评估一个移动应用程序，以增强认知分析治疗期间的关系意识和改变:混合方法案例系列

简介

心理健康障碍是全世界与健康有关的经济负担的最大单一原因[1]，而且在全球范围内，卫生保健提供者面临着越来越大的压力，必须确保迅速获得有效的、以证据为基础的、有组织效率的和具有成本效益的心理干预措施。数字技术通过提供易于获取、灵活和个性化的支持来弥补供需缺口[2]，从而有可能对公众心理健康产生大规模和低成本的改变[3.］．因此，世界卫生管理局支持开发和评估电子精神卫生保健[4］．电子精神健康服务的定义是通过移动应用程序/平板电脑和基于网络的在线项目提供数字干预措施[5]，干预措施要么作为独立的技术提供，要么整合到面对面的治疗中[6］．该技术允许症状监测，提供心理教育，并促进持续的自我管理策略[7］．该技术还收集心理健康症状的现场评估，这是自然主义研究数据的生态学有效来源[8］．基于网络的在线项目已经产生了大量的证据来支持它们的功效和有效性[9]，而支持心理健康应用程序的证据仍在开发中[10］．

有证据表明，某些精神健康状况(如抑郁、偏执或精神病)会导致用户的参与度出现问题，并可能削弱用户对技术本身的信任，这在一定程度上削弱了人们对电子精神健康创新的热情。11］．“技术推动”也发生在数字医疗保健公司的商业担忧超过患者的愿望/需求，也挑战临床医生的价值观时[2］．电子精神卫生创新方面缺乏足够深度的临床和学术合作已被强调为“技术推动”的一个关键特征[12］．电子精神健康的发展速度也可能会忽视(或忽视)治疗开发和相关评估的稳健方法[13］．一些电子心理健康应用程序的内容也被批评没有充分的理论依据[14]以及在临床试验中取得的结果很少在常规服务提供环境中得到复制这一事实[15］．尽管有大量的电子心理健康应用程序可以随时用于治疗各种疾病和各种情况，但关于可行性、安全性、临床有效性和有效性的证据不足的问题可能会挥之不去[12］．技术创新的潜力超过了一个足够强大的证据基础的共同发展，因此有可能失去临床医生和患者的信心/信任[16］．

电子心理健康领域目前也由反映认知行为治疗(CBT)方法变化的应用程序主导，部分原因是这些变化的方法可以很容易地转化为应用程序内容[12］．例如，最近对基于cbt的抑郁症管理应用程序的回顾发现，有31个应用程序可用。3.］．然而，CBT方法的可接受性并不普遍，因此接受率和退出率可能非常不稳定[17］．目前还没有已知的应用程序支持综合和心理动力心理疗法的工作。一种广泛应用的综合心理疗法是认知分析疗法[18］．CAT是一种有时间限制和关系驱动的心理治疗[18，19]，其证据基础普遍较高质素[20.］．最近的一项荟萃分析显示，在基于实践的研究中，CAT对整体功能、人际关系困难和抑郁症有中等到较大的影响，而在临床试验中，综合效应量显示CAT比对照组有较小但显著的治疗效果[21］．

CAT是个人构念与客体关系理论的整合[22］．内化的早期客体关系被称为“相互作用”，影响/限制关系剧目[23］．“目标问题”是在关系主题中重新构建的诊断/呈现问题，“目标问题程序”描述了当前维持关系问题的“陷阱”(即恶性循环)、“障碍”(即自我破坏)和“困境”(即“非/非”困境)[18］．过程序列对象关系模型在交互角色激活中锚定目标问题过程[19］．CAT最近已被总结为一个能力架构[24］．CAT采用三个阶段的方法:(1)最初的“重新表述”阶段，在这个阶段，目标问题和目标问题程序被总结为叙事和图解式的重新表述，(2)促进自我和关系意识的中间“认识”阶段，以及(3)最后的“修订”阶段，重点是改变。CAT期间的治疗改变建立在有效的关系意识基础上[25］．

