COVID-19大流行期间加拿大安大略省一家大型门诊医院的患者和提供者虚拟护理体验:观察性研究gydF4y2Ba

介绍gydF4y2Ba

COVID-19大流行加速了许多司法管辖区对虚拟医疗的使用，原因是需要保持身体距离、保存个人防护装备以及遵守公共卫生指导的愿望[gydF4y2Ba1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba3.gydF4y2Ba]。在加拿大安大略省，在2019冠状病毒病大流行之前，虚拟医疗采用率很低，这在很大程度上是由于限制性报销政策[gydF4y2Ba4gydF4y2Ba]。大流行的爆发导致采用了临时帐单代码，允许报销各种形式的虚拟护理，包括跨各种平台的视频会议以及电话访问[gydF4y2Ba5gydF4y2Ba]。在这场全球危机期间，安大略省的虚拟护理使用率大幅上升，从2019年第二季度占门诊总访问量的1.6%上升到2020年第二季度的70.6% [gydF4y2Ba6gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

已经发表了许多关于大流行之前和期间患者或提供者虚拟护理经验的研究[gydF4y2Ba7gydF4y2Ba-gydF4y2Ba12gydF4y2Ba]。一些研究发现，由于方便和避免了旅行时间等原因，虚拟访问的积极体验[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba-gydF4y2Ba15gydF4y2Ba]，而其他研究报告称，患者和医疗服务提供者并不认为虚拟就诊的质量比亲自就诊的质量好[gydF4y2Ba16gydF4y2Ba]。然而，据我们所知，关于虚拟医疗的患者和提供者经验的文献大多局限于特定临床项目的小规模研究。此外，很少有人试图解决可能导致患者体验差异的潜在公平考虑[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba18gydF4y2Ba]。随着虚拟医疗变得越来越普遍，数字鸿沟的潜在问题也越来越严重，其中边缘化人群的患者，如年龄较大、卫生知识水平较低、非白人种族背景或收入较低的患者，由于一般缺乏获得技术或资源的机会、歧视和数字卫生知识有限等原因，可能比其他人更难以获得虚拟卫生服务或体验虚拟卫生服务[gydF4y2Ba19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba20.gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

在加拿大安大略省多伦多的一家学术流动医院女子学院医院(WCH)，虚拟医疗的采用在COVID-19大流行期间加速了。整个医院的上门门诊基本上被视频或电话预约所取代。在这项研究中，我们的目标是使用大流行期间来自WCH的数据来描述患者和提供者在不同临床领域的虚拟护理经验，并确定与患者经验相关的人口统计学特征。gydF4y2Ba

方法gydF4y2Ba

上下文gydF4y2Ba

WCH是加拿大多伦多的一个流动学术机构，完全隶属于多伦多大学。从行政管理的角度来看，虚拟访问的安排与亲自访问几乎相同，唯一的区别是所使用的访问类型。具体来说，对于视频访问，当使用特定的视频访问类型时，电子医疗记录能够通过使用现有平台(即Zoom，一种可以获得许可用于医疗保健目的的视频会议服务)自动创建视频访问。预约电话就诊时，临床医生清楚地知道该就诊是通过电话进行的。医院在其网站上提供了资源，通知患者视频虚拟护理的选择及其可用性以及如何使用，包括培训视频和指南。否则，患者将在与行政人员的电话通话中被告知选择，或者在他们收到的预约通知信中通知他们进行虚拟视频或电话访问。临床医生被鼓励在进行虚拟访问，特别是通过视频访问之前策划他们的环境。在许多情况下，临床医生在进行虚拟护理时继续在诊所工作，尽管有几个诊所或部门大部分或完全在家工作。无论如何，鼓励创造私人空间并确保使用适当的技术。临床医生还被鼓励从患者那里收集适当的识别信息，就像在亲自就诊的登记过程中一样。 On the patient end, the resources provided to them motivated them to treat virtual encounters much as they would in-person encounters, including ensuring their own private space, being in a well-lit area, and minimizing background distractions.

