等候时间过长会大大增加费用，并成为决定求诊人士是否满意的主要因素[ 1]。病人的体验和满意度与使用者认为保健服务的质量密切相关[ 2， 3.]。虽然护理质量不一定转化为患者满意度，但它可以是一个主要的预测因素。 4]。病人的经验和满意程度亦取决于病人在诊所诊治的时间[ 5]。由于门诊需求不断增加，减少候诊时间一直是一个关键问题，特别是对流动医院而言[ 6]。有效管理医院的病人流动可确保高质素的护理[ 7]。据报，作为医院质素改善策略的一部分，病人流量管理需要持续关注，并应让全体员工参与。[ 7]。有证据显示，等候时间与病人满意度之间有很强的负相关[ 8， 9]。用户不满意与等候时间密切相关，用户等候的时间多于获得服务的时间[ 10]。人们认为，保健人员的日常任务是完成工作并改进工作。 11]。然而，减少轮候时间和改善服务的能力可能会受到服务容量的限制[ 12]。

在眼科方面，COVID-19大流行加剧了等待时间过长和求诊者的不满情绪[ 13]。除了影响患者满意度外，系统延迟还会影响医疗保健计划的交付[ 14]。由于需要眼科护理的人数不断增加，轮候时间已被认为是眼科医院管理工作流程的主要挑战之一[ 15]。

2010年至2019年期间，失明人数增加了10.8%(95%单位间隔8.9%-12.4%)，中度至重度视力障碍人数增加了31.5%(95%单位间隔30%-33.1%)[ 16]。撒哈拉以南非洲缺乏训练有素的眼科护理人员[ 17]。在喀麦隆，估计有25万人失明，60万人视力受损。喀麦隆的失明率是世界上最高的国家之一，政府没有专门用于眼保健的卫生预算拨款[ 18]。

等待时间的概念在不同的语境中呈现出不同的含义。在像英国这样有正规预约制度的国家，从预约到赴约所花费的时间[ 19]。在喀麦隆等低收入经济体，等待时间是指病人在诊所接受全面健康检查所需的时间[ 20.]。

与许多其他国家一样，在喀麦隆，医院候诊时间是一个主要问题[ 21]。目前缺乏关于改善喀麦隆医院候诊时间的质量的证据[ 22]。喀麦隆诊所等待时间过长的问题主要可归因于管理不善[ 23]，而且有强有力的证据表明，喀麦隆医院的等待时间是人们在获得医疗服务时感到不满的主要原因[ 24]。对它的理解将有助于确定改进它所需的变革措施。由于病人数量的增加，在马格拉比国际眼科理事会喀麦隆眼科研究所(MICEI)等候时间过长的问题日益严重。意识到需要提供高质量的眼科护理服务，该眼科研究所限制了每天的患者就诊次数，部分原因是为了处理大量患者对等待时间的投诉。在此之后，MICEI管理层试图调查患者在诊所花费的时间，并提出改善措施。

我们选择喀麦隆的原因是，除了之前没有任何主要旨在改善喀麦隆的等待时间和满意度的研究外，等待时间被发现是喀麦隆新成立的眼科医院(MICEI)患者投诉的主要原因。这项研究是喀麦隆第一个专门针对眼科的研究。然而，我们发现在其他卫生领域采取了质量改进干预措施[ 22， 25， 26]。一种方法是利用“加强实验室管理以获得认可”模式，通过提高整个医院的质量来改善候诊时间[ 22];另一项旨在提高婴儿早期诊断覆盖率，及时返回艾滋病毒检测结果，并采用质量改进协作方法启动抗逆转录病毒治疗[ 25];另一项研究试图通过使用短信提醒来提高结核病患者的依从性和治愈率[ 26]。我们还发现了两项研究[ 23， 24]旨在调查病人对医疗服务质量的满意度[ 23]及进行抗逆转录病毒治疗[ 24]。

这项研究是基于计划-执行-研究-行动(PDSA)模型[ 27]。这个四阶段模型是由Deming提出的，是在医疗保健中进行质量改进干预的一种简单方法。它涉及持续的周期性改进，旨在实现对护理使用者最有效的改进。

使用前后准实验设计[ 28， 29]和医疗保健中的PDSA模式[ 30.]一般和眼科[ 31，已经被广泛报道。在埃塞俄比亚使用预约系统进行了类似的研究[ 20.]。此外，有证据表明，在喀麦隆的卫生保健项目中使用了Get ODK公司开发的开放数据工具包[ 32]。

