老年数字差异:社交网络解决方案的潜力

介绍

有充分证据表明，存在“数字鸿沟”，与其他年龄组相比，老年人不太可能访问互联网。1-5］．最近的统计数据显示，65岁以上的美国成年人中有59%使用互联网，而18岁以上的美国成年人中有86%使用互联网[6］．文献中提到的这种差异有很多原因[4-7］．例如，老年人可能没有足够的数字技能来使用互联网，没有足够的资金来购买设备或互联网服务，或者认为使用互联网和其他技术的个人利益有限[4，7］．然而，即使在老年人中，使用也存在差异;与不使用互联网的老年人相比，使用互联网的老年人通常更富有，受教育程度更高，居住在更多的城市地区[6，8］．事实上，在美国，老年人中似乎有两个迅速增长的群体:较年轻、较富有的技术采用者和较年长、较不富裕的技术采用者。6］．年龄超过65岁的退伍军人，约占美国退伍军人人口的46% [9]，他们的收入通常低于平民[10-12，这可能表明互联网使用的差距更大。因此，本文旨在研究老年退伍军人群体中的数字鸿沟，以开始了解这一弱势群体的技术采用情况。

数字鸿沟尤其令人担忧，因为基于web的患者门户、移动应用程序或远程医疗系统等卫生信息技术(HIT)越来越多地得到实施，以使患者更好地访问其医疗保健提供者和自我管理资源[13-16］．这些技术可以为患者和医疗保健提供者提供有关健康状况的实时信息[17-19]，通过允许有关各方共享信息和电子信息，加强医患之间的沟通[19，20.]，并通过允许患者获得有助于解决问题、制定决策和设定目标的健康信息和工具来改善患者的预后[18，19］．退伍军人健康管理局(VHA)一直是开发HIT的领导者，以补充和加强面对面的医疗保健访问，包括MyHealthe以健康信息和异步安全消息为特色的兽医患者门户网站，提供慢性疾病在家远程监测和咨询的护理协调远程健康计划，以及从体重管理指导到个人VHA医疗信息摘要的VHA移动应用程序[15，21，22］．随着许多卫生保健系统转向技术，以促进信息共享、通信和远程监测，这对护理的连续性至关重要，无法获得技术的患者可能会发现自己被排除在这些有前途的创新之外。

如前所述，美国老年退伍军人是研究技术获取障碍的一个特别有用的群体，因为导致数字差异的社会和经济因素在退伍军人中更为常见。例如，与平民相比，退伍军人通常收入较低，生活在更多的农村地区。10-12]，这两者都与较低的技术采用率有关。此外，与平民相比，退伍军人要应对更多的健康问题，并报告健康状况较差[10-12]，显示更需要HIT的支援。我们研究了一组尚未采用VHA患者门户的老年退伍军人，以便开始探索在这一人群中使用健康信息技术的实际障碍。

许多老年退伍军人都有家人或非正式的照顾者帮助他们管理他们的医疗保健。23-26］．因此，如果不考虑他们的社会背景，对老年退伍军人的研究是不完整的。对社交网络的研究表明，人们通过强关系(如家庭、密友)和弱关系(如同事、熟人)将彼此联系在一起。27-30.］．对于老年人来说，社会关系的存在与较低的死亡风险有关。31]，较少出现抑郁症状[32]，认知能力下降的速度也会降低[33-35］．相反，缺乏人际关系的人自认为健康状况较差。36]、血压升高[37]，以及较高的全身性炎症[37］．社会关系在健康和行为方面发挥作用:(1)提供情感、有形或信息支持;(2)强化群体态度和行为的社会规范;(3)促进社会参与;(四)提供物质资源[27，30.，38］．

由于VHA等医疗保健系统提倡使用面向患者的技术，无法访问Internet等资源的患者可能会发现自己处于不利地位。需要将患者与技术联系起来的新解决方案，以确保数字鸿沟不会无意中扩大，特别是在卫生领域。我们的研究调查了老年退伍军人的样本，以研究社会经济地位较低、有复杂健康需求的老年人之间的数字鸿沟，并量化老年退伍军人是否可能通过他们的社会接触获得技术，以实现管理他们健康的具体目的。因此，我们进行了一项由vha资助的为期一年的试点研究

