白内障术后患者的双向社交媒体信息:前瞻性介入研究

简介

背景及理论依据

手机上的社交媒体平台已经改变了世界的交流方式。医学作为一个职业开始接受这些新的沟通方式，以改善医疗保健服务。在高收入国家，这一机会作为改善患者参与和教育的一种手段，在低收入和中等收入国家，诊所和工作人员负担过重的限制、交通障碍以及卫生知识普及问题都是提供卫生保健的挑战，这一机会都很宝贵。

许多移动健康(mHealth)干预措施已经被研究过，包括应用程序来加强对患者的教育，促进行为改变，改善药物治疗和就诊依从性。其他则通过电子决策支持、数据传感器、数据收集、患者跟踪和电子健康记录来改善医疗保健提供系统[1］．越来越多的研究支持使用短信来改善患者的随访。2-4]以及艾滋病毒、结核病和高血压等慢性疾病的药物依从性[5-10］．外科专业开始利用移动医疗技术来改善术后护理。阿姆斯特朗等人[11]显示，在乳房重建手术后，使用移动应用程序进行随访的患者，通过照片和经过验证的恢复和疼痛调查的反应，亲自随访的人数显著减少，患者的便利性得分更高。桑普尔等[12]还使用了照片和经过验证的恢复问卷质量，用于乳房重建和骨科手术患者的术后随访，证明了可行性和可接受性。在这两项研究中，外科医生都监测了调查问卷和照片，并根据这些信息与患者联系。中国的另一项研究使用社交消息应用程序(微信)对中国头颈外科患者进行随访，结果显示，与常规护理相比，该应用程序减少了患者的随访损失，提高了患者满意度，节省了医生的时间，并且更具成本效益[13］．这项研究允许患者通过消息应用程序提出问题。

增强患者依从性的移动健康干预措施已用于眼科。一些具体的例子包括青光眼患者的药物依从性[14]、普通科门诊就诊依从性[15，16]，以及儿童白内障术后随访[17]和小梁成形术[18］．白内障手术尚未受到社交媒体和即时通讯应用程序的影响。这可能与有视力问题的老年人群使用这些平台的比例较低有关，但随着患者，甚至是老年患者，越来越多地使用和依赖这项技术，这种情况开始发生变化。19］．在低收入和中等收入国家，改善白内障手术的结果需要更好的患者教育、药物依从性、术后随访和结果监测[20.，21］．移动医疗技术和社交媒体平台的使用是帮助解决这些差距的潜在方法。

特定的目标

本研究项目的具体目的是确定双向社交媒体信息在白内障术后患者中的可行性和有效性。我们假设，使用移动消息应用程序重新设计关于白内障手术后护理的患者沟通和教育是可行的，并且可以积极影响白内障手术后护理的质量和患者体验。

方法

设置

患者从Srinagarind医院眼科诊所招募，该医院是孔敬大学医学院的学术教学医院，也是泰国东北部主要的三级转诊中心。孔敬是泰国东北部最大的城市，城市人口和经济不断增长。大多数患者来自周边省份，这些省份都是农村，以农业为基础，欠发达。智能手机在孔敬及周边省份随处可见，手机应用是主要的交流方式。在泰国，SMS短信(短消息服务，SMS)相对昂贵，不常用;LINE等即时通讯应用是首选的交流方式。

研究设计

这是一项介入研究，分为两组。对照组接受标准的白内障术前和术后护理和教育，包括观看四部关于临床术前和术后护理的教育视频。干预组接受了标准的白内障手术前后护理和教育，并使用LINE消息应用程序(多媒体附件1)．信息内容包括手和面部卫生、药物灌注和依从性、就诊提醒和依从性、药物提醒和药物减少时间表等信息。患者会收到YouTube上同一诊所教育视频的链接，该视频描述了术前和术后的眼部护理以及眼药水的使用，以便他们可以按需观看(多媒体附录2-5)．

分别在术前、术后第7天和术后第30天测量两组患者的服药依从性、就诊依从性和临床结果，并进行比较。其他研究结果侧重于LINE消息组的实施和用户体验，包括患者对消息的响应数量、类型、内容和时间。测量临床结果，包括视力、眼压和眼内炎症。信息组的患者还完成了一项关于信息内容和频率的主观评估的调查(多媒体附件6)．

之所以选择LINE社交媒体消息应用程序进行这项研究，是因为它是该地区使用最广泛的移动消息应用程序，免费，对一对一聊天进行端到端加密，在设定时间后自动从服务器删除，隐私设置以防止分享，允许视频链接，并且在研究结束后可以下载LINE聊天历史记录进行分析。