CAT-App的目的是将构成治疗中期和最后阶段的会议中和会议间识别和修订任务数字化[26］．之前，在每次会议中，CAT治疗师和患者在基于纸张的评分表上对目标问题和目标问题程序的识别和修订进行了评审和评分。患者之前还提供了各种基于纸张的目标问题过程识别工具，以供在会议之间使用。由于难以秘密完成这些工具，这些会话间工具被批评为可能会造成耻辱或尴尬[27］．CAT-App是对会话间方法的改进，因为该技术提供了一种不引人注目的实时收集表意数据的方法，包含对识别和修订轨迹的动态反馈，包含叙事和图表重新表述，并捕捉用户当前的情绪。潜在的治疗时间节省是CAT治疗师可以在治疗过程中打开应用程序，并回顾正在进行的识别和修订，而不是在治疗过程中进行单一的评级。这项研究的总体目标是评估应用程序使用和临床结果之间的关系，并获得患者和治疗师对该技术体验的反馈。

方法

设计、服务、治疗师和伦理

该设计为混合方法病例系列评价，并获得谢菲尔德大学伦理委员会的伦理批准(伦理参考编号:012217)。研究地点是英国的一家私营CAT诊所。这是一项非营利性服务，向无法或选择不通过当地国家卫生服务精神健康服务获得CAT的人提供CAT。这项服务的工作人员要么是经过认证的CAT从业人员，要么是CAT心理治疗师。所有治疗师(N=3)每月都接受CAT工作的临床监督。所有人都是经验丰富的治疗师，每个人都完成了超过11年的CAT执业资格。两人是CAT的女性从业者，一人是CAT的男性心理治疗师。治疗师接受了关于如何使用该技术的简短(2小时)培训，并获得了一本用户手册。

纳入和排除标准

入选标准是(1)愿意参与CAT，(2)拥有智能手机，(3)愿意使用应用程序。资格不依赖于接受治疗。如果参与者之前接受过其他形式的心理治疗，他们不会被排除在外。参与者不需要有任何使用卫生技术的经验。排除标准是(1)目前严重滥用药物，(2)目前经常自残，(3)有很高的持续自杀风险，以及(4)目前对他人构成严重风险。

结果测量

采用常规评价-结局量表(CORE-OM)中的临床结局量表(Clinical Outcomes in Routine Evaluation-Outcome Measure, CORE-OM)来评价临床结局，这是一种有效可靠的心理治疗门诊常用的心理困扰测量方法[28］．该措施具有良好的并发性。28]和判别效度[29]，健全的内部和测试-再测试可靠性[28]，并对心理治疗变化敏感[29］．CORE-OM在CAT评估和终止时完成。对CORE-OM的改变程度和临床意义进行评估。采用可靠变化指数[30.］．可靠变化指数测试的是被认为是可靠的变化程度，而不是预期偶然发生的变化程度。工作前的CORE-OM总得分需要改变5或更多，以分配可靠的改善结果(如果工作前得分增加5或更多，则分配可靠的恶化结果)。临床显著改变[30.当前事后结果的分类从“个案性”转变为“非个案性”时，就会发生这种情况。CORE-OM的临床分值为10分。在常规实践中，同时可靠且具有临床意义的改变是“恢复”的可靠指标[31］．使用Cohen的幂底子计算和解释案例系列的前后效应大小，其中d≥0.20为“小”效应，d≥0.50为“中等”效应，d≥0.80为“大”效应[32］．

定性访谈

对患者和治疗师进行半结构化访谈(45-60分钟)。访谈在治疗完成后的1个月内进行。访谈使用加密的数字录音机进行记录，并逐字记录。访谈在治疗师或患者方便的地点进行。患者访谈探讨了使用应用程序的体验，使用的感知益处和障碍，可接受性，对目标问题和目标问题程序的识别和修订的感知影响，以及应用程序中嵌入的措施的耐受性/负担。治疗师访谈探讨了将技术纳入护理途径的体验，使用CAT-App的感知益处和障碍，技术的可接受性，对认可和修订工作的感知影响，以及措施的负担/耐受性。数据分析采用专题分析[33］．

