在COVID-19大流行期间，物理治疗师通过远程医疗管理膝关节骨关节炎的电子学习计划:使用注册和调查数据的真实世界评估研究

介绍

背景

随着人口老龄化和肥胖症在世界范围内的流行，膝关节骨性关节炎(OA)的患病率正在迅速上升。1]。作为一种使人衰弱的慢性肌肉骨骼疾病，OA在全球致残原因中排名第12位[2]。强烈建议以教育和运动作为核心干预措施[3.-6]，而这些服务通常由物理治疗师亲自提供[7，8]。2020年，2019冠状病毒病大流行使全球面对面医疗服务的提供发生了重大变化[9，10]。社会距离要求和封锁使许多物理治疗师必须迅速过渡到使用免费的实时视频会议软件(例如，Zoom, Zoom视频通信;微软团队，微软;WhatsApp、Facebook Inc .;和苹果公司的FaceTime) [11，12]，通常没有什么准备或训练。2020年4月至6月期间对联合保健从业人员进行的一项全球调查显示，68%的答复者在大流行期间使用远程医疗来管理OA患者，96%的答复者将锻炼和教育作为远程医疗咨询的一部分[11]。

远程医疗是数字练习雨伞，包括卫生保健服务、支持和信息通过电讯技术远程提供[13]。远程医疗已被证明是为一系列肌肉骨骼疾病提供物理治疗服务的有效模式[14]，包括OA [15]。一项随机对照试验表明，16]和病人的接受程度[17通过视频咨询为膝OA患者远程提供物理治疗师规定的锻炼计划;然而，在2019冠状病毒病大流行之前，少数专职卫生临床医生提供远程医疗服务[11]。在大流行之前，远程保健的障碍是多方面的，包括与实施远程保健基础设施相关的费用、缺乏第三方支付方为远程保健咨询提供资金以及临床医生对改变做法的抵制[15，18]。值得注意的是，许多物理治疗师缺乏通过远程医疗提供护理的具体培训[13，19]，因而可能知识贫乏[18]，经验[20.]和信心[21远程医疗服务。研究表明，对临床医生进行远程医疗教育和接触远程医疗可提高他们对通过远程医疗提供护理的接受度和信心[20.，21]。此外，物理治疗师和其他卫生保健专业人员强调了他们在管理膝关节OA患者方面的知识、技能和信心的局限性[22]。因此，向临床医生提供远程医疗技能方面的教育和知识资源，以提供基于证据的OA管理至关重要。

电子学习是提供卫生专业教育和培训的一种可获得和可扩展的方法。网上学习泛指透过资讯及通讯科技提供教育资料，通常使用互联网全部或部分取代对真人讲师的需要。[23]。膝关节骨性关节炎的物理治疗运动及体能活动(PEAK)电子学习模块[24是由研究人员在临床试验的背景下开发的[25]，通过远程医疗和面对面咨询，提高物理治疗师在膝关节OA循证管理方面的技能。自我指导模块旨在通过视频会议或面对面的方式，通过结构化的教育计划、加强锻炼和个性化的体育活动，教育学习者如何实施循证物理治疗护理。在研究环境中，物理治疗师认为PEAK电子学习模块作为临床试验综合培训计划的一部分是有效的[20.]。然而，PEAK电子学习模块本身的有效性还有待进一步研究现实世界的地点不详。

目标

鉴于2019冠状病毒病大流行，PEAK电子学习模块于2020年4月1日在全球免费发布，以帮助物理治疗师和其他临床医生通过远程医疗为膝关节OA患者提供护理。目前评估物理治疗师在OA管理方面的专业发展举措(即超越入职培训)的研究有限。以“目标、成效、采用、实施及维持”架构为指引[26]，本研究旨在评估COVID-19大流行期间PEAK电子学习模块的覆盖范围、有效性、采用和实施情况。具体来说，我们的目标是(1)评估PEAK电子学习计划的覆盖范围和人员流失;(2)评估PEAK在线学习计划在学习者建立远程医疗信心和使用核心推荐OA治疗意愿方面的有效性;(3)评估完成PEAK电子学习计划的学习者在完成后4个月将所学知识付诸实践的情况，包括所采用的设置。

