使用移动数据收集工具的亚专科眼科医院的等待时间和患者满意度:前后质量改进干预

介绍

背景

等候时间过长会大大增加费用，并成为决定求诊人士是否满意的主要因素[1]。病人的体验和满意度与使用者认为保健服务的质量密切相关[2，3.]。虽然护理质量不一定转化为患者满意度，但它可以是一个主要的预测因素。4]。病人的经验和满意程度亦取决于病人在诊所诊治的时间[5]。由于门诊需求不断增加，减少候诊时间一直是一个关键问题，特别是对流动医院而言[6]。有效管理医院的病人流动可确保高质素的护理[7]。据报，作为医院质素改善策略的一部分，病人流量管理需要持续关注，并应让全体员工参与。[7]。有证据显示，等候时间与病人满意度之间有很强的负相关[8，9]。用户不满意与等候时间密切相关，用户等候的时间多于获得服务的时间[10]。人们认为，保健人员的日常任务是完成工作并改进工作。11]。然而，减少轮候时间和改善服务的能力可能会受到服务容量的限制[12]。

在眼科方面，COVID-19大流行加剧了等待时间过长和求诊者的不满情绪[13]。除了影响患者满意度外，系统延迟还会影响医疗保健计划的交付[14]。由于需要眼科护理的人数不断增加，轮候时间已被认为是眼科医院管理工作流程的主要挑战之一[15]。

2010年至2019年期间，失明人数增加了10.8%(95%单位间隔8.9%-12.4%)，中度至重度视力障碍人数增加了31.5%(95%单位间隔30%-33.1%)[16]。撒哈拉以南非洲缺乏训练有素的眼科护理人员[17]。在喀麦隆，估计有25万人失明，60万人视力受损。喀麦隆的失明率是世界上最高的国家之一，政府没有专门用于眼保健的卫生预算拨款[18]。

等待时间的概念在不同的语境中呈现出不同的含义。在像英国这样有正规预约制度的国家，从预约到赴约所花费的时间[19]。在喀麦隆等低收入经济体，等待时间是指病人在诊所接受全面健康检查所需的时间[20.]。

与许多其他国家一样，在喀麦隆，医院候诊时间是一个主要问题[21]。目前缺乏关于改善喀麦隆医院候诊时间的质量的证据[22]。喀麦隆诊所等待时间过长的问题主要可归因于管理不善[23]，而且有强有力的证据表明，喀麦隆医院的等待时间是人们在获得医疗服务时感到不满的主要原因[24]。对它的理解将有助于确定改进它所需的变革措施。由于病人数量的增加，在马格拉比国际眼科理事会喀麦隆眼科研究所(MICEI)等候时间过长的问题日益严重。意识到需要提供高质量的眼科护理服务，该眼科研究所限制了每天的患者就诊次数，部分原因是为了处理大量患者对等待时间的投诉。在此之后，MICEI管理层试图调查患者在诊所花费的时间，并提出改善措施。

研究理论基础

我们选择喀麦隆的原因是，除了之前没有任何主要旨在改善喀麦隆的等待时间和满意度的研究外，等待时间被发现是喀麦隆新成立的眼科医院(MICEI)患者投诉的主要原因。这项研究是喀麦隆第一个专门针对眼科的研究。然而，我们发现在其他卫生领域采取了质量改进干预措施[22，25，26]。一种方法是利用“加强实验室管理以获得认可”模式，通过提高整个医院的质量来改善候诊时间[22];另一项旨在提高婴儿早期诊断覆盖率，及时返回艾滋病毒检测结果，并采用质量改进协作方法启动抗逆转录病毒治疗[25];另一项研究试图通过使用短信提醒来提高结核病患者的依从性和治愈率[26]。我们还发现了两项研究[23，24]旨在调查病人对医疗服务质量的满意度[23]及进行抗逆转录病毒治疗[24]。

这项研究是基于计划-执行-研究-行动(PDSA)模型[27]。这个四阶段模型是由Deming提出的，是在医疗保健中进行质量改进干预的一种简单方法。它涉及持续的周期性改进，旨在实现对护理使用者最有效的改进。

