老年人照顾者基于互联网的干预的组成部分和结果:系统回顾

简介

家庭照顾者(以下简称照顾者)是指在没有任何经济补偿的情况下，为有长期健康问题或残疾的家庭成员、朋友或爱人提供照顾的人[1］．大约540万加拿大人[2和3420万美国人[3.是老年人的照顾者。老化及相关的虚弱是需要照顾的主要原因[2,3.]，由于西方国家的人口老龄化，这些数字预计还会增加。此外，老年人更容易经历与长期身体状况和记忆问题有关的残疾[3.,4]，这些都增加了照顾者的负担。“负担”一词用来描述照顾者可能经历的有害的身体、情感和社会影响[5］．角色过载和负担使照顾者更容易抑郁、焦虑和负压力[6,7］．2012年在加拿大，每两个老年人照顾者中就有一个对自己的责任感到焦虑，每六个人中就有一个经历过抑郁症状[8］．在美国，17%的老年人照顾者报告他们的健康状况不佳或一般，五分之一的人报告他们的健康状况因照顾而下降[3.］．

应力过程模型

应力过程模型[9是一个概念框架，用于解释照顾者所经历的压力和负担。护理可能会产生主要的压力源，这些压力源是护理人员认为有问题或有害的情况。这些压力源可以被客观地描述(例如，照顾者的独立性水平低，可观察到的行为)和主观地描述(例如，超负荷和关系剥夺的感觉)。如果压力源持续存在，它们可能会导致次要的角色紧张(例如，工作照顾冲突，社会生活的限制)和精神内部紧张(例如，自尊和掌控感下降，自我丧失)。主要压力源和次要压力会增加照顾者的整体负担，从而对心理和身体健康以及社会参与造成不良后果。根据压力过程模型，个人资源，如应对策略和获得社会支持，是压力过程的中介，可以帮助减轻不良后果。该模型还承认，护理可以带来积极的影响，比如在面临挑战时获得内心的成长。

考虑到他们所经历的压力和负担，老年人的照顾者需要医疗保健、心理社会、社区和临时服务，以防止与其照顾角色相关的负面结果。然而，护理人员在试图获得这些服务时遇到了许多障碍，例如缺乏进入干预的交通工具，在他们不在时无法获得辅助护理人员，以及缺乏参与高要求干预的灵活性[10］．因此，在家庭环境之外提供的项目已被证明比基于家庭的项目(如电话咨询、家访和基于技术的干预)更少受到护理人员的关注[10］．因此，基于互联网的干预可以提供一种容易获取的替代方法[11-17]而且比传统的面对面干预更具成本效益[18］．

基于互联网的护理干预

基于互联网的干预措施，也称为电子健康干预措施或基于信息和通信技术的干预措施，被定义为主要利用互联网提供具有特定健康目标的治疗方案[19］．他们已经被巴拉克和克莱因归类。19分为六类:基于网络的教育干预、自助的基于网络的治疗干预、人工支持的基于网络的治疗干预、在线咨询、互联网操作的治疗软件和其他在线活动。基于互联网的每一类干预都涉及四个主要组成部分:(1)内容(例如，教育或旨在改变行为)，(2)多媒体(例如，文本、图像、视频)，(3)交互式在线活动(例如，在线测验、家庭作业)，(4)指导和支持性反馈(例如，自动提醒、专业反馈)。

