在日常实践中使用电子健康的障碍和促进因素:皮肤病学患者和专业人员的观点

介绍

近年来，慢性病的日益流行和护理已成为现代卫生保健系统日益沉重的负担。为了保持医疗保健的可用性和提高效率，慢性病管理中的电子卫生干预措施的发展和价值日益受到关注[1-5]。

在皮肤科，不同的电子健康干预措施可用于日常实践。远程皮肤科是最知名的电子健康干预手段，已广泛应用于日常皮肤科护理[6，7]。结合基于网络的医疗记录可访问性、医疗保健专业人员与患者互动系统(电子咨询)以及慢性皮肤病管理方面的患者教育的医疗保健服务的数量正在增加[8-14]。然而，鉴于在成本效益方面的良好结果，这种干预措施并没有像预期的那样广泛使用。要在日常保健实践中实施创新，最成功的做法是针对特定群体和环境采取分阶段的办法[15]。这种方法的第一步包括上下文分析，以探索影响实施的因素。基于以往的研究[16-25]，从患者和卫生保健提供者的角度确定了影响电子卫生干预措施实施和采用的不同因素，包括技术环境、产品特性以及用户和组织环境。

电子医疗保健实施工具包(eHit)是一种分阶段实施的工具，可用于实施电子医疗保健创新[26]。该工具的设计基于有关电子卫生实施的现有证据，包括来自对电子卫生举措实施障碍和促进因素的系统审查的数据、来自实施者访谈的定性数据以及规范化过程理论(NPT)。核不扩散条约[27是一个概念性框架，用于在日常工作中实施和嵌入复杂干预措施。eHit被描述为一种敏感工具，在将电子卫生干预纳入日常实践之前，它提出了需要考虑的因素。评估对实施电子保健干预措施的态度和相关利益攸关方的接受程度可提供重要信息，并可能提高实施的成功率。

本研究旨在评估相关利益相关者对在日常皮肤科实践中实施和采用电子健康干预措施的态度。基于eHit的横断面调查[26]旨在探讨影响皮肤科医生和护士采用电子咨询、基于网络的监测和基于网络的自我管理培训等干预措施的因素。患者对其保健的参与被认为是保健质量的关键组成部分。此外，作为电子健康干预措施的最终使用者，病人在不同层面参与实施过程，可提供宝贵的见解，并可在日常实践中改善电子健康干预措施的实施和使用[28，29]。因此，在一个在线焦点小组中讨论了特应性皮炎(AD)患者关于使用电子健康干预措施的观点。

方法

设计

为了解决不同利益相关者的观点，采用了并行三角混合方法设计。一项基于eHit的横断面调查在荷兰皮肤科医生和护士中进行，以探讨他们对实施和采用电子健康干预措施的障碍和促进因素的看法。在荷兰，可在日常实践中使用以下电子保健应用程序:(1)患者门户网站，提供卫生保健专业人员和患者之间互动的可能性(电子咨询);(2)利用数字照片和病历信息对疾病进行基于网络的监测;(3)自我管理培训，重点是治疗依从性、预防恶化、应对瘙痒和心理问题。此外，在一项在线焦点小组的定性研究中，讨论了成年阿尔茨海默病患者和阿尔茨海默病患者儿童的父母在日常皮肤科实践中使用这种电子健康干预措施的观点。

抽样和招聘

通过荷兰皮肤科医生协会(NVDV)发出的作者电子邮件邀请或个人电子邮件邀请，有意招募荷兰皮肤科医生匿名参与调查。旨在提高AD或瘙痒患者护理专业知识的护士平台的成员被纳入本研究。此外，从荷兰的一家学术和地区医院招募了皮肤科医生和护士，参与了AD患者数字化护理的实施项目。

本研究的定性部分包括一个在线焦点小组，包括成年AD患者和年幼AD患儿(0-8岁)的父母。参与者由乌得勒支大学医学中心(UMCU)皮肤科门诊的2名研究护士招募，并通过荷兰特应性皮炎患者协会(VMCE)的广告招募。进行了有目的的抽样，包括有和没有数字工具经验的参与者。

结果参数

EHit调查

一项基于eHit的调查[26]旨在探索皮肤科医生和护士实施和采用电子卫生干预的障碍和促进因素。这份基于网络的问卷包含23个陈述，李克特量表为5分，从1(完全不同意)到5(完全同意)，分为3个主要部分。

