研究黑色素瘤干预措施的系统综述和元分析作者之间的利益冲突:横断面文献研究

简介

根据美国疾病控制及预防中心[1]，在2012年至2016年期间，每年有超过7.7万例黑色素瘤新发病例，发病率为每10万人中21.8例。在同一时期，每年有9000人死于黑色素瘤。2010年，美国65岁以上老年人的黑色素瘤治疗费用估计为3.9亿美元[1］．由于黑色素瘤的流行和治疗的成本，改进的治疗策略和新的干预措施是迫切需要的。进行良好的系统评价-被认为是最高级别的证据(1a级)[2] -通常用于制定指南，评估新的治疗方法，并为临床决策提供信息[3.］．美国临床肿瘤学会的两个最新临床实践指南——黑素瘤的系统治疗和黑素瘤的前哨淋巴结活检——都包含了支持其建议的系统综述[4，5］．这些指导方针影响医生的决策和病人的护理。系统评价中的任何偏差都可能影响数据的有效性。

在评价系统综述的结果时，重要的是要考虑作者是否有行业关系或其他利益冲突(coi)，因为这些相互竞争的利益可能会引入偏差，从而对患者护理产生下游影响[6］．皮肤病学领域也不能避免来自行业关系的潜在偏见。例如，2014年皮肤科医生获得了超过3400万美元的行业报酬[7］．此外，Feng等[8报告称，73%的皮肤科医生接受行业付款。考虑到皮肤病学领域中不可忽视的行业存在，努力增加这些临床医生-行业关系的透明度，希望减轻该领域内的行业偏见。

为了最大限度地减少潜在的偏见，2010年通过了《医生支付阳光法案》，该法案要求所有医生公开披露他们与制药和医疗行业的确证。9］．此后，在诱导披露行业关系方面又作了进一步的改进。其中一项改进是建立了可公开访问的CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)开放支付数据库[7)，其中列出了美国医生与行业之间的所有财务关系。根据Young等人的研究[10，近三分之二的受访者认为透明度比较重要或非常重要;然而，近90%的受访者从未听说过CMS开放支付数据库。这些发现表明，该工具在患者群体中未得到充分利用。有了这些记录，Tringale等人[11调查发现，48%的医生接受了付款，一年总计24亿美元。进一步的调查发现，美国医生和行业之间的这些关系可能是COIs的一个焦点[12-16］．

虽然人们越来越认识到这些关系，但在系统综述和荟萃分析的作者中，很少有关于金融和非金融COIs普遍性的文献[17-19］．虽然经济关系通常被认为是可能的coi的最具影响力的贡献者，但其他潜在冲突可能来自个人、学术和智力因素[20.］．关于黑色素瘤治疗的系统综述作者中的任何COIs都有可能影响患者的护理，因此，有必要进行评估[21-23］．

据我们所知，没有研究评估了这组作者中的coi。在本分析中，我们努力确定黑素瘤治疗系统综述作者的COIs的性质和类型，包括已披露的和未披露的。此外，我们的目的是评估系统综述的赞助与报告的结果和结论之间是否存在关联。

方法

概述

为了提高我们工作的透明度和可重复性，我们在开放科学框架上提供了我们的研究材料、方法和协议[24］．在起草这份手稿时，我们遵循了PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南[25Murad和Wang的元流行病学方法论报告指南[26］．

搜索策略

我们于2020年6月2日搜索了MEDLINE (Ovid)和Embase (Ovid)，以进行系统性综述，包括或不包括针对黑色素瘤治疗的荟萃分析。我们确切的搜索字符串可以在多媒体附件1．

筛选

两位作者(ZR和KP)以重复、屏蔽的方式通过标题和摘要筛选搜索结果。在标题和摘要筛选后，全文根据以下描述的资格标准进行筛选。如有必要，由第三方裁决，分歧由小组协商一致会议解决。

