移动健康干预提高慢性髓系白血病患者口腔癌治疗的依从性(REMIND系统):临床可行性和可接受性评估

简介

慢性髓系白血病(CML)是一种罕见的克隆性骨髓干细胞疾病。本病有三个阶段的自然史:开始于慢性期，除非得到很好的控制，然后发展到加速期，最后发展到婴儿期，90%以上的患者在慢性期被诊断出来[1］．口服酪氨酸激酶抑制剂(TKI)治疗是慢性CML患者的标准治疗方案。伊马替尼、尼罗替尼和达沙替尼是目前一线口服TKI疗法，在改善无进展和总生存率方面非常成功[2-4］．然而，TKIs的最佳依从性对治疗成功和生存至关重要，需要无限期地持续每天给药，通常是终生[4，5]，除非在可以测试无治疗期时已达到完全的深层分子反应[6，7］．

TKIs与许多潜在毒性相关，包括骨髓抑制、恶心、腹泻、疲劳和软组织水肿，尤其是面部和小腿[8-11］．考虑到这些毒性，药物依从性存在问题也就不足为奇了;最近的一项综述发现，三分之一到四分之一的CML患者TKI依从性较差[12］．这很严重，因为对于依从性低于90%的患者，治疗反应会受到影响[13，14］．不良事件发生频率越高，患者自述症状水平越高，预示药物依从性水平越低[15，16］．相反，对疾病和治疗的良好了解以及对药物自我管理的信心与改善依从性有关[15，17]，而健忘是导致无意不遵守的最常见原因[18］．这些因素可以通过教育和行为干预加以改变。迫切需要改善CML患者的药物依从性[4，19，20.］．

移动医疗(mHealth)，定义为使用移动设备来支持医疗实践和公共卫生，可以使用手机应用程序和短信提高TKI的依从性。在国际上，已试验了手机短信干预措施，以促使一些慢性疾病，包括人体免疫机能丧失病毒/后天免疫机能丧失综合症(艾滋病毒/艾滋病)患者坚持口服药物。[21-27]、糖尿病[28-31]、哮喘[32]，以及肺结核[33，34］．研究报告短- [21，23，24，28，29，32]及长期[26，29]改善依从性，患者通常认为文本提醒是有益的[21，22，27，33，34］．对手机短信提醒干预措施的回顾表明，它能有效提高患者对药物治疗的依从性[35-39];然而，只确定了一项针对癌症患者的研究，该研究针对青少年和年轻人，没有使用手机短信[40］．第二项深入分析发现，没有发表过研究将护士主导的电话咨询与肿瘤学移动健康系统集成在一起的药物依从性干预的试验[41］．

肿瘤科护士在提供患者药物毒性自我管理和药物依从性方面的教育和指导方面发挥核心作用[16，42，43］．患者和临床医生可接受护士主导的移动健康干预措施，旨在改善实体瘤的化疗后症状管理[44，45］．我们设想了一个多方面的干预方案，包括2个综合要素，在10周内交付:(1)REMIND mHealth系统，包括每日用药提醒文本和基于实时提供的自我报告的副作用的个性化自我护理建议;(2)护士电话咨询，以促进伊马替尼(Glivec)的依从性，并指导患者进行毒性自我管理。图1)．简单地说，在病人接受了使用REMIND系统的培训后，他或她完成了一份基于网络的症状调查和问题提示列表(QPL)，用于指导第一次护士电话咨询。每天，患者被要求根据他或她的个人方案对每次剂量的文本提醒信息做出回应。研究人员每周向患者发送一条短信，提醒他们完成一项在线症状调查。对于中重度症状，实时向患者发送自我护理信息。

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坚持和症状概况可供临床医生审查，并用于指导3名护士的电话咨询。本文的目的是描述这种干预的发展及其临床可行性和可接受性。本研究根据CONSORT电子健康检查表(V1.6.1)进行报告[46］．

方法

第一阶段:制定干预措施

斯科菲尔德和钱伯斯提出的开发有效、临床可行和可持续干预措施的框架被用于指导干预措施的开发[47］．该干预框架代表了医学研究理事会(MRC)复杂干预发展框架的扩展[48］．MRC框架为干预措施的发展提供了广泛的建议，如建立理论和证据基础以及测试程序。斯科菲尔德和钱伯斯的干预发展框架规定了7个特征:(1)针对癌症类型和阶段，(2)针对独特的个人需求，(3)促进自我管理，(4)有效的干预交付，(5)确保基于证据和理论的基础，(6)规定方案培训和坚持，以及(7)确认利益相关者的可接受性。