1. 背景:国家和医院的政策、专业人员的态度、资源和风险
2. 干预:对医患关系的影响，安全性，易用性，效益和成本效益
3. 劳动力:工作量、协作、工作模式、培训和责任的结果。

本研究中使用的基于eHit的调查未经验证。

在线焦点小组的主题和程序

通过在线焦点小组探讨AD患者和AD患儿家长的观点。在2周内，在Facebook的在线焦点小组中发布了8份声明，以探讨患者对医疗保健中使用数字工具的经验的看法，与其他患者进行数字接触和电子学习的有用性，数字工具的优缺点，以及在日常实践中使用这些数字工具的意愿和要求。

在线焦点小组是在Facebook上的一个封闭账户中建立的，为期两周。获得知情同意后，由研究人员或研究护士邀请参与者加入在线焦点小组。在线焦点小组的讨论是由研究人员考虑到讨论的目的进行解释并发表第一个陈述开始的。参与者被激励对陈述作出反应，并积极参与小组讨论。研究人员和研究护士要求澄清和经验，提出问题，并作出总结。研究人员和研究护士都参与了电子卫生干预措施的开发和研究。研究护士也参与了两名参与者的病人护理，但研究人员与参与者没有联系。本研究的定量和定性部分不属于涉及人类受试者的医学研究的范围，这是由荷兰乌得勒支UMC医学研究伦理委员会确认的包括患者在内的定性部分。

分析

使用IBM SPSS Statistics Version 21 (SPSS Inc .， Chicago, IL, USA)对eHit调查结果进行分析。李克特量表的答案从1(完全不同意)到5(完全同意)分为3类:完全不同意或不同意，完全同意或同意，未知。完全同意或同意的参与者的平均人数是根据每个类别(环境、干预和劳动力)的陈述来计算的。得分<50%的参与者完全同意或同意的陈述被认为是实施和采用电子健康干预的障碍。50%的参与者得分完全同意或同意的陈述被认为是一个促进者。结果显示了整个专业人员组，并按有和没有电子健康经验的专业人员分类。使用皮尔逊卡方检验分析了有和没有电子健康经验的卫生保健专业人员、医生和护士之间的反应差异。

采用一般定性分析方法对在线焦点小组的讨论量进行分析，包括主题的编码、分类、公式化、连接和解释[30.]。为了确保可信度，在结束在线焦点小组进行成员检查之前，对解释和结论进行了总结。研究人员和研究护士对所有文本进行编码，并讨论分析和结果，直到达成共识。

结果

EHit调查

共有800名卫生保健专业人员接受了调查，其中108人作出了回应，回复率为14%。de NVDV成员、护士平台成员和参与医院的调查回复率分别为48/670(7%)、24/69(35%)和36/61(59%)。不回答问卷的原因尚不清楚。除皮肤科医生或护士外，其他职业的受访者被排除在分析之外。如图所示表1其中65人(66%)是皮肤科医生，34人是护士(34%)。在99名参与者中，65名(66%)是女性，总专业人员的平均年龄(SD)为47岁(SD 10.5)。共有26名皮肤科医生和16名护士报告没有数字护理经验，相比之下，有39名皮肤科医生和18名护士有数字护理经验。调查中使用的23个陈述和受访者的同意得分完整地呈现在多媒体附录1．

完全同意与上下文相关的陈述的参与者的平均人数为36% (图1)。与环境相关的障碍(<50%的受访者得分完全同意或同意)包括资源的可用性(12 /99,12%)、资源的分配(14/99,14%)、安全政策(31/99,31%)和欢迎电子健康计划的组织文化(33/99,33%)。情境相关的促进因素(≥50%的受访者得分完全同意或同意)包括“在效率和以患者为中心的护理方面符合当地政策”(53/99,54%)和“参与实施数字护理的不同专业人员之间的良好工作关系”(51/99,52%)。在具有电子医疗经验的专业人员中，得分最高的促成因素是“有可能支持实施数字医疗的特定意见领袖在场”(36/57,63%)。

共有47%的受访者完全同意与干预有关的陈述(图2)。数字医疗在干预措施的保密性、安全性和可靠性(29/99,29%)、患者(35/99,35%)和专业人员(37/99,37%)的易用性以及电子卫生干预措施的成本效益(26/99,26%)方面的可信度被认为是实施的障碍。促进因素包括"促进卫生保健专业人员与患者的互动"(59/99,60%)、患者的利益(61/99,62%)，以及专业人员在使用电子咨询而不是面对面就诊时不担心失去控制的概念(70/99,71%)。

