患者参与卫生研究:合作方案分类

简介

如上所示，至少20年来，通过PubMed报告的提及患者参与和相关术语(如患者参与或患者参与)的出版物数量大幅增加图1．

筛选这些出版物表明，术语患者参与、患者参与和患者参与的使用在过去几年中同时发展，在接受程度上没有任何明确定义的差异。大多数作品使用了其中一个术语，但没有说明他们为什么选择它，要么是因为作者认为它们是同义词，要么是因为他们觉得没有必要证明他们的选择。更一般地说[1]，针对这些问题的文献计量方法揭示了较弱的效率和相关性，这是由于缺乏与良好的类型学相关联的共享关键字，从而能够对协议的参与进行比较。Domecq等人的工作证实了这一点[2，该研究表明，在最近5551篇提到患者参与的论文中，只有142篇提供了关于这些患者参与协议方式的有用数据。

由于这种情况，虽然对病人经验知识(PEK)的认识已经达到了由文凭、工作、法律和学术概念所证明的社会事实的水平[3.]，没有标准化的关键词和共享的类型学可以实际用于促进患者及其组织被视为共同研究人员的情况的比较研究。正如Domecq等人[2]建议“书目数据库使用索引术语来识别积极参与研究的患者，以促进该领域的未来研究”，很明显，进展需要方法和类型学来描述PEK在健康研究中发挥的作用，以及如何减少象征性的风险。

在这种情况下，本文旨在创建一个分类，包括患者的意见和方法，以及患者基于其PEK的贡献被单独接受的分类(即，患者完全被接受为共同研究人员)。

从方法学的角度来看，如果没有共享关键字，则不可能将优势聚类收敛到基于语义的分类法。因此，我们的目标不是创建一个基于文献计量学或词汇研究的分类学，而是形式化一个完整的分类(一套合理的类别)——也就是说，一种分类，它允许我们指定与当今患者和学术研究人员联系的主要方式相对应的主要类型。

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方法

一种能够指示不同程度的病人反身性的类型学

由于之前的研究[3.]，我们开始这项工作，打算区分至少两种以不同水平的患者反身性为特征的类别:一方面，患者仅与数据收集相关的合作，另一方面，他们也与设计或结论相关的合作。因此，我们设想了一种分两步的工作方法，旨在获得通过完整性测试验证的类型学。

• 第一步:寻找一个模板或网格，能够描述合作将被动员或不被动员的阶段(我们使用了一个非常简单的描述克劳德·伯纳德的实验医学[4])。
• 第二步:使用这个模型，筛选包含最广泛的患者合作类型的论文语料库，目的有两个:验证能够解释所遇到的合作多样性的最佳类别集，并确保任何类型的合作都可以适合这些类别之一。

由于关键词问题，我们决定在第二步中使用已经发表的元评论，比如上面引用的那些，而不是创建一个新的、甚至是吹毛求疵的原始文献综述。我们的第一个想法是通过PubMed上的系统搜索来选择他们。然而，出现了类似的术语相关性问题。对PubMed标题或摘要的审查和患者参与(152篇评论)，患者参与(246篇)或患者参与(275篇)的查询提供了太多的结果;642篇不同的评论中有这三个术语中的一个。因此，我们选择了一个务实的、有针对性的选择，并选择了8个已经被经常引用的补充元评论:

• 医学文献中关于合作研究情况的四种一般综合和描述[1，2]， PEK识别病例[3.]，以及培训伙伴行动[5］
• 三种更具体的元回顾:自体民族志[6]和心理健康使用者参与[7，8］
• 第八篇综述论文致力于盘点和描述知识社会中的欧洲患者组织(EPOKS) [9］

我们增加了这一最后的审查文件，因为我们希望同时考虑到集体和个人的合作。

从克劳德·伯纳德的模型中获得灵感的模板

如前所述，我们的第一个目标是能够区分患者识别的不同程度的反身性;因此，需要对当前的研究方案进行易于使用的描述。为了构建类型学本身的第一个版本，我们选择使用一种描述系统，其灵感来自克劳德·伯纳德(Claude Bernard)对实验医学的形式化简化[4];这个想法最初是由Jouet等人提出的[3.］．这个模型被称为OHERIC，它将调查划分为一个语用网格:初始观察、假设、实验、结果、解释和结论(见下文)表1）.