方法

设计

通过电子调查进行了一项纵向研究，包括课前和课后评估。RE-AIM架构[26为这项研究提供了信息。

参与者

本研究的参与者是那些在2020年4月1日(发布日期)至2020年11月30日期间注册访问PEAK电子学习模块的人。没有特定的注册资格标准(学习者根据注册页面上电子学习模块的英语语言描述自行选择是否注册)，模块不收取任何费用;因此，本研究的参与者包括来自世界各地的卫生保健临床医生、研究人员、教育工作者和卫生保健学生。在激活对学习管理系统(LMS)的访问后，学习者同意研究人员将其程序数据用于研究目的。在完成电子学习模块的四个月后，学习者收到了一份关于他们如何将所学知识应用于实践的电子调查。本调查为自愿完成，并表示同意参与。本研究已获得墨尔本大学人类研究伦理委员会(#2056938)的批准。

PEAK电子学习模块

PEAK电子学习模块[24教临床医生如何通过远程医疗(视频会议)或面对面的方式，为膝关节OA患者提供循证管理项目(PEAK项目)。PEAK项目和电子学习模块是由墨尔本大学的研究人员设计的，专门用于国家卫生和医学研究委员会资助的临床试验[25比较视频会议与物理治疗师对膝关节OA患者的面对面护理(试验正在进行中)。因此，该计划是为澳大利亚的物理治疗师设计的，但与全球的物理治疗师和其他卫生保健临床医生相关。该计划侧重于教育、加强锻炼和体育活动，在3个月内进行5次咨询，并可根据患者需求进行个性化治疗。这些电子学习模块于2020年4月1日在全球公开发布，研究人员通过社交媒体和直接向全球物理治疗专业组织进行了推广。

异步电子学习模块在墨尔本大学LMS (Canvas LMS by structure, 2019)上交付，涵盖(1)循证最佳实践膝关节OA管理，(2)远程医疗(通过Zoom视频会议提供护理)，以及(3)PEAK项目(结构化物理治疗方案)。每个模块最后都有一个小测验来帮助巩固学习。模块按照所列的顺序依次释放，当前一个模块完成后(定义为模块内查看的所有页面和提交的测试问题)，后续模块的访问权限将被解锁。测验要求答对80%的正确答案才能进入下一个模块，学习者可以无限制地多次尝试测验问题。学习者被要求允许大约3到4个小时来完成所有模块。电子学习模块还为学习者提供了访问PEAK项目中练习视频的网站。对于完成所有电子学习模块的学习者，完成后将解锁一套资源，用于打印和下载。其中包括临床医生可以提供给病人的教育小册子(为您的咨询做准备，骨关节炎的信息，练习手册,膝盖计划和日志)，以及临床医生资源(变焦故障排除指南，启动和使用Zoom视频咨询，访问运动视频网站，咨询前调查，咨询大纲，准备清单）.在完成电子学习模块后，学习者可以通过电子邮件申请完成证书。

透过大学网页(网址为[24，他们提供了自己的姓名和电子邮件地址。研究人员在注册后需要24到48小时来创建登录。外部用户(非大学员工或学生)在登录LMS开始学习之前需要激活他们的帐户。

数据收集

注册数据

注册者的数量是使用Qualtrics注册表单获取的。注册人的地理位置是根据从他们确定的IP地址获得的大致经度和纬度估计的。研究人员使用位置数据将其与已知的国家和大陆信息联系起来。

LMS数据

PEAK电子学习模块包含课前和课后调查问题(多媒体附录1)内嵌于LMS内。在激活他们的LMS帐户后，为学习者提供了电子学习模块的介绍，并在访问第一个模块之前完成了强制性的课前调查。完成所有模块的学习者被邀请完成课后调查。作为鼓励措施，我们向完成课程后调查的学生提供了可打印和下载的资源以及获得结业证书的说明。获得结业证书不收取任何费用。

课前调查包括简短的描述性问题，关于学习者的专业特点和他们通常的临床实践。的前期水平信心有视频会议和使用可能性通过一系列问题，每个问题通过10分数字评定量表(NRS)进行评分，从1=完全不自信或可能到10=非常自信或可能，确定了膝关节OA患者治疗计划中的教育、加强锻炼和体育活动。课后调查立即重新评估了这些问题，增加了关于完成这些模块需要多长时间(通过下拉列表显示小时和分钟)和这个课程有多有用(NRS 1=完全没用，10=非常有用)。