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最后，完全同意与劳动力有关的陈述的参与者占32% (图3)。与劳动力相关的实施障碍包括对工作量增加的担忧(13/99,13%)，实施数字医疗之前需要培训(6/99,6%)，以及使用数字医疗的责任协调(18/99,18%)。工作模式效率的可能提高(56/99,57%)和卫生保健专业人员之间的协作(58/99,59%)被确定为促进因素。

如图所示多媒体附录1在“参与实施数字医疗的护士和医生有良好的工作关系、良好的沟通和合作”这一陈述中，有和没有使用电子医疗干预措施经验的专业人员的认同得分存在显著差异(P=.01)，以及“医院内有可能支持实施数字化医疗的特定意见领袖”(P<.001)。对于“我会建议我的病人使用数字医疗”这一陈述，经验丰富的专业人员和没有经验的专业人员在干预相关的同意得分上存在显著差异(P=.004)，“我知道数码护理包括什么及如何使用”(P<.001)，“数字医疗便于医生和护士使用”(P=.001)和“数字医疗已得到良好评价，并已证明能够以具有成本效益的方式改善医疗保健”(P= .02点)。考虑到人力资源，医护专业人员对“(未来)实施期间的工作量没有增加”这一说法的同意程度(P=.008)，有经验和没有经验的专业人员之间差异显著。与没有数字医疗经验的专业人员相比，有数字医疗经验的专业人员更有可能完全同意上述陈述。

在线焦点小组

共联系15名AD患者或AD患儿的家长参与在线焦点小组。没有回应邀请，缺乏使用Facebook的经验，以及对隐私的担忧是不参加在线焦点小组的主要原因。共纳入7例AD患者和2例AD患儿家长(表2)。在9名参与者中，8名女性和1名男性。

医疗保健中的数字工具:优点和缺点

大多数患者没有使用数字工具的经验。然而，在讨论电子咨询作为一种潜在的数字工具的价值时，所有患者都承认它的价值，并愿意在日常实践中使用这些工具。报告的优点包括可以发送照片和要求电子重复处方，对问题的快速和令人满意的回应，以及在任何工作日都可以使用而无需预约。参与者报告的最重要的优势是，可以在病情恶化时通过电子咨询联系医疗保健专业人员。通过使用电子咨询，患者期望在最有用和最需要的时候得到有效的护理。发送照片使卫生保健专业人员能够了解疾病活动并提供治疗建议。此外，电子咨询可以消除额外的面对面接触。这是节省时间和病人友好的:

…电子咨询是一个有价值的补充。这不是为了削减成本，而是为了提高治疗质量。
(ID04)

作为电子患者门户网站的功能之一，医疗记录的洞察力受到使用该数字工具的患者的赞赏。患者承认有可能再次检查改变后的治疗方法。

这样做的好处是，如果需要的话，你可以再读一遍报告。
(ID06)

有可能深入了解他们的医疗记录，并阅读护理人员报告的状态，使他们对自己的疾病和治疗更有信心。

参与者还报告了基于web的工具的缺点。患者认为与护理人员的个人接触会减少:

使用电子会诊的一个缺点是，你将越来越依赖电脑通过互联网来控制你的疾病。与照顾者的个人(社会)接触减少。
(ID07)

此外，患者不愿意为这个数字工具支付额外的费用，并且担心数字医疗的隐私和安全。他们认为使用电子咨询作为补充的可能性，而不是作为面对面咨询的替代:“我认为面对面咨询和电子咨询之间的健康交替是必要的。”(ID09)

其他数字工具:与其他患者的数字接触和电子学习

参与者承认通过使用数字论坛或聊天区域与其他患者进行数字联系的价值。他们提到了与其他病人分享经验的有用性，特别是结合护理者的医学观点。患者认可基于网络的电子学习项目的价值，但注意到互联网上已经有很多信息。看护人推荐的网站被认为更可靠:

如果看护者指的是一个网站，在我看来它更可靠。
(ID05)