参与招聘

被推荐在孔敬大学Srinagarind医院门诊眼科进行白内障手术的符合资格标准的患者被招募参加这项研究。患者招募是在治疗前和治疗后进行的，首先招募49名非干预组患者，然后是49名干预组患者。采用这种形式的患者招募是为了尽量减少患者组混淆和讨论与研究相关的变量、临床护理或信息。如果患者(1)之前没有白内障或其他眼部手术，(2)可以(直接或通过代理人)使用智能手机，并成功演示了使用LINE应用程序发送或接收消息和观看视频的设施，(3)同意遵守LINE研究通信的安全设置，(4)同意保持移动电话或数据服务或Wi-Fi服务，并且(5)同意如果他们的手机号码发生变化，将通知研究协调员。如果患者不能满足上述标准，年龄小于18岁，或来自包括囚犯、精神疾病患者和孕妇在内的弱势群体，则排除在外。

干预组的患者可以选择将这些信息发送给自己或指定的代理人，后者负责将这些信息通知患者。代理人是住在同一所房子里的直接家庭成员(通常是儿子或女儿)。使用代孕的原因通常与老年患者不熟悉智能手机的使用或白内障导致的视力障碍有关。

研究变量

在非短信组和短信组中收集的研究变量包括智能手机用户(患者或代理人)、药物依从性评分、就诊依从性和临床结果。从消息组收集的其他信息包括每个患者对每条消息的回复数量、对消息的回复类型、发送的问题类型、回复时间和患者反馈调查得分。

使用官方认可的泰文8项莫里斯基药物依从性量表(MMAS-8)来衡量药物依从性[22］．泰语翻译由Mapi完成，Mapi是一家独立的语言机构，提供MMAS-8的有效翻译，并由孔敬大学的语言学家进行审查。类似的版本已在泰国用于糖尿病、艾滋病毒和肾脏疾病的药物依从性研究[23-25］．MMAS-8是美国和其他国家广泛使用的评估药物依从性的工具[26］．干预组和对照组患者在术前访视时完成MMAS-8，以评估其基线药物依从性行为，然后在POD-7(术后第7天)和POD-30(术后第30天)访视时完成MMAS-8。根据MMAS-8评分标准(低<6，中6<8，高=8)对患者进行低、中、高药物依从性评分。

随访依从性的衡量是患者参加他们预定的术后预约的百分比。不遵守预约的患者被认为是不合规的。我们联系了这些患者，并要求他们返回进行随访检查和最终数据收集。无法联系到或联系后没有返回的患者被认为是“未显示”。

临床结果包括在6米处用Snellen图测量的最佳矫正(带有折射)视力，用Goldmann眼压仪测量的眼压，以及用标准葡萄膜炎命名法根据每1mm的细胞数量分级的眼内炎症²高功率场[27］．

回答分为两种类型:(1)简单的致谢(如谢谢)和提问。用于回应的媒体类型分为三组:贴纸或表情符号，照片或文字。问题被细分为三种类型:行政(例如，任命或调度问题);术后护理(如药物、敷料和活动问题);以及需要分诊的临床症状(如不适或视力改变)。

在POD-30访视中，留言组的患者完成了一份3个问题的反馈问卷，评估他们对留言频率、留言内容的印象，以及对其他白内障术后患者使用留言的建议。

统计分析

患者的人口学特征总结为连续变量的均值和标准差(SD)，分类变量的频率计数与百分比。由于某些类别的反应频率较低，将MMAS-8的低依从性和中等依从性评分结合起来进行统计分析。根据反应频率，使用卡方检验或fisher精确检验比较MMAS-8低或中等依从性评分与高依从性评分的百分比。留言组与无留言组之间的MMAS-8评分以比值比(OR)和95% CI表示，并通过多元逻辑回归和广义估计方程(GEE)得到。将性别、年龄和LINE用户类型纳入多元模型，以同样的方式获得调整后的OR。一个P小于0.05被认为是显著的的值。所有分析均使用Stata (StataCorp) version 13进行。

