远距皮肤镜检查应参考或不应参考:回顾性研究

简介

在荷兰，担心皮肤损伤的患者会去全科医生(GP)那里寻求建议。全科医生评估皮肤病变，并决定是否采取观望政策是合理的，他们是否可以在实践中自己控制皮肤状况，或者是否应该将患者转介给皮肤科医生。通过这种方式，全科医生扮演着看门人的角色，在决定病人是否被转诊到荷兰皮肤科护理方面发挥着关键作用。然而，全科医生似乎发现区分良性和恶性皮肤病变是一项艰巨的任务[1，2］．因此，全科医生经常将可疑皮肤病变的患者转诊给皮肤科医生，结果发现是良性的(如脂溢性角化病、血管病变和良性痣)[1-4］．这些温和的良性皮肤状况可由全科医生在初级保健环境中处理，不需要临床或外科皮肤干预[1，2］．远程皮肤镜(TDsc)可为全科医生提供诊断支持，以准确地对可疑皮肤病变的人进行分类[5-8］．使用TDsc，更紧急的病例可以正确地转诊给皮肤科医生，同时避免不必要地转诊有无可疑皮肤病变的人，他们可以在初级保健中进行管理[5-11］．

一般来说，先前在初级保健机构进行的TDsc评估研究包括所有符合条件的可疑(色素)皮损患者，全科医生经常打算转诊的患者，或已经转诊到医院或病变诊所的患者[5-7，9-11］．此外，这些先前的TDsc研究通常是在研究环境中进行的，在研究环境中，TDsc的可行性是通过模拟TDsc服务来检验的，而这种模拟TDsc服务尚未整合到全科医生的日常实践中。此外，在一些TDsc研究中，全科医生并没有扮演看门人的角色，转诊决定是由(远程)皮肤科医生而不是全科医生做出的，或者皮肤病变的照片不是由全科医生自己获得的，而是由训练有素的护士(也称为黑色素学家)获得的[6-11］．

在荷兰，自2009年以来，TDsc已被一家荷兰远程医疗提供商(Ksyos)纳入全国全科医生实践，并由荷兰健康保险公司全额报销[12］．Ksyos TDsc服务与全球其他初级保健TDsc服务相比是独特的，因为该服务(1)在全科医生的一般实践中实施，(2)要求全科医生在TDsc咨询请求开始时在Ksyos系统中输入他们的初始转诊决定，以及(3)要求全科医生在收到远程皮肤科医生(TD)基于概述、详细和皮肤镜图像的数字评估后，在系统中输入他们的最终转诊决定。我们之前在荷兰全科医生实践中在相同背景下和相同的荷兰TDsc系统中进行的TDsc评估显示，6977次TDsc咨询中有3722次(53.3%)在TD评估后调整了他们的转诊决定[13］．

之前在其他环境下的TDsc研究调查了常见td提供的远程诊断，以及由于TDsc，可以避免向皮肤科医生进行物理转诊的患者的百分比[5-11］．然而，这些研究并没有关注最初没有TDsc的全科医生不会转诊的患者。他们也没有旨在评估全科医生在TDsc会诊前转诊或不转诊患者的最初决定是否在TD对TD诊断为恶性、癌前或良性的皮肤病变进行TD评估后发生改变。

因此，对于这些诊断组，TDsc的可用性对全科医生转诊到皮肤科护理的决定的影响仍然未知。因此，本研究评估并比较了全科医生在TDsc前自我报告的最初转诊决定与TDsc后对(前)恶性和良性td诊断皮肤病变的最终转诊决定。

方法

设置和TDsc过程描述

在ksyos安全的TDsc数字健康记录系统中，全科医生以标准化的咨询请求开始TDsc流程，并上传获得的患者皮肤病变的(详细、概述、皮肤镜)图像。全科医生填写患者信息后，如出生年份、性别、皮肤癌史、结构化记忆、可选临时诊断和其他注释，全科医生将TDsc请求发送给TD进行审查。然后，TD在文本输入字段中提供主要诊断(强制性和可选的鉴别诊断)和转诊建议，其中可能包括对全科医生关于患者管理计划的建议。