本研究有三个目标:(1)确定等待时间和满意度;(2)衡量等待时间和满意度之间的关联;(3)衡量PDSA模型在改善等待时间和满意度方面的有效性。

本研究于2018年6月15日至2018年7月28日在MICEI进行。MICEI是一家亚专科眼科医院和培训中心，平均每天门诊300人次[ 33]。该中心是喀麦隆唯一的三级眼科研究所，拥有72张床位，8名眼科医生，8名眼科护士和大约70名全职员工。

通过评估可能影响成功的一些背景因素，仔细审查了研究的可行性[ 34]。这项研究使用了“理解质量成功模型”(Model for Understanding Success in Quality)，根据具体情况进行了研究[ 35]。我们使用东伦敦国家卫生服务基金会信托基金开发的Excel模板计算了理解质量成功的模型[ 36]中表S1所示 多媒体附录1。

这家眼科护理中心位于郊区，距离该国首都的市中心25公里。中央区设有8家其他眼科诊所，在公立和私立医院提供普通眼科服务。促成因素包括对质量改进的积极执行，具有最先进设备的结构良好的微系统，研究所成为卓越中心的目标，以及捐助者的高期望。此外，MICEI采用了一种以病人为基础的分层定价模式，类似于印度的Aravind眼科保健系统，这与喀麦隆以医院为基础的分散式眼科保健服务不同。其他积极因素包括医院提供文具和印刷学习材料，以及工作人员的热情好客。

根据1975年《赫尔辛基宣言》，本研究的方案由伦敦卫生和热带医学学院伦理委员会制定并批准(15444)。获得了MICEI机构审查委员会(0003/L/DG/DM/PA/KBG)的伦理批准。所有参与者都提供了书面知情同意书。提交给服务器的所有数据表单都使用一对公钥进行加密。参加者可获发还咨询费。

共有49名参与者参与了本研究，其中15名(31%)为综述。平均年龄49岁(SD 15.7)，年龄19 ~ 80岁(25/49,51%为女性)。参与者被招募到两个连续的样本中(干预前样本和干预后样本)，并根据年龄和自我报告的性别进行匹配。干预前组的平均年龄(25/49,51%的参与者;13/25, 52%为女性)为49.3 (SD 14.6)岁，干预后组(24/49,49%的参与者;12/24(50%为女性)为49.6 (SD 17)岁。大多数患者(38/49,78%)在上午6点到9点之间就诊。 表1呈现研究参与者的社会人口学特征。

病人流程图从门口开始，病人到达后会拿到一个号码。医疗记录文件是在接待处根据号码呼叫患者启动的。根据所选择的咨询选项(非常重要的人，快速通道或标准)，患者也会被告知咨询费用。病人在出示诊疗费的现金收据后，在医疗记录中登记。如果病人是重复就诊，他们的医疗记录档案将必须由医疗记录干事检索，以便转到下一个服务点。在普通眼科，由助理眼科护士测量视力、血压和眼压。视敏度决定患者是否需要屈光检查。在看普通眼科医生之前，眼科护士会用裂隙灯对患者进行预先筛查。如有必要，普通(门诊)眼科医生可能会要求滴入散瞳滴眼液。然后，他根据前房和后房评估(使用裂隙灯)将患者转到亚专科病房。 The flow is such that there may be back-and-forth movements owing to counterreferrals. At the end of the intervention, 96% (47/49) of the participants had visited the general ophthalmology department. Altogether, 49% (24/49) of the participants had visited the cataract and glaucoma unit and 31% (15/49) had visited the cornea and refractive errors unit. There was no marked difference in service point visits according to gender and sample. 图2显示了诊所的病人流程。

在干预前阶段，51%(25/49)的参与者参加了时间运动和满意度调查。在中期分析的基础上，实施了改革。第二组49%(24/49)的参与者在改变后进行时间运动调查，比较两组的差异。

实施了前7项更改，其中包括以下内容:(1)时间监控表，记录每个服务点的开始和结束时间，(2)引入第二名接待员，单独处理复查患者，(3)扩展编号系统，包括所有患者，(4)对现场处理瓶颈的患者流程进行监督，(5)在普通眼科助理护士的带领下对患者档案进行分类，(6)在病历中主动整理患者档案，(7)病案人员定期对患者进行教育。这些更改作为一个包同时实现。