伦理问题

该研究获得了孔敬大学人类研究伦理委员会的批准。所有研究参与者均知情同意。这项研究遵循了《赫尔辛基宣言》的原则。这项研究符合《健康保险携带与责任法案》。

结果

人口统计资料

表1描述研究参与者的人口统计数据。有留言组的平均年龄是64岁，而没有留言组的平均年龄是68岁。LINE应用的代理用户有55%在留言组，75%在不留言组。

药物依从性

表2显示有消息组和无消息组术前、POD-7和POD-30 MMAS-8药物依从性评分的数据。在POD-7时，消息组的药物依从性更好(96% vs 73%，P=.004)，但术前和POD-30时各组药物依从性无统计学差异。无消息组中有4例患者没有遵守POD-30预约，也没有重新安排，因此MMAS-8调查无法完成。在术前、POD-7或POD-30就诊时，患者和代理智能手机用户的MMAS-8评分无差异(表3)．根据基线评分、性别、年龄和LINE用户类型(患者vs代理人)调整后，POD-7中消息组或无消息组的MMAS-8评分的相关性显著(调整后or =8.6;95% ci 1.7-43.2;P=.009)，但两组间使用GEE的MMAS-8评分的整体相关性变得不显著(调整后OR=2.48;95% ci 0.86-7.18;P= .09点;多媒体)．

访问的依从性

术前、POD-7和POD-30预约中有留言组和无留言组的就诊依从性评分结果汇总于表4．在POD-30阶段，无留言组的就诊依从性较低:(43/49)，而留言组为100%(49/49)。P=。03.，but visit adherence was otherwise 100% in each group at each visit time point.

临床结果

表5显示术前访视、POD-7和POD-30的临床结果。消息组的POD-7视力更好(LogMAR视力0.19 vs 0.36，P=.02)，但术前或POD-30次随访组间无统计学差异。在调整年龄、性别和LINE用户类型后，POD-7的视力差异仍然显著(多媒体附件8)．术后随访时，两组间眼压和眼内炎症测量均无统计学差异。

对LINE消息的响应数量和类型

消息组的49名患者每人收到9条标准化消息，总共发送了441条消息。在49名患者中，41名(84%)至少回复了一条信息，5名患者回复了所有信息。每条信息都得到了大约50%的收件人的回应。

在总共270个回答中，有188个(70%)是简单的回答，比如“谢谢”，还有82个(30%)是问题。在82个问题的回答中，31个(38%)是关于行政问题(如预约)，28个(34%)是关于产后护理(如药物)，23个(28%)是关于临床症状(如异物感)。所有关于症状的问题的回答都由护士或眼科医生进行分类，只要求患者保证或补充有关担忧的信息(多媒体)．

患者使用三种不同的媒体类型来回应信息:贴纸或表情包、照片或打字信息。在总共270份回复中，25份(9%)包含照片，通常是令人愉快或快乐的非临床性质的照片。有6名患者(2%，6/270)发送了药瓶、绷带或眼睛的照片来帮助解释他们的问题。有102个(38%，102/270)回复使用了“贴纸”，这是一种彩色的、卡通般的回复，类似于表情符号，但尺寸更大，可以在LINE应用程序中传达各种情绪和感受，如感激、欣赏或快乐。共有143个回复(53%，143/270)是打字信息。

患者对LINE信息频率和内容的反馈

在收到信息的49名患者中，所有人都完成了反馈调查;46人(94%)认为留言数量“刚刚好”，3人(6%)想要更多留言。没有人想要更少的消息。有48名(98%，48/49)患者认为信息内容有帮助，16名(32%，16/49)认为它“刚刚好”，20名(40%，20/49)“有帮助”，12名(24%，12/49)“非常有帮助”。49名患者中有1名(2%)认为信息内容略有帮助。

39名患者(79%，39/49)“推荐”，7名患者(14%，7/49)“强烈推荐”给未来白内障手术患者。有3名患者(6%，3/49)对向白内障患者推荐这些信息持“中立”态度。

讨论

主要研究结果

药物治疗和就诊依从性

我们的研究表明，双向社交媒体信息在白内障术后患者是可行的，并受到患者的好评。术后患者的药物和就诊依从性普遍较高，干预组的改善空间相对较小，留言组和非留言组的药物依从性评分均较基线有所改善，这表明患者因近期手术而更加依从。然而，在POD-7时，留言组的药物依从性测量显著高于非留言组，这表明留言帮助患者记住或理解在术后早期服用药物的重要性。这对有发展为囊样黄斑水肿(CME)风险的患者有潜在的帮助。访问依从性更高，在POD-30消息组中达到100%。信息中强调坚持就诊可能有助于实现这一目标，并且在临床上具有重要意义，因为此时仍可能出现CME等并发症。最终的临床结果在留言组和非留言组之间没有差异，但POD-7的视力更高。由于我们没有检测到有消息组和没有消息组之间炎症水平的差异，我们怀疑这是因为未知的混杂因素或偶然因素。

