在移动健康项目中影响婴儿喂养的参与和行为决定因素:成长中的健康项目的定性评估

介绍

预防儿童肥胖与婴儿喂养

儿童超重和肥胖在澳大利亚和国际上仍然是一个重大的公共卫生挑战，具有重要的健康和经济后果[1]．儿童在很小的时候就开始超重，其中22.8%的儿童年龄在2至4岁之间已经超重或肥胖(2]．在婴儿期快速生长的婴儿在儿童期和成年期肥胖的风险都更高[3.，4]．婴儿喂养方法，包括婴儿是否接受母乳喂养(以及母乳喂养多久)[5以及配方奶粉的使用方式(包括配方奶粉的蛋白质含量、提供多少、如何准备、定时喂养以及让婴儿用奶瓶睡觉)，这些都与婴儿体重的迅速增加有关[5-9]．澳大利亚2010年的一项全国调查数据显示，大约10%的澳大利亚婴儿从出生起就被完全配方奶粉喂养，40%的婴儿在1个月大之前至少吃过一些配方奶粉，只有15%的婴儿在6个月大之前被完全母乳喂养。10]．据报道，美国也有类似的比例，全国6个月纯母乳喂养率为22% [11]．这显然突出表明需要采取干预措施，以促进更长母乳喂养时间和专一性，但鉴于配方奶粉使用率高，还需要采取战略，促进最佳配方奶粉喂养做法，以防止体重迅速增加和肥胖症的早期发病。

移动健康和婴儿喂养

移动保健(mHealth)干预措施为支持婴儿喂养的父母提供了一条有吸引力的新途径。全球智能手机拥有量正在增加[12]，其中澳大利亚的智能手机普及率最高(93%)。12]．此外，育龄妇女(18-49岁)平均每周花在智能手机上的时间约为21小时。13]．精心设计的智能手机应用程序可以以低成本提供“全天候”高质量的信息以及个性化和量身定制的支持，并且易于扩展以最大限度地扩大覆盖范围[14]．在我们之前对母亲的定性研究中发现的一个关键差距[15在需要的确切时间(例如，半夜的母乳喂养支持)缺乏可靠和实用的建议，突出了移动保健方法在婴儿喂养方面的价值。虽然研究[16-20.研究表明，大多数母亲(研究中从51%到97%不等)使用互联网获取婴儿喂养和护理方面的信息，而关于产后使用应用程序的信息较少。最近的一项研究[21在低收入女性中，应用程序在怀孕期间被广泛使用，但在产后却不被使用，因为高质量的应用程序的可用性有限，造成了产后应用程序的差距。与此相一致，我们自己的研究[22发现澳大利亚有78%的婴儿喂养应用质量很差，因为在可导航性、设计、可读性、覆盖范围和作者可信度方面存在缺陷。

移动医疗干预的有效性和用户参与度

关于移动医疗干预在改变健康行为方面的有效性的早期研究是有希望的[23-25];然而，关于这些干预措施对婴儿喂养行为影响的研究却很缺乏。最近发表的一篇关于移动健康干预措施的综述发现，在23项研究中，只有6项研究使用了行为改变理论来指导应用程序的开发[26]．鉴于人们普遍认为，以行为改变理论为基础的干预措施更有可能有效[27-29]，这代表了移动健康文献中的一个重要空白。

同样的评论[26报道称，一些功能提高了与健康相关的应用程序的效率。这些包括应用程序是否具有时间效率、易于使用、提供实时反馈、个性化、提供详细信息以及包括健康专业人员参与[26]．这表明，影响用户参与度的因素可以直接影响移动医疗干预的有效性[26]．用户粘性受到用户、系统和用户-系统交互属性的影响[30.]．具体而言，在移动医疗干预措施中，交付模式(例如，使用推送通知和游戏)、内容(例如，行为目标和使用行为改变技术)和质量(例如可信度、功能、美学和主观体验)已被证明会影响参与度[31]．证据还表明，针对参与者的独特偏好而设计的干预措施将对项目参与和随后的结果产生更大的影响[32]．移动健康的设计和交付特征在父母和婴儿喂养领域的重要性尚不清楚。