此外，全科医生被要求回答2个类似的非强制性自我管理问题:(1)“如果TDsc不可用，您会推荐该患者吗?”和(2)“你还会把这个病人推荐给皮肤科医生吗?”这些问题默认嵌入到Ksyos系统中，检索有关(1)全科医生向TD发送TDsc会诊请求时将患者转诊给皮肤科医生的最初决定(是，否)以及(2)TD评估结束TDsc会诊时全科医生的最终转诊决定(是，否)的信息。

截至2015年7月，Ksyos系统生成了ICD-10(国际疾病分类，第十版)[14在TDsc会诊中，由TDs提供的诊断可自动分类。td也可以选择3个图标按钮中的1个，而不是在自由文本输入字段中描述主要诊断;无诊断(ICD-10代码:R69)，无异常(ICD-10代码:R68.8)，或不可评估(−)。

道德的考虑

评估TDsc咨询数量不需要伦理批准，因为所有全科医生都通过与Ksyos签订合同，通过这些自我管理的问题来监督TDsc质量。

研究设计

在这项回顾性数据库研究中，数据分析包括2015年7月至2020年6月期间全科医生要求的TDsc咨询。其次，将缺少值的协商排除在外。数据库中缺失值被定义为TD报告中“无诊断”(R69)、“无异常”(R68.8)或“不可评估”(−)，或者全科医生没有回答两个自我管理的问题。所获得的数据包括(1)全科医生关于将患者转介给皮肤科医生的自我管理问题的答案以及(2)TD在TDsc会诊期间提供的诊断。本研究忽略了TD提供的可选鉴别诊断。用于获取图像的相机或数字皮肤镜类型不详。

全科医生自我管理的问题被用来定义全科医生是否在审查TD的建议和诊断后调整了他们最初的决定，将患者转介给皮肤科医生。

在本研究中，根据TD的诊断和相应的ICD-10编码定义了3个诊断组:恶性、癌前和良性。在我们的研究中没有组织病理学和面对面的诊断。恶性皮肤病变包括所有恶性肿瘤(ICD-10编码C00-C97)，如黑色素瘤、基底细胞癌和鳞状细胞癌。癌前皮肤病变被定义为一个单独的组，包括原位肿瘤(ICD-10代码D00-D09)，其他特定的表皮增厚(ICD-10代码L85.8;例如，角质变性)和光化性角化病(ICD-10代码L57.0)。其余ICD-10诊断为良性皮肤病变。在本组中，我们特别关注脂溢性角化病(ICD-10代码L82)和血管病变(ICD-10代码D18, I78.1)。对于每个诊断组，分析全科医生自我报告的初始和最终转诊决定。

结果

整体人群

2015年7月至2020年6月期间，1185名全科医生共要求进行了13509次TDsc咨询，140名全科医生提供了诊断。其中，1770例(13.1%)被TD评估为“无诊断”，14例(0.1%)为“无异常”，350例(2.6%)为“不可评估”。此外，5011例(44.1%)TDsc咨询对全科医生自行填写的问题没有回应，因此作为缺失值从数据集中被排除(图1)．在11,375例采用ICD-10 TD诊断代码的TDsc咨询中，有6364例(55.9%)由全科医生回答了这两个非强制性的自我管理问题。根据TD诊断，恶性诊断组皮损592个(9.3%)，癌前诊断组皮损561个(8.8%)，良性诊断组皮损5211个(81.9%)。总的来说，良性皮肤病变是td最常报告的诊断。

在恶性诊断组中，最常见的是基底细胞癌和鳞状细胞癌(n=415, 70.1%)，其次是恶性黑色素瘤(n= 172,29.1%)。癌前诊断组最常见的诊断为光化性角化病(ICD-10代码L57.0;77.4%, n = 434)。在良性诊断组中，最常见的是黑素细胞痣(ICD-10代码D22;N =2571, 49.3%)，其次是脂溢性角化病(N =1221, 23.4%)。

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全科医生基于自我问卷的转诊决策

在3306次(51.9%)TDsc会诊中，全科医生在TD评估后调整其转介决定(是-否，否-是)(表1)．对于恶性诊断组，全科医生表示，他们最初不会推荐118例(19.9%)没有TDsc的患者。在这118例恶性TD诊断患者中，有67例(56.8%)的全科医生调整了他们最初的转诊决定，在TDsc会诊后将患者转诊。