通信模式

社交媒体智能手机消息应用程序允许多种沟通方式，我们的患者使用了其中许多。书面文本使用最频繁;贴纸几乎同样受欢迎。表情包是LINE即时通讯应用的标志性功能，在泰国被广泛使用。在世界各地的类似社交媒体应用中，这些功能越来越受欢迎。它们为用户提供了娱乐和情感元素。这是一个重要的考虑因素，因为缺乏患者参与已被确定为患者采用移动医疗技术的主要障碍[28］．使用眼睛照片、绷带或药瓶来帮助澄清问题对工作人员和患者都有帮助。眼科医生在远程对病人的病症进行分类时，有时可以从手机拍摄的眼睛照片中获益。适当对焦和闪光照明的手机相机可为术后白内障患者产生临床有用的图像[29］．

研究的局限性

我们的研究有几个重要的局限性。我们无法确认这些信息是否如期收到，但迅速的反应表明这些信息基本上都收到了。另一个缺点是，我们没有测量非短信组的电话或不定期的诊所访问，这将为评估我们的干预措施的影响和诊所工作人员工作量的变化提供有价值的信息。尽管患者的反馈通常是非常积极的，但我们并没有设计这项研究来确定我们信息的最佳频率和时间。由于我们的药物依从性测量是一项自我报告的调查，我们承认它受到社会可取性偏差的影响。这可能会导致那些担心让他们的外科医生或护理团队其他成员失望的患者的药物依从性得分更高。我们使用多元分析(GEE)研究了消息组和非消息组在药物依从性和视力方面的差异，这些差异与年龄、性别和LINE用户类型有关，但在消息的数量、类型或内容方面没有发现显著差异。然而，我们无法对访问依从性进行分析，因为所有消息组的访问依从性都是100%。

与之前工作的比较

药物治疗和就诊依从性

我们的研究不同于大多数其他针对慢性疾病管理的药物治疗和就诊依从性研究，因为它研究了白内障手术后护理中的移动健康干预，这是一个短期、急性、偶发性的过程。我们的研究结果支持，在这一人群中提醒也有助于提高依从性。这与其他眼科提醒研究的结果一致[13-17]及邮戳提醒研究[12，16，17］．

双向通讯

双向信息传递有可能导致患者产生大量不必要的反应，从而增加医生和工作人员的工作量。Armstrong等人报告说，使用poststop家庭监控应用程序进行乳房重建手术的患者在前30天内向诊所工作人员发送了更多的电子邮件[11］．我们发现临床症状问题与常规白内障术后患者的典型症状相似，并倾向于集中在少数患者中，与基于电话的系统中看到的模式相似。在我们的研究中，患者提出的许多问题都可以由办公室和护理人员轻松处理，他们指出，在时间允许的情况下，他们更喜欢在电脑上回答信息，而不是接听打断工作流程的电话。骨科护理团队成员使用手机即时通讯应用(WhatsApp)进行交流时，也有更大的便利性和效率[30.］．Lyu等人发现在中国使用微信对头颈术后患者进行临床随访比使用电话随访更省时[31］．在项目的下一个迭代中，我们计划创建一个简化的“谢谢你-我的眼睛很好”回复，以帮助减少确认响应的数量，这将减少工作人员的工作量。

未来的发展方向

支持围手术期使用手机应用程序的研究在术前、围手术期和术后都在增加[32］．以前的远程眼科学研究已经证明了在视网膜疾病、青光眼、儿童视网膜病变和急诊分诊的筛查和远程诊断方面的好处[33］．我们的研究探讨了使用社交信息提高术后护理依从性的机会，与其他一些最近使用移动健康在术后护理中关注自我管理工具的研究相比。其中包括症状调查、伤口照片和教育信息[11，34-36］．在我们的干预中加入类似的工具是一个需要进一步开发和研究的领域。

为了实现大规模使用社交媒体产后信息的好处，我们认为迫切需要开发一个强大的程序，在产后过程的不同阶段为患者自动发送信息，并具有适应患者管理变化的能力。其他post - stop研究已纳入警报，以帮助自动化监测过程[11，12]，但这并不能消除管理异常值和调整患者术后护理计划的需要。在调查问卷和照片之后，对参与一项术后家庭监测研究的外科医生进行随访，提出了对管理监测患者反应的工作量的担忧，即使没有纳入患者主动的交流[12］．

另一个需要进一步研究的问题是确定业务影响，包括双向驿站消息传递的成本和时间效率。在有大量白内障手术的诊所，这是最终决定采用这项技术的重要信息。除非能够证明财政或业务上的利益，资源匮乏的国家可能无法选择向这个系统派遣工作人员。

结论

使用双向社交媒体信息进行术后护理是一项很有前途的创新，不仅适用于白内障手术，而且适用于其他外科专业。除了改善药物治疗和就诊依从性外，我们的印象是，患者喜欢反复传递信息所提供的安全感和与护理团队的联系。