1.描述老年退伍军人有目的的样本中获取和使用技术的情况

2.检查老年退伍军人报告的通过其社会关系访问互联网的能力，以达到健康管理的目的。

方法

设置和采样

样本来自VHA公司数据仓库提供的VHA电子健康记录系统。在2012年10月1日至2013年8月1日期间在VHA设施接受过至少两次门诊治疗的65岁及以上的美国武装部队退伍军人有资格纳入。考虑到认知缺陷可能会影响技术的使用，并以与其他参与者不同的方式塑造非正式护理需求，有痴呆症诊断记录的老年退伍军人被排除在参与之外。年龄较大的退伍军人如果已经在VHA的个人健康记录MyHealth中注册，也被排除在队列之外e兽医。这一标准用于确保样本中有足够数量的具有有限计算机技能或兴趣的老年退伍军人。

符合条件的老年退伍军人根据种族(白人、黑人或西班牙裔/拉丁裔)、婚姻状况(已婚或单身/离婚/丧偶)和美国地理位置(东北部、中西部、南部或西部)进行了有目的地抽样，以允许不同的人口统计样本。共有1500名符合条件的老年退伍军人被随机确定为潜在参与者，他们的联系信息(姓名和地址)是从电子健康记录中获得的。这项研究得到了马萨诸塞州贝德福德伊迪丝·诺斯·罗杰斯退伍军人医院的机构审查委员会的批准。

调查程序及回应率

调查项目来自于之前的三次美国电话或邮件调查，调查了平民人口的设备所有权、技术使用和健康状况。这些调查包括计算机-电子邮件-网络流畅度量表[39]、中老年人使用互联网的情况[40]，以及皮尤研究中心的互联网项目跟踪调查[41］．研究小组开发了通过社会关系上网的相关项目。该调查由一个小的方便样本(N=7)进行试点，他们提供了关于项目的格式、组织和可读性的书面回复。然后，研究团队对项目进行细化，以生成最终的邮件调查。

为了鼓励对调查的回应，潜在的退伍军人参与者被邮寄了一封介绍信，解释了研究的目的和程序。在收到第一封信的两周后，参与者通过邮件收到了一个象征性的奖励(一个微型日历)，一份纸质的调查报告，以及一个盖过邮票的回复信封。调查在2013年12月至2014年7月进行。由于联系方式过时或患者死亡，共有121份调查被退回。总共有19.29%(266/1379)的样本完成了调查并被纳入分析。

调查变量

人口统计资料

参与者回答了关于他们的种族、教育程度、家庭年收入、婚姻状况和自我报告的健康状况的几个问题。年龄、性别、种族、地理位置(农村/城市)和慢性疾病数量的信息是从VHA公司数据仓库记录系统中获得的，以与自我报告的人口统计数据进行比较，并补充调查数据。最后，参与者回答了两个与健康素养相关的项目，评估了他们在多大程度上需要帮助阅读医院材料，以及他们对自己填写医疗表格的信心[42］．

技术合作

参与者通过以下项目报告了他们对科技的使用情况:(1)过去一个月使用的科技设备，(2)互联网接入方式(如家用电脑、图书馆、老年人中心)，(3)互联网体验(即，对互联网的舒适度、典型活动、每天平均使用)，以及(4)手机短信的使用情况。对于这些问题中的每一个，参与者都被要求标记所有适用于他们个人所有权、使用或兴趣的回答选项。因此，我们报告的频率并不互斥，而是代表赞同每个响应选项的参与者的百分比。

社会关系的自我报告

参与者被要求报告三种不同类型的社会关系:成年子女、大家庭和朋友。参与者估计(1)在过去4周内与他们交谈过的关系户总数，(2)家中可以上网(例如通过电脑或智能手机)的关系户数量，(3)允许老退伍军人使用设备上网进行健康管理的关系户数量，(4)退伍军人可以放心请求帮助使用互联网进行健康管理的关系户数量，(5)愿意代表老年退伍军人使用互联网进行健康管理的联系人的数量。

