重症监护病房护士工作环境中患者流动性支持决策:工作领域分析

简介

背景

患者流动性是重症监护病房(ICU)患者的一项重要干预措施，因为医院获得性功能衰退或无法独立完成日常生活活动是住院治疗的常见并发症，至少50%需要重症监护的患者会发生这种情况[1，2］．移动是对生理稳定的住院患者进行的一种每日渐进的身体活动干预，从床上锻炼开始，转移到椅子上，然后推进到步行。国际ICU指南建议在ICU开始行动干预，并在整个住院期间持续进行，以维持患者住院期间的身体功能，作为一项标准的护理措施[3.，4］．长期卧床是与功能下降相关的可改变的风险因素，ICU患者的活动能力增加是优先考虑的，因为出现功能下降的患者长期住院、出院到熟练护理机构、再入院、无法返回工作岗位和过早死亡的风险增加[5-9］．尽管越来越多的研究基于icu的患者移动干预的好处，但移动在临床实践中的常规实施是有限的。

对于没有在日常实践中广泛实施行动干预措施的可能解释包括:行动指南执行起来复杂且具有挑战性，需要全面评估以确定患者的稳定性和行动状态，团队培训和协调以维护安全和监测设备，以及患者、团队和设备完成活动的足够物理空间。移动能力适用于多个临床实践领域，其中物理治疗师(PTs)或注册护士(rn)最常参与计划和实施ICU移动能力干预措施[10］．RNs和PTs在尝试实施移动干预时面临多重障碍。之前的研究人员将基于icu的行动干预的主要障碍分为以下4个领域:患者(如生理不稳定、镇静、患者安全问题)、临床医生(如培训不足、工作量、安全风险)、过程(如缺乏协调、协议不明确)和组织(如缺乏行动文化、优先事项竞争)[11-13］．解决障碍的策略包括使用结构化的质量改善模型，以识别和针对局部障碍[14]， rn发起的移动协议，以标准化患者评估和目标设定[15，并注重跨学科交流与合作[16，17］．然而，这些资源和方法并没有广泛传播。移动性协议的一个限制是，考虑到与RN工作流相关的时间和认知需求，它的可用性很差。

临床决策支持(CDS)，或在适当的时间和护理点将指南建议与患者特定信息集成在一起的工具，具有支持移动指南实施到实践的潜力。由于产生了大量电子健康记录(EHR)数据，并且需要做出时间紧迫的决定，CDS干预措施在ICU环境中尤其相关。CDS干预以确定临床恶化的风险[18]和败血症识别[19提高了干预及时性，降低了患者死亡率。CDS数据可视化已被证明可提高提供循证镇静和机械通气实践的及时性[20.]，但支持流动性实践的CDS并不存在。此外，CDS主要关注医疗决策，针对急性护理注册护士的决策支持的研究较少[21］．CDS可以提供数据可视化、警报、提醒和决策支持，以增强临床医生在复杂流程中的能力，并支持协调的护理提供[22］．然而，如果不了解决策所处的环境，CDS可能无法成功开发和实施[23］．

我们建议使用人为因素的方法来研究调动决策，以理解调动决策所处的工作环境。人为因素方法旨在了解人与系统元素之间的相互作用，以优化结果[24，25］．ICU是一个复杂的动态环境，具有高水平的技术、不确定性、时间压力和跨专业团队。因此，自然主义决策模型适用于探索决策过程，同时了解ICU环境的复杂性[25］．由于护士提供最多的直接患者护理，负责患者的监测和护理协调，并决定患者的行动干预(如站立，行走)，我们的目的是了解护士对患者行动的决策。ICU护理工作的复杂性包括身体、情感、认知等多种需求，护士往往在时间压力和不可预测性的情况下做出决策[26］．了解ICU护士决策、协调和实施干预措施的环境，对于指导旨在实施和维持ICU流动项目的未来干预措施的发展是必要的。