使用前后准实验设计[28，29]和医疗保健中的PDSA模式[30.]一般和眼科[31，已经被广泛报道。在埃塞俄比亚使用预约系统进行了类似的研究[20.]。此外，有证据表明，在喀麦隆的卫生保健项目中使用了Get ODK公司开发的开放数据工具包[32]。

具体目标

本研究有三个目标:(1)确定等待时间和满意度;(2)衡量等待时间和满意度之间的关联;(3)衡量PDSA模型在改善等待时间和满意度方面的有效性。

方法

研究背景

本研究于2018年6月15日至2018年7月28日在MICEI进行。MICEI是一家亚专科眼科医院和培训中心，平均每天门诊300人次[33]。该中心是喀麦隆唯一的三级眼科研究所，拥有72张床位，8名眼科医生，8名眼科护士和大约70名全职员工。

语境因素

通过评估可能影响成功的一些背景因素，仔细审查了研究的可行性[34]。这项研究使用了“理解质量成功模型”(Model for Understanding Success in Quality)，根据具体情况进行了研究[35]。我们使用东伦敦国家卫生服务基金会信托基金开发的Excel模板计算了理解质量成功的模型[36]中表S1所示多媒体附录1．

这家眼科护理中心位于郊区，距离该国首都的市中心25公里。中央区设有8家其他眼科诊所，在公立和私立医院提供普通眼科服务。促成因素包括对质量改进的积极执行，具有最先进设备的结构良好的微系统，研究所成为卓越中心的目标，以及捐助者的高期望。此外，MICEI采用了一种以病人为基础的分层定价模式，类似于印度的Aravind眼科保健系统，这与喀麦隆以医院为基础的分散式眼科保健服务不同。其他积极因素包括医院提供文具和印刷学习材料，以及工作人员的热情好客。

pdsa -计划和实施阶段:干预

概述

这是采用PDSA模型的两步以人为中心的质量改善干预。第一步涉及到等待时间的情况分析和病人流程的映射。在此分析的基础上，引入了最合适的措施来抵消等待时间的延迟。图1显示经PDSA修订的干预措施概念架构[37]。

‎ 查看此图

招募参与者

研究参与者是从2018年6月至2018年7月期间与MICEI咨询的患者中招募的，采用非概率抽样[38]。2名训练有素的数据收集人员在入组时随机接近参与者，并在符合纳入标准的情况下将其引入研究，只有自愿同意的参与者才被纳入研究。纳入标准如下:年龄在18至80岁之间，寻求眼科咨询，能够理解和说英语或法语。排除标准如下:无能力表示同意;手术和术后预约;不遵循正常血流的病人，比如那些快速通道和非常重要的人物类别。

数据管理

数据收集使用ODK [39]。使用Microsoft Excel 2010构建数据表单，并使用基于web的Microsoft Excel电子表格(XLSForm Online version 1.2.0)进行验证。然后，使用可下载的Microsoft Excel Spreadsheet form (ODK- xlsform Offline version 1.6.0)将Excel数据表单转换为与服务器(ODK后端)兼容的版本(XML);多媒体附录2)，并使用个性化的用户ID和密码上传到ODK聚合服务器(开源Java服务器)。由于这项研究是在主要讲法语的地区进行的，所有的数据表格和患者信息材料都被翻译成法语以适应参与者。

使用华为MediaPad T2 10.0 Pro和三星Galaxy Note 10.1 android平板电脑，安装ODK Collect应用程序(开源)，用于向服务器请求数据表格，实时收集等待时间和患者满意度数据。

为了检查完整性，进行了2次干运行，并在干预开始前修改了数据表。数据收集是自动化的，因此减少了错误。数据表是这样构建的，在进行下一个问题之前，必须回答每个问题。在提交给服务器之前，所有填写的数据表都经过主要研究者的完整性验证。

下载并安装在Windows 10上的最新版本ODK公文包用于从聚合服务器提取数据集。然后，将其导出为CSV文件并加载到Stata 14中进行分析。

品质改善小组

成立了一个质量改进小组，包括首席研究员、儿童眼科医生、医疗记录干事、高级门诊护士、调查主任、护士助理、光学技术员和设施经理。团队每周在不太忙的日子里从早上7点到8点开会一次，就日常挑战提供反馈并提出解决方案。该团队的目标是将等待时间减少25%。