治疗

CAT是一种有时间限制的心理治疗，根据诊断和严重程度分为8、16或24个疗程[18］．每周进行一次，每次50-60分钟。所交付的CAT包含与临床模型一致的3个阶段:(1)重新配方(2)、识别和(3)修订。重构由评估阶段组成，使叙事重构成为可能，命名目标问题及其发展起源，问题是如何维持的(即，目标问题程序)，关于参与者可能体验治疗师提供的帮助的方式的假设，最后承认与治疗结束有关的任何问题。识别的方法是增强对有问题的状态/角色/过程的自我意识，通过生产一个顺序的图表重新制定和相关的意识监测作为会话之间的作业。参与者可以在cat应用程序上获得叙述和图表的重新表述。因此，参与者可以立即访问他们的个人重新表述，以支持关系识别工作(这在以前基于纸张的方法中是不可能的)。修订的重点是针对参与者定制的变化方法(CAT语言中的“退出”)的应用，它们的个人重新表述，以及它们的最近发展区[34］．为了与CAT实践保持一致，更改被可视化地标记为顺序图表重新表述的出口[18因此，进一步基于变化的顺序图表重新制定，并添加了出口，被上传到应用程序中。在最后一次会议中，患者和治疗师都写了并分享了“告别信”[18］．这些字母的作用是反思治疗的结束及其对患者的意义，命名治疗关系中发生的主要关系模式，命名遗弃感，标记进展，并确定复发预防策略[19］．

CAT-App:描述和使用数据

CAT-App的协同设计过程已经在前面描述过[35］．参与者没有被建议也没有被提示以指定的频率使用应用程序，而是与模型保持一致，只是鼓励他们注意并记录有问题的角色和过程。该应用程序有能力存储和显示个人叙事重新表述，顺序图表重新表述，和告别信。患者打开应用程序来评估他们对个人目标问题和目标问题程序的识别程度(从无效识别到有效识别的0-100分)。如果患者处于CAT的后期修订阶段，那么他们也会评估他们修改(即改变)相关目标问题和目标问题程序的程度的有效性。对当前和所有以前的识别和修订尝试的反馈都用图表表示，以便可以明显地提供和显示反馈。患者也被允许在他们的认知和复习过程中写下电子笔记。当患者用0-10的滑块量表对他们当前的情绪进行评分时，一个图表将当前的评分与之前的评分进行对比。

记录受试者打开应用程序的次数、目标问题和目标问题程序的临床细节。目前的情绪状态(评分0-10)在以下维度上收集:悲伤-快乐，焦虑-平静，兴奋-无聊(反向评分)。这些项目被用来测量核心情感的愉悦(效价)和兴奋(激活)维度。36，具体来说，是快乐(悲伤-快乐)、愉快的失活(焦虑-平静)和愉快的激活(无聊-兴奋)。情绪评分被分为观察四分位数，以跟踪治疗过程中的情绪变化。比较了符合可靠变化和不可靠变化标准的患者的平均情绪评分、情绪评分可变性和应用程序使用情况。

结果

结果分为两部分，以满足研究的目标。第一部分通过描述样本、退出率、目标问题和目标问题程序识别和修订评级、临床结果以及应用程序使用与临床结果和治疗时间情绪变化之间的关系来展示量化结果。第二部分是关于治疗师和患者使用CAT-App体验的定性结果。

10例患者最初同意参加研究，3例(30%)在治疗期间早期退出(<3个疗程)。因此，病例系列(即计算机样本)包括7名患者，4名男性和3名女性。患者样本的平均年龄为34.71岁(SD 7.18)。表现为焦虑和抑郁混合(n=5)、边缘性人格障碍(n=1)和自恋型人格障碍(n=1)。焦虑和抑郁混合病例的治疗时间为16次，人格障碍病例的治疗时间为24次，与CAT模型中的治疗时间分配一致[18］．7个完井者中有6个是CORE-OM评估中的“病例”。表1描述了应用程序中评定的21个目标问题。从相关的目标问题程序来看，12个是陷阱，6个是困境，2个是障碍。这些都在CAT-App上以原始的长篇形式进行了描述。

