胰岛素在线，一个用于胰岛素治疗医学教育的电子游戏:初级保健医生的随机对照试验

介绍

糖尿病(DM)是21世纪的主要公共卫生问题，影响全球4.22亿成年人[1］．在大多数国家，大多数糖尿病患者由非内分泌学或糖尿病专家的医生跟踪和治疗，主要是初级保健医生(pcp) [2］．然而，只有24-56%的糖尿病患者血糖控制良好[3.，4]，定义为血浆糖化血红蛋白A1c<7% [5］．

糖尿病患者代谢控制良好的频率较低可能隐含着许多因素，但其中一个主要原因可能是pcp对糖尿病管理的几个方面缺乏知识和信心[6]，特别是关于胰岛素的使用[7］．

pcp在用胰岛素治疗糖尿病方面的能力差距导致了所谓的临床惰性问题，即“不能在需要时推进治疗”。[8]导致胰岛素使用不足[9和血糖控制不良。事实上，以前的报告显示，糖尿病患者首次证明需要胰岛素与实际开始胰岛素治疗之间平均延迟约3-5年[10，11］．

关于糖尿病和胰岛素的继续医学教育(CME)经常被提倡作为优化pcp知识和实践的解决方案[12];然而，传统的CME活动(如讲座和小组讨论)的效果较小，持续时间较短[13］．因此，迫切需要新的教育方法。电子游戏是教育的有力工具[14]，因为它们“将内容、游戏玩法、有价值的思维和行为方式紧密结合在一起”[15］．使用游戏的原因包括大多数大学生对这种媒介的熟悉程度[16以及他们对此事的有利看法[17，18］．然而，支持采用游戏进行学习的两个最令人信服的论据是:(1)它们潜在的教育效果[15，16]及(2)其灵活性及易于传播[19］．

优秀的学习游戏通常遵循指导有效学习活动设计的相同规则，包括对玩家内在动机的刺激、练习和重复、有效反馈、积极情绪的唤醒、体验的强度以及学习者的选择和参与。20.，21］．在医疗领域，允许学生在游戏中练习他们的技能可能会增加真实患者的安全性[22］．

此外，与传统的现场教学活动相比，电子游戏是一种更加灵活的学习资源，因为它们可以在学习者自己的设备、地点和时间安排中使用，使其更具可扩展性。23］．

在糖尿病领域，一些对患者进行教育的游戏24-28]以及一些以技术为基础的保健专业人员教育举措[13，29-34]已经被描述，但据我们所知，以前没有关于教育卫生专业人员关于糖尿病或胰岛素的游戏的报道。

我们之前已经描述了InsuOnline的设计和开发过程，这是第一个用于糖尿病胰岛素治疗医学教育的电子严肃游戏[35]以及对原型的可用性和可玩性的形成性评估[36］．

先前对医科学生和住院医生进行的一项试点研究表明，InsuOnline作为胰岛素治疗医学教育的一种工具是适用的，并且被广泛接受，在我们所谓的"现实世界条件"中用于自主远程学习活动:作为一种独立的资源，在学习者自己的设备上，在学习者自己的时间表上，在很少或没有外部指导的情况下进行[36，37］．

InsuOnline验证过程的下一步是评估其教育效果。

因此，本研究的目的是评估InsuOnline对pcp进行胰岛素治疗教育的适用性、用户接受度和有效性，并与具有相同内容和时间的传统现场CME课程进行比较。

方法

试验设计

我们进行了一项开放标签随机对照试验，以评估InsuOnline作为pcp胰岛素治疗糖尿病教育方法的有效性，并将其与具有相同内容和相同时间的“传统”现场教育活动进行比较。

合格标准

如果受试者是在巴西区域医学委员会注册的医生，不是内分泌学或糖尿病专家，目前在公共卫生保健单位担任初级保健医生(PCP)，并在这些设施中直接参与糖尿病患者的治疗，并且具有一定程度的计算机或游戏知识，则符合资格。