认知的工作分析

认知工作分析(CWA)是一种已被有效用于研究现实世界决策并为卫生保健中基于信息的干预提供信息的方法。CWA是一个五阶段方法论框架，包括用于系统识别工作环境中不同约束或限制的分析工具[27］．CWA的一个基本概念是理解来自工作环境的约束，因为它们影响行为和行动[28，29］．CWA使用形成的方法来分析工作环境。与分析应该如何完成工作或如何实际完成工作相比，CWA描述了成功所必需的工作环境原则和完成工作的方法范围[27］．从这个角度来看，工作分析为那些在工作环境中以新的方式行为的人确定了可能的行为和需求。

此外，CWA的结果为系统重新设计提供了信息，并支持开发决策支持工具，在复杂和不可预测的环境中提供灵活性[29］．CWA已应用于多个医疗保健环境，包括icu，以理解复杂的设置，并为新显示和决策支持工具的设计提供了信息[30.］．综上所述，CWA的理论方法与当前实施行动干预的临床挑战很好地吻合，因为ICU患者是异质的，在复杂的ICU工作环境中有多种方法实现行动干预，这一分析有助于我们发展CDS的长期目标。

工作域分析

工作领域分析(WDA)是CWA的基础阶段，其重点是了解工作环境的目的、约束条件，以及如何在工作环境的约束条件下实现这些目的[27，31］．WDA的一个结果是一个抽象层次模型，它提供了在不同概念层次上的工作环境的结构和功能的可视化表示，层次之间具有手段-目的的联系。表1总结了5个抽象级别。每个级别提供了工作环境的不同视角;到更高级别的链接描述为什么某物存在，而连接到较低级别的描述如何目标或功能存在于工作环境中。

尽管越来越多的研究基于icu的患者行动干预的好处，但在临床实践中，行动指南的常规实施是不够的。需要对ICU护士做出患者流动决策的环境有更深入的了解，以便为未来干预的发展提供信息。因此，本研究的目的是应用WDA来了解复杂的ICU工作环境，并确定与护士实施患者流动干预相关的约束条件。

方法

研究设计

在这个描述性研究中，WDA被用作数据收集和分析的方法。WDA使用了来自多个来源的数据，并遵循了数据收集和模型开发的迭代过程。WDA的范围是ICU工作环境下的护士进行患者流动干预。

设置

这项研究是在美国中西部城市的两个不同卫生系统的两个成人icu中进行的。选择研究icu是因为他们建立了跨学科的移动项目。两个icu都实施了疼痛、躁动、谵妄和无法行动的管理方案，其中包括护士在耐受范围内加快患者行动的命令和依赖于医疗团队的PT命令。机械通气患者通常由护士从床上移动到椅子上，通常在出院前与PTs或RNs一起行走。这两个地点都有完善的安全病人处理和移动计划，在病房内提供病人升降机设备，并对员工进行安全病人处理培训。此外，两个单位都有相似的护理特点(如护士配备、单位领导、轮班时间)，并且每个组织都获得了优质护理的磁铁认可。1号场地为某学术三级护理中心的24张床位的封闭式ICU, 2号场地为某学术附属退伍军人管理局医院的12张床位的开放式ICU。虽然2号中心患者的急性程度略低，但这两个单位都定期接收了一系列的内科和术后患者。

数据源

选取多个数据来源，从移动性实践的角度了解ICU工作环境。

审查了组织政策和出版的人员流动准则的相关性。组织政策由每个站点的护士领导提供，行动指南从PubMed检索。使用了以下搜索词:“指南”、“重症监护病房”和“早期行动”。一个研究人员(AK)审查每个文档并提取与抽象层次结构级别相关的信息。

2名研究人员(AK和另一名研究人员)在2个不同班次的前4小时正常工作期间，使用纸质数据收集工具在1号地点进行了护士观察(N=4，共32小时)。两位研究人员观察了同一名护士，以获取沟通、工作流程、评估和协调信息，从而为面试问题提供信息。每名护士在最后观察后1周内接受访谈。