伦理批准gydF4y2Ba

本研究获得了WCH研究伦理委员会(REB # 2019-0191-E)的伦理批准。gydF4y2Ba

数据来源和人口gydF4y2Ba

数据收集自对在WCH内任何诊所至少参加过一次虚拟访问(视频或电话)并通过数字同意书同意在访问后发送患者体验调查的同意患者进行的调查。患者必须在患者门户网站上注册，才能通过电子病历获得数字同意。患者在每次虚拟访问后都有机会完成调查。我们分析了2020年5月至2021年5月期间视频就诊的患者体验调查数据(253名患者和517名回复)。由于第二波大流行期间工作人员短缺，电话访问的调查部署被推迟，我们分析了自2020年10月至2021年5月调查启动以来的电话访问数据(147名患者和209份答复)。在2020年6月和2021年6月，对那些在医院内任何诊所至少进行过一次虚拟就诊的人进行了两次提供者体验调查。患者和提供者的调查都包括人口统计特征和对虚拟护理的满意度等问题，并提供书面反馈。患者和提供者调查问题可在gydF4y2Ba多媒体附录1gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

统计分析gydF4y2Ba

描述性统计用于总结所有患者和新患者(定义为在研究期间首次到诊所就诊的患者)在医院至少进行一次虚拟就诊的人口统计学特征和对患者体验问题的回答。以下人口统计特征是通过调查回答自我确定的:年龄、性别、种族、家庭收入和英语水平。整体边缘化程度是根据安大略省边缘化指数(ON-Marg) [gydF4y2Ba21gydF4y2Ba]，它与病人的邮政编码相关联。on - marg是一个从多个层面衡量贫困的工具，包括经济、种族、年龄和社会边缘化。卡方检验，费雪精确检验，还有gydF4y2BatgydF4y2Ba在视频预约的患者和电话预约的患者之间进行了适用的测试，以比较人口学特征和对有关患者体验(例如，虚拟就诊的帮助，向朋友推荐虚拟就诊的可能性)的各种问题的回答。gydF4y2Ba

净推荐值是衡量客户推荐公司产品或服务意愿的指标。gydF4y2Ba22gydF4y2Ba]，也计算了视频和电话访问。由于净推荐值的范围从-100%到+100%，任何大于0%的分数都可以被认为是理想分数[gydF4y2Ba23gydF4y2Ba]。对所有调查结果进行有序逻辑回归分析，以确定任何患者人口统计学变量，这些变量可能预测他们对推荐虚拟就诊可能性和感知虚拟就诊有益性的选择问题的回答。回归模型的结果比较了在最高类别中选择答案的几率与其他两个类别(例如，9-10分与1-6分和7-8分相比)。只有完整回答所有相关调查问题的患者才被纳入模型。在2020年6月至2021年6月期间，对提供者对其体验的各种调查问题的评分进行了描述性比较，包括与亲自访问相比，虚拟访问的感知质量，进行虚拟访问所需的时间和精力等。gydF4y2Ba

结果gydF4y2Ba

病人的经验gydF4y2Ba

在研究期间注册到患者门户网站的所有患者虚拟访问中，同意发送调查的个人比例为视频访问的1872人中有1057人(56.5%)，电话访问的358人中有259人(72.3%)。在表示同意的受访者中，1057份视频访视调查中有517份(48.9%)完成，259份电话访视调查中有209份(80.7%)完成。对至少一次视频或电话调查作出反应的所有患者的基线特征报告于gydF4y2Ba表1gydF4y2Ba。共有253位独特患者完成了517次视频调查，147位独特患者完成了209次电话调查。女性更多(130/147,88.4% vs 195/253, 77.1%);gydF4y2BaPgydF4y2Ba= 0.005)和老年患者(平均年龄45.1岁，SD 15.6年vs平均41.6岁，SD 16.4年;gydF4y2BaPgydF4y2Ba=.04)，完成电话访问调查与视频访问调查比较。在新患者的调查对象中，电话使用者也比视频使用者年龄大(平均年龄50.5岁，SD 17.5岁vs平均41.3岁，SD 15.3岁;gydF4y2BaPgydF4y2Ba= .02点;表1gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba)。患者参加虚拟就诊的主要临床科室列于表S2和S3gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba。gydF4y2Ba