数据收集器

特意招募的两名数据收集者(一名高级数据收集者和一名大学生)使用为研究开发的标准操作程序手册进行了培训。

预演和测试

经过2天的训练，对2名自愿的患者志愿者进行了一次演练。根据这些挑战，对数据表进行了修改，以考虑到单位间的反转介(由于来回调动)，并列入以下选项:其他，以使一些问题的答案更灵活。问卷在第二次试运行、转换并重新提交到服务器后最终确定。

修改建议

绘制了患者流程图，并根据房号确定了所有会诊房间。通过头脑风暴和直接观察，确定了病人流动的瓶颈。根据从51%(25/49)参与者收集的数据进行的中期分析，提出了以下措施，以潜在地减少等待时间:

1. 时间监控表，记录每个服务点的开始和结束时间。
2. 引入另一名接待员单独处理评论。
3. 为所有患者(包括新患者)引入编号系统。
4. 定期监督病人流动，现场处理瓶颈。
5. 指定一名经验丰富的眼科护士对病人档案进行有效的分类。
6. 对病人进行病人流程教育，以指导和减少周转时间。
7. 通过定义一次完整咨询的持续时间来规范等待时间。
8. 阶段性预约系统，包括为每位眼科医生配备一名护士助理，记录和预约，并在预约前一天主动整理患者档案。每天都按照医生能处理的最大病人数量划分为不同的时段。
9. 准许眼科护士出院较不复杂的病例。
10. 普通眼科的色区可以知道谁在等谁。

PDSA:干预阶段研究

影响评估方法

从2018年6月15日至2018年7月28日，采用pdsa主导的准实验设计来衡量干预的有效性。这种方法特别重要，因为我们希望解决质量的两个关键方面:通过等待时间获得临床效果和通过患者满意度获得患者体验[40]。我们使用了前后设计29以使干预尽可能接近现实。此外，由于这是一项单中心研究，因此与对照组进行前后研究是不符合伦理的[29]。此外，有关使用PDSA改善质素干预措施的证据亦有详细记录[41-43］

将结果归因于干预

从随机到眼所就诊的患者中抽取49名参与者，分别于2个时间点(干预前n= 25,51 %，干预后n= 24,49 %)参加时间-运动和满意度调查。数据收集人员随机接近参与者，向他们解释这项研究，并只招募那些自愿同意的人。通过跟踪过程，数据收集器记录了在每个服务点从进入到退出所花费的时间。在出口，患者被问及他们是否满意，以及他们不满意的原因，如果相关的话。我们通过评估和比较两个样本的等待时间和患者满意度来确定结果是由于干预。

措施

过程和结果

用等待时间作为主要结果变量来调查整个咨询日的持续时间。等待时间定义为从入口到出口在微系统中所花费的时间[20.]。它是一个连续变量，由(1)服务时间(service time)和(2)空转时间(idle time)组成，服务时间是指患者接受服务和与工作人员接触的时间，空转时间是指患者在服务点之间等待服务的时间。次要结果变量是患者满意度，定义为患者报告的对等待时间和服务的满意度。这被用来确定等待时间是否是患者满意度的一个很好的决定因素。其他变量包括参与者的社会人口变量。

环境因素评估

直接观察、质量改进会议和中期分析，包括使用数据可视化技术(散点图和箱形图)，用于确定任何可归因于上下文因素的异常数据点。通过计算下限(Q1-1.5 [Q3 - q1])和上限(Q3+1.5[Q3 - q1])来识别异常数据点。超出这些限制的数据点被进一步调查。

数据分析

等待时间和满意度

所有统计分析均采用Stata 14，显著性水平为0.05。根据我们的样本量，预试样本的夏皮罗-威尔克测试(z= 1;P=.10)和后测样本(z=−0.98;P=.80)表明，这两个样本都假定为正态分布[44]。此外，第一个样本的偏度和峰度检验(偏度:P= .30;峰态:P=.90)和第二个样本(偏度:P= 50;峰态:P=.80)符合正态性假设。在这些测试的基础上，我们使用参数方法进行数据分析。计算了平均等待时间、服务时间和空闲时间。采用频率分析患者满意度。箱形图用于根据患者类型比较男性和女性的等待时间。平均数差异图也用于目测检查和比较分类变量(包括性别、年龄组、到达者、诊断和居住地)之间的平均数。