招聘

研究人员联系了一些城市的当地公共卫生当局，这些城市来自帕拉纳州(Londrina)和来自第17卫生区、库里提巴和 o jossdos Pinhais的其他城市，以及圣卡塔琳娜州(Blumenau)，他们同意帮助招募。这些机构已经招募了他们所在地区的pcp参加关于糖尿病的培训课程，然后我们通过电话、邮件或电子邮件联系这些pcp，邀请他们参加研究。

那些同意参与研究的人被告知研究程序，并通过电子邮件发送一个链接到存储在谷歌Drive (多媒体附录1)。受访者通过使用在线随机数生成器进行简单随机分配[38由第一作者撰写。由于我们预期游戏组的流失率会更高，所以我们以2:1的比例进行分配。

数据收集的设置和位置

在填写知情同意书后，参与者被随机分配，并被告知他们被分配到的组，并收到一封带有基线问卷链接的电子邮件(存储在谷歌驱动器上)。此外，被分配到对照组的参与者被发送了一封电子邮件，其中包含了他们计划的现场学习活动的时间和地点信息。现场学习活动结束后，立即向参与者发放了一份打印的调查问卷。

分配到游戏组的参与者在填写基线问卷后，会收到一封关于如何下载和安装游戏的电子邮件，然后会被联系(如果需要的话，每周一次)以检查他们是否完成了游戏。之后，他们被发送到另一个基于网络的问卷的链接。

3个月后，第三份问卷的链接被发送给两组参与者。

如果参与者在几天后没有回答问卷，则每隔3-7天发送一次提醒(最初通过电子邮件，然后通过短信，最后通过电话)。如果他们在连续6次提醒后仍未回答，则视为失去随访。

干预措施

游戏

InsuOnline是由一个由临床内分泌学家、游戏设计师和医学教育专家组成的跨学科合作团队开发的，在过程的特定点需要时，其他专业人士(程序员、平面设计师、声音编辑等)也会提供帮助，使用迭代原型的方法。39］．该游戏旨在成为教育pcp在初级卫生保健环境中如何最好地使用胰岛素治疗糖尿病患者的工具。游戏的教育目标呈现在文本框1．《InsuOnline》是一款3D应用，命令简单(所有玩家的动作都是用鼠标完成);游戏引擎使用Unity构建，视觉元素(场景、角色、动画)使用Blender 3D创作套件设计。有关InsuOnline设计及开发过程的详细说明，请参阅[35］．本研究使用的版本为代码版本(1.6.1版本);截图(葡萄牙语)显示在图1和2．

被分配到游戏组的参与者获得了个人登录名和密码，可以访问一个网站，从这个网站上下载游戏，并将其安装在玩家自己的Windows或MacOS台式机或笔记本电脑上，而不需要为研究对象支付任何费用。

在游戏中，玩家将扮演初级保健单位的年轻医生，其任务是通过启动或调整胰岛素来改善19名糖尿病患者的血糖控制，这些患者的病情越来越复杂。游戏中呈现的病人和情况被设计成与初级卫生保健单位中最常见的情况相似。游戏会在每个玩家做出决定后立即提供反馈，只有做出最适当的决定，玩家才有可能在游戏中前进。

游戏中包含了几个教学元素，旨在达到最佳的教育效果[21，40］．这些都是基于成人学习和基于问题的学习原则，包括动机、目标导向、相关性导向、自我节奏、及时和适当的反馈、情境化和学习者积极参与的实践(即动手)方法[41-43］．

关于如何使用胰岛素的建议是从主要临床指南中选择的[5，44-49]并适应巴西公共初级卫生保健的现实。游戏中只提供巴西公共初级卫生保健单位(NPH和常规)常用的胰岛素。该软件记录了玩家在游戏中的进度。参与者被允许在他们喜欢的时间和地点玩游戏，在他们想要的会话数量。在之前的研究中，玩家完成游戏所需的时间约为4小时。37］．之前的游戏版本的可用性、可玩性和初步教育效果已经被评估和报告[36，37];在试验期间，研发被“冻结”了。