斯科菲尔德和钱伯斯的框架特征[47用于指导干预措施开发的方法如下所述。

针对

为了了解这一问题，该团队对16名CML患者和10名卫生专业人员进行了一项定性研究，以检查药物不依从的性质、程度和原因[49］．调查结果显示，75%的抽样患者中至少有一次报告了非故意不遵守的原因，包括健忘或误解医疗说明。故意不依从与副作用和卫生保健支持不足有关。卫生专业人员在准确评估患者服药依从性方面也遇到困难。这些发现，加上其他人的发现[17]，表明干预目标应是增加对疾病、治疗方案和毒性的知识深度;增强自我管理副作用的信心;并根据有关时间、剂量和频率的医嘱，及时自行服用TKI。

裁剪

对于REMIND系统，每天基于短信的药物提醒的时间可以根据个人喜好进行设置。以证据为基础的自我保健建议通过电子方式实时提供，与个人对每周副作用自我评估的反应相对应。护士会诊的结构和内容由QPL在第一次护士会诊之前以电子方式管理给患者。

促进自我管理

成功的自我管理需要有自我评估问题的能力;整理信息、技能或资源来解决问题;设定目标;并实施计划的解决方案。其中的关键是自我效能，它被定义为一个人对自己成功完成既定任务的能力的信念。尽管REMIND系统(药物提醒短信、副作用评估和自我护理建议)促进了副作用的自我评估，并提供了信息和资源，自我管理和行为改变方面的指导是由护士领导的电话咨询完成的，使用动机性访谈，这是一种以客户为中心的方法，允许患者探索和解决他们自己对采用新行为的矛盾心理，如药物依从性。并唤起自我激励，而不是传统的说教式健康建议[50］．

效率

该干预的联合实施方法被用于提高干预的效率。将护士电话咨询与REMIND系统相结合，增加了干预的剂量，使护士能够专注于指导他们的专业知识。专门使用通信技术进行干预，目的是增加那些生活在农村社区的人或那些病得很重或没有时间参加面对面咨询的人的接触机会。

证据与理论

干预的内容和实施机制都要以理论和证据为依据。相关药物毒性清单是根据医学专业每月指数和临床专家建议(JFS)生成的。作者(PS和SA)更新了他们关于化疗副作用自我护理策略的系统综述[51]，并与临床专家(JFS)共同研究伊马替尼副作用的自我保健建议。一名患有CML (AD)的消费者与多学科研究团队一起反复审查了所有内容。动机性访谈是护士提供内容的核心技术，源于自我决定理论[52，这是一个内在动机和外在动机的框架，可以促进或阻止行为的改变。电话动机性访谈与改善药物依从性显著相关[53］．

Protocolization

将数字技术与有针对性的临床医生联系起来的干预措施依赖于充分的培训和监督，以确保在干预临床医生之间统一传递内容。制定了标准化手册，具体说明(1)干预内容，包括描述疾病、治疗方法、副作用的资源手册，以及基于证据的自我管理建议;(2)培训监督方案。标准化内容和培训的协议化确保了干预护士所需的全面知识库和核心技能的获得，以及干预内容的一致性、标准化和可重复性交付。

涉众的可接受性

在整个开发过程中使用最终用户(临床医生和患者)参与的协同设计过程，可优化利益相关者的可接受性[54，55］．我们的利益相关者定性研究[49指导干预目标和结构，以确保相关性。聘请临床护理专家撰写护理干预手册，详细说明每个干预环节的内容。支持提供循证建议的资源手册是根据一些小册子、情况介绍和网站编写的，这些小册子、情况介绍和网站来自著名的癌症高峰和其他卫生机构，特别是澳大利亚白血病基金会。干预开发工作组由一名消费者、血液学专家、血液学护士专家、临床心理学家、行为科学家和一名肿瘤学药剂师组成，对干预和资源手册进行了反复修订。