采用和实施数据

在LMS内完成课程后调查的学习者被邀请在4个月后完成另一项调查，以确定在实践中采用和实施所学知识。本电子调查(多媒体附录2)链接通过电子邮件发送，并通过安全的基于网络的调查工具(REDCap，研究电子数据捕获，范德比尔特大学)访问。根据学习者是卫生专业人员、学生、教育工作者还是研究人员，调查提出的问题略有不同。第一部分确定了人口统计资料和专业特征(关于收养的数据)。第二部分确定学习者从PEAK电子学习模块中实施了哪些实践，包括他们如何使用可下载的资源。问题评估了PEAK电子学习模块及其资源的有用性，以及这些模块的学习在多大程度上改变了学习者的实践，以及如何改变的。还对实施的障碍进行了评价。学习者使用李克特4分量表对他们对相关陈述的同意程度进行评分，范围从一点也不来非常有用的或在很大程度上．

数据分析

数据从LMS和REDCap软件下载，并在Excel (Microsoft Corporation)中进行处理。对数据进行描述性分析，使用均值、标准差和比例，如适用，使用Excel。对于第二个目标，只有同时回答了课前和课后调查的个人的数据才会被分析成对的结果。对于配对结果，个体变化分数(每个学习者和每个结果)通过从课程后分数中减去课前分数来计算。然后计算每个结果的平均变化(95% CI)。

结果

目标1:PEAK电子学习模块的覆盖范围和损耗

从4月1日发布到2020年11月30日，共有6720人注册了PEAK电子学习模块。它具有广泛的国际影响力。注册人来自97个国家，其中最常见的10个国家是澳大利亚(2077/6720,30.91%)、加拿大(870/6720,12.95%)、英国(636/6720,9.46%)、美国(632/6720,9.40%)、南非(253/6720,3.76%)、爱尔兰(251/6720,3.74%)、罗马尼亚(152/6720,2.26%)、印度(148/6720,2.20%)、巴西(121/6720,1.80%)和新西兰(119/6720,1.77%)。5个最常见的民族以英语为母语。

从注册到完成为期4个月的调查，学习者在整个过程中出现了流失(图1）.最大的损耗发生在请求注册和激活LMS帐户之间，39.48%(2653/6720)的注册者未能激活他们的LMS帐户。在LMS内激活帐户的4067名用户中，60.56%(2463/4067)完成了课程前调查，44.18%(1797/4067)完成了第一个模块，32.41%(1318/4067)完成了所有模块以及课程后调查。在完成课前调查的2463名学习者中，53.51%(1318/2463)完成了所有模块和课后调查，但只有6.05%(149/2463)完成了为期4个月的调查。

在激活LMS账户并完成课前调查的参与者中，大多数是通过同事了解到PEAK电子学习模块的(795/2463,32.28%)。其他推荐来源包括Twitter(450/2463, 18.27%)、专业组织(368/2463,14.94%)、Facebook(281/2463, 11.41%)、互联网(132/2463,5.36%)、理疗课程讲师(128/2463,5.20%)、朋友/家人(114/2463,4.63%)、其他健康专业课程讲师(31/2463,1.26%)、LinkedIn(23/2463, 0.93%)和其他来源(134/2463,5.44%)。

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完成电子学习计划的学习者(即完成课前和课后调查的学习者)和未完成学习者(即完成课前调查但未完成课后调查的学习者)以及完成为期4个月的调查的学习者(n=149)的特征总结于表1和2．除了更多的澳大利亚人倾向于完成项目，而其他地理位置的完成者和未完成者的比例相似之外，完成者和未完成者的特征总体上是相似的。同样，与其他职业相比，脊医中完成工作的比例高于非完成工作的比例。在为期4个月的调查中，小样本受访者主要是来自澳大利亚的物理治疗师。