健康成长计划

我们最近制定了“健康成长计划”，这是一项针对幼儿父母的移动健康干预措施，鼓励在婴儿出生后的前9个月采用健康的喂养方法，重点关注社会经济条件不利的父母。有关该计划及其发展的详情已在其他地方公布[33]．简而言之，该项目包括一个应用程序和一个网站，为父母提供“一站式”的循证建议和策略，这些建议和策略符合国家关于婴儿出生后9个月喂养的指导方针。交付方式的特点包括信息(视频、文字内容和链接)、自动消息(每周3条个性化推送通知或短消息服务短信，根据婴儿的年龄和喂养方式:母乳喂养、配方奶喂养或混合喂养，每周一封邮件总结信息)和通信功能(Facebook，与他人分享内容)。个性化信息将用户引导到量身定制的信息(例如，母乳喂养的母亲被引导到母乳喂养的内容)，但参与者不限制访问其他信息(例如，关于配方奶喂养)。

该计划的开发以行为改变轮框架为指导，这是一种公认的开发行为干预措施的方法，考虑到行为发生的背景[34]．为了理解婴儿喂养行为，广泛的形成性工作包括2个系统综述[35，36]和与卫生从业人员的定性访谈[37]和处于社会经济不利地位的父母[15]用于确定目标行为的选择，这些行为在上下文中的关键决定因素，以及适当的干预交付模式。婴儿喂养行为的决定因素在能力(如技能、知识和信心)、机会(如获取信息或设备或社会和文化规范)和动机(如习惯、情绪、计划或目标)等领域进行了探索，如能力、机会、动机和行为(COM-B)模型所概述的[34]．使用Michie的分类法，将行为改变技术映射到每种行为背后的决定因素[38]，并在可行的情况下被选择用于移动医疗格式。该应用程序的设计也参考了移动健康应用程序设计的最佳实践原则[39目的是解决现有婴儿喂养应用程序的关键空白。

研究的目的是

本定性研究旨在探讨参与者对以下问题的看法:(1)影响健康成长计划参与的因素;(2)该计划如何影响母乳喂养能力、机会和动机的行为决定因素以及最佳配方奶喂养行为。这项研究的发现将为指导未来针对婴儿喂养的移动健康干预措施的发展提供重要的新见解，以最大限度地改变行为和提高有效性。

方法

健康成长的可行性研究

通过准实验设计，对“健康成长”计划进行了可行性研究，以检验其可接受性和初步有效性，其中包括移动健康干预组和同时进行的非随机对照组[33]．参与者通过以下三种方式被招募到“健康成长”项目:通过澳大利亚两个州的社会经济条件较差社区的初级保健提供者，由研究人员面对面，以及通过网络广告。40]．参加该计划的资格标准包括:怀孕(怀孕30周以上)或3个月以下婴儿的父母/主要照顾者，拥有智能手机，英语读写能力，18岁或以上，居住在澳大利亚。有关招聘过程及结果的详情，已载于其他刊物[40]．

研究参与者

在这个定性的子研究中，有针对性地从那些表示有兴趣参加关于他们在婴儿6至9个月大时使用该程序的经历的访谈的参与者中选择了成长健康的参与者(n=301)。从那些表示有兴趣的人(n=67)中，有针对性地从参与者中抽样，招募具有一系列喂养模式的母亲，包括母乳喂养、配方奶喂养、混合喂养(母乳喂养和配方奶喂养结合)以及受过大学或非大学教育的母亲。通过电子邮件邀请有目的地选择的个人(n=39)参加。在最初的邀请一周后，没有回应的人会收到一封提醒邮件，如果他们没有回应，参与者会在一周后被打电话确认他们的兴趣并安排面试。总共有24人同意参加，其余15人无法联系。在对所有同意参与的人进行采访后，达到了数据饱和(即没有新信息出现)。在访谈开始时口头同意参与，并提供30澳元的超市代金券作为完成访谈所花费时间的补偿。