据我们所知，七篇综述[11-17]描述了基于互联网的干预对老年人照顾者的有效性，但他们提供的画像在证据的质量和推动干预成功的因素方面是不完整的。这些检讨包括针对各年龄照顾者的互联网干预措施[12,13]或照顾癌症患者[14]、痴呆症[11,17]，供居于社区的长者使用[15]，或供有智力障碍的成人及长者使用[16］．综述报告称，基于互联网的干预可以有效减少抑郁症和照顾者的负担[11-14,16,17]，并对照顾者的能力感/自我效能感有正面影响[11,17]、应对策略[14]、了解受照顾人的情况[17]，以及生活质素[14］．最后，Magnusson等人[15]对基于互联网的干预措施的成功因素和可行性、通用设计原则以及老年人对技术的想法和态度给出了有趣的见解，但没有对纳入的干预措施的有效性给出见解。在方法学方面，只有两篇综述对证据质量进行了完整的分析，被认为质量较差[11]或可接受的[13］．其他的评论要么使用量表来描述证据的质量[12,14]，但没有使用该评估来批判性地评估报告结果的强度，或没有报告任何关于研究设计或偏倚风险的内容[15-17］．这七项综述中没有一项使用框架对其组成部分进行分类，因此很难比较有效的基于互联网的干预措施的组成部分，并确定有效的假设原因。总而言之，目前可用的综述表明，针对面临不同健康状况的老年人护理人员的基于互联网的干预有可能对心理健康产生积极的结果。然而，这些结果的证据强度尚不确定，观察到的护理人员结果改善的原因很少有文献记载，也没有统一报道。

基于互联网干预的行为改变技术

除了干预本身的组成部分外，一个可能解释基于互联网的干预效果的因素是行为改变技术(bct)的结合。bct是一种促进行为改变的策略，例如，通过提供关于行为对健康的后果的信息，促使用户识别行为改变的障碍或提供社会支持。Webb等人的综述[20.]的研究发现，与另一种干预措施或根本没有干预措施相比，基于互联网的促进健康生活习惯的干预措施在理论上是有根据的，并使用了bct，与更大的效应量相关。同样，对基于互联网的自我管理干预潜力的快速回顾认为，需要将认知行为疗法和bct结合起来，以获得某些行为结果(例如，更健康的生活习惯，更安全的性行为)[21］．鉴于将bct整合到护理对象的健康促进和预防领域所取得的令人鼓舞的结果，对护理人员的基于互联网的干预是否应通过鼓励使用bct发展新行为来加强自我管理的调查是相关的。为此，亚伯拉罕和米基[22]，该研究提出了一系列bct纳入旨在支持行为改变的干预措施中，可用于识别和分类bct，以确定影响的潜在机制。据我们所知，在以前的任何关于老年人护理人员的综述中都没有这样做过。

宗旨及具体目标

这项研究旨在提供关于基于互联网的老年人照顾者干预效果的最佳现有证据的最新进展。具体目标是:(1)对老年人护理人员基于互联网的干预措施中发现的成分进行分类，(2)描述这些基于互联网的干预措施中使用的bct，以及(3)探索基于互联网的干预措施的哪些干预成分和bct与护理人员的有效结果相关。

方法

信息来源和检索方法

遵循“系统评价和元分析(PRISMA)首选报告项目”声明[23]，系统检索MEDLINE、EMBASE、CINHAL等数据库中2000年1月至2015年7月发表的研究。在生物医学研究图书馆员的帮助下，一份包含50多个医学主题标题、描述符和关键字的列表，与每个咨询数据库的特定词库相匹配，用于确定感兴趣的人群(护理人员)和干预措施(基于互联网)(见多媒体附件1)．此外，我们使用了与自我管理和行为改变概念相关的关键词，以bct干预为目标，以实现护理人员健康和福祉的结果。

合格标准

研究均包括在内(1)最初发表在同行评议期刊上的论文,(2)报道的干预交付的主要方式就是互联网,(3)报道caregiver-specific结果,(4)有针对性的护理人员的老年人,因此有一个示例包括至少一个照顾一个人的年龄在50岁以上,和(5)高水平的证据分级的建议评估、开发和评估(年级)标准(24］．根据这些标准，最初的证据水平是根据研究设计确定的(例如，随机对照试验为高水平，准随机对照试验为中等水平，观察性研究为低水平)。如果研究同时存在严重的局限性(如缺乏分配隐藏、缺乏盲法、患者和结果事件的不完整核算、选择性报告和其他局限性)，则得分较低。如果研究显示出很强的方法学特征(例如，没有可信的联合创始人，没有对结果有效性进行重大处理)，如果发现了剂量-反应梯度，或者联合创始人会降低效果，则研究的得分会高于原始水平。那些不是用法语或英语写的研究被排除在外。分析由互联网文本(如论坛、博客、帖子)组成的数据的描述性研究也被排除在外。