引入OHERIC网格只是为了以一种非常实用的方式作为理想的类型描述或计算中间(即，设置我们旨在描述的实践的背景)。考虑到线性的批判，我们没有给OHERIC阶段特定的时间意义，它们可以被认为是同一过程中可以重叠甚至相互渗透的方面。

OHERIC模式可用于构建网格，其中箭头指定谁在研究的每个阶段发挥主要的自反性。向上箭头指定非学术来源(自下而上的过程)，而向下箭头指定学术来源。这似乎接近于研究过程中所描述的阶段服务使用者参与心理健康研究手册［8的第三行所示表1．指由病人领导的自我民族志[6]，第四行显示OHERIC也可以与杜威的自我探究相比较[10］．

图2显示了这种编码如何允许比较两种这样的方案:循证医学(EBM)随机安慰剂对照试验和自我人种志。

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结果

第一种区分低自反性和高自反性的类型

这样的模板可以很容易地应用于EBM的临床试验，因为它们是基于接近OHERIC相序列的方案。因此，为患者的反身性定义不同程度的活动是很容易的。对于与此类试验相关的患者，OHERIC网格使我们能够区分两种主要类型的角色:(1)患者及其亲属主要被视为仅仅是数据收集者;(2)更多样化的情况，所有这些情况都有一个共同的事实——患者反身性(即PEK)是研究过程的核心。

更准确地说，第1类对应于患者和亲属参与OHERIC的E期数据收集。收集的数据可能包括个人意见和生物医学参数(如血压、血糖测量)或根据个人感觉(如疼痛、焦虑、不适)或意见进行的自我评价[11，12］．

在属于第一类的一些病例中，患者也与收集到的数据的部分处理相关(OHERIC R)。由于这有加强他们的反射活动的效果，我们决定通过一个新的类别来描述这些情况，我们命名为1+。在这一步，我们可以提到，通过另外两个子类别1将意见收集与生物医学参数收集(定量或定性)区分开来可能是相关的_人事处(意见)和1_{巴勒斯坦权力机构}(参数)。我们稍后会看到第一个子类别，1_人事处(意见)，必须合并成一个更大的类别(即M类)。

第2类收集患者和亲属在数据收集或初始处理之外，将其反射能力贡献给其他阶段的情况。我们首先在其中区分了2个子类别:2为参与性EBM, 2+为完整的流行病学过程。

子类别2或2_ParEBM是为了描述与我们所称的参与式循证医学相对应的情况，在这种情况下，学者决定参与——与主要循证医学过程并行——外行人员在初始设置之后的所有研究阶段的反身性(即，除了O或E之外的所有OHERIC)。

第二个子类别，2+或2+_PopEpi的研究灵感来自布朗在医学社会学方面的研究[13];布朗提出了流行流行病学一词，指的是面对儿童白血病聚集的父母和教师(Love Canal School案例，以尼亚加拉大瀑布附近的一个污染地区命名)，他们可以在随后的阶段保持控制。有关社区对一个医疗问题的这种自主把握(OHERIC)显然引起了有关专业知识的社会代表性差异的问题[14］．图3总结这些类别和子类别。

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关于患者组织的发现

患者组织在高反身性合作中的重要作用

筛选元综述中引用的出版物表明，个体患者很少被认为对新知识的反射性生产做出了充分贡献。事实上，在第2类中，真正的研究责任是委托给集体社区参与者而不是个体患者，患者发现自己被限制在第1类功能(即数据收集)。这种中介集体行为者可以是整个社区、互助团体或患者组织(POs)。

通过为集体行动和调查提供一个框架，这些po不仅帮助患者发展他们的个人反思和比较他们的情况的能力，而且还引导患者同步他们的情况。集体的，同步的病人的反身性和调查在集体方案的语言中变得更容易描述，采用类似于OHERIC形式主义的一系列阶段的形式。

如果我们采用螺旋形的个人实用主义思维形式(在卷曲的意义上，加上杜威的工作-阿什比[15])，我们可以认为这些po在一个类似于展开卷或拉直的过程中进行了标准化和展开这些单个卷的工作。