例如，对于自恋型人格障碍患者来说，目标问题是“我对自己的感觉总是在自我吹捧和感觉自己是个失败者之间摇摆”，以及相关的困境“我要么觉得自己比别人优越，有点鄙视他们，要么觉得他们看不起我，我觉得自己很垃圾”。请注意，这些例子的确切措辞已经改变，以保护患者的匿名性，但没有改变临床意义

在使用数据方面，完整样本平均使用该技术119.86次(SD 97.98)，范围为11-239次。退出样本平均使用该技术5.00次(SD 2.71)，范围为3-9次。完井者和中途退学者的使用率有显著差异(t=2.29，P= .04点)。图1描述了7名完成者临床结果的CORE-OM Jacobson图。在开始治疗(M=13.02, SD 5.41)和结束治疗(M=4.68, SD 3.19)之间，心理困扰显著减少(z=4.50, SD 5.41)。P=.01)，具有较大的效应量(d+=1.51)。其中一名患者在终止时仍然是CORE-OM的“病例”;4名患者的痛苦有可靠的减轻(其中3名患者在治疗结束时也达到了CORE-OM的社区标准)。因此“回收率”为3/7(42.85%)。

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表2比较无效识别和有效识别的百分比以及临床结果组的修正评分。完整样本在CORE-OM上没有可靠变化的人之间进行划分(n=3;246个应用观察值，范围11-235)与CORE-OM术前复位可靠组(n=4;572个应用观察，范围51-239)。在经历可靠变化的患者(M=143, SD 82.82)和未经历可靠变化的患者(M=89;SD 126.54;t(5) = 0.689,P= .521)。表3呈现完整样本的平均情绪分数，然后是那些有可靠变化的患者和那些没有变化的患者。

情绪评分与临床结果无显著差异。图2绘制临床结局组在整个治疗过程中的观察四分位情绪评分。每个阶段的Levene检验和相关t检验未能发现临床结果组(即:P>。在每个情绪量表的均值和方差的所有4个比较中均为05)。

在这7名患者中，有6名患者接受了采访(即，一名患者无法进行采访)，所有3名治疗师都接受了采访。治疗师提出了两个主要主题:(1)将技术纳入临床实践;(2)技术使用的感知障碍和好处。表4提供来自治疗师和患者的主题、子主题和示例引用。

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治疗师们认为，这项技术的一个好处是，该应用程序对患者来说使用简单、不引人注目，同时促使他们参与关系意识任务。治疗师对应用程序的未来迭代提出了一系列设计建议，包括添加更多图表重新制定的能力，添加3个以上目标问题的能力，修改识别量表以包括“未发生”以避免模棱两可，推动/激励变化，奖励以加强关系变化，额外的日志功能，添加CORE-OM结果评分，需要离线可用，还可以改进颜色和风格。

所有6名患者参与者都表示，他们经常使用与社交媒体、健康和健康、游戏、银行和信息(新闻、天气)相关的“应用程序”。所有患者都表示，他们发现cat应用程序易于访问和使用，没有报告设置困难。在数据保护和存储方面，3名患者表示，他们同意数据共享和存储没有问题，因为这是应用程序使用的普遍要求。没有其他患者提到数据存储或保护。

一位患者报告说，除了个人识别号码外，他们希望在手机上添加一些安全措施来访问CAT-App，例如添加日期或出生日期或指纹访问(ID5)。顺序图表重新制定的有限功能阻碍了一些患者使用该应用程序。然而，这款应用程序24小时都可以轻松访问，确实支持一些患者在他们的手机上和当下不引人注目地练习关系意识。偏好自由文本写作和日志的患者与偏好跟踪和量化变化的患者之间出现了差异，前者更早地退出了应用程序。在个性化方面，在应用程序中自定义规模和跟踪的能力是所有患者都提到的一个吸引他们的功能。就该技术的未来发展而言，需要激励人们使用该应用程序是一个问题，提醒和消息被认为是潜在的用途。