半结构式访谈(N=20)采用访谈指南(多媒体附录1)．参与者被要求定义行动能力，描述动员常规和复杂患者的案例，确定用于行动能力决策的信息，行动障碍，以及用于克服障碍的策略。此外，对观察参与者的访谈还包括根据观察结果定制的问题。例如，在观察到一名参与者使用电子病历后，增加了一个面试问题，以了解参与者所寻求的具体信息。所有访谈均由1位主要研究员(AK)进行，录音并逐字转录。面谈持续45至60分钟，在护士工作地点的一间私人办公室进行。

参与者

目前有6个月或以上ICU工作经验，每周工作20小时或以上的护士有资格参加。采用有目的的抽样方法，选择具有一定经验的护士，同时包括经常参与患者活动的专家护士。参与者是通过在单位内的广告和招聘材料征聘的，并由护士经理提供有动员病人经验的专家护士的联系信息。

伦理批准

威斯康星大学麦迪逊分校机构审查委员会和麦迪逊退伍军人管理局研究与发展委员会批准了该研究(批准号#2016-1389)。

分析

数据分析和抽象层次的开发与数据收集过程迭代进行。总结护士观察数据，并在每次观察后产生随访访谈问题。访谈数据采用归纳法编码。两名研究人员，一名具有危重护理护理(AK)专业知识，另一名具有医院步行干预和定性方法(BK)专业知识，使用归纳内容分析分析了访谈数据[32］．研究人员通过分解数据并分配标签来识别初步的关键思想或概念，逐行进行开放式编码。研究小组将根据内容或上下文相互关联的标签分组为子类别。然后将子类别整理为更高阶的主类别。使用Dedoose软件(社会文化研究顾问公司)进行数据管理[33］．

该抽象层次是通过系统地、迭代地综合从文档审阅中提取的数据和从访谈数据中提取的子类别和类别代码来开发的。从奈卡尔的台阶[31采用9步法开发抽象层次结构。前5个步骤描述了在开始分析之前要考虑的决策，包括定义分析的目的和边界，确定项目和工作领域的约束，以及确定分析的信息源。为了我们的分析目的，分析的边界是ICU系统，访谈信息仅限于护士参与者。我们的目的集中在ICU系统中的患者流动工作。步骤6到8包括使用可用的信息源(例如，文档)、特殊的数据收集(例如，观察、采访)和领域专家评审对抽象层次结构进行迭代开发。最后一步是验证抽象层次结构。最初的抽象层次结构是基于从组织迁移策略和发布的迁移指南中提取的数据开发的。例如，文档描述了团队成员的功能、流程和可移动的设备。抽象层次结构通过访谈数据进行细化，以包括额外的描述，并建立层次之间的手段-目的联系。研究团队例行公事地讨论编码并改进抽象层次结构。 Later-occurring interviews at site 1 and all interviews at site 2 also included a review of the abstraction hierarchy. Participants were asked to identify if there were any missing, unclear, or redundant categories. The model was updated based on participant responses.

结果

概述

20名护士参与研究(1=15,2=5)。参与者有4到15年的ICU工作经验，中位数为7.8年(表2)．

工作域分析

WDA的结果以抽象层次层次的方式表示，并在部分中显示图1．表3总结了用于开发抽象层次结构的定性分析中的示例类别代码和代表性引用。结果以抽象级别表示。

‎ 把这个图

功能的目的

ICU的功能或总体目的是最初稳定患者的生命危险的疾病或伤害，并提供高质量的护理，改善危重患者的预后。

价值观和优先级

确定了四个价值和优先事项:改善患者预后、维护护士安全、保持护士能力和最大化单位吞吐量。大多数护士描述了组织的首要任务是提高病人的质量和结果，比如防止病人跌倒。此外，提高了工作人员的安全和保持能力，因为大多数参与者描述了组织培训和护士可获得的资源，以安全帮助患者活动。维持ICU的吞吐量是一个额外的优先事项，因为大多数护士描述了常规的快速周转，接收高度不稳定的患者，稳定患者，然后在患者满足较低护理水平的标准时立即转移患者。