阶段2:初步测试

设置

这项研究在澳大利亚墨尔本的一家综合癌症医院进行。

设计

采用定性研究设计，考察干预方案对患者和护士的临床可行性和可接受性。

参与者

参与者为接受干预的患者和实施干预的护士。患者纳入标准如下:>年龄18岁，英语熟练，确诊为慢性CML，无进展迹象，>连续使用伊马替尼(Glivec)治疗3个月，无耐药证据。根据该试点试验阶段前3例患者的反馈，最后一个标准改为伊马替尼治疗，且无耐药证据。排除标准为患者治疗团队评估的认知或心理困难以及身体不适。总共有2名具有癌症护理研究生资格和丰富的血液肿瘤学经验的临床护士顾问接受了提供干预的培训。

护士培训

在临床沟通专家(PS)的协助下，护士在为期一天的研讨会上接受了提供结构化电话咨询和使用REMIND系统的培训。研讨会包括对项目和干预手册的概述，以及以下方面的培训:(1)识别和回应电话中的情绪暗示，(2)探讨对药物依从性的担忧，并提供循证自我护理建议，(3)使用动机性访谈技术指导患者。教学指导辅以2次角色扮演会议，模拟患者和主持人的反馈:1次在研讨会上，1次在随后的电话咨询中，录音用于自我评估和主持人反馈。

过程

潜在符合条件的参与者由临床医生转诊或伊马替尼配药的药房记录确定，并由研究助理根据资格标准审查资格。在与治疗临床医生确认合格性和适宜性后，患者在门诊就诊时或通过电话面对面接触。与感兴趣的参与者约定审查和签署同意书，完成基线问卷，并接受使用REMIND系统的培训。所有患者随后接受了10周以上的干预，并在干预结束时完成了随访问卷。两份问卷中患者报告的结果均涉及生活质量[56]、心理疾病[57]，以及自我管理[58］．

病人和干预护士访谈

干预完成后，同意的患者和干预护士参加了20至40分钟的半结构化电话访谈。为患者和卫生专业人员制定了单独的访谈时间表。两项访谈计划都涵盖了对干预方案的看法，包括内容、时间、REMIND系统和护士咨询的每个组成部分的感知效用、干预对依从性和自我管理的感知影响、对干预的总体满意度以及建议的改变。所有采访都进行了录音和逐字转录。

进行内容分析以确定主题[59];2名研究人员(APS和JW)分别分析干预患者数据，2名研究人员(PS和JW)分别分析护士数据。这个过程包括在文本之间反复移动，重新阅读以建立对内容的熟悉和思想的反思。将相似的内容进行整理和汇总，形成主题，并由每个分析师分配代码。分析完成后，所有数据分析师开会讨论各自数据的结果。程序员之间的分歧被发现并讨论，直到达成一致。然后商定编码主题，并将每个组的数据编码到这些主题中。然后，通过协商和讨论，主题被分解或划分。由于访谈涵盖了相似的主题，两组人的观点被汇总。由于样本量大，未对调查结果进行分析。

结果

第一阶段:制定干预措施

提醒系统

REMIND系统是一个托管的Web应用程序，作为一个EC2实例部署在Amazon Web Services云平台上，为各种用户提供了多个基于Web和文本的接口，以及一系列控制发送到第三方短消息服务(SMS)的文本消息的服务。图2)．它包括以下内容:

1. 所有用户信息的数据库，包括病人和卫生专业人员的登录信息;患者电话号码和药物提醒的首选通知时间;以及对每日提醒的所有回复和对每周调查问题的回答的日志
2. 一个基于web的应用程序，允许患者和卫生专业人员查看有关用户的信息，并允许卫生专业人员编辑有关用户的信息，允许患者编辑对提醒和症状调查答案的回复。此应用程序所显示的页面是为笔记本电脑/台式机和移动电话屏幕设计的。
3. 一种自动的夜间服务，从SMS Gateway提取响应，更新数据库，从用户数据库中的信息创建第二天的SMS消息，然后将这些消息转发到SMS Gateway排队，以便在首选通知时间发送出去。该程序对时区和夏时制敏感，并根据患者所在位置的当地时间自动调整消息的发送时间。

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根据患者的个人给药方案，每天或每天两次通过REMIND系统向每位患者发送每次剂量的手机提醒信息。患者被要求回答一个是的信息一旦服用剂量或没有如果不采取。依从性，患者对伊马替尼的依从性，被认为是一种反应是的通过病人的电话信息接收。如在指定时间内(2小时)未收到答复，则视为没有．