目标2:PEAK电子学习模块的有效性

平均而言，完成所有模块和课程后调查的学习者平均花费4.1 (SD 2.7)小时使用电子学习程序(n=1318名受访者)。关于PEAK电子学习模块的有用性(n=1317名受访者)，学习者在10分的NRS中平均得分为8.7 (SD 1.4)，表明高水平的感知有用性。完成课程的学习者报告说，他们对视频会议的信心增加了(表3)相对于precourse。这是可视化的图2和图3在与膝关节OA患者使用视频会议会诊的信心方面，71.98%(935/1299)的完成者在NRS课程后得分至少为8分(满分为10分)，而之前只有13.00%(166/1277)。在膝关节OA患者的治疗方案中使用教育、加强锻炼和体育活动的可能性也增加了(表3）.图4-6图表显示了分数的分布，NRS分数的最大变化发生在治疗计划中使用体育活动的可能性。课程前，82.99%(1078/1299)的学习者可能在治疗计划中使用体育活动，而课程后的这一比例为96.01%(1252/1304)。

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目标3:在4个月时采用和实施PEAK电子学习模块的学习

完成为期4个月的采用和实施调查的少数学习者(n=149)的人口统计学和临床特征见表1和2．在医疗机构方面，48.3%(72/149)的受访者来自私人诊所，21.5%(32/149)来自急症护理医院，10.7%(16/149)来自康复医院，16.1%(24/149)来自社区卫生中心/机构，1.3%(2/149)来自退伍军人事务机构，12.1%(18/149)来自其他机构。肌肉骨骼保健是受访者临床实践的主要领域(106/149,71.1%)，其次是老年医学，占受访者的13.4%(20/149)。

图7显示学习者在完成课程4个月后对电子学习模块有用性的看法。超过一半的人认为电子学习计划(85/144,59.0%)及其可下载资源(88/149,59.1%)非常有用。约有90.1%(128/142)的学习者向他人推荐过PEAK在线学习模块和/或可下载资源。

几乎所有的学习者都表示电子学习模块在某种程度上改变了/通知了他们的日常实践，其中29.9%(44/147)的学习者表示他们的日常实践在一定程度上发生了变化，55.1%(81/147)的学习者表示在一定程度上发生了变化，14.3%(21/147)的学习者表示在很大程度上发生了变化。从电子学习模块学到的知识以各种方式融入临床实践(图8）.超过一半的受访者利用他们的知识来组织/告知与患者的面对面咨询(80/142,56.3%)，并在实践中使用患者信息手册(75/142,52.8%)。五名学习者将资源翻译成其他语言(中文/普通话，希腊语，匈牙利语，葡萄牙语和西班牙语)。只有4.2%(6/142)的受访者表示，他们没有将任何学习成果纳入日常实践。

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讨论

主要研究结果

本研究评估了一所大学的PEAK电子学习模块的学习范围、有效性、采用和实施情况现实世界的当电子学习程序向全球用户免费提供时的上下文。我们的研究结果表明，该项目在世界各地的临床医生(主要是物理治疗师)中具有广泛的影响力，主要是通过口口相传、专业组织和社交媒体推动的。然而，从注册到项目完成，人员流失是相当可观的。完成课程的学习者报告对视频会议更有信心，并且更有可能使用教育、加强锻炼和体育活动来管理膝关节OA。完成四个月后，学习成果已被一系列肌肉骨骼保健机构采用，主要由物理治疗师采用。在后续调查中，大多数受访者(85/144,59.0%)认为电子学习项目非常有用，几乎所有受访者(146/147,99.3%)表示，学习在某种程度上改变了或影响了他们的日常实践。总的来说，这些发现表明，当人力资源不可能提供时，自主的电子学习方法可能是一种有效的、可扩展的方法，用于在现实环境中教育临床医生。异步电子学习项目还有其他优势，包括学习节奏的灵活性，以及克服学习者参加教育课程所需的时间和成本[27]。