表2gydF4y2Ba报告患者对虚拟护理体验的反应。大多数患者认为虚拟就诊对他们的健康问题非常有帮助(视频为417/517,80.7%;电话为154/209,73.7%)。当被问及如果没有虚拟就诊，他们会怎么做时，大多数人选择“我当时不会去看病”(198/517,38.3%的视频用户和43/209,20.6%的电话用户)，“安排与这位医生面对面就诊”(192/517,37.1%的视频用户和99/209,47.4%的电话用户)，或“看/和我的家庭医生交谈”(145/517,28.1%的视频用户和58/209,27.8%的电话用户)。对于向朋友推荐虚拟护理的可能性，在1到10的范围内，大多数患者的反应评分为8或以上(415/ 517,80.3%的视频用户和150/ 209,71.8%的电话用户)。视频访问的净推荐值高于电话访问(60.2% vs 40.4%)。仅考虑新患者时，结果相似(表S4)gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba）gydF4y2Ba。gydF4y2Ba然而，对于新患者，视频和电话访问之间的净启动子评分差异更大(视频访问51.8%，电话访问15.0%)。大多数患者(405/517，视频78.3%，146/209，电话69.9%)倾向于选择虚拟就诊。gydF4y2Ba

我们报告了中有序逻辑回归模型的结果gydF4y2Ba表3gydF4y2Ba。模型1纳入了255例完全缓解患者，模型2纳入了268例患者。从模型1来看，种族和年龄组是推荐视频或电话拜访朋友的可能性的显著预测因子。具体而言，与白人患者相比，非白人患者获得9分或10分高分的几率较低(比值比[or] 0.52, 95% CI 0.28-0.99)， 50岁至59岁患者获得9分或10分高分的几率较30岁至39岁患者低(or 0.26, 95% CI 0.11-0.64)。模型2中评估的自变量(种族、家庭收入、总体边缘化、性别和年龄)似乎都不是虚拟访问对解决患者健康问题有多大帮助的重要预测因素。gydF4y2Ba

供应商的经验gydF4y2Ba

共有75家供应商于2020年6月完成调查，94家供应商于2021年6月完成调查(gydF4y2Ba表4gydF4y2Ba)。2020年受访提供者中排名前3位的是医生(47/ 75,63 %)、社会工作者(7/ 75,9 %)和心理治疗师(6/ 75,8 %)，而2021年受访提供者中排名前3位的是医生(48/ 94,51 %)、社会工作者(9/ 94,10 %)和物理治疗师(8/ 94,9 %)。在2020年和2021年，大多数提供虚拟就诊的提供者已经执业10年或更长时间(2020年为40/ 75,53 %，2021年为61/ 94,65 %)。gydF4y2Ba

对提供者体验调查的响应显示在gydF4y2Ba表5gydF4y2Ba。当被问及虚拟访问的质量是否与亲自访问相似时，13%(10/75)的人选择在2020年同意或非常同意，而2021年这一比例为28%(26/94)。2020年，67%(50/75)的提供者认为视频访问使他们能够充分满足患者的临床需求，而2021年这一比例为70%(66/94)。大多数提供者计划在物理距离需求减少后继续使用视频就诊(2020年为53/ 75.71%，2021年为69/ 94.73%)。当被要求以1到10的等级对他们推荐其他提供者为患者进行虚拟就诊的可能性进行评分时，大多数提供者在2020年(47/75,63%为视频，46/75,61%为电话)和2021年(62/94,66%为视频，49/94,52%为电话)的评分为8分或以上。2020年视频访问的净推荐值为17.8%，2021年为30.4%，而2020年电话访问的净推荐值为19.2%，2021年为1.1%。gydF4y2Ba

讨论gydF4y2Ba

主要研究结果gydF4y2Ba

本研究描述了加拿大多伦多一家学术门诊医院在COVID-19大流行期间的患者和提供者虚拟就诊体验。患者对虚拟就诊的反馈总体上是积极的。在许多患者中，尤其是那些新患者，视频就诊比电话就诊更受欢迎。然而，我们发现与白人背景的患者相比，非白人背景的患者不太可能推荐虚拟就诊。与患者相比，提供者对虚拟就诊的体验不太积极，但从2020年到2021年，提供者的反馈总体上有所改善。gydF4y2Ba