等待时间与满意度的关系

逻辑回归[45用报告的优势比(or)来确定等待时间和患者满意度之间存在任何关联。参与者的满意度采用logistic回归模型，包括等待时间、年龄和性别，并计算95% ci的or。

PDSA的有效性

独立样本双尾t测试(46]用于比较干预前组和干预后组的等待时间和满意度。采用箱形图和饼状图分别根据性别和患者类型，直观地检验干预前后对等待时间和患者满意度的影响。

伦理批准

根据1975年《赫尔辛基宣言》，本研究的方案由伦敦卫生和热带医学学院伦理委员会制定并批准(15444)。获得了MICEI机构审查委员会(0003/L/DG/DM/PA/KBG)的伦理批准。所有参与者都提供了书面知情同意书。提交给服务器的所有数据表单都使用一对公钥进行加密。参加者可获发还咨询费。

结果

研究结果是按照经修订的“卓越质素改善报告标准”(2.0版)指引[47]。

参与者人口

共有49名参与者参与了本研究，其中15名(31%)为综述。平均年龄49岁(SD 15.7)，年龄19 ~ 80岁(25/49,51%为女性)。参与者被招募到两个连续的样本中(干预前样本和干预后样本)，并根据年龄和自我报告的性别进行匹配。干预前组的平均年龄(25/49,51%的参与者;13/25, 52%为女性)为49.3 (SD 14.6)岁，干预后组(24/49,49%的参与者;12/24(50%为女性)为49.6 (SD 17)岁。大多数患者(38/49,78%)在上午6点到9点之间就诊。表1呈现研究参与者的社会人口学特征。

病人通道(病人流)

病人流程图从门口开始，病人到达后会拿到一个号码。医疗记录文件是在接待处根据号码呼叫患者启动的。根据所选择的咨询选项(非常重要的人，快速通道或标准)，患者也会被告知咨询费用。病人在出示诊疗费的现金收据后，在医疗记录中登记。如果病人是重复就诊，他们的医疗记录档案将必须由医疗记录干事检索，以便转到下一个服务点。在普通眼科，由助理眼科护士测量视力、血压和眼压。视敏度决定患者是否需要屈光检查。在看普通眼科医生之前，眼科护士会用裂隙灯对患者进行预先筛查。如有必要，普通(门诊)眼科医生可能会要求滴入散瞳滴眼液。然后，他根据前房和后房评估(使用裂隙灯)将患者转到亚专科病房。 The flow is such that there may be back-and-forth movements owing to counterreferrals. At the end of the intervention, 96% (47/49) of the participants had visited the general ophthalmology department. Altogether, 49% (24/49) of the participants had visited the cataract and glaucoma unit and 31% (15/49) had visited the cornea and refractive errors unit. There was no marked difference in service point visits according to gender and sample.图2显示了诊所的病人流程。

‎ 查看此图

干预时间线

在干预前阶段，51%(25/49)的参与者参加了时间运动和满意度调查。在中期分析的基础上，实施了改革。第二组49%(24/49)的参与者在改变后进行时间运动调查，比较两组的差异。

实施了前7项更改，其中包括以下内容:(1)时间监控表，记录每个服务点的开始和结束时间，(2)引入第二名接待员，单独处理复查患者，(3)扩展编号系统，包括所有患者，(4)对现场处理瓶颈的患者流程进行监督，(5)在普通眼科助理护士的带领下对患者档案进行分类，(6)在病历中主动整理患者档案，(7)病案人员定期对患者进行教育。这些更改作为一个包同时实现。

在最初提出的10项改革中，由于成本和时间的限制，有三项改革(即通过定义全面会诊的时间来标准化等待时间、允许眼科护士出院较不复杂的病例、以及普通眼科的颜色分区)无法实施。例如，门诊候诊区的颜色分区需要一个正式的合同授予程序。其他三项措施，包括分阶段预约制度、有效分诊和患者教育，分别由于人员短缺、缺乏合格护士和缺乏视听资料而无法充分实施。