在最初提出的10项改革中，由于成本和时间的限制，有三项改革(即通过定义全面会诊的时间来标准化等待时间、允许眼科护士出院较不复杂的病例、以及普通眼科的颜色分区)无法实施。例如，门诊候诊区的颜色分区需要一个正式的合同授予程序。其他三项措施，包括分阶段预约制度、有效分诊和患者教育，分别由于人员短缺、缺乏合格护士和缺乏视听资料而无法充分实施。

图3显示干预效果下的等待时间序列。

在基线时，在MICEI进行全面眼科检查的平均等待时间(服务时间和空闲时间)为450分钟(SD 96.6)。平均服务时间为112 (SD 47) min，平均空转时间为338 (SD 98.1) min。患者空闲时间(338分钟)是服务时间的3倍。基线平均等待时间较高的服务点包括15号房间204 (SD 86.1)分钟，20号房间203 (SD 141.4)分钟，13号房间185 (SD 46.1)分钟，18号房间161 (SD 63.5)分钟，16号房间99 (SD 97.4)分钟。基线时，空转时间比例最高的是15号房间(196分钟/204分钟，96%)、20号房间(192分钟/203分钟，95%)、13号房间(167分钟/185分钟，90%)、18号房间(140分钟/161分钟，87%)和16号房间(84分钟/99分钟，85%)的患者。

男性的平均等待时间为472分钟(SD 86.5)，女性为429分钟(SD 104.1)。男性空转时间占77%(362分钟/472分钟)，而女性空转时间占73%(315分钟/429分钟)。表1 多媒体附录3按服务点和性别显示详细的等待、服务和空闲时间。

新患者的平均等待时间为485 (SD 67)分钟，回顾的平均等待时间为359 (SD 105.8)分钟。新患者和复查的等待时间分别为364分钟/485分钟和269分钟/359分钟，占等待时间的75%。 图4按性别显示新患者和复诊患者的基线等待、服务和空闲时间。

在参与基线调查的51%(25/49)参与者中，32%(8/25)报告他们对等待时间感到满意，其中63%(5/8)是女性，75%(6/8)是新患者。在表示不满意的参与者中(17/25,68%)，76%(13/17)的人抱怨等待时间长是不满意的主要原因，而24%(4/17)的人抱怨插队。

在基线时，干预前样本中28%(7/25)的参与者进行了复查。所有7名参与者报告说，他们不满意他们的第一次访问诊所。在这些参与者中，43%(3/7)的人同意他们对当前的访问感到满意。

我们进行了二元结果逻辑回归，因为满意度是一个二元结果。等待时间并不能很好地预测满意度，因为等待时间与满意度之间的负相关( z=−0.9)无统计学意义(OR 1, 95% CI 0.99-1; P= .37点; χ²_3.= 0.4)。进一步的性别和年龄组调查没有发现明显的差异。

独立样本 t试验显示，平均等待时间从基线时的450分钟(95% CI 409.7-489.5)分钟减少到干预后的384分钟(95% CI 327.8-440.6)分钟，无统计学意义，平均等待时间减少15%(66分钟/450分钟)( t₄₇= 2; P= . 05)。平均服务时间从112 (95% CI 92.5-131.3)分钟显著减少到85 (95% CI 71.9-98)分钟。 t₄₇= 2.4; P= 0.02)，而平均空转时间从338 (95% CI 297.2-378.2)分钟减少到299 (95% CI 248.3-350.3)分钟。等待时间的减少主要是由高服务率驱动的，38 (95% CI−24.7 ~ 101.5)分钟的空转时间差异无统计学意义( t₄₇= 1.2; P= .20)。表S1和表S2 多媒体附录3显示干预对等待和服务时间的影响。女性的平均等待时间增加了2%(10分钟/429分钟)，而男性的平均等待时间减少了30%(142分钟/472分钟)。男性服役时间减少的可能性是女性的1.6倍(33分钟/20分钟)。此外，男性的空转时间在干预前(362分钟/472分钟，77%)和干预后(253分钟/330分钟，77%)相似，而女性的空转时间从73%(315分钟/429分钟)增加到79%(345分钟/438分钟)。轮候时间的详细分布载于附表1 多媒体附录3。

新患者的平均等待时间减少了11%(53分钟/485分钟)，审查时间减少了20%(71分钟/359分钟)。干预措施对审查等待时间产生积极影响的可能性约为两倍。 图5显示干预对等待时间的影响。