与前期工作比较gydF4y2Ba

大多数患者发现他们的虚拟就诊有助于解决他们的健康问题，当被问及他们会在多大程度上向朋友推荐虚拟就诊时，他们打了高分。然而，与电话访问相比，更高比例的患者报告视频访问“非常有帮助”。同样，视频访问的净推荐值比电话访问高得多。在我们的研究中，与完成视频访问的患者相比，完成电话访问调查的患者通常是女性，年龄较大。在文献中，老年患者参与虚拟护理的可能性低于面对面护理，甚至更不可能选择视频而不是电话[gydF4y2Ba24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba25gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

在我们的研究中，一些患者在开放式问题中表示，他们更喜欢视频而不是电话，因为他们可以看到提供者，观察面部表情和肢体语言。其他研究也提到了视频平台带来的人际关系增加的好处[gydF4y2Ba26gydF4y2Ba]。在新患者中，净启动子得分的差异甚至更大，视频就诊的得分明显高于电话就诊。视频访问使患者能够看到他们的医生，这有助于发展医患关系，特别是初次接触。这些结果与一项系统综述的结果相反，该综述报告了视频和电话就诊在患者满意度方面没有显著差异，但他们没有对初次就诊和随访就诊进行分层[gydF4y2Ba27gydF4y2Ba]。这也可能归因于我们的样本由年轻人组成。年轻患者可能比年长患者更喜欢视频就诊，而年长患者可能更喜欢电话就诊，因为方便。[gydF4y2Ba28gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

尽管对虚拟访问的反馈普遍是积极的，但一小部分患者认为访问没有帮助或评分较低。开放式的回答表明，一些患者对他们的预约开始时间延迟和诊所在这种情况下缺乏沟通感到不满。已发表的研究引用了其他患者对虚拟就诊的批评，例如电话连接和质量方面的技术问题[gydF4y2Ba29gydF4y2Ba]，在家进行虚拟访问时缺乏隐私[gydF4y2Ba30.gydF4y2Ba]，并倾向于在某些身体健康问题上亲自就诊，或与他们的提供者建立关系[gydF4y2Ba31gydF4y2Ba]。总的来说，似乎许多患者对他们的虚拟就诊有积极的体验，其中一些原因是方便，他们能够节省时间和金钱。gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

回归模型的结果表明，与白人患者相比，非白人患者不太可能向朋友推荐虚拟访问。文献报道的结果好坏参半，有几项研究显示，不同种族的患者在虚拟护理方面的体验没有显著差异[gydF4y2Ba32gydF4y2Ba-gydF4y2Ba34gydF4y2Ba]，而其他研究表明，与白人患者相比，非白人背景的患者对虚拟就诊的满意度更低[gydF4y2Ba17gydF4y2Ba，gydF4y2Ba35gydF4y2Ba]。在分析了按种族划分的视频和电话就诊的平均推荐分数后，见表S5gydF4y2Ba多媒体附录2gydF4y2Ba在美国，亚裔和黑人患者的得分与白人患者相似，甚至更高;然而，其他种族的评分普遍较低。造成这种差异的原因尚不清楚，应在今后的工作中加以调查。在所有感兴趣的年龄组中，只有50岁至59岁的患者比30岁至39岁(参考组)的患者更不可能推荐虚拟就诊。这可能是由于老年患者对亲自护理的偏好或他们在虚拟就诊时可能遇到的技术障碍[gydF4y2Ba36gydF4y2Ba，gydF4y2Ba37gydF4y2Ba];然而，由于未知的原因，这种关联在老年群体(60岁以上)中没有持续存在。我们确实注意到，在评估的其他人口统计变量(家庭收入、总体边缘化、性别和大多数年龄组)中，没有发现显著的经验差异，这可能是一个积极的迹象，表明虚拟访问的提供可能在某些方面有助于弥合公平医疗保健获得方面的差距;例如，低收入患者可能会发现参加虚拟就诊比请假参加亲自护理更容易，或者行动不便的老年患者可能会发现参加虚拟就诊比亲自就诊更容易。gydF4y2Ba