图3显示干预效果下的等待时间序列。

‎ 查看此图

等待时间和病人满意度

在基线时，在MICEI进行全面眼科检查的平均等待时间(服务时间和空闲时间)为450分钟(SD 96.6)。平均服务时间为112 (SD 47) min，平均空转时间为338 (SD 98.1) min。患者空闲时间(338分钟)是服务时间的3倍。基线平均等待时间较高的服务点包括15号房间204 (SD 86.1)分钟，20号房间203 (SD 141.4)分钟，13号房间185 (SD 46.1)分钟，18号房间161 (SD 63.5)分钟，16号房间99 (SD 97.4)分钟。基线时，空转时间比例最高的是15号房间(196分钟/204分钟，96%)、20号房间(192分钟/203分钟，95%)、13号房间(167分钟/185分钟，90%)、18号房间(140分钟/161分钟，87%)和16号房间(84分钟/99分钟，85%)的患者。

男性的平均等待时间为472分钟(SD 86.5)，女性为429分钟(SD 104.1)。男性空转时间占77%(362分钟/472分钟)，而女性空转时间占73%(315分钟/429分钟)。表1多媒体附录3按服务点和性别显示详细的等待、服务和空闲时间。

新患者的平均等待时间为485 (SD 67)分钟，回顾的平均等待时间为359 (SD 105.8)分钟。新患者和复查的等待时间分别为364分钟/485分钟和269分钟/359分钟，占等待时间的75%。图4按性别显示新患者和复诊患者的基线等待、服务和空闲时间。

‎ 查看此图

在参与基线调查的51%(25/49)参与者中，32%(8/25)报告他们对等待时间感到满意，其中63%(5/8)是女性，75%(6/8)是新患者。在表示不满意的参与者中(17/25,68%)，76%(13/17)的人抱怨等待时间长是不满意的主要原因，而24%(4/17)的人抱怨插队。

在基线时，干预前样本中28%(7/25)的参与者进行了复查。所有7名参与者报告说，他们不满意他们的第一次访问诊所。在这些参与者中，43%(3/7)的人同意他们对当前的访问感到满意。

等待时间与满意度的关系

我们进行了二元结果逻辑回归，因为满意度是一个二元结果。等待时间并不能很好地预测满意度，因为等待时间与满意度之间的负相关(z=−0.9)无统计学意义(OR 1, 95% CI 0.99-1;P= .37点;χ²_3.= 0.4)。进一步的性别和年龄组调查没有发现明显的差异。

PDSA的有效性

独立样本t试验显示，平均等待时间从基线时的450分钟(95% CI 409.7-489.5)分钟减少到干预后的384分钟(95% CI 327.8-440.6)分钟，无统计学意义，平均等待时间减少15%(66分钟/450分钟)(t₄₇= 2;P= . 05)。平均服务时间从112 (95% CI 92.5-131.3)分钟显著减少到85 (95% CI 71.9-98)分钟。t₄₇= 2.4;P= 0.02)，而平均空转时间从338 (95% CI 297.2-378.2)分钟减少到299 (95% CI 248.3-350.3)分钟。等待时间的减少主要是由高服务率驱动的，38 (95% CI−24.7 ~ 101.5)分钟的空转时间差异无统计学意义(t₄₇= 1.2;P= .20)。表S1和表S2多媒体附录3显示干预对等待和服务时间的影响。女性的平均等待时间增加了2%(10分钟/429分钟)，而男性的平均等待时间减少了30%(142分钟/472分钟)。男性服役时间减少的可能性是女性的1.6倍(33分钟/20分钟)。此外，男性的空转时间在干预前(362分钟/472分钟，77%)和干预后(253分钟/330分钟，77%)相似，而女性的空转时间从73%(315分钟/429分钟)增加到79%(345分钟/438分钟)。轮候时间的详细分布载于附表1多媒体附录3．

新患者的平均等待时间减少了11%(53分钟/485分钟)，审查时间减少了20%(71分钟/359分钟)。干预措施对审查等待时间产生积极影响的可能性约为两倍。图5显示干预对等待时间的影响。

图6概述了干预对等待时间分布和满意度的影响。

对等待时间的满意度从基线时的32%(8/25)略微上升到干预后的33%(8/24)。该差异(0.01,95% CI - 0.2 ~ 0.3)无统计学意义(z= 0.1;P=。9)。报告满意的新患者比例从33%(6/18)增加到38%(6/16)，而评估的比例从29%(2/7)下降到25%(2/8)。此外，那些说自己满意的人往往比那些不满意的人年龄更大。图7显示性别对等待时间的满意度。