数据收集

访谈计划包括针对母亲的喂养模式和“成长健康”项目的交付模式量身定制的半结构化问题(即，参与者是应用程序用户还是网站用户，使用推送通知或短信，阅读“成长健康”电子邮件)。这些问题的结构是为了解决研究的两个目标(表1)。首先，他们被问及他们对该项目的参与程度及其特点。访谈的第二部分试图探讨该计划以何种方式影响母乳喂养和最佳配方喂养行为的能力、机会和动机的行为决定因素。访谈由一名作者(EL)进行，直到达到饱和(即，直到没有新的信息出现)。访谈是在参与者同意的情况下录制的，并由专业的转录服务逐字记录。

数据分析

转录被去识别，并与音频文件交叉检查准确性。主题分析采用Braun和Clarke [41]．该方法首先通过阅读访谈来熟悉数据，根据数据生成初始代码。在这项研究中，编码还受到已知影响移动医疗参与的因素的影响，包括交付模式、质量和内容，以及行为决定因素的COM-B模型[34]．

最初的编码手册是根据对5次访谈的审查而设计的，随后在编码过程中进行了几次修订，根据需要添加新的代码，直到没有确定新的代码。三位研究者(EL、CGR和RL)参与了编码手册的制定，他们分别阅读了转录本并开会讨论了该手册。在完成编码手册后，所有访谈都由EL编码，其中一部分由RL编码。发现了轻微的不一致之处，并通过讨论加以解决。然后，研究人员在数据中寻找关键主题，并在审查这些主题后，在适当的地方进行浓缩。最后，对主题进行了定义和适当命名。使用QSR NVivo软件版本11对去识别转录本进行编码、存储和分类。

伦理和研究批准

伦理批准由迪肯大学2014-093和悉尼科技大学2014000123提供．

结果

参与者

参与者特征见表2．在24名参与者中，13名母乳喂养，9名配方奶喂养，2名混合喂养。样本中有一半受过大学教育(这代表了可行性研究参与者的总样本)，婴儿在采访时的年龄在25到36周之间。同意参加实验的人与无法联系的人在社会人口学特征上没有显著差异(表2)。访谈于2016年1月至3月进行，为期6周。访谈的平均时间为17分钟(范围:13-35分钟)。

参加者对影响参与计划的因素的意见

这项研究的参与者报告说，他们对健康成长计划的参与度很高。参与者使用该程序浏览内容，积极搜索特定主题以解决即时需求，或者通过推送通知、短信或电子邮件提示使用该程序。大多数参与者表示，他们使用应用程序比使用网站更多，因为在智能手机上访问应用程序更方便。对该计划的参与受到一系列因素的影响，包括用户需求和计划特点(表3)。

用户需求

参与该计划的程度取决于母亲的需求(例如，当她在某一特定主题上需要更多支持时)和婴儿的发育阶段。特别是，参与者报告说，当他们的孩子很小，他们正在建立日常生活(例如，母乳喂养，睡觉)和过渡时期(例如，引入奶瓶，配方奶粉或固体食品并重返工作岗位)时，他们的参与度最高。据报道，初为人母的母亲将该项目作为一种学习工具，而有较大孩子的母亲则不太频繁地讨论使用该项目，通常是为了与较大的孩子巩固她们所学到的知识。许多脆弱的父母(那些有产后焦虑、抑郁、喂养问题的父母，或者那些报告说很难过渡到母亲的父母)报告说，他们会向这款应用寻求提示、资源和安慰。参与者报告说，为了提高他们对该计划的参与度，内容需要与他们自己的育儿信念和价值观保持一致。例如，如果内容与他们现有的关于婴儿睡眠和喂养的适当方式的信念一致，他们更有可能参与该计划。相比之下，如果内容与他们先前存在的养育信念和价值观不一致，他们就不太可能参与该计划。