关于如何下载和玩游戏，玩家只收到很少的书面说明，大多数人都是在很少或没有外部指导的情况下完成的。如果受试者有任何困难，研究人员随时可以通过电子邮件、短信或电话提供远程帮助。

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现场学习活动

被分配到“对照组”(即主动比较者)的参与者被安排参加传统形式的现场学习课程，包括一系列3个交互式解释性讲座和2个小组案例讨论(第一次有3个案例，第二次有4个案例，与相应的InsuOnline级别相同)。讲座的ppt和打印的案例演示是由主要作者事先准备的，其内容与游戏中包含的推荐内容完全相同。为了避免潜在的偏见，讲座由一名与研究小组无关的临床内分泌学家进行，他之前受过主要作者的培训，熟悉教学材料。此外，现场学习活动也被设计成与游戏时间相同(约4小时)。

结果

结果采用书面问卷自评，在3个时间点应用于两组参与者。问卷在每个时间点由不同的子量表组成:(1)在基线，“能力”和“态度”子量表，加上人口统计和专业数据(两组);(2)干预后，两组立即使用相同的“能力”和“态度”子量表，加上“游戏评估”子量表(游戏组)或“现场活动”子量表(对照组);(3)干预后3个月，再次填写“胜任力”、“态度”，加上“对专业实践的重要性”分量表(两组均有)。

“能力”子量表包括9个多项选择题，用于评估胰岛素的实际知识;11个临床案例小短文，包含多项选择题，用于评估胰岛素启动和调整的问题解决能力。这些小短文由我们的研究小组根据InsuOnline的教育目标(文本框1)和内容。“态度”的子量表包括9个李克特式问题，用于评估对糖尿病和胰岛素的态度和信念，这些问题改编自以往的调查[7，50］．

“游戏评估”的子量表包含16个李克特类型的问题，用于评估游戏的可玩性、用户满意度和感知到的游戏教育效用，还有1个额外的免费文本条目，用于提供参与者的额外评论，这些评论自由地改编自用于评估另一款游戏的问卷。51］．

“现场活动评估”的子量表由10个李克特类型的问题组成，这些问题涉及方法论、用户满意度和活动的教育效用，以及1个免费文本项目，用于收集额外的评论，这些评论基于“游戏评估”子量表的内容，但适用于现场CME会议。

最后，“对专业实践的重要性”子量表包括5个李克特式量表问题和2个免费文本项目，用于评估参与者对教育活动(游戏或现场学习)对其当前专业实践的实际影响的看法，这也是作者创建的。

在我们对医学生和住院医生的初步研究中，所有的分量表先前都进行了测试和改进[36，37］．

另外一个包含5个选择题和7个免费文本的子量表只适用于那些在收到下载指示后60天内没有完成游戏或没有回应干预后问卷的游戏组参与者，以评估他们无法玩游戏的原因，以及他们对游戏的看法。

本研究中使用的所有仪器均可在多媒体附录2．

每种干预措施的适用性定义为已接受干预并完成每种干预措施所要求的所有任务的参与者分配到每一组的比例。

本研究的主要结果是干预后立即自我评估的能力分量表得分。次要结果为:干预后3个月胜任力量表得分;干预后受试者对糖尿病和胰岛素的态度;参与者对学习活动(游戏或现场CME)的接受度和满意度;干预措施的适用性(游戏或现场CME会议)。