此外，一旦启动，这样一个生成oheric类型协议的PO就会通过将传入的患者与已经包含的患者同步来聚合传入的患者。正是因为PO完成的工作随后被集体转化为假设演绎的说法，由于这种展开，它在第二类项目中被接受，而不会危及新医学知识产生所依据的学术模式的标准。然后，POs完成了社交和重新制定每个患者的元认知和反身性的角色，使它们能够被学术研究团队作为智力输入考虑进去。此外，这些POs也可以是决定集体询问的地方，可以由患者自己发明，也可以由亲属、护理人员、临床医生或研究人员建议。

由PO操作的反身性的集体化可以在不同的OHERIC阶段起作用:观察和假设，通过问题的集体问题化或形式化(这包括发布一个可以通过集体采取/获得个人经历的情况的临界距离来检验的假设);经验与结果，作为一个自我训练的框架，在其中患者学习如何观察和照顾自己(有时作为笔记工具，多项选择问卷，或量化的自我工具);解释和结论，通过组织结论的形式化。图4抽象出POs所扮演的不同角色，并沿着OHERIC相定位它们。

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三层观点:患者的杜威语用学，伯纳德的OHERIC和循证医学试验

从认识论的角度来看，可以说，通过一个PO，不同患者之间的多重互动，将他们单一的实用现象学重塑为一种与循证医学研究者相关的调查(例如，在一个符合伯纳德实验医学的集体过程中)。因此，我们可以用一个三层模型来表示患者与学术研究者之间的互动:语用现象学(Dewey的层面)通过PO的互动与实验方法(Bernard的层面)相联系，这两个层面本身又与第三个层面(循证医学临床试验)相联系。文本框1显示了这3层的叠加。显示了患者语用现象学与循证医学在2型或2+型中的作用。

没有病人组织的高反身性?

从循证医学临床试验的角度来看[16]，这使我们得出结论，只有在循证医学临床试验的结果被改编或翻译成允许通过循证医学方案进行描述的格式时，才考虑到患者的反身性和知识的非专业生产。这种翻译的唯一可能的媒介似乎是那些在社会和认识论上确实扮演中介角色的po;在个人实用主义和OHERIC协议之间没有任何PO转换，学术研究人员坚持第一类，要求患者在ER阶段带来数据，在OH和IC阶段自己做工作。他们倾向于不参与带领患者完成第二类工作，他们可能认为这是不必要的或超出他们能力范围的工作。然而，他们可以设置设备来听病人的声音[1，2，11，12]或将病人训练成辅助训练师和同行专家[3.］．

然而，当遵循循证医学方案的研究人员意识到他们不仅需要考虑生物医学数据，还需要考虑患者的反映时，他们自己可能会尝试促进POs的创建，要么与患者合作，要么与健康产品制造商或健康保险公司等经济行为者合作。元评论显示，随着人们对移动电话和其他连接对象的兴趣的极大扩展，研究人员、移动健康公司和POs之间已经建立了许多合作项目，这些项目要么是预先存在的，要么是专门为此目的创建的。

添加中介类别

在循证医学临床试验之外或之外的高反身性

当然，患者与学术研究者的合作并不局限于循证医学的临床试验模式。通过分析更具体的语料库(如心理健康[7，8]或以自我民族志为导向的[6]评论)。筛选最近关于患者参与的评论表明，电子健康或移动健康新的合作项目远远超出了循证医学临床试验的范围。当我们将我们的观察领域开放给人类科学学科，如社会学、人类学或人类工程学，很容易观察到知识构建的参与性情况是频繁和非常多样化的。

事实上，各组织在与卫生研究人员合作以及EPOKS的循证行动主义方面有着不同的立场[9]或爱泼斯坦的不纯科学[14)描述了除了对循证医学临床试验的简单忠诚之外的其他计划。现在，一些POs选择采用我们在中描述的姿势图3．这可能包括2和2+类别，取决于POs是否是协议的发起人:在2+ (OHERIC中，PO促进研究，然后与医学研究团队甚至移动健康应用程序或服务关联)中是这样，而在2中不是这样。但事实上，很多其他的POs并不注重促进对个体情况的集体比较和反思，从而为循证医学带来数据。相反，一些专家(例如，那些关注与生物医学指标没有直接联系的精神障碍或综合征的专家)批评他们所看到的循证医学中知识共同生产的概念过于狭隘(即，循证医学的一个完全实证主义的支撑，建立在证据必须只来自与假设-演绎假设相关的实验过程的想法上)。