研究选择

完整的选择过程在图1．标题和摘要由第一作者审阅。获得相关研究的全文文章，并应用上述标准。当第一作者不确定是否纳入研究时，由第二作者(DGB)独立审查。如果无法达成一致意见，则在第三作者(CA)的帮助下解决差异。在搜索过程中发现的评论参考列表中进行了手动搜索。

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数据收集和编码

第一作者从纳入的研究中提取数据，使用Excel表格记录研究特征、基于互联网的干预措施的组成部分和bct的使用。护理人员人群、实验和对照条件、报告结果的数据收集、所进行的分析，以及consortium - ehealth(报告试验综合标准)指南中概述的基于互联网的试验的特定附加特征(例如，计算机读写能力、预期剂量、使用结果)[25被记录下来。

照护者的结果用压力过程模型分类[9]来概括测量应激过程的哪些因素:主要应激源、次要角色应变、次要精神内应变或结果。

所有基于互联网的干预措施及其组成部分均使用巴拉克和克莱因分类进行编码[19］．按照这种分类，干预措施被分为六种可能的类别之一。首先是基于网络的教育干预，这是提供一般标准化内容的在线项目或网站，以提高用户的知识、意识和理解，但不是他们的行为。第二和第三是自助的基于网络的治疗干预和人为支持的基于网络的治疗干预，它们都是多成分的在线干预，内容都是为支持行为改变而量身定制的。这两者的区别在于它们提供的指导和反馈的数量:自助干预是由用户自行指导的，因此不需要与人类互动，而人类支持干预则提供来自专业人员或同行的各种支持手段。在线咨询是第四类，指的是主要为远程咨询提供专业用户交流的程序或技术，通常是关于心理健康或心理随访等主题。第五类是互联网操作的治疗软件，这是一种程序或设备，使用先进的计算机功能(例如，人工智能原理、增强现实或算法)来生成一个机器人治疗师模拟，提供与患者的基于对话的治疗、基于规则的系统/游戏(例如，WII游戏机)或三维环境(例如，第二人生)。最后，其他在线活动的类别包括任何其他网站、博客、非正式支持小组、维基、播客和网络上没有特定治疗目标的自我评估。从作者在文章中提供的干预措施描述中发现的组件被划分为四个主要组件类别，如中所述文本框1．

行为改变技术也从报告中发现的干预措施的描述中提取出来，使用亚伯拉罕和米奇[22］．该分类法详细介绍了可纳入干预措施的26个bct，范围从简单地提供有关个人行为后果的信息，到更复杂的技术，如提供完整的目标设置、为适当的行为建模或对行为表现提供详细的反馈。

最后，尽管根据GRADE标准的高水平证据是纳入的一个条件，但由于随机序列的生成和分配的隐藏(选择偏倚)、结果评估者的致盲和有效措施的使用(检测偏倚)、参与者的致盲(表现偏倚)以及如何在统计上解释退出(减员偏倚)，偏倚风险仍被评估为“高”、“低”或“不清楚”。这是按照Cochrane干预系统评价手册的建议进行的[26］．考虑到社会心理和自我管理干预试验中双盲的困难性质，其中包括大多数基于互联网的护理人员干预[12]，未评价双盲标准。

结果

在应用了详细的搜索策略后图1，共有12项研究被保留用于叙述综合[27-38］．这些记录被排除在外，主要是因为它们不是主要来源研究，它们不是通过互联网提供的，或者它们没有报告特定于护理人员的结果。29项研究因其研究设计的质量而被排除在外;根据GRADE标准，有8项证据水平中等[39-46]， 18个较低水平[47-64]，而有3个是极低水平[65-67］．三份报告从高证据水平降级为中等证据水平，原因是控制条件和实验条件之间的退出率差异很大，而这些差异没有通过适当的意向治疗分析加以解释[40,42,43］．没有一项研究升级。