Purpose-Related功能

确定了六项与目的有关的职能，说明如何实现各项价值和优先事项。

1. 环境意识是对单位活动和资源的认可。护士描述需要帮助其他不稳定的患者作为优先事项，病人的流动性和增加活动的单位限制人力资源，以帮助流动性。
2. 警惕就是在轮班的时候监测病人的病情。例如，参与者描述了在床边监视器上观察病人的生命体征，同时帮助他们重新调整床上的位置，或者随着时间的推移评估他们遵从指示的能力的提高。病人的多班护理为护士提供了更多的时间来了解病人。护士们表示，根据他们对患者前一天对活动能力下降的耐受程度的评估，他们在提供护理的第二天对活动能力的提高更有信心。
3. 计划是为行动干预做准备的过程。与会者描述了在采取行动干预措施之前需要澄清或调整的多重障碍。例如，护士描述了花在与医疗团队澄清行动命令上的时间，或在入院前向患者家属询问患者使用的辅助设备的类型。
4. 防止并发症正在实施干预措施以避免伤害。对于最严重的患者，当短期生存未知时，护士认为首要的是实现和维持生理稳定。随着患者病情稳定，参与者描述了实施渐进式行动干预以防止功能衰退。
5. 个性化移动过程是评估和确定转移的移动性目标的过程。对于那些还没有在ICU下过床的病人，护士们描述说，他们要花大量时间评估和综合病人信息，以确定病人是否能忍受下床活动。
6. 请教有经验的同事确定并与另一名医疗保健专业人员沟通，告知每日移动目标。在一些情况下，护士描述了与护士助理交谈，以了解患者在之前的活动训练中如何忍受行走，而在另一些情况下，护士描述了与身体虚弱或平衡不稳的医学复杂患者或在卧床休息后第一次下床的PT交谈。

Object-Related流程

确定了九个与对象相关的过程，并在表4．与目标相关的流程包括:协调时间和资源、交接沟通、每日查房、文件审查、患者可用性、工作人员可用性、信息综合、经验和培训以及生理稳定性。这些与对象相关的过程描述了与目的相关的功能是如何实现的，以及为什么工作环境中存在物理对象。

物理对象

确定了12个物理对象，并将其分组为人力资源、设备和信息源的组成部分。物理对象描述与对象相关的流程是如何实现的。与会者认为，人力资源(主要是护理助理、其他护士和PTs)和移动设备(如助行器)是支持移动干预的必要条件。护士使用来自多个来源的信息来建立轮班的机动目标。护士描述了将患者当前的评估信息(如力量、认知和对运动的生理反应)和床边监测仪的数据(如血流动力学、呼吸或神经值)与以前的值进行比较，以评估稳定性。护士在接班报告时也依赖同伴，在口头信息时也依赖患者或家属。

Means-Ends联系

在抽象层次结构的层次之间确定了方法-结果的联系，并在图1作为抽象层次层次级别之间的连接线。连接提供了项目之间的理解，正如在抽象层次结构中从顶部移动到较低的级别所描述的那样如何概念被实现或执行，并在抽象层次结构中从底层移动到更高的层次为什么一个概念的存在。例如，与对象相关的信息合成过程与10个物理对象相连，说明了护士如何从各种来源寻找信息，以便为移动决策提供信息。综合信息还与4个更高层次的目的相关联，说明了为什么护士在作出调动决定时要综合患者和医院单位的信息。

讨论

主要研究结果

我们的WDA描述了ICU工作环境的复杂性，在护士进行患者流动干预的背景下。抽象层次结构描述了护士平衡的多个高级优先级，具体地说，在帮助管理单元级吞吐量需求的同时，为患者提供高质量、安全的护理。抽象层次结构上的层次之间的连接描述了护士如何以及为什么要查找患者和医院单位信息，以便为移动决策提供信息。WDA确定了在护士级别和单位级别进行技术设计和未来研究的几个机会，以支持护士对患者流动性的决策。