‎ 查看此图

‎ 查看此图

‎ 查看此图

意想不到的结果

干预导致等待普通眼科医生检查的时间意外增加。此外，这一干预措施似乎对妇女产生了不利影响，据报道，等待时间略有增加。跨变量的平均比较显示，这种影响在15至24岁年龄组的女性中更为明显。图8)。

进一步调查显示，6%(3/49)的15 - 24岁年龄组的妇女在干预后入组，从而给出了不良反应的错误指示。

‎ 查看此图

讨论

主要研究结果

我们发现平均等待时间450 (SD 96.6)分钟，平均服务时间112 (SD 47)分钟，平均空闲时间338 (SD 98.1)分钟。PDSA干预导致平均等待时间(66分钟/450分钟)改善15% (t₄₇= 2;P= 0.05)，从基线时的450分钟(95% CI 409.7-489.5)到干预后的384分钟(95% CI 327.8-440.6)。只有三分之一的参与者报告对基线的等待时间满意(8/ 25,32%)。等待时间与满意度没有关联(OR 1, 95% CI 0.99-1;P= .37点;χ²_3.= 0.4)。

与以往研究比较

基准轮候时间

其他研究报告了较高的平均门诊等待时间;然而，我们还没有发现任何与我们的发现一样高的报告。据报道，在尼日利亚哈科特港大学教学医院就诊的成年人平均等待时间为274 (SD 103.4)分钟，低于我们在本研究中发现的450 (SD 96.6)分钟[48]。样本量(n=401)比我们的样本量大得多，而且医疗服务和病人流程对病人来说涉及的步骤少得多。病人路径短可以解释在诊所花费的时间短。在越南通艺医院进行的一项研究发现，平均等待时间为104.1 (SD 96.4)分钟，也低于我们的发现[49]。在那项研究中，患者在登记后立即去看会诊医生，会诊医生要么建议进行血液检查，要么建议进行影像学检查。病人再去看医生，然后被送到药房。这条路径有5个服务点，可以快速到达资深医生，这可以解释与我们的研究相比，患者平均需要访问12个服务点的等待时间更短。在尼日利亚的一家教学医院进行的另一项研究报告了160.2 (SD 62.4)分钟的等待时间[50]。在该研究中，等待时间被定义为从注册到看医生的时间，而不是我们在研究中使用的总就诊时间。同样，在加纳金坦波市立医院进行的一项研究报告，平均总就诊时间为303.6分钟(SD 94.8)分钟(5.06小时)[51]。他们的病人路径只有6个服务点。在印度一家三级医院的手术室单元使用PDSA循环进行的质量改进试点发现，基线的平均等待时间为221分钟[42]。等待时间测量的差异可以解释低等待时间，这仅限于在手术室的时间。同样，在南非的Medunsa口腔诊所，149名患者在诊所的平均总时间为235.79 (SD 78.79)分钟，约为我们研究报告的450 (SD 96.6)分钟的2倍[52]。牙科诊所的病人通道很简单，只有五个服务点(登记、接待、诊断室、治疗和结帐)。尼日利亚乔斯大学教学医院的另一项研究表明，总平均门诊时间为248分钟[53]。同样，在这项研究中，患者遵循简单的患者路径，在注册后被送到医生那里，之后他们被送到药房。对在加纳产前诊所就诊的316名妇女的等待时间审计显示，在诊所的平均等待时间为6.5小时，接近我们研究报告的7.5小时[54]。尽管他们的研究中等待时间的定义与我们的研究相似，但他们研究中的6.5小时等待时间是基于在诊所花费的报告时间，而不是像我们的研究那样的时间审计。因此，没有给出患者途径的细节，但73%的参与者(n=204)指出，大部分时间都花在等待看医生上。