分析

我们使用SPSS版本20计算频率和集中倾向的措施，以描述老年退伍军人样本和他们个人对技术和互联网的访问和使用。参与者标记了所有适用于他们个人所有权和技术使用的回答选项。因此，我们报告的频率并不互斥，而是代表赞同每个响应选项的参与者的百分比。然后，参与者根据他们对以下问题的回答进行了描述:“你目前如何访问互联网?”利用卡方检验对独立度进行了Bonferroni校正和事后调整，将报告没有互联网接入的退伍军人与目前有互联网接入的退伍军人(例如，通过家用电脑、图书馆或老年中心)进行了比较z测试。采用逐级删除来处理缺失响应。接下来，我们使用描述性统计来检查老年退伍军人通过他们的社会关系访问互联网的感知能力。我们总结了每个社会关系类别(成年子女、大家庭和朋友)的参与者的回答，以创建每个社会关系调查项目的总体得分(参见方法部分中的调查变量)。我们报告了整个样本的社会关系数据，以及那些没有互联网接入的退伍军人的关注。为了进一步调查没有上网的参与者，我们根据他们报告的上网领带数量(没有领带，至少一条领带，两条或更多领带)对这些老年退伍军人进行分组。

结果

老兵受访者特征

退伍军人受访者主要为男性(95.9%，255/266)和白人(77.4%，206/266);黑色:14.3%，38/266;西班牙裔/拉丁裔:8.3%，22/266)，平均年龄75.7岁(SD 7.9，范围65-96岁)。四分之一的受访者(25.6%，68/266)居住在农村地区，59.0%(157/266)已婚或有伴侣。三分之一的人受过高中或以下教育(31.6%，84/266)，80.5%(214/266)的年收入低于4.5万美元。近一半(45.5%，121/266)的受访者称自己健康状况良好。受访者被诊断为平均3.4 (SD 4.3，范围0-17)慢性疾病。

技术获取和使用

近一半(44.0%，117/266)的受访者表示他们没有接入互联网。没有互联网接入的退伍军人更可能年龄较大，未婚，完成较少的教育，年收入低于那些报告目前互联网接入的退伍军人(见表1)．此外，没有互联网接入的退伍军人不太可能报告自己身体健康，也不太可能在没有帮助的情况下自信地填写医疗表格，这是健康素养较差的标志。

在整个样本中，45.5%(121/266)的受访者通过家用电脑上网，而11.7%(31/266)的受访者通过智能手机或平板电脑上网。很少有受访者表示通过社区设施获得互联网接入，例如图书馆(4.5%，12/266)或老年人中心(1.5%，4/266)。其他人报告通过使用家庭成员(13.2%，35/266)或朋友(3.0%，8/266)的电脑直接上网。

在被问及过去一个月使用科技产品的情况时，66.8%(175/262)的受访者曾使用流动电话，而17.6%(46/262)的受访者曾使用智能手机。在这些老年退伍军人中，21.8%(57/262)的人表示，他们最常用手机发短信给孩子、朋友和配偶。在计算设备方面，37.8%(99/262)的受访者在过去一个月曾使用台式电脑，20.2%(53/262)曾使用笔记本电脑，9.9%(26/262)曾使用平板电脑。

表2比较了老年退伍军人基于他们目前的互联网接入的技术使用情况。报告没有互联网接入的退伍军人也更有可能报告使用互联网非常不舒服(χ²₄= 82.3,P<.001)，报告使用过智能手机的可能性较小(χ²₁= 39.4,P<.001)，片(χ²₄= 18.8,P<.001)，台式计算机(χ²₁= 113.3,P<.001)，或笔记本电脑(χ .001)²₁= 43.4,P<.001)。值得注意的是，根据当前的互联网接入情况，在过去4周内使用手机的老年退伍军人的比例没有显著差异(χ²₁= 1.6,P= .20)。然而，老年退伍军人用手机发短信的比例有显著差异(χ²₁= 17.2,P<措施);只有6.8%(8/115)的人在没有上网的情况下发送短信。

