跨学科切换的理想特性

所面临的挑战

具有里程碑意义的出版物《人非圣人非圣人》强调了不良事件的毁灭性影响，并确定沟通失败是医疗事故导致人类死亡的根本原因之一[1］．后续报告“预防用药差错”估计，美国每年发生150万起可预防的不良事件，医院差错每年造成35亿美元的损失[2］．多项研究报告称，沟通障碍，特别是在交接期间，是医院可预防不良事件的主要原因[3.-5］．交接过程中常见的错误包括排除关键信息和传递错误信息[6］．

病人交接是卫生保健不可分割的一部分。我们认为未来的交接应该具有以下特征。

跨学科交流工具

医生、护士、药剂师和可能参与病人护理的无证辅助人员通常独立工作，沟通不足[7］．各种治疗和干预措施之间的协调对于防止错误和护理碎片化至关重要。研究发现，旨在支持跨学科沟通和协作的工具可产生更积极的患者护理结果[7］．被允许查看为医生开发的计算机化病人交接应用程序的护士发现，该应用程序是关于病人状况和治疗或出院计划的可靠和及时的信息来源[8］．此外，使用该应用程序可以帮助护士制定有效的护理计划，提高工作满意度[8］．由于每个医护人员的轮班时间不同，跨学科的交接是一项艰巨的任务。我们相信一个跨学科的切换工具将加强护理团队的协作和沟通，从而打破目前“竖井”的学科特定的切换方法。

由任何卫生保健从业者撰写的交接报告应该对护理团队中任何卫生保健学科的所有从业者可见。

标准化通信工具

9家医院中有6家实施了标准化住院环境加速安全签到计划，在不妨碍工作流程的情况下，整体错误率相对降低了23% [9］．情况、背景、评估和建议(SBAR)工具于2006年开发，并已广泛应用于护理实践[10］．尽管SBAR在有组织地报告关键患者信息的短消息方面很有用，但对95篇文章的系统回顾显示，尽管护理移交不足的不良后果众所周知，但很少有研究用于确定最佳实践[11］．数据收集的标准化已被证明可以改善沟通和减少错误[12-14］．

虽然毫无疑问需要实现标准化的切换工具，但仍有一些挑战和限制需要考虑[15］．各院校在口头和书面交接的首选方法和格式方面存在相当大的差异[16］．交接实践通常深深扎根于一个特定的机构，要想改善这些实践，就必须对整个机构的文化进行转型。15，16］．

需要进行更多的研究，以确定最佳做法，并使整个卫生保健系统的护理交接标准化。每个卫生保健机构至少应该制定自己的标准化护理交接协议，直到整个卫生保健系统的标准化交接被采用。

卫生保健专业人员的正式交接教育

2018年，研究生医学教育认证委员会(ACGME)发布了《临床学习环境审查(CLER)国家调查结果报告》，其中住院医生、研究员和护士表示，在护理过渡期间的沟通往往不完整或不准确[3.］．不同的教学方式(例如，面对面的教学、模拟临床场景、视频和网络教学模块)可以用来教授交接课程[17］．ACGME要求住院医师培训计划提供正式的交接指导并监督交接质量[6］．然而，尽管有这些要求和患者安全方面的考虑，但仍缺乏完善的交接课程和有效的工具来观察和评估医疗和护理培训生的交接技能[18］．CLER报告指出，在所有cle中，用于培训和管理护理过渡的标准化组织范围方法并不常见[3.］．开发一个有效的转换课程是具有挑战性的，因为需要标准化的协议、教师教育、对变化的文化阻力以及不同的制度因素。

每个机构的护理和临床教育工作者应该制定一个课程来教授和加强交接的使用，这可以被接受为机构标准。

包含在电子健康记录内

崔等[19]指出药房的交接实践是非结构化和可变的;因此，他们提出了信息异步传递的电子交接。嵌入电子健康记录(EHR)内的交接文件便于护理团队各成员轻松、安全地检索相关信息[8］．斯坦因等[20.]显示，集中的电子交接文件在整个24小时期间都被使用，而不仅仅是在通常的换班时间。交接通常涉及多个个体之间的协调——每个个体都有不同程度的培训、技能和责任。

作为电子病历的一部分的移交将有助于对移交质量的远程和间接监督。与电子病历的整合将提供数据安全性，并使受保护的健康信息能够获得受控和负责任的访问。此外，在发生医疗差错时，这将有助于分析根本原因。

与EHR实时集成

EHR整合已被证明有助于临床决策和错误报告[21］．换班信息通常在换班结束时更新。电子病历集成已被证明可以改善沟通并减少错误[12，13］．模板必须允许跨学科护理团队的所有成员纳入信息。

来自电子病历的实时数据将能够在使用切换的同时在同一屏幕上显示相关的最新数据(实验室结果、最近的生命体征、药物等)，从而促进更好的决策。

切换屏幕和活动屏幕之间的直接链接

卫生保健团队成员应该能够从切换屏幕上承担大多数任务(例如，下订单)。同时，他们应该能够在切换屏幕和EHR的其他部分之间快速地来回导航。导航的便利性、为决策审查数据的能力以及执行后续行动的能力将鼓励广泛采用交接。

移动设备的可用性

对于医生和护士来说，当病人呼出或呼叫时，要登录到EHR来查找和查看信息是很麻烦的。大多数护士在工作时口袋里都有纸质的交接文件，这增加了不必要的负担，因为丢失患者数据将严重违反HIPAA(健康保险携带与责任法案)。因此，越来越多的医院为护士提供hipaa安全移动设备，以方便他们的工作。

即使在移动平台上，切换也应该易于访问、易于查看和易于导航。

部分对患者的可访问性

传统上，交接发生在病人护理团队成员之间。允许所有患者都可以查看部分切换将使他们更好地了解他们的护理计划。

向患者提供部分交接服务将使他们能够了解他们的总体管理计划，当天为他们计划了什么，以及他们何时接近预期的出院日。

推荐模板

第一部分应允许医疗小组制定护理计划，总结入院的主要原因(多媒体附件1)．本节之后应简要概述医疗管理计划，包括即将进行的评估以及在实验室检测结果为阳性和阴性时应采取的行动。在接下来的48到72小时内对患者主要问题的预测过程将确保整个团队了解预期的恢复过程。

在上午的跨学科团队查房期间，应该制定考虑患者目标和偏好的每日任务列表，并将其添加到交接的任务列表部分。任务应该安排在一天中的特定时间，以便在接下来的轮班中工作的所有跨学科团队成员都知道任务将在何时完成。有时间的跨学科任务作为交接的一部分，不仅允许护理团队执行计划，以确保护理的日常目标得到满足，而且还使他们能够确保适当的节奏。

预期出院日期、客观出院标准以及患者/家属关于出院的既定目标应成为交接文件的一部分，以帮助患者及时、安全地过渡到下一个护理地点。一个免费的文本框将允许护士、病例经理、药剂师和其他相关的医疗保健从业人员在不同的轮班中表达他们的关切，并异步地为护理计划做出贡献，特别是当问题需要在跨学科回合中解决时。

每个机构都应该根据自己的需要调整这个模板。医生、住院医生、护士、病例管理人员、药剂师和其他参与照顾病人的卫生保健团队应该被教导如何使用交接，并明确期望定期更新。切换应该在EHR中可用，从EHR中提取实时数据，同时允许用户快速导航到EHR中的操作屏幕。同样的电子病历也应该可以通过移动设备访问。医院应该考虑允许患者观看部分(如果不是全部的话)交接过程。