项目的特性

大多数参与者认为该应用程序清晰，包含足够的信息，用户友好，易于导航。许多参与者认为这个项目的质量很高，因为它是由两所可靠的大学设计的。这鼓励了对信息的信任和信心，参与者认为这对于促进更多的应用程序使用很重要。接收推送通知、文本消息(针对Web用户)和电子邮件对于促进某些参与者的参与非常重要，特别是当这些消息与参与者的经验和需求相一致时。其他人则表示，他们不知道如何检索推送通知(即使它们被认为是相关的)，也不知道如何关闭推送通知，因为他们从多个应用程序接收了大量推送通知。据报道，其他技术故障，包括应用程序有时无法工作，也降低了用户参与度。

参与者对计划如何影响能力、机会和动机的看法

关于成长健康计划如何影响母乳喂养和最佳配方喂养实践的能力、机会和动机的参与者访谈中产生的关键主题概述在表4如下所述。

能力

许多接受采访的母亲报告说，健康成长计划增加了她们对喂养决定的信心。这个项目让人们确信，母亲们正在采取对婴儿健康有益的喂养行为，她们在做“正确的事情”，这增强了她们的信心。对于大多数受访者来说，无论他们的喂养方式(母乳、混合和配方奶)如何，这一点都很明显。母乳喂养的母亲们报告说，该项目帮助确认她们正确地喂养了自己的孩子。这些母亲还指出，该计划为她们提供了继续母乳喂养的信心，特别是当她们怀疑自己的乳汁供应时。配方奶和混合喂养的母亲们讨论说，这款应用增加了她们根据婴儿的饥饿和饱腹感要求喂食的信心，而不是鼓励婴儿喝完一整瓶。来自大学专家的信息来源的可信度也增加了信心。

机会

与会者讨论说，该计划提供了可理解、可信的信息，同时也提供了社会支持。参与者特别评价了应用程序在需要时提供的支持的价值，比如当他们质疑自己的牛奶供应时，或者在不可能从别人那里寻求建议的时候(例如，在半夜)。配方奶喂养或混合喂养的参与者也表示，该计划提供了支持，而不用担心他们决定使用配方奶。这些妇女报告说，由于害怕被评判，她们不愿与卫生专业人员讨论配方奶粉的使用。一些与会者指出，方案中的信息加强了其他人在其社会和保健网络(例如，助产士、妇幼保健护士和全科医生)中提供的建议，特别是关于母乳喂养的建议。在接受采访时，纯母乳喂养的母亲比配方奶或混合喂养的母亲更有可能谈论从一系列来源寻求额外的婴儿喂养帮助。也就是说，该计划鼓励她们在需要时寻求额外的帮助，从而可能增加她们得到的建议和支持(机会)，以及她们在母乳喂养方面的技能、知识和信心(能力)。

动机

很少有人提到计划形式的动机受到健康成长计划的影响。例如，母亲们似乎已经制定了是否母乳喂养婴儿以及母乳喂养多长时间的计划，并希望引入配方奶粉，据报道，这些都是在加入该计划之前形成的。尽管如此，母亲们报告说，该计划通过向她们保证，她们正在为婴儿做“正确的事情”，包括营养和非喂养相关的行为，如睡觉，从而影响了她们继续现有行为的动机。

讨论

主要研究结果

据我们所知，这是第一个探讨参与者对以婴儿喂养为目标的移动健康干预的影响因素的看法的研究，以及据报道该计划如何影响母乳喂养和配方奶喂养实践的关键行为决定因素。研究结果表明，参与受到用户需求、节目与现有育儿信念之间的一致性以及节目特征之间的相互作用的影响。参与者报告说，该计划通过为婴儿喂养提供“全天候”、可靠、非评判性的支持，加强和补充了从社会网络和卫生专业人员那里获得的信息，增强了他们对喂养决定的信心。参与者反映，在喂养计划和意图方面的动机很少受到计划的影响，因为这些通常是在使用计划之前形成的;相反，该计划提供了继续当前喂养计划的情感保证。