合格标准

要纳入，文章必须:(1)根据PRISMA- p (PRISMA for Protocols)定义被认为是系统综述或元分析[27];(2)将特定干预措施或干预措施组合与另一种干预措施或安慰剂或标准护理进行直接比较;(3)对黑色素瘤的治疗具有特异性;(4)在2016年9月1日至2020年6月2日之间发表的;(5)曾以英文出版;(6)综合来自人类参与者的数据。纳入日期基于国际医学期刊编辑委员会(ICMJE)的建议，该建议指出，作者应披露在期刊提交前36个月发生的coi [28］．通过纳入2016年9月1日之后发布的系统评估，我们能够交叉引用CMS开放支付数据库(2013年9月上线)中系统评估发布日期之前的36个月的报告支付，以确保符合ICMJE的COI披露政策。

培训

在研究开始前，研究人员接受了在线培训概述。培训内容包括研究设计、目标、方案、材料以及从一个系统综述中提取数据等细节。此培训课程可在网上查阅[24］．

数据提取

进行研究筛选的同一研究人员(ZR和KP)还使用试点测试的谷歌表格以掩盖的重复方式完成数据提取。对纳入研究的全文进行了一般研究特征的分析，包括以下内容:(1) PubMed标识号和/或DOI(数字对象标识符)，(2)期刊名称，(3)发表日期，(4)作者姓名，(5)比较的治疗干预措施，(6)第一和最后一名作者的隶属关系，(7)资金来源，(8)完整的COI声明，(9)系统评价或荟萃分析是否涉及偏误风险(RoB)，(10)逐字RoB声明，(11)系统综述作者是否同时也是该综述中一个或多个主要研究的作者(是或否)，(12)自我引用的主要研究的总数，(13)是否计算了总体的汇总效应估计(是或否)，(14)汇总效应估计的统计显著性，(15)叙述结果和结论是否有利于治疗组或对照组(如安慰剂、护理标准或对照组)。为了我们的研究目的，结论被定义为审查的讨论和结论部分的结合。

叙事结果与结论的好感度

叙事结果和结论被视为有利的，不利的,或混合或不确定．在评价结果部分时，有利的只报告阳性结果时进行分配。不利的仅报告阴性结果时进行分配。混合或不确定如果报告阳性和阴性结果，则被分配。在评价结论时，有利的当作者陈述或暗示干预组优于比较组时，进行分配。不利的当作者陈述或暗示比较组优于干预组时被分配。混合或不确定如果结论部分不符合有利的或不利的(例如，报告阴性人群结果但阳性亚组分析)。

未披露COIs的识别

我们对未披露COIs的搜索采用了中概述的逐步策略图1．我们使用了Mandrioli等人使用的类似搜索策略[29]，略有改动。这些修改包括使用额外的数据库:CMS开放支付数据库、教授的美元和美国专利和商标局(USPTO)。多媒体附件2描述每个数据库。在这些数据库中搜索所有作者的未披露coi，无论其披露状态如何。为了确保数据收集的准确性，MW使用Python编程语言(Python Software Foundation)为USPTO、谷歌Patents和PubMed创建特定于数据库的搜索字符串。如果专利搜索的结果不能明确地与作者联系在一起，我们就过于谨慎了，不认为这是一个未公开的COI。根据ICMJE提供的COI披露建议，我们将PubMed的搜索范围限制在系统评价日期之前的36个月内发表的研究纳入样本。PubMed搜索结果中的作者COI披露声明与我们样本系统综述中发现的COI披露声明进行了交叉引用，以确定以前发表的研究是否包括我们样本系统综述中未披露的其他COI。如果从我们的PubMed搜索中返回超过10条记录，每个研究人员(ZR和KP)分别为记录分配随机数，并筛选前10条随机记录，以寻找未公开的COI。这个逐步的搜寻过程继续进行，直到发现未披露的COI，此时搜寻终止，认为作者有未披露的COI [29］．