在癌前诊断组，全科医生表示，他们不会推荐162例(28.9%)没有TDsc的患者。在这162例癌前TD患者中，有26例(16.0%)的全科医生将他们的决定从不转诊改为转诊。

在良性诊断组，3384例(64.9%)良性皮肤病变患者，其中784例(64.2%)为脂溢性角化病，163例(70.6%)为血管病变，如果没有TDsc，将由全科医生转诊。td提供的良性诊断导致2534例(74.9%)患者的全科医生决定从转诊到不转诊。更具体地说，在诊断为脂溢性角化病TD的676例(86.2%)患者和诊断为血管性病变TD的131例(80.4%)患者的TD评估后，全科医生将转诊决定调整为不转诊。此外，“其他良性皮肤病变”组包括良性痣以及ICD-10编码的湿疹和昆虫叮咬。

讨论

主要结果

这项回顾性研究评估了TDsc的可用性对全科医生自我报告的将患者转介给皮肤科医生的决定的影响。将全科医生在TDsc会诊前自我报告的初步转诊决定与TD诊断为(前)恶性或良性皮肤病变的TDsc会诊后的转诊决定进行比较。这项研究表明，对于这些病变，全科医生在一半的TDsc会诊中，在TD评估后调整了他们最初的转诊决定。

对于162例癌前TD诊断患者中的26例(16%)和118例恶性TD诊断患者中的67例(56.8%)，全科医生在TDsc会诊后将转诊决定从不转诊调整为转诊。因此，如果没有TDsc的可用性，全科医生就不会将这些(前)恶性TD诊断的患者直接转介给皮肤科医生。

此外，如果TD提供了脂溢性角化病的诊断，在784例TDsc咨询中，全科医生将676例(86.2%)的转诊决定从转诊改为非转诊。对于血管性皮肤病变的TD诊断，全科医生在163例TDsc会诊中有131例(80.4%)从转诊调整为非转诊。因此，如果没有TDsc的可用性，全科医生会将这些良性皮肤病变的患者转介给皮肤科医生。

与之前工作的比较

在比利时的一项TDsc研究中，包括了所有可疑皮肤病变的TDsc患者，无论全科医生是否打算转诊患者，全科医生都拍摄了所有皮肤病变作为TDsc会诊的一部分[10］．绝大多数皮肤病变经TD评估为良性(n= 91,86.7%)，恶性(n= 8,7.6%)，分类诊断不确定(n= 6,5.7%)。这些百分比与我们TDsc研究中td评估的皮肤病变相当，其中81.9% (n=5211)为良性，8.8% (n=561)为癌前病变，9.3% (n=592)为恶性病变。

与我们的研究相反，丹麦和瑞典的一项TDsc研究只纳入了患有可疑皮肤病变的患者，这些患者是全科医生在没有TDsc的情况下推荐给皮肤科医生的[5，6］．所有这些患者都在TDsc会诊后由皮肤科医生亲自检查。这些研究报告了27.7% (n=166)和28.1% (n=229)的皮肤病变被TD诊断为(前)恶性，72.3% (n=434)和71.9% (n=587)的皮肤病变被诊断为良性。在我们的研究中，对于同一组患者，全科医生表示他们最初会将患者转到皮肤科医生那里，我们发现诊断为(前)恶性皮损的患者比例略低(n=873, 20.5%)，诊断为良性皮损的患者比例略高(n=3384, 79.5%)。

在这3项TDsc研究中，所有有可疑皮肤病变的患者，以及全科医生最初会推荐进行皮肤物理会诊的患者都被包括在内。相比之下，在我们的研究中，这是在日常全科实践中进行的，全科医生充当了皮肤护理的看门人。全科医生自己决定是否应用TDsc，证明等待和观望政策，自己管理皮肤状况，或将患者转介给皮肤科医生。