在我们所谓的对循证医学的忠诚和对循证医学的激进反对之间的一种中间姿态中，许多学术论文都专注于个人策略和民间理论，并通过将个人经验转化为可共享的叙事或叙述来发展主体间性。

M范畴作为超越循证医学研究局限的途径

事实上，当数据仅由孤立的患者分散且不同步的生活记录组成时，循证医学(尤其是临床试验)会极大地限制患者自反性对新健康知识构建的潜在贡献(例如，参见Faulkner和Thomas [16心理健康)如果现象只能通过患者及其亲属的感知来观察(例如，纤维肌痛等病例中的焦虑或疼痛)，如果不听取他们的意见就无法研究治疗效率，那么研究人员需要为患者的亲身经历的自下而上传播提供更多机会，无论它们可能表现得多么不同，甚至是异质的。研究人员如何使这种反身性材料不仅在个案的个人经验知识中趋同，而且在可用于产生创新健康知识的语料库中趋同?

我们认为有必要区分这些不同的病例，同时仍然保留前面提到的2，其中我们特别包括了预先组织的EBM研究项目，这些项目可以通过OHERIC框架描述患者的特定功能(例如，患者小组组织并分析特定的传记研讨会，以收集定性数据，以便比较长期治疗对疼痛感知的有效性的各种评估过程)。

因此，我们决定在主要的类别1和2之外，定义第三个类别，称为M(作为调解人的调解人)，以收集患者被用作调解人、调解人，甚至多用途口译员的案例[17］．由于我们的M类定义如此广泛，任何致力于收集患者意见(而不是感觉)的研究都属于M类，即第1类_人事处结果是无用的，因为它似乎是M个子类别之一。

为此目的，M民族学协议提供了杜威- oheric - ebm翻译的替代方案。它以一种更加启发式和全面的方式与患者相关，如图所示表2．

实际上，病人不再仅仅被看作是为假设演绎认识论带来数据的证人。然后，民间和学术知识类型的构建可以在其他工具被引入协议核心的条件下被纳入关系:描述患者与其疾病关系的工具，以及创新知识的生产工具，不仅使用假设演绎模型，而且使用更全面的方法，如扎根理论[18，例如。

认可循证医学之外的合作研究人员

求助于民族学协议并不是研究人员发现的唯一方法，可以缩短杜威- oheric - ebm翻译，并允许建立其他自下而上的知识生产链。M类中使用了其他学科，与患者和亲属的实用主义现象学的好处相融合，以达到更高的效率，从而获得更多的受益者的信心和遵守。例如，教育科学对PEK的研究就是这样[3.]、用于研究患者声音的人体工程学[2]或病人的偏好[19]，当然，还有许多电子健康研究的信息交流。

表3是对图3，专注于M类。它给出了这些非医学学科的列表(这个列表只是指示性的，因为其他一些认识论也可以为卫生领域的新知识生产做出贡献)，以及图5显示分类的细化树。

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讨论

建立这样一个类型学也解决了研究的社会表征问题。我们的假设是，这些表述依赖于将非专业人士作为数据的生产者、PEK的生产者，甚至作为共同研究人员联系起来的需要:通过使用社区(个人和集体)的反身性来获得科学结果的需求越大，研究机构向更开放地考虑非专业人士的实用现象学的认识论的转变就越大。

健康研究作为利益相关者之间协商的一种社会结构:随着不纯科学的兴起[14]、循证行动主义[9]，以及对PEK的认可[3.，研究人员不能再局限在他们的象牙塔。学术要求不仅受到经济问题的负面影响，而且受到有关社区积极分子的侵扰，甚至受到他们在这一过程中的必要参与:越是研究的对象也成为研究的主体，并表达他们对外行人的反身性被倾听的要求(例如，关于知觉、感觉、表征的研究)，认识论就越必须适应和接受他们自己与相关人群的实用现象学的衔接。

主要的问题既不是确定在循证医学中通过临床试验获得的学术知识是否比从单一现象同步中获得的患者知识更有价值，也不是在Bernard、Dewey或Lewin之间选择最好的知识生产模型;相反，现在的任务是设法使所有这些贡献汇集起来。研究人员越必须在生活经验世界的理所当然的表现和理想的证明类型之间徘徊，他们就越必须平衡多种方式来定义如何进行健康研究。