通过社会关系获取信息

我们调查了受访者报告的通过社会关系访问互联网的能力(见图1)．当被要求考虑他们在过去4周内交谈过的人时，老年退伍军人报告了与家庭互联网接入的社会联系中位数为8 (IQR 9)。在那些与互联网连接的社会关系中，老年退伍军人报告说，中位数为3 (IQR 8)的社会关系将共享使用一种技术设备，使他们能够将互联网用于健康管理。在使用互联网进行健康管理方面，年长的退伍军人愿意向中位数为4的社会关系寻求帮助。最后，老年退伍军人报告说，社会关系中位数为4 (IQR 7)的人愿意使用互联网来管理他们的健康。

关注那些没有互联网接入的退伍军人(这直接代表了数字鸿沟;n=117)，我们发现这些老年退伍军人与家庭互联网接入的社会联系中位数仍为5 (IQR 7)。同样，那些没有互联网接入的老年退伍军人报告的社会关系中位数为1 (IQR 4)，他们将共同使用技术设备进行健康管理。没有互联网接入的老年退伍军人也报告说，他们愿意向中位数为2 (IQR 4)的社会关系寻求使用互联网的帮助，也愿意向中位数为2 (IQR 4)的社会关系寻求为老年退伍军人的健康管理使用互联网的帮助。

对那些没有互联网接入的老年退伍军人的进一步调查显示，大多数(81.2%，95/117)报告说，他们与家庭互联网接入有两种或两种以上的社会联系表3)．此外，略超过一半(54.7%，64/117)的人表示，有两个或两个以上的人可以放心地请求帮助使用互联网，有两个或两个以上的人可以为他们使用互联网(56.4%，66/117)。

图2显示通过特定关系类别(如成年子女、大家庭成员和朋友)的社会关系报告的互联网访问情况。那些没有互联网接入的老年退伍军人仍然报告有2个(IQR 4)成年子女，1个(IQR 3)大家庭成员和1个(IQR 2)家庭互联网接入的朋友。此外，没有互联网接入的退伍军人报告中位数为1 (IQR 2)个成年子女，中位数为1 (IQR 2)个大家庭成员，老年退伍军人可以放心地请求帮助使用互联网。没有互联网接入的退伍军人也报告了一个中位数(IQR 2)成年子女和一个中位数(IQR 2)大家庭成员将为受访者使用互联网。

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讨论

主要结果

我们的研究调查了老年退伍军人的样本，以了解他们个人对技术的接触和使用，以及他们通过社会关系获得技术的能力。我们选择研究一组老年退伍军人，因为他们在美国人口中所占的比例越来越大。9，43，44]，并呈现复杂的医疗护理需求[10-12]，可以从HIT的支持中受益。此外，技术采用的社会和经济障碍在退伍军人中更为常见。因此，与退伍军人进行的研究可以为我们更脆弱的患者亚群体提供相关的解决方案。我们的研究提供了一个独特的机会来检查国家弱势老年人队列的技术使用和社会关系。在我们的样本中，大多数人收入较低，受教育程度较低，患有多种慢性病，我们发现近一半的人报告说没有互联网接入。然而，这些没有互联网接入的老年退伍军人仍然报告说，他们生活中有5人(IQR 7)可以在家上网，超过五分之四的人报告说有两种或两种以上的社会关系可以上网。

科技对老年退伍军人的影响

为了将我们的样本放在背景中，与其他老年退伍军人研究相比，我们的受访者在种族背景、婚姻状况、教育程度和收入方面相似[11，43]以及整个退伍军人人数[9］．我们的整个老年退伍军人受访者样本的受教育程度和收入也低于平民[45］．因此，我们的研究说明了一个通常面临数字差异风险的群体的技术使用情况。

美国退休人员协会(AARP)和皮尤研究中心的互联网与美国生活项目(Internet & American Life Project)等组织最近对平民老年人进行的调查估计，大约有一半的老年人可以接入并使用互联网，大多数人通过家用电脑接入互联网。6，40］．我们的调查结果证实了这些估计，45%的老年退伍军人受访者称他们通过家用电脑上网。相比之下，皮尤研究中心估计18%的老年人使用智能手机[6]，我们发现老年退伍军人通过智能手机上网的比例相似(18%)，而且老年退伍军人(~66%)和老年平民(77%)基本上都使用手机，根据[6])。年长的退伍军人使用科技设备和互联网的比例与年长的平民人口相似。