统计分析

只有填写基线和干预后立即问卷的受试者被纳入分析。调查问卷的数据从b谷歌Drive在线表格中下载，或从打印的调查问卷中输入到Excel(微软公司)的工作表中，然后在Epi-Info 7(佐治亚州亚特兰大疾病控制中心)上进行描述性分析。基线组间人口统计数据采用卡方检验进行比例或学生的比较t或连续变量的Kruskal-Wallis检验。能力子量表基线得分与人口统计学基线数据的相关性采用Pearson进行评估r或学生t在SPSS 14.0 (SPSS Inc .)上进行测试。能力量表分组和分时间点的比较采用重复测量方差分析(ANOVA)，当发现有显著差异时采用Tukey事后检验，两组在每个时间点采用Student进行简单比较t在统计软件R (the R Foundation)上进行测试。采用卡方检验对能力量表得分在90%以上的被试比例和李克特态度评估量表中“同意”答案的频率进行分组和时间点比较(当显著时采用Bonferroni校正进行事后两两比较)。在Epi-Info 7上估计能力得分从基线到立即干预后的绝对增加。使用Cohen估计组变量对能力得分的效应量d在R软件上测试。本研究中使用的子量表的信度(内部一致性)使用Cronbach alpha进行评估。通过内容分析对受试者在自由文本项目中的评论进行审查。统计学显著性定义为P< . 05。

样本大小

为了检测能力分量表得分(正确答案百分比)的最小标准偏差为0.5，在5%显著性水平下，统计力为80%，我们估计样本量为128名受试者(每组64名)。考虑到游戏组中40%的预期流失率(大约是之前针对学生和住院医生的初步研究中观察到的17%流失率的两倍)[36，37])和对照组的20%，我们决定将至少90名受试者纳入游戏组，77名受试者纳入对照组。

伦理与知情同意

参与是匿名和自愿的，所有受试者都填写了知情同意书(多媒体附录1)，符合巴西卫生部关于人体研究的规定。研究方案先前已获得Londrina州立大学研究伦理委员会(UEL， #051/2011和#051/2012)以及开展研究的城市的所有地方公共卫生当局的批准。

结果

用户数据

在招募期间(2014年7月，在库里蒂巴和帕拉纳岛的o jos dos Pinhais;2014年8月在帕拉纳州第17卫生区(Londrina除外)的城市;2014年9月至10月在帕拉纳岛隆德里纳;2014年10月在圣卡塔琳娜州布鲁梅瑙举行);170人被随机分配，134人被纳入最终分析(然而，游戏组的4名受试者和对照组的7名受试者在干预后3个月没有回答第三份问卷)。CONSORT图[52]的参与者流程显示在图3．

两组受试者的基线特征具有可比性，无显著差异(表1)。

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结果

适用性

适用性，定义为接受干预并完成干预的受试者百分比，在游戏中为78%(88名受试者中有69名)，在控制现场学习活动中为89%(73名受试者中有65名)，两种干预之间无显著差异(P=。11，chi-square test). Among the subjects who did not finish the game, 13 responded to our contact; reasons alleged for not finishing InsuOnline were mostly nonrelated to the game, such as lack of access to the Internet, lack of computer, or lack of time for playing it. Only 2 subjects were unable to access or download the game and 1 was unable to visualize it correctly in her computer due to incompatibility with other software (antivirus).

在完成游戏的游戏组受试者中，在发送下载指令后完成游戏所需的平均时间为21天(SD 12，范围2-59)。在游戏适用性或完成游戏的时间上，没有发现年龄、地点或性别参与者的差异。

参与者干预措施的评价

从参与者对“游戏评估”(游戏组)和“现场活动评估”(对照组)的子量表的反应可以看出，这两种干预措施都得到了参与者的好评表2)。

比较两组的类似问题，明显更多的被试认为游戏“有趣”(P= .04点，chi-square test), without any other difference. The onsite activity was deemed “pleasant” by 83% of control subjects.

大约三分之二(68%)的游戏参与者强烈同意他们“通过这款游戏了解到的胰岛素知识比从讲座中学到的还要多”，69人中有68人(98%)会向朋友推荐这款游戏。

在评论的自由文本栏中，一些受试者表达了他们对游戏的强烈满意度(“在玩中学习总是更好”)，甚至连从未玩过电子游戏的医生也能玩这款游戏，并享受这种体验。此外，还有一些批评意见与游戏内容(游戏邦注:如重复或过于冗长的对话，声音过大)或软件本身(游戏邦注:如玩家点击过快时出现“死机”现象，与某些杀毒软件不兼容)有关。