需要的一个关键信息是向护士提供关于患者稳定性的评估信息。本研究中的护士描述了在一个轮班或几个轮班的过程中对患者进行评估，以个性化移动进展，护士描述了他们用来确定患者移动稳定性的信息源。为了提高护士寻求行动决策信息的效率，护士目前使用的生理指标(如生命体征、呼吸指标、镇静水平)的患者稳定性趋势显示可以支持决策。第二个关键信息需求是向护士提供患者的历史流动信息。参与者描述了使用病人过去活动的信息来为他们的转移计划提供信息，并在多个地方寻找这些信息。有有效的数值量表来量化活动状态，并有效地传达患者所达到的最高活动水平[34，35］．添加到EHR的当前活动能力值和患者先前活动能力进展或下降的趋势显示可能支持决策，因为本研究中的护士例行地查找患者先前活动能力和反应的信息。

我们已经确定了可能适用于基于技术的干预措施的信息，以支持护士在ICU的流动性决策。使用wda信息显示器的研究表明，与使用现有的电子病历相比，ICU和急诊室护士检测患者变化的能力有所提高[36，37］．从我们的WDA中，我们确定了使用趋势患者数据和移动状态指标的患者稳定性(或不稳定性)指标的需求。未来研究的可行性和可接受性的原型，传达这些临床有意义的信息是需要的。

《世界发展报告》的调查结果也说明了单位一级信息需要的机会和建议。使用技术接口设计来组织相关的患者和单位信息可能会带来一些好处。例如，同时显示患者和单位信息可能有助于有限的资源分配，通过优先考虑那些表现出更大的移动需求的患者，例如有更长的静止时间的患者。病房显示还可以支持对行动进展负责的病房文化，因为每个病人的行动状态对ICU团队都是可见的。一种基于单位的实时电子病历数据显示或仪表盘被发现用于促进基于指南的机械通气护理，以改善专业间护理协调、沟通和患者预后[20.］．未来的工作需要开发和测试可视化的交流指南为基础的移动护理在ICU。

限制

这项研究应该在几个限制的背景下考虑。首先，该研究在2个学术医疗中心的2个内科-外科icu进行。因此，我们的研究结果可能不能推广到所有的icu，但我们希望研究结果可以转移到类似的设置。患者群体、单位文化或可用资源、ICU类型(如专科外科ICU或社区ICU)的差异可能会改变工作环境障碍。此外，两项研究的icu都有实施行动干预的经验。工作环境约束和护士决策可能看起来不同，这取决于实施流动实践的状态、单位文化、团队合作和ICU资源。最后，从护士的角度对工作环境进行了研究。尽管护士描述了与其他卫生保健提供者的沟通和协调，但未来的工作还需要包括来自患者、家庭成员和工作环境中其他团队成员的数据。WDA绝不是在行动干预的背景下ICU工作环境的一个完整的代表。未来的工作应该将分析扩展到CWA的其他层。

当前研究的一个目标是为未来的系统设计提供信息，以支持护士进行患者移动性干预。因此，我们的重点是工作环境中可能的改进，例如信息可见性，这可能影响原型设计，而不是工作环境中的物理改进，例如重新配置ICU病房的结构布局，这可能成本高昂。

结论

该WDA为理解护士在ICU工作环境中关于患者流动性的决策提供了几个重要的见解，并确定了支持决策的技术设计机会。本研究的结果确定了整合关键患者和单位级信息的策略，以告知患者的转移决策。未来的研究应调查干预措施的可接受性和可行性，以支持护士对行动干预措施的决策。该分析表明，患者、护士、医疗保健团队的其他成员和单位资源之间存在相互依赖性。因此，需要采取多成分干预措施，解决工作环境中的限制因素，如缺乏人力资源和护士工作量。改善移动性和患者预后的基于系统的方法必须包括基于护士在工作环境中如何做出这些复杂决策的干预措施。

CWA是一个很有价值的框架，可以帮助理解ICU护士做出患者移动决策的环境，并确定未来CDS设计的优先目标，以支持护理点的移动决策。本研究的结果从ICU工作环境的角度提供了对调动决策的理解，并确定需要考虑护士使用的信息类型，以做出明智和有效的病人调动决策。