这个真实世界的评估结果与我们之前在研究背景下对培训计划的定性评估一致[20.]。PEAK电子学习模块最初是由我们墨尔本大学的团队开发的，目的是培训15名物理治疗师在临床试验中提供护理[25比较视频会议与物理治疗师对膝关节OA患者的面对面护理(正在进行中)。试验的培训不仅包括电子学习模块(如本研究所评估的)，而且还包括实用同步组件，即物理治疗师通过视频会议与物理治疗师研究员(AJK)进行模拟初始咨询，然后与2名慢性(bbb - 3个月)膝关节疼痛的试点患者(由研究人员招募)进行4次实践视频咨询。虽然PEAK试验中的15名物理治疗师100%完成了电子学习模块，但在试验中，模块的完成是强制性的，物理治疗师在培训中花费的时间得到了经济补偿。我们的定性研究[20.通过对试验物理治疗师在培训项目中的经验的探索，表明物理治疗师重视电子学习的自我指导和自我节奏的本质，尽管他们对电子学习并不熟悉。与这项研究类似，试验物理治疗师报告说，通过远程医疗提供护理的信心和能力增加了。他们重视电子学习模块和实践部分的组合。相比之下，这个真实世界的评估只关注异步电子学习模块。尽管缺乏结构化的实际学习组件，完成模块的学习者报告说，对膝关节OA患者进行视频会议的信心增加了74%，这表明模块可以在没有实际培训组件的情况下大规模有效。这些发现与其他研究结果相一致，这些研究显示了电子学习计划的有效性、可接受性和可行性的初步证据，以教育物理治疗师提供基于群体的自我管理复杂干预，以治疗腰痛和OA [28]。

澳洲共有37,113名注册物理治疗师[29]。因此，来自澳大利亚的2077名注册者占注册物理治疗师的6%，这表明该人群的覆盖范围很广。有几个因素可能促成了PEAK电子学习模块的广泛影响。COVID-19大流行加速了物理治疗服务向远程医疗服务提供的快速转变[30.，31]。我们于2020年4月1日发布了电子学习模块，作为通过远程医疗促进采用和实施物理治疗的全球努力的一部分[10]。从学习者注册数据可以看出，该计划的内容与大量临床专业相关，特别是那些使用锻炼和体育活动来管理慢性疾病的专业。此外，远程保健模块与任何保健专业人员都相关。尽管我们没有收集有关学习者注册PEAK电子学习模块的原因的数据，但很有可能许多人对其对远程医疗的关注感兴趣，特别是考虑到世界各地的专职医疗临床医生认为，在大流行期间，远程医疗提供方面的培训、资源和信心不足是实施远程医疗服务的障碍[11，32]。许多临床医生认为教育课程是一种改变实践的现象[27]。我们的电子学习模块对学习者是免费的，这可能也促成了大量的人注册学习计划，遍及97个国家。众所周知，财政拮据是阻碍保健专业人员参与专业发展的一个障碍[33]，特别是那些来自资源有限的国家的人[34，35]。最近一项系统检讨显示，物理治疗师在进行学习及专业发展活动时，既重视时间，又重视可利用及值得信赖的资源。[36]。我们的电子学习模块由一所著名大学的专家研究人员开发，通过互联网免费提供，并能够以自定进度的方式进行，与这些价值观相一致。事实上，最近对撒哈拉以南非洲的464名保健工作者进行的一项调查显示，基于网络的专业发展机会被接受，以互联网或计算机为基础的自学是一种首选的学习方式[35]。

与文献显示的与传统课程相比，网络学习的辍学率更高一致[37，我们观察到整个电子学习项目的人员流失率很高。最大的损耗发生在注册和账户激活之间。虽然有6720人注册访问，但只有60.52%(4067/6720)在LMS内激活了他们的帐户。目前流失的原因尚不清楚，但可能与难以操作的激活(作为外部用户创建帐户需要几个技术步骤，以及潜在的安全功能，如防火墙/垃圾邮件，阻止来自LMS平台的电子邮件)和LMS的导航过程有关，这些在我们的定性评估中被强调为障碍[20.]。这些因素与对影响保健科学电子学习的促成因素和障碍的系统审查相一致，其中电子学习的主要障碍之一是缺乏用户友好的技术[38]。在LMS内激活帐户的4067名用户中，61.00%(2481/4067)完成了课程前调查，43.99%(1789/4067)完成了第一个模块，31.99%(1301/4067)完成了所有模块和课程后调查，学习者参与第一个模块后的损耗相对较小。在开始第一个模块之前完成课程前调查的要求可能已经成为课程进展的障碍。只有9.00%(366/4067)的激活账户学习者从模块1退出到模块2。鉴于卫生专业人员和学生认为，他们对OA的知识和技能的限制是实施OA护理的障碍[22]，而且临床医生在远程医疗服务方面缺乏足够的培训、资源和信心[11，32]，这些因素可以解释这3个模块的高留存率。总的来说，我们的发现似乎与文献一致，据报道，40%到80%的学生退出了网络课程[37]。此外，物理治疗师表示更倾向于面对面的研讨会，以解决关于管理持续性膝关节疼痛患者的学习需求[39]，认为网络学习形式方便，但不如面对面学习有效。考虑到我们研究中的学习者来自97个国家，其中许多国家的母语不是英语，很可能许多人在使用PEAK模块的英语方面遇到了困难，这可能是导致我们观察到的流失的原因。