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RoB评价

在纳入的系统评价中，我们使用了Cochrane协作的标准来评估资助偏倚的风险，以及Mandrioli等人使用的四个项目[29］．总体RoB的确定采用以下标准:(1)纳入和排除的选择是明确的和定义良好的(2)研究纳入方法涉及两个或多个评估人员选择研究，(3)搜索策略是全面的，(4)研究控制了可能引入偏倚的方法学差异。如果少于三个项目获得满意，我们认为RoB很高是的的答案。

统计分析

计算结果并作为描述性统计报告。在可能的情况下，通过Fisher精确检验评估系统回顾特征与结果之间的关系。所有分析均使用Stata 16.1 (StataCorp, LLC)。

结果

概述

我们搜索了MEDLINE和Embase，得到了2388条记录。经标题和摘要筛选，共排除2312条记录。全文筛选排除了另外53条记录。共纳入23篇系统性综述，包括或不包括研究黑色素瘤治疗干预措施的荟萃分析(图2)．

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系统评价特点

最终样本中的23篇系统综述由120位作者进行，发表在21种期刊上。系统综述调查了药物干预(8/ 23,35%)、手术干预(7/ 23,30%)或多学科治疗方法(8/ 23,35%)。在23篇系统综述中，19篇(83%)报告没有作者拥有COI, 2篇(9%)报告至少有一名作者拥有COI, 2篇(9%)未能提供COI披露声明。23篇系统综述中只有1篇(4%)被发现有较高的RoB。中提供了额外的研究特征表1．

COI披露的作者特征和完整性

在120位作者中，25位(20.8%)被发现有COI，或已披露，或未披露，或两者兼有。在这25位作者中，有20位(80%)在综述的披露声明中没有报告COI，但被发现有未披露的COI。在25位作者中，其余5位作者(20%)披露了一项或多项COI，但发现另有一项未披露的COI在COI披露声明中被遗漏(表1)．

COI与结果与结论好感度的关系

在有一个或多个COI作者的12篇系统综述中，7篇(58%)报告了有利于治疗组的叙述结果，9篇(75%)报告了有利于治疗组的结论。在没有冲突作者的11篇系统综述中，4篇(36%)报告的结果有利于治疗组，5篇(46%)报告的结论有利于治疗组。我们的结果显示，作者COIs与结果好感度之间没有统计学上的显著相关性(P=.53)或结论(P=酒精含量)(表2)．

赞助与结果与结论好感度的关系

在23项系统评价中，9项(39%)得到了资金支持，8项(35%)没有得到资金支持，6项(26%)没有提供资金说明。在接受非行业支持的9篇综述中，3篇(33%)报告了有利于治疗组的结果，3篇(33%)报告了有利于治疗组的结论(表3)．由于我们的样本不包括单个行业资助的系统评价，我们无法评估行业赞助与评价结果和结论的好感度之间的关系。

RoB、行业赞助和COIs之间的关系

23篇系统综述中只有1篇(4%)被发现有较高的RoB。本系统综述得到了非行业支持，并由一名或多名具有至少一个COI的作者进行。由于只有一篇系统综述有较高的RoB，我们无法确定高RoB是否影响了综述结果和结论的性质。

讨论

主要研究结果

我们的研究结果表明，在研究黑色素瘤干预措施的系统综述中，COIs是一种常规的，通常不完全公开的发生。所收录的系统评论中，大约有一半是由至少一位具有潜在COI的作者撰写的。此外，五分之一的系统综述作者没有完全披露所有潜在的COIs。以前的工作使用CMS开放支付数据库来详细说明医生与行业的关系，发现在多个学科的临床实践指南作者中，未披露coi的比率不同[30.-33］．例如，45%(22/49)的皮肤科作者发现存在未公开的COIs [30.]， 6%(3/49)的耳鼻喉科作者[31]， 31%(23/74)的骨科作者[32]和20%(20/54)的泌尿科作者[33］．同样，在我们的样本中，在CMS开放支付数据库中发现的9位作者中，都至少有一个未披露的COI被系统审查COI披露声明遗漏了。在评估COIs与结果、结论和方法学质量之间的关系时，Hansen等人[34]发现有COI的系统评价比没有COI的系统评价更有可能得出有利的结论。虽然我们的分析未能确定作者COI与审查结果之间的类似关联，但我们样本中作者中未披露COI的高比率突出了更完整的COI披露的必要性。COI披露的完整性不一致是显而易见的，一个潜在的解释可能是缺乏对全面、更统一的披露准则的遵守。