如果参与者想要接触到行为改变策略以支持项目的有效性，那么参与者使用移动健康项目是至关重要的。不良的或有限的参与减少了接受的干预“剂量”，限制了项目的有效性，即使行为改变策略是合理的。我们的研究结果强调了了解目标用户的独特需求的重要性，以及这可能如何影响移动医疗的设计和交付特征，这些特征可能对这些特定用户有效。这与现有的以用户为中心的设计原则来开发移动医疗项目的文献相吻合[42]．

我们发现，参与者对程序的参与度根据需求而波动，这与我们基于应用分析对实际应用使用预测因素的定量分析非常吻合[43]．在这个分析中，第一次父母和那些在他们的孩子更小的时候注册的父母确实有更高水平的程序使用。这些定性研究结果表明，这是因为此时用户有更高的学习需求，他们渴望获得高质量的信息和支持。这与其他针对早期肥胖风险的有效面对面干预项目是一致的，这些项目主要针对的是第一次有婴儿的父母。44-46]．了解关键的婴儿喂养和发育过渡点(如固体食物的引入)可能作为“粘钩”吸引父母参与计划内容，在本研究中也被认为是重要的。为了实现这一目标，该计划的推送通知根据婴儿的年龄、发育阶段和喂养方式进行了专门定制，并与父母进行了预先测试，以确保内容和语气与目标群体产生共鸣[33]．最后，理解内容如何符合主流的育儿信念和哲学被认为是一个重要的考虑因素。例如，我们的形成性研究表明，一些家长支持在节目内容中引用婴儿喂养指南，而另一些家长则认为指南“过于规定性”，应该针对每个婴儿量身定制方法[15]．了解关于婴儿喂养的信仰和哲学的起源可能会为内容的剪裁提供信息。显然，为目标群体设定“正确”的内容基调和平衡对于保持用户粘性非常重要。

与先前的研究一致[26，30.，47]，我们的研究结果强调了移动医疗设计和交付功能在影响参与方面的重要性。在我们的研究中，对于父母来说，应用程序的交付模式比网站更受欢迎，因为他们的智能手机更容易访问，并且使用推送通知/短信和电子邮件的组合对于提示程序的使用很重要。再一次，这与我们的定量分析相一致，即那些使用应用程序并接收电子邮件通知的人比单独使用应用程序的人有更高的程序使用水平[43]．这表明，与父母的多点接触可能会促进更好的参与。与之前的研究一致[48在我们的调查结果中，拥有一个可靠的内容提供商的重要性是一个反复出现的主题，这被认为可以提高项目的参与度。这并不奇怪，因为尽管父母越来越多地依靠非正式的来源来支持婴儿喂养，如互联网、家人和朋友，但他们经常报告收到相互矛盾的信息[49并希望有机会与基于证据的建议进行交叉验证。正如预期的那样，该程序在交付过程中出现了一些技术故障，包括新操作系统更新导致该应用暂时禁用，据报道，这降低了用户参与度。这凸显了在程序发布前在一系列设备上对程序进行广泛测试的重要性，以及持续维护应用程序以适应操作系统和其他可能影响应用功能的更新的必要性。对于移动医疗研究人员来说，这将涉及在移动医疗试验期间为广泛的beta测试和应用程序维护留出时间和预算。

参与者报告说，该计划通过提供来自可信和值得信赖的来源的保证，增加了他们对喂养决定的信心，强调了计划功能与行为改变之间的相互作用。母乳喂养的母亲报告说，该计划增加了她们对母乳供应的信心，这是至关重要的，因为在文献中，认为母乳供应不足是放弃母乳喂养的最常见原因[50]．配方奶粉和混合喂养的母亲报告说，该计划使她们有信心相信婴儿的饥饿和饱腹感，而不是强迫婴儿吃完瓶子里的所有配方奶粉。鉴于婴儿反应性喂养可降低婴儿体重迅速增加的可能性[5，这是一个令人鼓舞的发现。