以往的研究结果表明，TDsc对良性皮损患者的分诊尤其有价值。对诊断为明显良性的皮肤病变进行相对快速的TD评估，可以减轻患者和医生的紧张等待[15，16］．TDsc还减轻了皮肤科护理的负担，因为大多数良性皮肤病变的患者可以在全科医生的实践中得到适当的管理，而不需要向皮肤科医生进行物理转诊[5-11］．此外，这意味着皮肤科医生可以分配更多的时间来治疗复杂的皮肤病变患者。此外，由于TDsc的可用性，需要紧急亲自皮肤科评估的严重(前)恶性皮肤病变患者将更容易获得皮肤科医生的帮助[5，10，11］．

值得注意的是，在我们的研究中，全科医生还应用TDsc要求TD提供有关非色素性良性诊断的建议，如湿疹、牛皮癣和昆虫叮咬，这与虚拟病变诊所和初级卫生保健中心设置的另外两项TDsc研究一致[9，10］．这意味着全科医生也使用TDsc作为诊断工具，要求TD就非色素性皮肤病变的管理提供建议。皮肤科医生不需要皮肤镜照片来评估这些类型的皮肤病变。然而，我们无法检查全科医生是否在TDsc会诊中上传了这些非色素皮肤病变的皮肤镜照片。

在我们的研究中评估的TDsc服务与其他系统相比是独特的，因为它要求全科医生在TDsc咨询请求开始时输入他们的初始转诊决定，并在TDsc咨询后输入他们的最终转诊决定。在我们研究小组5年前在相同的全国范围内和相同的荷兰TDsc系统中进行的回顾性TDsc研究中，我们发现全科医生在一半的咨询中调整了TDsc后的初始转诊决定[13］．因此，全科医生在TDsc会诊后仍然经常改变他们的转诊决定，这可能是因为他们在诊断皮损或区分良恶性皮损时面临困难[1，2，6，17］．全科医生可能缺乏这方面的知识，因为在荷兰医学和全科医生培训课程中，皮肤病学教育和活检等技能的代表性不足[18］．全科医生必须在医学实习期间从他们的全科医生教育者那里获得这些皮肤科知识，而这种知识转移可能是有限的。此外，在荷兰，大多数来自全科医生初级护理的患者被转到皮肤科二级护理[19］．这再次强调了TDsc作为一种工具的重要性，以支持全科医生在初级实践中识别和获得关于皮肤病变的知识，并接受关于患者管理的指导。由于数据迁移和Ksyos数据库的限制，我们无法检查两项TDsc研究是否涉及相同的全科医生人群。多年来，部分全科医生可能已从运输署的建议中吸取教训，较少使用TDsc。最近开始应用TDsc服务的全科医生也可能经常改变他们的转诊决定。无论如何，全科医生频繁变化的转诊决定强调了TDsc支持全科医生对皮损患者的转诊决定的剩余价值和需求。

在意大利的一项研究中，全科医生还被要求评估照片上的皮肤病变，并决定是否将患者转介给皮肤科医生[3.］．这项研究的作者没有具体说明是谁拍摄了这些照片。经过4小时的皮损分类和处理培训后，全科医生再次被问及他们对同一组皮损临床图像的转诊决定。全科医生只能根据提交的临床图像集做出转诊决定，而不能在全科医生实践中亲眼看到患者和皮肤病变。此外，全科医生没有收到TD的诊断或建议，他们可以根据这些诊断或建议做出转诊决定。在意大利的这项研究中，全科医生在接受皮肤病变分类和处理培训后，打算转介给皮肤科医生的患者的非黑素细胞良性皮肤病变数量显著减少。这种类型的培训可以包括电子学习、进修和全科医生教育计划中的课程，包括拍摄皮肤镜图像和识别色素性皮肤病变。因此，在荷兰TDsc环境下对全科医生进行持续培训可能有助于减少良性皮损患者的转诊数量[1］．

优势与局限

这项大型回顾性研究的优点包括TDsc咨询是在日常全科医生实践中进行的，并且没有在研究环境中进行模拟。全科医生的转诊决定在TDsc会诊之前和之后都被记录下来，这使我们能够验证全科医生是否在TDsc会诊后调整了他们最初的转诊决定。在此过程中，我们深入了解了在日常全科医生实践中TD评估后，不同诊断组的全科医生转诊决策。