患者每周通过REMIND系统在线完成一次副作用评估聪明的手机或电脑。对于患者服用伊马替尼时可能经历的11种潜在副作用/症状中的每一种，他们报告了每种副作用存在的严重程度和程度，评分为1-10分。自动生成的自我护理建议根据报告的症状进行定制，并实时发送给患者。

如果一周内未达到计划剂量的10%或副作用严重程度≥4，则将其纳入一项每日消化这封信通过电子邮件转发给了那位病人的护士。护士可以决定在预定的会诊之外联系患者，讨论自我管理策略或解决药物依从性障碍。

电话护士会诊(第1周、第2周、第6周和第10周共4次)

在第一次护士会诊前一周，患者每日报告药物依从性，完成每周药物副作用评估，并从cml特异性QPL中选择问题。QPLs是根据疾病类型定制的常见问题的结构化列表，已被发现可以改善临床与患者的沟通，并增加患者所接收到的所需信息量[60］．护士访问REMIND系统查看患者的反应，以形成第一次护士会诊的内容。它包括以下内容:(1)建立融洽关系;(2)处理QPL上注明的问题;(3)建立共同点通过评估患者对其诊断、当前症状体验和用药方案的理解;(4)讨论患者的药物依从性，探讨依从性障碍;(5)辅导解决障碍;(6)讨论药物副作用;(7)基于证据的自我护理策略指导，针对每种报告的副作用;(8)总结问诊情况，评估患者理解情况。随后的咨询使用REMIND系统的患者报告信息覆盖(4)到(8)。

阶段2:初步测试

17例患者中共有10例同意参与，响应率为58% (图3)．在参与者中，9人完成了干预的所有部分，1人因旅行在第10周之前停止。另一名患者失访。共有9名患者和2名护士完成了访谈。

中描述了参与者的人口统计数据表1．患者参与者的中位年龄为54岁，年龄从35岁到72岁不等;大多数参与者，即9人中有6人是男性(67%)。参与试点试验的9名患者在研究开始前接受伊马替尼治疗的中位时间为4年，范围从15天到12年。

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由REMIND系统监测的遵循检测到的系统管理员(表2)．在整个研究期间，684次(98.0%)中有671次(<1小时)按时向患者发送短信，其中0-7%的参与者遇到短信失败，0-22%的参与者根本没有回复短信。总共有2名患者报告说，由于网络速度慢，特别是在农村地区，高达40%的信息在约定的时间内没有收到。

在护士和病人之间确定了一些共同的主题。

责任和常规

患者和护士报告说，他们发现干预是可接受的，并有助于通过使患者承担责任来提高依从性。一位刚确诊的患者说:

.．.当我刚开始服用这种药物时，它确实帮助我加强了习惯。
(PT10)

情况改变的长期患者也受益:

过去两周我有海外访客，所以我不按常规行事了，如果没有提醒，我肯定会错过一些吸毒的机会。
(PT6)

一位护士谈到了改变坚持行为的干预措施:

.．.我们讨论了她必须定期服用平板电脑的障碍。然后随着时间的推移，她软化了，意识到她可以制定策略来克服这些问题……
(N2)

减轻心理和症状困扰

患者谈到了减轻心理和症状困扰的好处。据报道，这种干预对缓解症状/副作用的不确定性特别有用。其中一位与会者说:

很好……如果有人(护士)注意到症状的变化，我可能没有注意到，他们就能和我讨论，找出可能发生的原因。
(PT3)

患者在干预后感到放心:

.．.好的方面是……是个人接触…这真的很好地提醒了你，外面有人在为你着想。
(PT5)

获得专家意见的机会也很重要。

你确实会和你的伴侣谈论一些事情，但你不会走你和护士可能会走的一些路线……他们会从你那里得到他们所知道的信息。
(PT5)

支持自我效能感

该干预措施被认为有助于采取自我管理战略和鼓励知情决策。一位病人评论道:

因为我一直在做这件事，这让我想到了其他的事情，比如饮食。
(PT2)

另一位患者解释了自我护理选择和知情选择:

.．.我们确实讨论过，如果我想的话，我可以服用易蒙停(腹泻药)或类似的药物，但是……我不想再吃药了……我不能去厕所，如果我真的需要，比如婚礼，我会吃易蒙停，以确保我不会发生任何意外。
(PT3)

干预的功能性

总的来说，患者发现REMIND系统非常有用。尽管一位患者(PT6)描述这个过程“相当简单”，但另一位患者提到:

我想唯一让我觉得最不舒服的是关于抑郁和焦虑的问题。
(PT10)

患者通常可以使用手机;然而，一位患者承认他们:

.．.纠结于(2小时的回复时间)。
7[葡文]

大多数患者认为系统可靠，并在指定时间收到信息，但也有例外:

大概有三次，电脑系统不是没有发短信就是晚了一两个小时……
(PT3)

一位农村患者由于电话网络不可靠而持续出现问题，并报告多达40%的短信延迟30-45分钟[PT10]。两位参与的护士对REMIND系统的看法不同:一位觉得很简单，但另一位需要时间来熟悉。两位护士都发现最初的QPL是有用的，全面的，有助于形成咨询内容和促进融洽关系。提供给护士的资源和干预手册被认为是全面和非常有用的，特别是会话清单。有人建议重新编制手册:

.．.我发现这些手册有点繁琐，所以我到处都贴了便签……如果有标签之类的就好了……
(N1)

动机性访谈训练被认为是有益的:

我学会了动机性访谈技巧，我一直在使用这些技巧。
(N2)

两位护士都认为面谈的时间和次数是合适的，没有建议进行改变。两人都建议，每天用电子邮件发送患者依从性和症状反应的摘要(或摘要)应该比每天少，因为“太多了”。

总体而言，3例患者的依从性水平低于90%。该方案规定，依从性低于90%的患者应该与外界联系到预定的电话。然而，两名护士都表示，当患者没有短信时，她们感到很困惑是的但依靠他们的经验，决定不进行额外的接触。其中一位护士评论道:

我个人在电话上的经验是，患者报告说，即使他们没有回复他们的短信，他们也在坚持他们的药物，所以这有点棘手……我想这是一个关于他们是否服用平板电脑的指南，但不是决定性的……
(N1)

最佳干预目标人群

在时间方面，大多数患者认为干预在治疗开始时，甚至在诊断时最有益:

.．.如果他们刚刚开始使用Glivec，我认为这将是无价的。
(PT2)

新诊断的参与者(PT10)评论说这对他来说是“好时机”。护士同意建议:

.．.很多人说，在他们第一次被诊断出来的时候，这是有帮助的。
(N1)

然而，他们也认为这种干预具有广泛的适用性:

不仅是CML患者，而且…现在市场上有很多新的口服药物，可以治疗各种癌症和疾病。
(N1)

讨论

主要发现:干预发展

斯科菲尔德和钱伯斯的框架成功地应用于开发过程。初步定性研究[49]有助于描述患者的问题，并使干预目标与患者的需求相一致。通过文献综述调查相关证据和理论观点，并结合著名的患者教育材料，为干预创造适当的循证内容和资源。REMIND系统的自动化功能允许在干预内容和对个性化关注的响应方面具有灵活性。将自动提醒、副作用评估、自我护理建议与个性化指导相结合，可以促进自我管理。的剂量通过基于自动提醒和症状评估的咨询内容，有效地使用资源密集型护理专业知识，使干预措施最大化。标准化材料支持再现性，协同设计过程促进可接受性。这些方法与目前的文献一致，这些文献认识到，在临床专家的支持下，提高对疾病病程、药物和副作用管理的知识是改善CML患者药物依从性的不可或缺的部分[15］．

主要发现:干预的可接受性和临床可行性

试点试验表明，该干预措施能够实施并整合到10例CML患者的临床管理中。病人和护士都能很好地接受。大多数患者表示，收到并回复短信提醒会促使他们坚持用药，因为他们有责任。护士们觉得，许多长期患者已经有了完善的常规。尽管大多数患者都同意，但那些改变了日常习惯(比如外出就餐)的患者发现，短信提醒对他们很有用。尽管如此，患者和护士都认为这种干预对开始药物治疗的患者最有用。患者发现，与护士讨论他们的药物副作用，并接受有关自我管理的专家建议非常有益。其他好处包括提高自我照顾的意识，鼓励明智的决策和感到放心。

干预的可用性很高:大多数患者对短信提醒和每周症状调查表示轻松。一小部分患者确实在2小时内难以接收或回复短信，这是因为他们不习惯携带手机或网速较慢。然而，随着移动电话/设备的使用持续增加，以及互联网速度和地理覆盖范围的提高[61]，这一障碍很可能在未来消失。