我们的研究结果强调了“健康成长”计划的价值，它为婴儿喂养提供了一个可访问的“24/7”非评判性支持来源，潜在地增加了参与者实现最佳婴儿喂养实践的机会。特别是，一些混合或配方奶喂养的母亲认为，社会在如何正确使用配方奶方面提供的建议或支持很少。与我们之前的定性研究一致[15]，参与者报告说，他们在决定使用配方奶时经常感到得不到卫生专业人员的支持，有些人认为卫生专业人员是“反配方奶的”。这与最近的研究报告一致，即卫生专业人员对配方奶喂养的建议和指导不足，父母通常依赖家庭、朋友和互联网等非正式的支持来源[51-53学习如何准备和喂养配方奶粉。参与者报告说，“健康成长”项目通过提供有关配方奶喂养的可靠的非商业信息来源，帮助填补了这一空白，家长们也乐于接受有关最佳配方奶喂养做法的信息。当保健专业人员等传统支持来源无法提供(例如，在半夜)或难以获得(例如，等待哺乳顾问的时间过长)时，该方案也提供支持。考虑到行为改变的触发因素可能是情境和瞬间的[54(例如，在半夜引入配方奶粉以促进睡眠的冲动)，能够在需要的准确时间获得支持，这突出了移动医疗项目比传统面对面的行为改变项目的关键优势之一。最后，与会者报告说，该方案加强了从卫生专业人员那里获得的建议和/或改善了获得卫生专业人员支持(特别是母乳喂养)的机会，强调了移动医疗方案在补充卫生专业人员提供的干预措施以促进行为改变方面的潜在价值。

我们的研究结果表明，就婴儿喂养计划和意图而言，该计划对动机的影响较小，因为据报道这些计划和意图是在加入该计划之前形成的。在这里，程序交付的时间很可能是一个重要的限制。在参与时，婴儿的平均年龄为7周，大约三分之一的母亲在这个时候引入了配方奶粉，这限制了该方案影响母乳喂养时间计划的能力。有证据表明，关于母亲是否会母乳喂养以及母乳喂养多长时间的计划是在产前制定的，这突出了在出生前开始该计划对影响母乳喂养的目标、计划和最终动机的重要性。尽管如此，我们的研究结果表明，母乳喂养的母亲有动力继续母乳喂养，因为母乳的供应得到了保证。混合喂养和配方奶喂养的母亲也会因为确信自己在做“正确的事情”而积极练习反应性喂养。这突出了保证作为继续进行理想的婴儿喂养做法的动力的重要性。

优势与局限

这项研究有许多优点和局限性。定性方法的使用是一种优势，可以深入探索影响参与项目的因素，项目如何影响行为决定因素，以及参与与行为改变之间的相互作用。然而，社会期望偏差是一个潜在的问题，因为一些参与者可能急于取悦研究人员，对该计划及其效果进行积极的描述，并可能过度报道理想的婴儿喂养做法。然而，在可行性研究期间，研究人员和参与者之间没有接触，并鼓励他们提供诚实的反馈，以帮助改进项目，从而将这种风险降到最低。此外，那些自愿接受采访的人可能比那些拒绝或无法联系到的人更参与并对该计划有更积极的看法。然而，参与研究的人和未接触研究的人在社会人口学特征上没有差异，这表明不存在系统性偏差。

结论

我们的研究结果表明，为了最大限度地提高父母的参与度，针对婴儿喂养的移动健康计划应该来自专家和可靠的来源;针对目标群体的具体需要(例如，第一次做母亲，对养育子女的态度);结合使用电子邮件、推送通知和短信等吸引策略;并经过广泛的测试和持续的维护，以确保高水平的功能。参与者报告说，该计划通过为婴儿喂养提供“24/7”无障碍、专家、非评判性的支持，补充了健康专业建议，增强了对母乳喂养和最佳配方喂养行为的信心。为了提高该项目对母乳喂养动机和计划的影响，该项目需要从产前开始，并包括专门针对动机和意图的行为改变策略。