在我们的样本中，报告目前有互联网接入的老年退伍军人比报告没有互联网接入的退伍军人更年轻、受教育程度更高、更富有。这些互联网接入的人口统计学预测因素(年龄、教育程度和收入)与其他关于平民数字鸿沟的研究一致[2，6，8，41]，以及其他有关退伍军人的调查[46，47］．由于我们的样本中大约三分之二的人年收入低于35,000美元，因此老年退伍军人报告的使用模式可能是由收入而不是年龄驱动的。然而，皮尤研究中心最近的数据显示，在尚未使用互联网的美国成年人中，41%的人年龄在65岁以上，而23%的人年收入不足3万美元[48，这可能表明年龄仍然是技术采用的一个强有力的预测因素。未来的工作应该尝试在退伍军人之间的数字鸿沟中解开收入和年龄之间的关系。此外，我们发现没有互联网接入的老年退伍军人更有可能报告使用互联网非常不舒服，这表明缺乏计算机素养也可能导致缺乏网络接入。与此相对应的是，对老年平民的研究发现，老年人对计算机技术的采用受到计算机焦虑和对计算机技能的信心的影响。49，50］．事实上，即使在报告目前上网的老年退伍军人中，也只有37%(54/147)报告使用互联网“非常舒服”。虽然一些年长的退伍军人可能能够在家里访问互联网，但他们可能仍然缺乏充分使用HIT工具的信心或技能。因此，通过社会关系支持使用的潜力是巨大的，即使在那些选择家庭互联网的老年退伍军人中也是如此。

社交渠道的潜力

我们特别感兴趣的是没有互联网接入的老年退伍军人通过他们的社会关系获得接入的能力，因为这一群体体现了“数字鸿沟”。令人鼓舞的是，我们的研究显示，即使在这一群体中，大多数人仍然报告了两种或更多的家庭互联网接入社会关系。这些受访者还报告说，至少有一个成年子女或大家庭成员会为年长的退伍军人使用互联网。此前对英国老年平民的研究也发现，老年人可能会通过使用家庭成员的电脑上网。7，51］．我们的工作是第一个量化美国退伍军人对技术的潜在社会使用的工作，通过在健康管理的背景下检查美国弱势群体的互联网使用，证实了这些发现，并为文献的主体做出了贡献。类似地，“代理”健康信息搜索，即朋友或家庭成员为他人的利益进行在线搜索，已被记录在案[52-54，而且很可能很常见。对这一活动的研究主要集中在确定“替代寻求者”的特征和行为上，这些人往往是中年人，配偶或父母，并担任照顾者的角色[52-55］．寻求替代的人也更有可能参与各种在线内容生成活动，例如参加在线支持小组或向医疗保健提供者发送电子邮件。54］．我们的研究通过评估可能受益于替代搜索的老年退伍军人的报告经验和行为，对这一文献做出了贡献。我们的老年退伍军人受访者似乎有多种社会关系，他们可以为健康管理的好处进行替代搜索，使老年人间接地从互联网中受益。

那些没有互联网接入的退伍军人还报告说，至少有一个成年子女或大家庭成员表示，年长的退伍军人可以放心地请求帮助使用互联网。这与“热情专家”的概念相一致，即与技术新手关系密切的人可以在新手的需求和技能与技术系统之间充当调解人[56］．换句话说，家庭可以向老年人提供指导、帮助和其他工具性支持，以便直接获得保健管理技术。最近的民意调查显示，70%目前使用科技产品的老年人和87%的不使用科技产品的老年人表示，他们需要寻求他人的帮助才能学习一项新技术。6］．因此，我们发现，老年退伍军人报告甚至有一些社会关系可以在这种能力下服务，这表明老年退伍军人可以识别他们生活中温暖的专家，并可能愿意呼吁这些社会关系来获得技术援助。教育家庭了解HIT对健康管理的价值并促进家庭技术合作技能的干预措施可能有助于缩小老年退伍军人使用HIT的差距。