从这些发现来看，通过减少病人必须浏览的服务点的数量来简化病人的路径，让病人更快地找到医生，可能是减少总体等待时间的好策略。

服务和空转时间

在我们的研究中，尽管平均等待时间普遍减少，但干预后，空转时间的比例从75%(338分钟/450分钟)增加到78%(299分钟/384分钟)。

在其他环境下的类似研究也报告了高空转时间，例如中国的一项研究，在内分泌中心的49名门诊患者中，空转时间为89%(150.5分钟/168.3分钟)[10]。在夸祖鲁-纳塔尔省(南非)的9家诊所进行的一项多中心研究，样本量为1763人(基线:n=860人，随访:n=903人)，在12个月内使用了卫生服务加强框架，报告干预后空闲时间的比例为94%(115分钟/122分钟)[55]。Akinyinka等[56]发现拉各斯一家初级保健中心的眼科门诊服务时间为8.2 (SD 2)分钟，与我们研究中普通眼科医生的8.5 (SD 8.8)分钟相似。在埃塞俄比亚西南部，一项包括853名患者的研究显示，患者通过所有服务点的总时间为553.4分钟，其中50%(274.9分钟/553.4分钟)用于等待服务[57]。据报道，在尼日利亚贝宁大学教学医院，在看医生之前花费的时间比例为85%(22分钟/146分钟)[58]。

在纽约，患者将58%(53分钟/91.9分钟)的平均总就诊时间用于等待被叫进病房(20.1分钟)、等待医生(18.6分钟)和等待指导医生(14.3分钟)[59]。访问时间以预约访问为基础，患者路径非常简单，仅包括注册和检查室。一项包括555名在萨克拉门托(美国)的教学诊所就诊的患者的研究报告称，他们在诊所的时间为80.5分钟(SD 30)，其中19分钟(SD 16)是空闲时间[60]。他们的等待时间是基于个人预约制度，包括两个阶段的咨询(注册和检查室)。我们的研究基于具有多个提供者服务点的块预约系统。美国儿科诊所的一项研究报告，使用精益六西格玛模型，空转时间为会诊20.9 ~ 23.9分钟，配药15.8 ~ 20.32分钟[61]。它们的空闲时间没有计算整个患者路径，因为这些时间分别是患者在注册后等待治疗的时间和支付处方账单和在药房被叫到之间的时间。

这一证据表明，特别是在低收入和中等收入环境下就诊的患者，可能会花费大部分时间等待接受服务，在我们的研究中被称为空闲等待时间。这将是相关的考虑干预措施，特别关注减少患者在服务点之间花费的时间，并可能减少患者路径中服务点的数量。我们的干预减少了总体等待时间，但可能是通过按比例大幅减少服务时间，而不是空转时间。谘询时间的长短可能会影响病人的安全及临床疗效。现时谘询时间已很短，在采取缩短谘询时间的措施时，应谨慎行事。[62-66]。

缩短轮候时间

我们的研究报告说，通过干预减少了15%的等待时间，这比最初减少25%的目标要少。这可能是由于无法实施所有最初计划的干预措施组成部分，以及干预措施实施和分析之间的时间很短。此外，在我们研究的最后一天，医生参与了培训，导致最后一位参与者的等待时间异常长，达到702分钟，从而影响了我们的平均结果。

几项减少等待时间的干预研究报告的减少幅度与我们的研究报告的相同。拉辛等[59]进行了前后对照研究，共纳入844例患者(1组=426例;第2组=418)在纽约东布朗克斯的儿科诊所就诊，平均总就诊时间减少了15%(13.6分钟/91.9分钟)。在我们的研究中，平均等待时间的减少也与埃及开罗国家心脏研究所在16个月内使用精益六西格玛模型进行的前后对比研究报告的13%(28分钟/208分钟)相当[67]。在美国，Ciulla等人[68通过他们的干预，使用精益六西格玛模型，减少了18%。另一项在新加坡急诊科进行的为期6个月的研究表明，使用类似的模型减少了12% [69]。中国阜江省立医院的改进[8]将每月的平均轮候时间缩短34%(8.1分钟/23.9分钟)。此外，南非的两家公共初级保健中心报告说，等待时间分别减少了21%(27分钟/129分钟)和29%(79分钟/275分钟)[70]。本研究也是分3个阶段进行，历时8个月，这也可以解释为什么与我们的研究相比，减少的幅度更高。