纳入研究的特征

所纳入研究的主要特征在表1而且2．在研究人群中，照顾者主要是成年女性或老年人，通常是受照顾者的配偶或子女。他们照顾痴呆症患者[27,28,30.,38]，笔画[32,33,36,37]、癌症[29,31,35]，或创伤性脑损伤[34］．

一项基于互联网的干预措施是专门为满足同时也是工人的护理人员的需求而设计的[27］．其他研究都没有提到照顾者的工作状况。三项研究[29,31,35他们用五分制评估了护理人员使用互联网的舒适度，从不舒服到非常舒服。总体而言，护理人员认为自己使用互联网比较舒服(平均得分从2.36到2.54)。其中一项研究只招募了互联网新手。36］．

在所纳入的研究中，干预措施的设置在剂量、比较条件和报告的依从性方面有所不同。试验组接受的基于互联网的干预有一半没有剂量说明或“随你使用”说明[27,29,31,35,36,38这意味着用户可以在任何他们想要的时间和时间使用干预。其他研究提供了一系列明确的指导，比如要求用户每周至少登录一次以查看某些内容。30.,33]或特定的时间[34,37］．干预时间为30天[27]至2年[29,31,35］．在纳入的研究中发现了三个对照条件:(1)获取在线资源(例如，特定主题的电子公告，网站列表)[28,31,33-35]，(2)选择部分实验干预[29,37]，或(3)一般护理/轮候名单[27,30.,32,36,38］．对照护者的日常照护要么被定义为提供有关照护所爱之人的信息和教育[30.,32]或根本没有定义[31,33,36］．六项研究报告了依从性和使用情况[27,30.,31,33,34,36]并且在不同的干预措施中有所不同。例如，Kim等人[33]报告100%遵守了要求的使用(例如，所有参与者都完成了计划中的所有九个疗程)，而DuBenske等人[31报告称，73%的参与者在研究过程中至少登录过一次。

详情见表3根据Cochrane手册工具，所有研究的选择偏倚风险都很低，而绩效、检测和减员偏倚的风险从低到高[26］．偏倚风险较高的原因涉及参与者和结果评估者的盲目、缺乏对联合干预的控制以及高辍学率。总体而言，参与者在完成时的表现和评估其健康状况方面的偏倚风险很高，因为只有一项研究对参与者的分组分配进行了盲化[28]和一个共同干预控制[30.］．所有研究也存在检测偏倚的可能性，因为用于报告结果的所有评估都基于自我报告。这也可能导致社会期望偏差。此外，Beauchamp等人的研究[27]进行了多次测试，没有明显的统计校正，这也可能导致检测偏倚。一项研究被认为存在非常高的检测偏倚风险，因为结果评估者不是盲法，且测量是在面对面会议中实施的[30.］．至于辍学率，在五项研究中，两组的辍学率都在30%以上[29-31,35,36]在两项研究中，实验组和对照组的差异达10%或更多[28,37］．退学的原因总是被探索，缺失的数据被适当的统计分析处理(如，imputation技术，意图治疗分析，统计模型)。尽管采取了这些措施，但在这些研究中，试验组和对照组之间的退学率和/或差异率很大，因此判断减员偏倚的风险仍然很高。

基于互联网的干预的类别和组成部分

纳入的研究报告了10项干预措施的结果，因为一项干预措施的结果在三篇不同的文章中报告了[29,31,35］．研究发现三种干预类型:基于网络的教育干预[32,36,38]、自助网络治疗干预[27,34]，以及以人为支持的基于网络的治疗干预[28-31,33,35,37］．在我们的样本中，既没有在线咨询活动，也没有互联网操作的治疗软件。由Barack和Klein分类的组件[19]，以表4并关注多媒体的使用，交互式在线活动，以及由程序自动或由人(同行或专业人员)提供的指导和支持。