对于现场活动，大多数评价也是非常积极的(“精彩的讲座”，“非常实用的方法”，“非常有活力和实用的活动”)。批评是关于活动的持续时间太短(“一次会议提供的信息太多了”，“最好连续两天讨论”)。

处方胰岛素的能力

关于本研究的主要结果，在能力量表(与胰岛素相关的事实知识+解决问题的技能)中，两组的正确答案百分比在基线时约为52%，并且在干预后显著增加(P<。001，ANOVA for repeated measures) in both groups. In the post hoc Tukey test, this increase was significant in the comparison between the baseline and immediate post-intervention time points (P< 0.001)，干预后立即和干预后3个月(P< 0.001)， 3个月后(P<.001)，这意味着在干预后立即与基线相比得分显著增加，然后在3个月后与测试后立即相比显着下降，但即使下降，3个月的得分仍显着高于基线。

当考虑到“时间”和“群体”这两个因素的影响时，发现与“时间”相关的差异显著(P<.001)和迭代“每次组”(P=.02)，但与孤立的“组”无关(P=。27，ANOVA for repeated measures). A simple comparison of competence score between the 2 groups at each time point showed no significant difference at baseline (51.5 [SD 15.6%] in the game vs 51.7 [SD 16.6%] in the control group;P3个月时(游戏中的79.8 [SD 14.4%] vs对照组中的76.2 [SD 16.9%]);P=.20)，但在干预后立即评估中，游戏组的得分明显高于对照组(分别为91.7 [SD 8.9%] vs 85.5 [SD 13.4%];P=。001，Studentt测试;图4)。

事实上，游戏组的能力得分(从基线到干预后)的绝对增长(40[标准差15%])高于对照组(34[标准差15%]);P= . 01);这种差异在3个月时微乎其微(游戏组28 [SD 14] vs对照组23 [SD 17]);P= 0。06)。

此外，在干预后即时评估中，游戏组(53名受试者，或77%)在能力子量表中获得90%或更高分数的频率高于对照组(35名受试者，或54%);P< 0.001)，在基线(游戏组为0，对照组为3%)或干预后3个月(游戏组为32%，对照组为26%)无差异。

科恩d干预后即刻，游戏组与对照组的规模效应为0.4583 (0.093-0.8327)[53］．

在能力评分方面，性别、地点、居住状况、初级保健经验年数或每月自报糖尿病患者的平均人数没有差异;仅与参与者的年龄有显著的相关性(Pearsonr=−。3.3.14一个tthe baseline;P<措施;和皮尔森r=−。4616一个timmediate post-intervention time;P<措施)。

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额外的结果

从基线到干预后，游戏组的9个项目中有4个项目和对照组的9个项目中有3个项目的糖尿病和胰岛素相关态度有了显著改善。在事后分析中，大多数差异发生在基线和立即测试后，以及基线和3个月之间的少数差异。另一个统计差异是在3个月后和测试后立即在一个评估个人意见的项目中观察到的对照组。态度子量表结果如下多媒体附录3．

干预三个月后，两组中约80%的受试者表示，该活动对他们的实践产生了真正的影响，他们在看到真正的糖尿病患者时更清楚该怎么做。两组参与者中约有62-75%的人还表示，他们感到更有安全感，并发现帮助患者改善血糖控制更容易。在游戏组中，与对照组相比，更多的受试者表示向DM患者介绍治疗方法“变得更容易了”(85% vs 66%;P= 03)。“专业实践重要性”子量表的结果见多媒体附录4．

本研究中使用的大部分子量表的信度估计约为0.7-0.8 (Cronbach alpha=。715for competence subscale, .739 for game evaluation subscale, .649 for onsite activity evaluation, and .850 for importance for professional practice), except for attitudes subscale (Cronbach alpha=.323) [54］．