讨论

该项目涉及一个新的电子心理健康应用程序的实用的、真实的临床病例系列评估，以支持一种综合形式的心理治疗。使用应用程序来支持综合心理疗法是该领域的一项创新。该应用程序旨在实现关系意识和变化，使其在目标和内容方面有别于现有的大量基于cbt的应用程序[3.］．CAT-App特别寻求改进和创新现有的会议内外基于纸张的工具。CAT的识别阶段特别适合于电子心理健康适应，因为它强调通过定期反思维持当代痛苦的那些角色和模式来建立关系意识。因此，从理论上讲，应用程序的内容和过程被映射到CAT的中间和最后阶段。这是因为一些电子心理健康被批评没有考虑到技术可以很好地融入日常护理途径的方式[26］．然而，本研究的退出率(30%)高于传统治疗中报道的退出率(15%)[21］．在临床实践中使用该应用程序的可行性得到了治疗师进行的简短(即2小时)培训的支持。

当使用现有的基于纸张的识别方法时，不可能对识别、修订和情绪评级进行动态和实时的比较[18因此，患者在使用该应用程序时得到了增强的反馈，以支持他们的关系识别工作。该技术通过不引人注目、包含更多反馈功能、在经过验证的尺度上捕捉情绪，并将个人的重新表述安全地存储在一个地方，改进了传统的纸质方法。因此，这将是一个技术能够改进和创新以前广泛使用/接受的临床方法的例子。如果认识的目的是为了使“一个反思和观察的自我”得以实现[19从而引导有效的改变，那么这项技术将成为支持这一努力的有前途的临床工具。

CAT-App的目的不是取代治疗师和治疗，而是加强患者的关系意识工作，这一目标在与治疗师的访谈中得到了呼应。因此，在患者使用应用程序的同时，治疗仍然是必要的，两者是共生的。因此，CAT-App是“混合数字处理”的一个例子[37]而不是“独立的”电子心理健康，因为该技术已嵌入CAT临床护理路径[38］．混合疗法的前景是，技术可以通过完成一些通常由治疗师完成的任务来提高治疗效率。39］．该应用程序通过预先收集和分析评级，为治疗师提供了节省时间的能力，从而避免了在会议中产生评级的需要。此外，由于该应用程序包含高度具体的信息(即目标问题、目标问题程序、叙事重新表述、顺序图表重新表述和告别信)，这将是个性化医疗的一个例子[40］．

在心理干预过程中如何、何时、何地最好地使用电子心理健康的问题，与生成“数字表型”特别相关，这些“数字表型”可以预测即将发生的复发，从而有效地介入并支持早期干预[41］．电子心理健康的前景尤其突出，因为它有可能增加人们获得心理健康服务的机会，但如果这项技术完全是独立的，那么就有一种风险，即患者会觉得他们正在接受面对面心理治疗的“降级版”。电子心理健康应用的用户通常在短暂的紧张使用后就会放弃这项技术，原因是数据输入负担大，失去兴趣，缺乏包容性功能[42］．这里的情况可能是这样的，因为那些退出治疗的患者没有在任何显著的程度上使用应用程序，也在治疗的早期阶段退出了。

在关系疗法(如CAT)的背景下，先前已经注意到，电子精神健康使用者在描述技术时确实使用关系概念，例如对技术开放并与技术形成联系[27］．用户和技术之间的“治疗关系”必须有效[43]，有人呼吁在电子健康干预期间对“治疗关系”进行更密集和动态的测量[44］．有人认为，开发人员应该更加重视开发和维护患者与技术之间的关系，应用程序应该包含最初的“关系建立”方面。27］．目前的研究强调，鼓励和提示继续使用应用程序将是有帮助的。另一方面，促进与技术的过于亲密或纠缠的关系可能会产生潜在的意想不到的负面影响。例如，很明显，技术的使用在大多数人的日常生活中已经扩大和扩散。45)，冒着干扰和侵入人际关系的风险(“技术干涉”)。电子心理健康带来的意外阴影是，使用这种技术实际上可能会破坏或干扰亲密关系。