多媒体

所有的干预措施都使用书面文本作为主要的多媒体组成部分，有些还使用了视频[27,28,30.,33,34,37］．视频是基于技能或教育的;McLaughlin等人的干预[34]，这些视频旨在教授照顾者一套特定的倡导技能，而在Kim等人的干预中[33这些视频是录制的讲座，辅以PowerPoint演示文稿，旨在让护理人员观看和学习与中风有关的各种主题。

网上互动活动

大多数干预措施提供在线互动活动，或以家庭作业、测验和练习的形式来加强教育内容[28,33,34,37]，或以网上问卷的形式[27,29,31,35,38］．在Beauchamp等人的干预下[27，在线调查问卷询问护理人员的状况，以调整干预措施，使参与者只查看与他们的情况相关的内容。例如，选择“配偶”状态会显示有关财务、社交和失去伴侣的内容。类似地，在针对癌症患者护理人员的多成分干预中，对护理人员和护理接受者的健康状况进行在线问卷调查[29,31,35]被用来剪裁。在这次干预中，答案也由程序汇编，并以临床报告的形式与临床团队共享，包括直观地表示答案和两分体健康状态的演变的图形。这也是唯一一个基于互联网的干预，带有决策辅助系统，称为“教练服务”，它根据对在线问卷的详细分析，为护理人员提供详细的行动计划和改变行为的指示。

指导和支持性反馈

以异步方式提供人力支援(例如，论坛、电子邮件、公告栏)[28-31,33,35-38]和同步(例如，实时聊天会话)[37］．在六项干预措施中，由卫生专业人员(如护士、临床医生或心理学家)提供人力支持[28,29,31,33,35-38来解决护理人员在干预过程中可能遇到的问题和问题。Blom等人的干预[28]提供了有关护理人员作业和练习的专业反馈，参与者只有打开并检查反馈，才能在干预中取得进展。五项干预措施也提供了同伴支持的机会[29-31,35-38]，在Smith等人的干预下[37]是唯一一个使用由专业人士指导的实时聊天会话的群体支持上下文的人。

其他共同组成部分包括提供附加资源的链接[29,31,33-37]以及其他照顾者的书面或录像的感言[27,29-31,35］．

行为改变技巧

所有三种基于网络的教育干预都使用了少于两个bct [32,36,38) (表5)．所有其他干预措施分别纳入4至10 bct。总的来说，在亚伯拉罕和米奇的分类法的26种可能性中，我们的样本中使用了15种bct [22］．最常用的技术是“社会支持”，这是通过同伴支持的组成部分提供的[29-31,35-38]，除了一项干预措施，即训练照顾者规划社会支持，而不是向他们提供社会支持[27］．一半的干预还提供了两种技术的组合:“提供指示”和“提示障碍识别”[27-31,34,35］．这些指示由多媒体组件提供，并/或通过交互式在线活动和专业支持予以加强。“压力管理技巧”[28-31,34,35,37,38]、“行为的激励实践”[30.,34,37]，以及“模仿或示范行为”[27,28,34]是其他常用的技巧。癌症患者照护者的多成分干预[29,31,35是唯一使用“目标设定”和“行动计划”技术及其教练服务组件的干预措施。史密斯等人的干预[37]合并bct数量最多(n=10)。具体来说，护理人员必须观看制定的支持小组的视频，这提供了与榜样进行社会比较和认同的机会。他们还必须完成家庭作业，并在随后的讨论中报告他们的表现，以获得专业人士和同行的评论，这促使他们实践行为，自我监督，并提供对表现的反馈。

结果

在每个干预完成时所测量的所有结果和统计显著影响的列表根据压力过程模型分类表6．所有纳入的研究均采用自我报告方法评估结果，包括在线[27-29,31,34,35]，在电话中[32,33,36,37]，及/或面对面面试[30.,32,33,38］．所有研究在完成时评估结果。有些人还在干预过程中进行了评估[28,29,31,35,36,38]还有两项研究随访了一段时间[37]及六个月[30.］．

