中，以提高针对初级保健提供者的现有流感疫苗接种警报的准确性。自我报告的流感疫苗接种人数相对较少(门户消息干预和交互式语音响应干预部门的961/20,978名参与者)有几种可能的解释。可能已经接种过疫苗的参与者发现推广不太相关;因此，他们选择不参与(例如，选择不打开信息或选择挂断电话)。自我报告的疫苗接种完成率相对较低，也可能是由于我们的推广工作的时间选择——有意将其定位在流感季节的开始。相比之下，我们过去的工作[26]在流感季节开始几个月后接触参与者时，发现自我报告接种疫苗的比例(2591/2万干预患者)要高得多，这凸显了要求患者自我报告在诊所外接种疫苗的重要性。

虽然这些“发现的”免疫接种被纳入电子健康记录，但它们没有被计算在初步分析中;这允许与没有询问外部免疫的常规护理组进行比较。虽然认识到实际免疫接种率高于记录率，但干预组和对照组之间记录率的任何差异都可以合理归因于疫苗接种率的提高。还收集了关于接种疫苗意愿的数据。研究表明，陈述完成某一行为的意图可以提高坚持到底的可能性[42，43]，因此，以这种方式接触患者可能有助于我们的干预取得一定的成功。

一旦设计好，门户消息(以几批方式发送)只需最少的工作人员时间就可以交付。我们的信息被设计成便于在未来使用;我们的医疗中心已经对我们的信息进行了调整和实施，以针对高危人群(如患有哮喘的儿童)。

与之前工作的比较

已有多项研究[44-47]记录了使用以患者为导向的流感疫苗提醒的成功情况。有效的提醒包括信件、电话邀请、来自同事的电话、量身定制的沟通、定制的信件/电话和基于客户的评估[44］．在提醒儿童和青少年接种流感疫苗方面，短信提醒已被证明是成功的[45]，用于罕见疾病患者[46]，以及高危病人[47］．

虽然针对患者的基于门户的外展已被描述为各种预防措施[48]，很少有研究测试了通过患者门户发送的针对患者的流感疫苗接种提醒的使用情况;一项研究[49]的研究结果表明，在澳大利亚的一名大学生和工作人员中，个人健康记录的用户接种流感疫苗的可能性比随机分配到6个月等待门户激活的用户高6.7% [49］．在我们过去的工作中[25，26]，我们使用阶因设计测试了类似的门户和交互式语音响应扩展信息，并针对更可能不遵守疫苗接种指南的人群(在流感季节开始2个月后没有接种记录的患者)。在那项研究中[25，26]，我们发现，与常规护理相比，两种外联治疗方法的接受者的流感疫苗接种率有微小但统计上显著的改善(单独门户信息(OR 1.20, 95% CI 1.06-1.35);单独交互语音响应呼叫(OR 1.15, 95% CI 1.02-1.30);两个消息(OR 1.29, 97.5% CI 1.13-1.48)。在最近的随机试验中，Szilagyi等人[41]研究了在52个初级保健实践中，在164,205名患者中，1、2或3名患者门户提醒对流感疫苗接种率的影响。他们注意到，随着重复信息的减弱效应(37.5%的人没有收到提醒;1次提醒38.0%;2次提醒38.2%，3次提醒38.2%)。与我们的试验相比，他们的试验记录了更高的总体接种率;这可能部分是因为该研究纳入了儿童(他们的流感疫苗接种率高于整个成人人口)，以及他们在流感季节结束(3月31日)时的疫苗接种率测量。

我们的患者门户接受者所展示的患者参与率(通过消息打开和后续行动来衡量)与之前发表的患者门户扩展研究的患者参与率相当。在我们以往的流感外展干预行动中[25，26](在流感季节进入2个月后未接种疫苗的人群中)，略多于一半的信息接受者打开了信息，略高于60%的人达到了交互式语音响应目标。在之前的研究中，在打开门户消息的用户中，28.6%的人回答了后续的问题。在通过交互式语音应答电话联系到的人中，78.3%的人回答了问题。在他们旨在提高流感疫苗接种率的患者门静脉干预中，Szilagyi和同事[41]发现，在接收单一门户信息的患者中，打开率为52.9%(2次提醒组为55.9%，3次提醒组为58.8%)。

Fischer和他的同事[50的研究发现，在随机接受多种健康维护服务(如血红蛋白A_{1 c}检测、血脂等)，近65%的患者在收到第一条消息后登录了门户。一项研究[51在552名随机接受信息的患者中，54%的人查看了信息，9%的人使用了建议的基于网络的风险评估工具。在一项描述由患者门户提供的交互式肺癌筛查决策辅助的范围和可行性的研究中，Dharod及其同事[52]发现86%通过电子健康记录算法识别的符合肺癌筛查条件的患者收到了患者门户消息，阅读了消息，40%随后访问了基于web的肺癌筛查决策辅助工具，35%完成了问卷以确定他们是否符合肺癌筛查条件。

限制

我们的研究有几个局限性。尽管对流感疫苗接种率较高的询问作出了答复，但交互式语音应答组对疫苗接种率没有显示出显著影响(而门户消息组在疫苗接种率方面显示出统计上的微小显著改善)。这种差异的部分原因可能是门户非用户与门户用户的基线特征不同。由于多种原因，交互式语音响应呼叫接收方可能比门户消息接收方更不愿意完成流感疫苗接种。非门户用户在过去的12个月里不太可能有过办公室访问，可能也不太积极地参与他们的整体医疗保健。此外，互动语音应答研究的资格有意地更加严格，只有缺乏在前一个流感季节接种流感疫苗的记录的患者才被纳入研究。这项研究的设计选择是在实施我们研究的医疗中心的指导下做出的，目的是将有限的交互式语音响应呼叫资源提供给尽可能多的非坚持治疗的患者(我们的研究只支付了15,000个呼叫的费用，但我们可以发送的门户消息的数量没有限制)。如果我们没有选择采用这个更严格的资格标准，交互式语音响应呼叫可能会产生更大的影响。

结论

有令人信服的理由使用电子健康记录连接门户内的现有功能来促进流感疫苗接种。在疫苗接种推广方面，通过日常护理服务在电子健康记录中记录的数据可以实时识别未接种疫苗的人群。基于门户的推广可能比电话或邮件更划算，也比新应用更容易实现;无需额外的信息专业知识，办公室工作人员就可以发送简单的信息。研究[37，38，53，54]表明，患者门户可以增强患者的权能和自主权，增强患者参与，改善药物依从性，减少就诊，增加疾病自我管理和疾病意识，增加预防性药物的使用，并增加将患者纳入医疗决策。

我们对门户用户和门户非用户的并行干预使我们能够评估外联支持流感疫苗接种对两组患者的影响。我们的研究表明，在门户消息接受者中，流感疫苗接种率有微小的改善，并且在门户消息接受者和交互式语音响应呼叫接受者中，患者参与都取得了成功。这种方法很容易适用于目前的实践。

由于我们同时面临即将到来的流感季节和正在发生的COVID-19大流行，在流动人群中扩大流感疫苗接种覆盖率可以减轻我们负担过重的卫生系统的压力，并可能有助于避免流感和COVID-19合并感染风险患者的不良结果。

我们发现，基于门户网站的外展工作在流感疫苗接种率方面取得了微小但显著的改善，这对在未来数月和数年内开展关于照顾和保护患者的全国性对话做出了重要贡献。