我们的数据显示，PEAK电子学习模块提高了学习者对视频会议的信心，并增加了使用教育、强化锻炼和体育活动来管理膝关节OA的可能性。使用这些干预措施的可能性的平均得分在课程前已经相当高了，大多数学习者(至少88%)在他们注册模块时已经使用了这些策略。这可能解释了为什么这些分数的平均变化非常小。相比之下，在我们的样本中，视频会议的置信度在疗程前相当低，大多数(939/1305,71.95%)没有为膝关节OA患者提供视频会议，导致疗程后置信度结果有很大改善(64%-74%)。有趣的是，我们的采用和实施数据(n=149)显示55.7%(83/149)的受访者使用他们的学习来构建或提供信息面对面咨询与30.2%(45/149)的人使用学习来组织或提供信息远程医疗磋商。目前尚不清楚为什么在面对面磋商中更多地实施了学习。然而，这可能是由于物理治疗师在大流行期间在采用和实施远程保健方面遇到系统层面和技术障碍[11，12，32]或与病人和医护专业人员对亲自咨询的偏好有关[11，12]。

从实施的角度来看，尽管样本量很小(n=149)，但使用PEAK项目患者信息手册(79/149,53.0%)、临床医生资源(63/149,42.3%)和视频库(43/149,28.9%)的受访者比例值得注意。此外，其中一些资源已由用户译成5种语文。24%的受访者表示，他们从提供的材料中创建了自己的个人资源。这些发现与其他卫生专业人员电子学习计划的开发人员相关，突出了嵌入网络的重要性实施工具包，其中包含临床相关资源，可用于患者互动，以促进护理提供。

优势与局限

我们研究的优势包括对a的一个电子学习项目的评估现实世界的上下文。这导致了全球范围内的广泛影响，包括低收入和中等收入国家，以及英语不是母语的国家。虽然该项目是针对物理治疗师的，但我们的研究参与者不仅包括物理治疗师，还包括一系列健康专业人员、学生、教育工作者和研究人员。限制包括我们相对较短的4个月的学习采用和实施跟踪，以及对4个月的电子邮件调查的低回复率(被邀请者的11%)，导致样本量较小(n=149)。此外，由于课程前和课程后调查之间的高流失率，我们的研究结果可能高估了PEAK电子学习模块的有效性，因为发现课程有用的人可能比没有发现模块有用的学习者更有可能完成所有模块和课程后调查。我们还使用定制设计的自我报告问题来确定在OA治疗计划中使用教育、加强锻炼和体育活动的信心和可能性的变化。因此，尚不清楚我们观察到的术前和术后的改善是否有效临床的相关性。未来的研究应考虑收集患者水平的数据，以确定临床医生对电子学习的知识和信心的提高是否转化为对健康状况感兴趣的患者更好的临床结果。虽然我们没有通过正式的协同设计方法开发电子学习模块和嵌入式资源，但我们确实根据物理治疗师的定性反馈对电子学习模块进行了改进，这些物理治疗师将电子学习模块作为PEAK试验的强制性培训。嵌入的患者和临床医生资源是由我们的研究团队多年来迭代开发的，在此期间，OA用户提供了对资源内容的反馈。然而，如果我们在一开始就与物理治疗师共同设计这些电子学习模块，我们可能会看到更少的损耗。

结论

总之，本研究提供了一个异步电子学习项目的覆盖范围和有效性的证据，该项目在现实世界中免费提供给物理治疗师。PEAK电子学习模块为临床医生提供了一个可访问的教育课程，以学习膝关节OA管理的最佳实践，包括通过视频会议进行远程医疗交付。网络学习项目的人员流失凸显了保持学习者参与自主网络学习的挑战。