关于完成时的结果，与常规护理相比，没有一项基于网络的教育干预在任何结果上报告有统计学上的显著差异[32,36,38］．因此，在自助和人类支持的基于网络的治疗干预类别中发现了有效的干预措施[27-31,33-35,37］．最常见的评估结果是抑郁症;经四项干预措施后，该指数显著下降[27-29,31,37］．波尚等人的干预[27]对护理人员产生了最多的积极影响;除了减少抑郁和焦虑，干预对心理压力(例如，增加照顾者收益)、压力介质(例如，获得支持的意愿)和自我效能都有积极影响。南光等[35]的研究发现，采用多成分干预(其中整合了同伴支持)的人，会体验到与其他参与者建立联系的感觉，这反过来对应对能力等压力介质产生积极影响。在纵向结果方面，两项长期随访的研究在这些时间点均未显示统计学显著性结果[30.,37］．

讨论

本研究的目的是系统地回顾关于基于互联网的老年人照顾者干预有效性的最佳现有证据。具体来说，我们试图在巴拉克和克莱因的分类之后，叙述性地综合这些干预措施中整合的成分[19]亚伯拉罕和米基的分类学[22最终将干预成分和bct与护理人员压力过程和幸福感的结果联系起来。发现并深入分析了12项具有高水平证据的研究，涵盖了10项基于web的互联网干预。有关结果的综合表格可于网上查阅(多媒体附件2)．

基于互联网的干预的类别和组成部分

综述的结果涉及基于网络的教育干预、自助的基于网络的治疗干预和人为支持的基于网络的治疗干预。在线咨询、互联网操作的治疗软件(包括机器人、治疗游戏和三维环境等新兴技术)和其他在线活动在高水平证据的研究中都没有发现，这可能反映了这些类别研究的新颖性。这些基于互联网的干预类别的研究目前要么处于试点阶段，要么证据水平较低[39,54]，本综述未考虑这些因素。

关于这些组成部分，在线互动活动和提供人力支持的结合似乎通常会导致护理人员获得更好的结果。练习、家庭作业和问卷调查是在线互动活动类别中使用最多的组成部分，似乎是有效干预成功的一部分。这可以通过以下事实来解释:它们与使用bct和提供人力支持有关。一方面，练习和家庭作业被用来加强和建立护理人员在阅读或查看干预内容时所学到的知识和技能，这可以被视为“即时练习”和“模范行为”技术的使用。在这方面，基于互联网的干预比基于电话的干预或印刷教育材料具有宝贵的优势[17因为他们可以参与这样的互动在线练习。另一方面，在线问卷调查的结果经常发送给卫生专业人员，这有助于在参与者和临床医生之间建立持续的联系。对于远程照护者来说，能够轻松地与照护提供者沟通并监测自己或受照护者的健康状况非常重要，特别是如果他们与受照护者不住在一起的话[68］．根据照护者干预指南的建议，通过在线问卷和有计划的专业支持进行有效监测，还可满足对照护者结果进行纵向评估的需求[7］．此外，互动式在线活动被用于定制护理人员访问的内容，从而使干预更有意义，更符合每个参与者自己的需求和情况。裁剪是传递内容和让参与者参与干预的有效方式[69,70，这可以通过基于互联网的内部算法进行干预。总的来说，交互式在线活动可以作为连接干预的不同部分的轴组件，使其对护理人员更具吸引力和吸引力。