没有危害或不良反应的报道。

讨论

主要研究结果

我们的研究结果表明，与具有相同内容和大致持续时间的现场CME活动相比，在现实条件下(在玩家自己的电脑上和他们自己的灵活时间安排中)使用的游戏InsuOnline对pcp进行胰岛素治疗糖尿病的教育非常有效。事实上，玩游戏比现场学习更能提高能力。《InsuOnline》也同样适用，大约80%具有不同程度电脑或游戏知识的受试者能够在很少或没有外部帮助的情况下完成游戏。在参与度、现实性和感知到的教育价值方面，两种干预措施都得到了参与者的好评。现场CME会话的良好评价证明InsuOnline与有效的控制活动(金标准活动比较器)进行了比较。在两组干预三个月后，来自两组的医生都表示，他们感到更安全，更愿意在日常专业实践中帮助真正的糖尿病患者，游戏组的结果甚至更好。

游戏和模拟器越来越多地被用来教育医护专业人员，涉及不同的主题[55-57]，但据我们所知，这是第一份关于电子游戏对医生进行糖尿病胰岛素治疗教育效果的报告。

出于许多原因，游戏是传递CME的一种很有前途的方式。其中一个原因是它们具有教育意义:设计良好的游戏结合了成人教育的所有主要原则，如个性化、自定节奏、情境化学习、主动实验和对先前知识的欣赏。15，16，40-43］．游戏元素的加入增加了学习体验的娱乐性，增加了学习者练习和学习的动机，从而使学习体验更愉快、更吸引人，并且可能更有效。40，58］．游戏可以设计成模拟无数的医疗问题，并且很容易根据需要进行更新。15，40］．最后，游戏比传统的CME更灵活，尊重学习者自己的时间和学习速度，并且更具可扩展性。23］．因此，我们相信设计良好且经过验证的游戏将很快成为提供大规模CME的黄金标准选择。

健康专业教育的游戏验证是一个新兴的研究领域。大多数可供卫生专业人员学习的游戏都没有经过客观的验证过程，而且在该领域发表的许多研究都是有偏见的[59］．所以，我们非常需要高质量的研究，为快速发展的游戏健康科学提供可靠的证据。我们的随机对照试验旨在通过遵循Kato所提出的健康游戏有效性研究指南，为这一证据体系做出贡献，Kato建议这一领域的研究应尝试应用与健康科学相同的科学严谨性。60］．

由于有各种各样的方法来验证游戏的健康状况，我们选择使用多种方法来验证InsuOnline。最简单的验证方法之一是由Olsen [61]，只包含3个方面:可用性、可玩性和教育有效性。正如之前报道的那样，InsuOnline对前两个方面的评价非常好[36]，而我们目前的研究结果支持第三种观点。然而，验证为CME设计的游戏的最佳方法是验证Moore所描述的CME活动的方法[62]，提出了一个连续的7个层次:(1)适用性(用户参与)，(2)用户满意度，(3)获得事实和程序知识(学习)，(4)获得能力，(5)提高学习者表现，(6)改善患者健康，(7)改善社区健康。InsuOnline已经满足了前4个标准。以下3个步骤(改变PCP的专业表现，改善患者的血糖控制，并有望改善糖尿病并发症的人群风险)将是未来研究的重点。

我们样本中pcp的态度和信念在基线上与美国家庭医生的态度和信念相似[7]以及中东的阿拉伯语国家[50]，尽管参与我们研究的巴西医生似乎更倾向于认为胰岛素治疗的开始和糖尿病患者使用胰岛素的培训是困难和复杂的任务(分别为78%和54%的受试者，而美国为66%和42%，中东为48%和25%)，这强调了对有效教育干预的迫切需要。

在这项研究中，通过游戏观察到的结果比现场学习活动更好的原因可能与促进学习和态度(和行为)改变的游戏特征有关[63]:

1.将行为改变程序纳入游戏，如:目标设定、决策、问题解决、目标重新评估、社会奖励;和

2.故事(游戏邦注:即游戏情节)的使用，以及在故事中包含行为改变概念。玩家对故事主角的认同和同理心可能有助于改变玩家的态度，反映出游戏中主角角色的态度变化，这一过程被称为“建模”[63］．