图6概述了干预对等待时间分布和满意度的影响。

对等待时间的满意度从基线时的32%(8/25)略微上升到干预后的33%(8/24)。该差异(0.01,95% CI - 0.2 ~ 0.3)无统计学意义( z= 0.1; P=。9)。报告满意的新患者比例从33%(6/18)增加到38%(6/16)，而评估的比例从29%(2/7)下降到25%(2/8)。此外，那些说自己满意的人往往比那些不满意的人年龄更大。 图7显示性别对等待时间的满意度。

干预导致等待普通眼科医生检查的时间意外增加。此外，这一干预措施似乎对妇女产生了不利影响，据报道，等待时间略有增加。跨变量的平均比较显示，这种影响在15至24岁年龄组的女性中更为明显。 图8)。

进一步调查显示，6%(3/49)的15 - 24岁年龄组的妇女在干预后入组，从而给出了不良反应的错误指示。

我们发现平均等待时间450 (SD 96.6)分钟，平均服务时间112 (SD 47)分钟，平均空闲时间338 (SD 98.1)分钟。PDSA干预导致平均等待时间(66分钟/450分钟)改善15% ( t₄₇= 2; P= 0.05)，从基线时的450分钟(95% CI 409.7-489.5)到干预后的384分钟(95% CI 327.8-440.6)。只有三分之一的参与者报告对基线的等待时间满意(8/ 25,32%)。等待时间与满意度没有关联(OR 1, 95% CI 0.99-1; P= .37点; χ²_3.= 0.4)。

这是喀麦隆第一个质量改善研究，主要目的是改善等待时间，使用移动数据收集工具包进行实时患者监测。除了在无法进行随机对照试验的情况下提供一些证据之外[ 80]，这项研究将用户放在质量改进的首位[ 81]。数据收集方法是自动化的，从而减少了数据输入错误。

作为第一个质量改进干预，变更过程比预期的要慢。对环境因素的有限影响可能影响了干预的成功程度。此外，并非所有提出的改变都得到了实施，这也限制了干预措施的影响。样本量受数据收集方法的限制。每个数据收集人员一次只能从头到尾跟踪一位患者。这限制了每个数据收集者每天最多登记2名患者，有时只有一名参与者，这取决于咨询周期。较大的样本量将导致更正态分布的结果变量和更好的推断。最后，我们没有对实施的变化进行亚组分析，以衡量每个变化对等待时间和满意度的影响。

普通眼科医生检查等待时间的意外增加可能是由于前面单位的快速服务率造成的，这表明在设计干预措施时全面考虑患者途径的重要性。研究还发现，女性的等待时间略有增加。调查这一发现的原因超出了本研究的范围，需要在大样本量的研究中进一步探索。

这项研究为进一步考虑提供以患者为中心的循证眼科护理奠定了基础[ 82]。喀麦隆迫切需要重新考虑眼科保健服务战略[ 18， 83]。大流行后时代将需要更有效的卫生系统。这就要求将患者视为提高质量的合作伙伴。我们的干预证明了相对较小的投资是如何改善服务的。需要进一步的研究来改善患者的等待时间和降低咨询的机会成本。

我们试图通过以pdsa为主导的质量改进来改善等待时间和患者满意度。我们发现等待时间在6周内有15%的显著改善，这表明pdsa主导的MICEI质量改善在很长一段时间内是有希望的。我们的研究结果表明，在短期内改善等待时间不会对研究环境中的患者满意度产生显着改善。本研究强调了以患者为中心的质量改进的重要性，这有助于改善医患关系。鉴于MICEI可接受的全面眼科检查等待时间缺乏证据，我们的研究结果为标准化全面眼科检查的周期时间提供了基准。

我们建议，旨在减少轮候时间的策略应侧重于减少空转时间，而不是影响咨询时间。这些措施可能包括减少患者在诊所必须浏览的服务点的数量，并考虑在患者流程中更早地与医生进行咨询。此外，引入阶段性预约制度，从审查开始，逐步向新患者介绍。该干预措施引入的具体措施应纳入临床常规，例如:(1)跟踪每个服务点开始和结束时间的自动患者流量监控系统;(2)引入第二名接待员单独处理复查;(3)在门口和接待处对所有患者实施稳健的票务;(4)沿着患者通道检查队列长度和等待时间阈值警报系统，以便现场处理瓶颈;(5)由眼科助理护士领导的患者档案分诊;(6)主动整理病历中的患者档案;(7)利用视听资料对患者进行路径和等待时间的教育。