COIs的完全披露是一个普遍存在的问题，期刊之间缺乏标准化的披露要求可以部分解释我们样本中COIs未披露率高的原因。例如，Zhu和Sun [35只有31%的医学期刊提到了COI政策，7%要求COI声明，4%标准化了COI提交表格。除了存在不一致的期刊COI披露政策外，期刊往往未能清楚地概述关于COI披露要求的期望，这使得确定应该披露哪些COI信息变得困难或不可能。例如，2007年Ancker和Flanagin的一项研究[36]确定只有68%的期刊提供了可能被视为潜在COI的例子，只有46%的期刊明确定义了该术语。同一组作者报告说，在最初的尝试中，他们只能找到33%的“高影响力、同行评议”期刊的COI披露政策。诸如此类的研究结果强调，即使存在COI披露政策，作者也往往要自己决定在投稿时应该披露哪些信息。

莱斯尼克和艾略特[37]就财务偏差对研究设计和解释的潜在影响得出了类似的结论。这些作者强调了仅凭科学价值判断一项研究的困难，并提出了将财务关系考虑在内的方法，而没有粗暴地怀疑研究结果。为了帮助解决医学文献中的财务偏见，我们建议开发一个与CMS开放支付数据库类似的数据库，该数据库将集中潜在的coi、财务和其他方面，并包括学术医学的所有利益相关者(例如，临床医生、研究人员、编辑、资助者和同行评审员)，以及与非美国附属机构的研究利益相关者。

此外，我们鼓励读者在解释系统综述的结果时考虑COIs。旨在确定医学文献中未披露和已披露COI患病率的分析可能会提高人们对COI相关问题的认识和重视，并导致更标准化的披露政策，例如将ICMJE COI表格扩大到全球范围[20.］．也许更全面和强制实施标准化COI表格将减少潜在COI未公开的可能性。尽管完全公开COI可能是朝着正确方向迈出的一步，但很难解释这些COI对研究程序和结果的影响程度。大师(38]试图通过开发COI量表来解决这一问题，该量表根据所披露的COI的潜在偏倚风险为研究提供数值评分。与Maharaj相似的量表可作为一种手段，在系统评价中比较已披露的coi的影响程度[38］．这些措施可能有助于提高医学研究、皮肤病学和其他方面的透明度和可获取性。

我们的研究有几个优势。我们分析的设计最大化了我们定位和确认潜在未披露COIs的能力。我们的方案是预先建立的，并与其他材料和方案修正案一起发表在开放科学框架上供参考，以增加透明度和可重复性。根据Cochrane手册的建议进行数据提取[39］．在研究之前，调查人员接受了培训，以解释调查分析中的任何差异，数据提取使用试点测试的谷歌表单进行标准化，并使用搜索字符串生成程序来促进搜索一致性。本研究的局限性包括样本量小，难以在专利网站上验证具有常见名称的作者。此外，我们的样本缺乏行业赞助的系统评价，从而阻碍了进一步分析行业可能对报告结果和结论的性质所起的作用。综上所述，COIs和行业赞助可能会影响研究结果的好感度，但有COIs和没有COIs的系统评价好感度差异的来源尚不清楚[8，30.，40］．

结论

在研究黑色素瘤干预措施的系统综述中，COIs很常见，但往往不完全公开。然而，我们的研究结果表明，作者COIs的存在并不影响黑色素瘤系统综述报告结果的可信性。未来的调查需要更全面地评估coi和行业赞助可能对已发表的皮肤病学文献中结果和结论的性质和方向产生的影响。