此外，与传统的CME活动相比，学习者对游戏的情感投入更高是另一个可能的因素，因为情感是改变态度和行为的强大决定因素[64］．内在动机，一种非常有效的学习催化剂，可能是游戏相对于传统教育模式的最大优势之一[65］．我们的游戏旨在通过精心处理不同的游戏元素(游戏邦注:现实主义，情境和角色的认同，难度不断增加的挑战，幽默，明确的目标，针对每个玩家的行动的即时和强烈的反馈，进度监控和奖励)而创造出高水平的玩家粘性。因此，大多数参与者都表示这款游戏很“有趣”，并且一直吸引着他们的注意力。

限制

应该指出我们研究的一些局限性。首先，由于干预措施的性质，参与者(和研究人员)的盲化是不可行的，这可能会影响我们的一些结果，特别是活动评估的子量表，因为许多受试者可能会发现玩电子游戏来学习医学主题是令人兴奋或不寻常的。然而，我们认为我们的主要结果(开胰岛素的能力)并没有受到影响，因为它是通过标准化的多项选择题客观评估的。

其次，本研究中使用的工具之前没有经过验证，因为它们是由我们的团队开发的，用于评估我们在本研究中解决的具体结果。Moreno-Ger强烈建议使用定制仪器[66他认为，对于那些在目标、目标用户和需求方面存在很大差异的游戏，一般的问卷调查通常并不适用。在我们的支持下，我们可以说，我们的仪器经过了内分泌学和医学教育专家团队的广泛审查，这保证了它们的表面和内容的有效性，我们的子量表已经显示出可接受的可靠性，通过它们的Cronbach alpha在0.7到0.8的范围内测量，除了态度子量表，它的内部一致性非常差[54］．作者决定保留这个子量表，因为它的问题与以前调查中使用的问题相似[7，50，让他们与我们的结果进行比较。

第三，这项研究只显示了中间结果(pcp的知识、技能、态度、胰岛素启动能力和糖尿病调整能力)，但我们还不知道游戏是否会对实际卫生专业人员的表现或患者的测量或结果(“硬”结果)产生任何影响，我们希望在未来的研究中评估。

最后，尽管pcp的胰岛素处方能力是必不可少的，但很可能对医生的教育进行简单的干预可能不足以在初级保健中诱导对糖尿病患者的护理过程发生重大变化。针对糖尿病管理的几个方面进行多方面的干预，可能会更有效地在初级卫生保健水平上改善糖尿病的护理和控制，但这需要政府和社会的共同努力，以改善诸如多专业团队的可用性、更好的胰岛素和口服药物的可用性、用于自我监测血糖的试剂条的可用性、更好的糖尿病教育机会等问题。

普遍性

我们认为我们的结果可以推广到世界上大多数初级保健医生，因为我们的样本包括来自不同地理区域、不同年龄组、不同专业水平和经验的医生，以及任何程度的电脑或游戏素养。此外，我们的游戏是在我们认为的“现实世界条件”下进行的，即使用电子游戏进行远程CME:在玩家自己的电脑上(带有各种可能的设备配置)，很少或没有来自我们团队的外部帮助，以及在他们自己的业余时间。我们的研究结果表明，InsuOnline是一种灵活、适用和可扩展的糖尿病大规模CME选择。

结论

在这个“现实世界条件”的随机对照试验中，InsuOnline是第一个为糖尿病胰岛素治疗医学教育而设计的电子严肃游戏，它适用于糖尿病，非常受欢迎，并且对教育非常有效，在提高初级保健医生对糖尿病和胰岛素的能力和态度方面的效果甚至比具有相同内容和持续时间的金标准现场CME活动更好。因此，我们认为InsuOnline是DM上大规模CME的有效工具，其优势体现在易于网络传播、内容可定制、符合成人学习原则。我们希望该研究能够有助于提高pcp的表现，优化初级保健中为糖尿病患者提供的护理质量，最终改善患者的血糖控制，降低糖尿病并发症的风险。