另一方面，我们研究的第一个局限性是TDs并不总是在TDsc系统中报告他们的诊断，我们省略了鉴别诊断的数据。这可能导致低估了全科医生应用TDsc诊断的(前)恶性和良性诊断的绝对数量。有可能是全科医生在TDsc会诊中提供的患者信息不足，导致td无法提供诊断[20.］．此外，全科医生在TDsc会诊中可能缺乏全科医生拍摄的全貌照片或皮肤镜照片，或质量不高[6，10］．Ksyos TDsc系统无法验证皮肤病变的皮肤镜照片是否可用，如果可用，则照片质量是否足够。全科医生只有在收到TD的直接反馈以及病人在场的情况下才能重新拍摄照片。在未来，可以在TDsc系统中创建一种算法，用于评估照片质量，并在需要改进时向GP提供实时、直接的反馈。在Ksyos TDsc系统中显示说明(如图像质量检查表、皮肤镜照片拍摄指南)，可支持全科医生完整填写TDsc咨询，确保照片质量足够、类型正确(概述、详细、皮肤镜)[21，22］．

我们研究的第二个局限性是，全科医生没有义务填写关于转诊决定的自我管理问题;因此，这些自我管理的问题并不总是被填写。对于这些TDsc咨询，我们无法比较TDsc咨询前后的全科医生转诊决定。此外，我们不知道全科医生是否按照TDsc系统的初衷解释了这些关于转诊决定的问题。全科医生决定不亲自转诊td诊断为(前)恶性皮肤病变的患者的原因仍然未知。此外，缺乏这些患者的临床随访数据。荷兰关于可疑皮肤异常的指南建议全科医生将恶性皮肤病变转给皮肤科医生[23］．我们从皮肤科的经验中知道，在与皮肤科医生接触后，全科医生有可能偏离这一指导方针;例如，对于老年患者，如果全科医生在切除病变方面有经验，如果已经进行了切除，或者对于不需要侵入性治疗的浅表病变。对于癌前诊断，td对于全科医生如何治疗患者也有重要的咨询作用。癌前病变的转诊取决于病情(位置、演变等)。在会诊中，全科医生最初不打算转诊良性病变(经TDsc确认后)，但后来改变了他们的决定，这可能是由于患者坚持不懈。然而，我们从皮肤科的经验中知道，皮肤科医生有专门的治疗设备，如激光和光疗。在发送TDsc咨询之前，全科医生也可能不知道这些(美学)治疗方案。TDsc的优点是，由于TD反应，全科医生被告知这些治疗方案，患者可以接受这种治疗。

第三个限制是我们的研究只能访问从Ksyos系统中提取的TDsc咨询数据。虽然Ksyos是荷兰最大的存储和转发远程医疗提供商，但荷兰TDsc咨询的总数量可能更高。

第四个限制是我们的研究没有有关组织病理学诊断的数据。在实践中，纯粹出于研究目的，获取没有被全科医生转诊给皮肤科医生的良性皮肤病变患者的组织病理学被认为是不道德的(Q1=No, Q2=No;Q1=Yes, Q2=No)。Vestergaard等[6]在一项初步研究中显示，患者不愿意去皮肤科医生那里对所谓的良性皮肤病变进行评估，而全科医生也不愿意将这些患者转介给皮肤科医生。由于本研究的回顾性性质，无法获得TDsc会诊后转到皮肤科就诊的皮损患者的组织病理学数据(Q1=Yes, Q2=Yes;Q1=No, Q2=Yes)。我们只能假设，如果患者的皮肤病变高度怀疑是黑色素瘤或可疑的，全科医生会立即将患者转到皮肤科医生那里。

结论

这项研究表明，在TD评估后，一半所研究的TDsc咨询中，全科医生调整了他们对皮损患者的初始转诊决定。因此，TDsc的可用性仍然具有附加价值，可以支持医疗保健系统中的全科医生决定将患者转介给皮肤科医生进行面对面咨询。这项研究表明，全科医生最初不打算转诊有(前)恶性皮损的患者进行面对面的皮肤科会诊，而TDsc辅助在这些患者的转诊中的可用性。此外，TDsc支持全科医生预防低复杂良性皮损(如脂溢性角化病和血管性皮损)患者不必要的物理转诊到皮肤科医生，减轻皮肤科护理负担。