由卫生专业人员或同行异步或同步提供的人力支持是所包括的干预措施中广泛使用的一个组成部分，并可能解释报告的人力支持的基于web的治疗干预措施的疗效。在以前的研究中，对护理接受者进行基于互联网的干预，作为预测依从性的主要因素，报告了快速和远程获得卫生专业人员的建议和量身定制的支持[69,71]以及对行为改变的积极影响[20.］．以前关于护理人员使用互联网提供专业支持的研究的定性结果表明，远程专业支持因回答的快速性而受到赞赏[47]并可减轻护理人员在面对面预约时有时会遇到的障碍(例如，感觉自己是专业人士的负担，在询问问题或表达感受时犹豫不决)[72］．知道他们在任何时间和地点都可以获得专业支持也可能会使护理人员感到不那么担心[47,72］．来自同龄人的支持也被发现是老年人互联网干预有效性的一个关键因素[71]，并被报告为癌症患者的照顾者使用互联网的三个主要原因之一[73］．此外，Kinnane和Milne [73报告称，护理人员将在线支持小组视为交流护理信息、计划未来步骤、在困难时刻交换支持和发泄情绪的手段。因此，同伴支持似乎是BCT的一个有效组成部分，可能与它可以帮助支持有效应对策略的发展有关，而有效应对策略是压力的重要介质[9］．很难说提供人工支持的方式(异步vs同步)是否对人工支持本身的效果有任何影响，因为所包含的大多数干预都使用异步人工支持。与复杂的同步通信模式(如视频会议)相比，异步通信对开发人员的成本更低，护理人员更容易使用。然而，在一项比较聊天组和阿尔茨海默病患者护理人员视频支持组的研究中，护理人员报告说，尽管存在技术困难，但在视频组中感觉更自在，与其他护理人员的交流也更自然[44］．这种亲密感和流利的交谈不应被低估，可能对护理人员的结果产生潜在影响，特别是在侧重于提供同伴支持的干预措施中。总体而言，本次审查的现有证据和结果表明，在设计基于互联网的干预措施时，应考虑将人力支持作为有效的组成部分。

行为改变技巧

尽管有建议[20.]， bct的整合在各种干预措施中并不一致。事实上，在26种可能的bct中，只有一半多一点[22)被纳入基于互联网的干预措施中，主要涉及提供“社会支持”、“指导”和“解决问题的技巧”。然而，在一项基于互联网的干预促进行为改变的元分析中，Webb等人[20.他们发现，包括压力管理在内的干预措施对行为的影响最大。在我们的样本中，只有四项干预措施使用了这项技术[28-31,34,35通过为护理人员提供减少压力的具体策略、放松活动，或管理日常生活和压力源的详细行动计划。此外，美国最近关于护理的全国性调查结果显示，压力管理是护理人员希望获得的第二个信息，仅次于如何在家中维持护理对象的关系[3.］．最后，三种仅包括一般教育内容的基于网络的教育干预措施中，没有一种对护理人员的任何结果有显著影响[32,36,38]，一项针对痴呆症患者照顾者的互联网干预措施的综述也报告了这一点[11］．这可以解释为缺乏行为改变内容以及使用很少或没有bct来支持护理人员实现更好的健康和福祉。很可能，通过印刷材料或面对面提供的传统教育干预已被证明对护理人员的结果几乎没有影响[74］．一般而言，基于互联网的干预措施应纳入更多的bct，可能更侧重于压力管理技术和促成因素。

结果

在这篇综述和之前的研究中，基于互联网的老年人照顾者干预的有效性主要体现在心理结果上，如减少抑郁、焦虑和负担[11-14,16,17］．这些结果虽然信息量大，但只能部分理解干预措施所起作用的根本原因。事实上，在压力过程模型中，抑郁、焦虑和负担只是一长串主要和次要压力源的结果。所包括的干预措施中很少寻求在压力过程中测量更近距离的幸福感指标，如与护理接受者的关系质量、破坏性、自我效能和掌控感。然而，这些指标具有临床意义[7]如果在提供服务的过程中更早地针对这些问题，就可以防止过度劳累和严重的精神问题。此外，基于互联网的干预措施应更多地关注加强压力的媒介，如应对策略和社会支持，因为这些是老年人照顾者负担和健康下降的主要预测因素之一[75］．最后，测量生活质量的研究在三个月时没有显示出各组之间的显著差异[34,36,38，这可能是因为在相对较短的干预期间，这些结果可能不会改善。