对技术设计和卫生保健政策的影响

我们的研究发现，年长的退伍军人能够并且愿意呼吁社会关系直接或间接地访问互联网。这表明，社会关系可能代表一个可能的解决方案，以确保老年退伍军人受益于HIT的创新。然而，合作使用卫生技术的一个实际挑战涉及信息隐私。例如，大多数美国人希望控制自己的个人信息，无论是在线上还是线下。57］．因此，年长的退伍军人可能不希望通过协作使用HIT工具与家人或朋友分享他们的健康信息。尽管如此，我们的大多数参与者赞成在健康管理的背景下，有一个社会关系协助使用互联网，在那里健康信息可能被传输。如果一个年长的退伍军人向他们的社会关系寻求帮助而感到舒适，那么这个年长的退伍军人很可能会对这个能够访问他们的个人健康信息的亲密关系感到类似的舒适。

另一个挑战是，目前的技术设计通常不考虑社交访问方式，限制了社交关系参与和帮助老年用户的潜力。例如，对五个著名的医疗保健系统的扫描显示，目前只有两个系统允许患者指定一名家庭成员作为可以访问其所有个人健康信息的护理人员。因此，对于大多数老年患者来说，社会关系无法以安全、保密的方式帮助他们获得个人健康信息或提供者(通过电子消息)。我们建议开发人员设计有利于跨多个平台进行多次登录的HIT工具，以促进和鼓励代理使用和家庭协作。同样，我们建议医疗保健系统允许患者委托一名代理人，该代理人可以平等地使用提供给患者的HIT工具。这可以产生双重效果，鼓励家庭参与老年患者的护理，并加强非正式护理人员和家庭成员之间的信息共享。

限制

我们的研究确实有一些局限性。如前所述，我们的抽样队列中约19%的人返回了完整的调查，这比我们的目标回复率要低。因此，我们可能会遇到一种不回应偏差，即那些返回调查的人与整个样本不具有相同的特征。这可能表明我们的发现并不代表大多数老年退伍军人。然而，我们发现我们的受访者在主要人口统计学特征(即年龄、种族、婚姻状况、收入和教育程度)上与整体退伍军人相似，也与那些最容易受到数字鸿沟影响的老年人相似:那些教育和收入较低的人。

此外，我们的样本通过邮件收到调查，并可以选择通过返回完成的调查来参与。我们可能经历了一种参与偏差，即那些选择返回调查的老年退伍军人对技术更满意或更感兴趣，也更有可能获得技术。然而，我们发现几乎一半的样本报告没有互联网接入，我们的样本报告的技术参与率与老年平民和整体退伍军人人口相似。这可能表明，我们的发现准确地代表了老年退伍军人通过社会关系使用技术和访问能力的广泛范围。此外，我们可能经历了一种项目不回应偏见，一些年长的退伍军人错误地或有意地没有回应调查问题。然而，我们的研究并不是为了代表人口的最终扫描，而是为了确定未来社会网络干预的可行性而进行的初步调查。

最后，我们的研究不是传统的社会网络调查，因为我们调查了老年退伍军人的社会关系报告，但没有评估社会关系本身。虽然老年退伍军人可能会报告通过社会关系直接和间接访问互联网的能力，但社会关系可能会有不同的解释。未来的工作应调查家人和朋友协助老年人上网和使用HIT工具进行一些健康管理活动的能力和意愿(例如，处方请求vs账单支付vs获得临床记录)，以便充分了解所有利益相关者的经验。

结论

数字鸿沟使一些老年人处于不利地位，限制了他们从支持健康管理的技术创新中受益的能力。这项研究发现，老年退伍军人被社会关系所包围，这些社会关系可以帮助老年退伍军人使用这些工具。这些发现可用于设计家庭干预措施，开发HIT工具，并为卫生保健政策提供信息。简而言之，老年退伍军人通过社会关系访问HIT的潜力是巨大的，并可能作为数字鸿沟的部分解决方案。