就研究的局限性而言，虽然案例系列中的样本大小适合于早期基于实践的研究，但就样本量小而言，它仍然代表了研究的局限性。例如，大效应量(>1.5)需要谨慎解释，因为Cohen d在小样本中的不可靠性[46］．因此，由于样本量小，所有报告的推断统计数据都需要谨慎对待，特别是在报告的辍学率方面。在患者招募中存在公认的便利选择偏差，本可以通过随机抽样转诊来纠正。同样，潜在的参与者对应用程序的提供缺乏信心，可能会将自己排除在研究之外。47］．其他选择偏差的来源包括需要拥有智能手机和愿意使用应用程序，所有患者都是白人成年人，以及这项研究是在私人心理治疗诊所进行的。这些背景和选择偏差的问题意味着，结果可能无法推广到其他人群，包括特定种族群体、儿童或老年人，或公共卫生环境。没有对照组使用传统的基于纸张的CAT识别工具来比较应用程序的结果。临床结果测量仅限于单一结果测量，本可以更广泛。这款应用目前只提供英语版本，因为CAT现在在国际上使用。21]，其他语言的姊妹版本需要迅速开发[48］．独立和混合的电子精神健康的前景在发展中国家很明显，这些国家提供精神健康的资金可能是零零碎碎的[49］．

该研究没有包含随访期，因此没有记录CAT结束后应用程序的使用程度。在后续研究中捕捉应用程序的使用情况将是未来研究的目标，特别是因为结构化的后续支持是CAT临床模型的组成部分[19］．如果服务仅用于提供急性期治疗，则在继续治疗阶段不会提供后续支持[50，因此，在随访过程中，技术支持患者的潜在作用显得尤为重要。提供治疗的能力可以使用CAT测量中的能力来评估[51］．在治疗期间使用该应用程序不会改变CAT模型的关键能力[24]，这需要在未来的研究中得到证实。由于缺乏对退出的患者的采访，无法理解他们使用该应用程序时遇到的特殊困难。

在未来的发展方向上，CAT-App还需要进行另一次设计和内容迭代评估，以根据收到的反馈采取行动。这项研究是在私人心理治疗实践中进行的，因此现在表明在公共心理健康服务中进行评估。需要进一步的研究来了解具体和不同的诊断如何影响应用程序的使用、依从性和结果。例如，重度抑郁症患者可能会发现很难使用技术支持，因为有充分证据表明，注意力和集中力问题会干扰人们使用技术或与技术互动的能力[52］．CAT原则已应用于英国改善心理治疗服务获取的第2步的6期指导自助干预[53，并且找到将该应用程序与这种心理教育方法相结合的方法将特别有用。同样，该应用程序对人格障碍患者的效用可以在该患者组的CAT识别阶段延长时进行评估[54］．CAT也作为一次“个人重新制定”交付给卫生专业人员，以帮助开发更好的专业角色库，并且需要开发一个新版本的应用程序来支持个人重新制定。电子心理健康的游戏化为设计面向儿童和年轻人的创新交付平台提供了希望[55］．

总之，本项目旨在使用混合方法案例系列设计来评估一个应用程序，该应用程序旨在映射广泛实践的综合心理治疗形式的理论阶段和内容[21］．我们从这项研究中了解到，使用移动技术来支持患者练习关系意识，可以支持CAT的识别和修订阶段。这种意识以前已经被说明为发生变化的基础[25］．任何让关系意识工具在治疗期间更容易使用，对患者来说不那么突兀，并在治疗期间为治疗师提供更多时间效率的努力都是非常宝贵的。由于该应用程序提供了详细的持续反馈，这是以前基于纸张的方法所没有的，这代表了临床实践中的技术进步。目前有进一步的更大规模和更多对照研究表明，有可能进行患者偏好的临床试验，在该试验中，应用程序辅助CAT与常规CAT进行比较[56］．虽然该应用程序似乎具有临床前景，但未来的发展和相关的结果研究也明确指出。