研究差距和建议

研究方法和报告的差异限制了目前可以得出的关于老年人照顾者基于互联网干预的结论。首先，影响干预效果的因素存在相当大的异质性，即剂量、依从性和用户对互联网的舒适度。只有一半的研究报告了使用指标或依从性统计数据，这使得很难确定基于互联网的干预达到完全疗效所需的频率和使用时间。在不知道参与者是否遵守指示的情况下，也很难对干预的可行性或是否增加了护理负担得出结论。为了纠正这种情况，应在每次试验过程中描述预期用途，并仔细监测依从性，并作为过程结果报告[69，并详细说明了不服药的原因。这可以为未来的研究提供信息，以确定基于互联网的干预措施的最佳交付方案。

其次，为所有研究选择的控制条件，除了两个[29,37]，并不能准确地分离出哪些成分与疗效相关。相反，我们只能假设哪些成分和因素的组合可以导致护理人员获得更好的结果。虽然将基于互联网的干预措施与常规护理或教育电子公告进行比较，可以证明它们的综合功效，但不能具体地孤立每个组成部分的影响。Chih等人的工作[29]是一个很好的例子，说明如何获得该信息;对照组的参与者可以访问相同的基于互联网的干预(CHESS)，但没有兴趣成分(例如，临床报告)。隔离每个成分的影响可以帮助未来的研究提供更好的成本效益分析，因为有些成分比其他成分需要更多的资源来开发。这也可以帮助卫生保健的开发人员和决策者优先考虑在基于互联网的干预措施中纳入哪些组件，以最大限度地提高当前服务的效力。

第三，研究中存在一些方法上的弱点，降低了研究结果的有效性，即缺乏盲法、高损失率、联合干预的风险不可控以及报告不明确。在社会心理干预试验中，盲化是一个很难实现的标准，但正如Blom等人所证明的那样，并非不可能[28］．未来基于互联网的试验也应这样做，以减少报告结果中的偏差。不出所料，针对终末期或退行性疾病(如癌症、痴呆症)患者的照护者的试验记录了更高水平的减员，主要是由于照护者的死亡或照护者的沉重负担。一些研究没有明确报告关键信息，这使得难以确定所采用方法的有效性。遵循关于报告基于互联网的试验的指南，如consortium - ehealth指南[25，可以改进报告并增加对调查结果的信心。

最后，根据目前的样本，不可能确定基于互联网的干预措施的积极效果是否会随着时间的推移而保持。事实上，主要是在项目完成时采取措施，只有两项研究有中度至长期随访期(1个月和6个月)[30.,37］．未来的试验可能会记录长期结果，以比较基于互联网的干预措施与传统面对面干预措施的疗效。

局限性和优势

在方法方面，这一系统综述存在一些局限性。首先，考虑到结果的异质性，没有对数据进行荟萃分析，这限制了研究结果的假设状态。其次，最初纳入的研究没有得到第二作者的反验证。尽管存在这一弱点，但为了确保我们能够捕捉到可用的最佳证据，研究策略扩展到所有可能的感兴趣的关键词措辞。关于纳入研究的不确定性总是通过第二或第三个意见来解决。因此，我们有信心，这一系统综述涵盖了目前在老年人护理人员基于互联网干预领域可用的最佳证据。第三，对纳入的干预措施的编码仅由一位作者完成，并依赖于研究中作者报告的信息，这可能不能充分代表所提供的干预措施的所有组成部分。本综述的一个特点是使用了适当的分类来描述和分析基于互联网的干预措施和bct的使用。这在比较具有不同互动性和指导水平的不同干预措施时证明是相关的，这有助于得出有用的结论。

结论

本系统评价的结果表明，基于互联网的干预措施具有定制的行为改变内容，具有互动性，由专业人员或同行提供人力支持，并纳入bct，如提供有关行为、问题解决和压力管理的具体指导，可以对老年人照顾者的心理健康产生积极影响。为了加强这些结果的有效性，需要进一步的随机对照试验，在适当的对照条件下分别证明每个成分的效果，分析其结果，考虑到遵守方案，并根据eHealth中的报告指南构建其报告。