讨论

本研究的结果表明，医疗保健专业人员和患者对电子医疗服务的实施和使用总体持积极态度，这些服务提供了在日常皮肤科实践中进行电子咨询、基于网络的监测和基于网络的自我管理培训的可能性。但是，也确定了一些仍然存在的挑战。卫生保健专业人员和患者都认识到电子保健服务的价值，并愿意在日常实践中使用这种干预措施。患者欣赏数字医疗的全面可及性，以及了解医疗记录和在病情恶化时联系医疗保健专业人员的可能性。此外，卫生保健专业人员重视工作模式和协作效率的潜在提高。在实施和采用电子保健干预措施方面确定的主要障碍包括对干预措施本身的财务方面、可靠性、安全性、保密性和成本效益的担忧，以及缺乏教育和培训。

这些障碍与当前文献的发现一致[18-21，23，31-33]。在调查在各种环境中实施和采用各种电子卫生干预措施的不同研究中，技术知识和技能:财务方面、社会和组织支持以及缺乏教育和培训是最常见的障碍[18-21，23，31-33]。成功实施远程皮肤病学的关键因素是注重将干预措施纳入现有保健基础设施，对未来用户提供全面支持和培训，以及明确分配对整个过程负全部责任的人员[34]。此外，使用者满意度亦被认为是实施过程中的一个重要因素[34]。这些发现表明，尽管在方法上存在差异，但研究确定了在日常实践中实施电子卫生干预之前应该考虑的非常相似的因素。

这项研究的一个有趣发现是，有使用电子健康应用程序经验的专业人员对电子健康服务的实施和使用持更积极的态度。经验丰富的保健专业人员承认电子保健服务带来的优势，并报告说，与没有使用这种服务经验的人相比，在实施过程中遇到的障碍较少。先前的研究调查了瑞典医疗保健专业人员对引入新的电子医疗服务的看法，也表明经验丰富的专业人员与经验不足的专业人员相比，态度更为积极。35]。这些发现表明，专业人员需要克服一些障碍，使他们能够认识到实施电子卫生干预措施可能带来的潜在好处。在实施过程中接受教育和培训可能有助于降低门槛，并提高在日常皮肤科实践中接受电子健康干预的程度[15]。

在线焦点小组的结果表明，在阿尔茨海默病患者的日常皮肤科实践中，对采用和使用电子健康干预措施持积极态度。先前的研究表明，慢性病患者对电子健康干预的接受程度取决于他们对互联网在个人医疗保健中的有用性的态度[24]。在本研究中，大多数患者没有使用电子健康应用程序的经验。有趣的是，缺乏经验似乎并未对接受电子保健干预措施产生负面影响。与其他评估患者对引入电子医疗服务态度的研究相比[21-25，33]，我们发现在日常实践中使用数字使用的态度相对积极。这可能是由于在一家三级医院招募了相对较少的患者，并通过荷兰特应性皮炎患者协会(VMCE)的广告来解释的。有可能对电子保健感兴趣的患者更有可能作出反应，从而高估了积极态度。此外，一名在UMCU皮肤科门诊为在线焦点小组招募患者的研究护士也参与了2名参与者的患者护理。因此，潜在的样本选择偏差可能已经在这个群体中引入。此外，在三级医院招募的患者可能患有更严重的AD，这可能影响了他们对采用和使用电子保健服务的态度。

在本研究中，我们使用电子健康问卷来开发一项调查，以探讨医疗保健专业人员的态度。电子健康信息是一种采用分阶段方法的工具，是根据有关实施电子健康干预措施的现有证据设计的[26]。不同专业人士认为电子健康资讯系统的使用是可行和可接受的，并可在不同的医疗保健系统中使用[36]。因此，本调查结果结合在线焦点小组的结果，很好地反映了在日常实践中实施和嵌入干预措施之前需要考虑的因素。

本研究的一个研究局限是eHit调查的回复率较低，可能不能完全代表目标人群。此外，在参与AD患者数字化护理实施项目的医院招募的专业人员中，反应率最高。可能，对电子保健感兴趣或已经从事此类干预工作的卫生保健专业人员更有可能完成调查，从而导致反应偏差。

总之，本研究试图用系统的方法提供影响电子健康服务在日常皮肤科实践中实施和采用的关键利益相关者的态度和因素。卫生保健专业人员和AD患者对采用和使用电子健康服务的总体态度是积极的;然而，我们也发现了实施过程中的一些重要挑战。本研究的结果可能有助于解决医疗保健专业人员和患者的价值观、需求和态度的实施策略，从而提高电子健康干预在日常皮肤科的实施成功率。