护士认可了系统的所有方面，包括管理网站、QPL、资源和干预手册、会话检查表、症状调查、自动生成的建议和护士电话咨询。他们建议改善干预手册的布局，减少每天通过电子邮件发送患者依从性和症状反应的摘要(或摘要)。干预方案的一个偏差是，当患者的依从性低于90%时，护士不会给患者打电话。建议定期监测议定书的应用情况，并通过持续监督和培训解决偏离问题。特别要强调的是，应立即联系坚持率低于90%的患者，而不是等到下次预约会诊。监督可以包括角色扮演这些场景，以增加处理问题的技能。

限制

这项研究的局限性包括用于试点测试这种干预措施的护士和患者样本相对较小。考虑到样本量，不太可能达到饱和。由于CML是一种相对罕见的疾病，实现这种适度的样本量是困难和耗时的。此外，大多数患者在研究前几年就已确诊，因此可能比新诊断的患者有更高水平的药物依从性。未来的试验可能需要探索一种不同的癌症类型，以测试这种干预对口服药物依从性的影响。随着肿瘤学中的高成本口服疗法继续变得越来越普遍，确保高依从性以实现预期的生存结果，确保医疗保健支出是合理的将是至关重要的[4］．

与之前工作的比较

尽管对艾滋病毒感染者采取了手机短信提醒干预措施[37]、心脏疾病[35]，以及其他慢性疾病[38]表明药物依从性有所改善，但并非所有研究都将护士或辅导员的支持性护理纳入干预。在我们的研究中，我们开发并测试了一种创新的药物干预措施，它结合了两个特点:(1)每日药物提醒和日常副作用评估，并实时提供循证自我保健建议;(2) QPL问题和常规收集的个体患者依从性和副作用概况数据，用于塑造护士的咨询，其中采用动机性访谈来支持采用自我管理行为。

二次分析[41]确定了2项关于手机短信提醒依从性干预措施与咨询会议相结合的随机对照试验，1项针对艾滋病毒患者的研究[62，63]和糖尿病患者的另一项研究，该研究已被撤回。定性调查结果表明，艾滋病毒感染者除了强调医疗护理外，还强调卫生保健提供者的情感和精神支持，这些经验是有益的[63］．在结核病患者中也有类似的发现，这些患者报告说，他们感到受到照顾，并感谢卫生专业人员可以回答他们的问题，同时提醒者对他们的治疗灌输了责任感和个人责任感[33］．相比之下，在接受癌症化疗时接受电话症状监测和护士支持的患者报告说，他们感到放心[45］．尽管之前的研究已经认识到，在家庭环境和度假时，短信提醒会被及时遵守。21，34]，一些患者认为，在习惯形成之前，在早期诊断时提醒可能更有用[34］．在我们的研究中，许多患者也表达了这些情绪。

在我们的研究中，患者报告了技术困难和没有手机，而文献中报道了没有反应的其他原因。这些问题包括手机问题、手机欠费、手机关机、手机电池耗尽、手机丢失[25，33，63］．保健服务将很难克服这类实际问题，它们可能不得不被视为这类干预措施的一个限制。

结论

本文对如何开发基于证据的、可接受的、潜在有效的复杂干预的不断发展的知识库做出了贡献。我们提供了策略的例子，可以帮助研究人员和临床医生开发或尝试一种新的心理教育干预。这些策略可以通过标准化的干预内容和培训，增强随机对照试验的干预方法学严谨性;以及实施方面的考虑，例如通过协同设计过程提高临床可接受性。据我们所知，这是第一个将移动健康平台与量身定制的电话咨询整合在一起的癌症药物依从性干预，这些电话咨询基于患者提供的问题、依从性率和由接受过动机性访谈培训的护士提供的副作用简介。干预在临床上是可行的。患者和护士都认为这种干预是可以接受的，而且是有用的，尤其是对新诊断的患者。下一步将开展一项适当的随机对照试验，针对目前由口服疗法管理的更广泛的癌症诊断，以确保足够的招募和评估更广泛的适用性。这项未来的研究将集中在诊断时的患者，并使用电子药物监测设备评估依从性，以检查短期和长期的依从性。此外，由于慢性疾病在老年人中更普遍，许多人会有两种或更多的合并症，需要口服药物进行自我管理。 Future iterations of the REMIND platform should cater for multiple medications for multiple comorbidities. Health care resource utilization and sustainability of the intervention should also be considered by integrating an economic evaluation into the randomized controlled trial.