我们的发现与其他研究一致，发现医疗保健提供者对虚拟护理的满意度低于患者[gydF4y2Ba38gydF4y2Ba]。我们的研究结果表明，视频和电话就诊的净推荐值在由提供者评分时都低于由患者评分。提供者调查的开放式答复表明，许多提供者认为他们需要提供体检，以充分满足患者的健康需求，这与现有文献的调查结果类似[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba]。其他医疗服务提供者认为，虚拟就诊的质量低于亲自就诊。一些人还提到了技术问题，特别是视频访问，是虚拟医疗的一个障碍。调查虚拟医疗服务提供者经验的研究报告了提供者不满意的类似原因[gydF4y2Ba40gydF4y2Ba]，只有不到一半的提供者更喜欢虚拟医疗而不是面对面的护理[gydF4y2Ba41gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

从提供者的角度来看，从2020年到2021年，在大多数调查问题中，对虚拟就诊的积极反馈似乎有所增加，包括虚拟就诊的质量、花在虚拟就诊上的时间和精力，以及大流行后使用虚拟护理的偏好。这可能是因为，由于提供者有更多的虚拟护理经验，他们的自我效能可能有所提高。另一种解释是，2020年所有虚拟访问的比例高于2021年，因此虚拟护理对访问原因的适当性在2021年也可能更高。一些研究报告称，临床医生对虚拟就诊持积极态度[gydF4y2Ba13gydF4y2Ba]，特别是在心理健康领域[gydF4y2Ba39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba42gydF4y2Ba与其他专业相比，体格检查在临床实践中的作用较小。然而，我们注意到，从2020年到2021年，供应商的电话访问净推荐得分显著下降，而视频访问得分上升。调查的开放文本部分支持的一个可能的解释是，提供者可能更习惯于和熟练地提供视频访问，并且更喜欢面对面的联系，这可能是电话交流所缺少的，但这值得进一步探索。gydF4y2Ba

优势与局限gydF4y2Ba

本研究的优势在于，它为大型门诊医院设置中的虚拟护理提供了患者和提供者的观点，并对许多临床专科和项目做出了反应。我们的研究结果还提供了对患者和提供者经验的见解，以及对虚拟护理经验的一些人口差异的见解，以确定潜在的公平问题。尽管如此，我们的研究确实有一些局限性。由于调查部署中的一个技术错误，视频调查中人口问题的总回复率低于预期。此外，尽管我们以公平为重点，但可以收集到的人口统计信息还是有局限性的。首先，尽管我们在本研究中捕获了几个重要的人口统计学变量，但我们无法评估患者经历与其他潜在相关特征(如教育水平、就业和移民身份)之间的关联。同意接受调查的患者比例很低，调查只能发送给拥有有效电子邮件地址并在门户系统上注册的患者，这将导致有限的回应，包括某些边缘化和服务不足的群体。我们也承认，在虚拟就诊中积极体验较少的患者可能不太愿意完成调查，这可能会使研究结果偏向于更积极的一面gydF4y2Ba。gydF4y2Ba然而，我们的分析仍然能够发现少数民族患者的经验差异。最后，电子调查并不能提供对经验的深刻理解，特别是在边缘群体中，因为反馈的机会有限，而且由于保密问题，患者可能不太愿意在平台上分享他们的想法。未来对虚拟护理患者体验的研究应包括对服务不足社区患者的访谈或焦点小组。我们还调查了在门诊医院的专科诊所就诊的患者，但不包括初级保健患者调查。最后，这些发现反映了在全民医疗保健系统内单一机构的患者和提供者的经验，因此可能无法推广到其他环境。gydF4y2Ba

结论gydF4y2Ba

本研究总结了2019冠状病毒病大流行期间加拿大多伦多一家学术门诊医院的患者和提供者在虚拟护理方面的经验。由视频和电话访问组成的虚拟护理在大多数患者中普遍受到欢迎，特别是对于新患者，许多人更喜欢视频访问而不是电话访问。然而，许多提供者对虚拟护理的认可程度较低。此外，非白人种族背景的患者不太可能推荐虚拟就诊。这些发现为理解虚拟护理的整体患者和提供者体验以及患者体验的预测因素提供了重要贡献。鉴于2019冠状病毒病后的混合医疗服务模式(包括虚拟和面对面的医疗服务选项)的前景，未来的工作应致力于开发方法，了解改善患者和提供者虚拟医疗体验的因素，并评估虚拟模式对患者结果和医疗质量的影响。gydF4y2Ba