总的来说，我们发现我们的减少率落在其他使用类似方法发表的研究报告的范围内。较长的实施时间和将干预措施的所有组成部分纳入其中的机会本可以改善我们的结果。

患者满意度与等待时间的关系

在这项研究中，我们发现等待时间与患者满意度之间的关联很少(OR 1, 95% CI 0.99-1.00;P= .37点)。另一项来自中国的研究，样本量同样小(49例患者)，也报告了在诊所花费的时间与满意度之间不显著的负相关(r=−0.07)[10]。

加拿大汉密尔顿地区眼科研究所的一项研究报告称，等待时间与患者满意度之间存在显著关联(OR 0.92, 95% CI 0.86-0.98;P= . 01) (71]。该研究基于预约制度，实施时间超过8个月，这更有可能是探索这种关系的足够时间。一项对南非豪登省和自由邦初级保健中心的比较研究发现，患者对在诊所度过的时间的印象与满意度之间存在负相关[72]。据报道，在肯尼亚的1403次产前护理就诊和纳米比亚的859次产前护理就诊中，患者满意度和等待时间之间也存在强烈的负相关，分别涉及564家和303家卫生机构[73]。在尼日利亚接受抗逆转录病毒治疗的1617例HIV患者中也观察到负相关[74]。在马拉维，120名接受宫颈癌筛查的妇女的等待时间与患者满意度呈负相关，埃塞俄比亚亚的斯亚贝巴抗逆转录病毒治疗诊所的406名参与者的情况也是如此。75，76]。

我们报告不满意的患者通常抱怨等待时间过长(13/17,76%)。来自加拿大、印度和喀麦隆的其他研究报告了类似的结果(分别为79%、73.3%和73%)[77-79]。

通过我们的干预减少的等待时间并没有反映在干预后患者满意度的显著提高上。我们认为，效应量不足以在短时间内影响患者在诊所的满意度，并且有可能对等待时间减少和大样本量有很大的显著影响，才能很好地预测患者满意度。

优势与局限

这是喀麦隆第一个质量改善研究，主要目的是改善等待时间，使用移动数据收集工具包进行实时患者监测。除了在无法进行随机对照试验的情况下提供一些证据之外[80]，这项研究将用户放在质量改进的首位[81]。数据收集方法是自动化的，从而减少了数据输入错误。

作为第一个质量改进干预，变更过程比预期的要慢。对环境因素的有限影响可能影响了干预的成功程度。此外，并非所有提出的改变都得到了实施，这也限制了干预措施的影响。样本量受数据收集方法的限制。每个数据收集人员一次只能从头到尾跟踪一位患者。这限制了每个数据收集者每天最多登记2名患者，有时只有一名参与者，这取决于咨询周期。较大的样本量将导致更正态分布的结果变量和更好的推断。最后，我们没有对实施的变化进行亚组分析，以衡量每个变化对等待时间和满意度的影响。

普通眼科医生检查等待时间的意外增加可能是由于前面单位的快速服务率造成的，这表明在设计干预措施时全面考虑患者途径的重要性。研究还发现，女性的等待时间略有增加。调查这一发现的原因超出了本研究的范围，需要在大样本量的研究中进一步探索。

对公众健康的影响

这项研究为进一步考虑提供以患者为中心的循证眼科护理奠定了基础[82]。喀麦隆迫切需要重新考虑眼科保健服务战略[18，83]。大流行后时代将需要更有效的卫生系统。这就要求将患者视为提高质量的合作伙伴。我们的干预证明了相对较小的投资是如何改善服务的。需要进一步的研究来改善患者的等待时间和降低咨询的机会成本。

结论

我们试图通过以pdsa为主导的质量改进来改善等待时间和患者满意度。我们发现等待时间在6周内有15%的显著改善，这表明pdsa主导的MICEI质量改善在很长一段时间内是有希望的。我们的研究结果表明，在短期内改善等待时间不会对研究环境中的患者满意度产生显着改善。本研究强调了以患者为中心的质量改进的重要性，这有助于改善医患关系。鉴于MICEI可接受的全面眼科检查等待时间缺乏证据，我们的研究结果为标准化全面眼科检查的周期时间提供了基准。

我们建议，旨在减少轮候时间的策略应侧重于减少空转时间，而不是影响咨询时间。这些措施可能包括减少患者在诊所必须浏览的服务点的数量，并考虑在患者流程中更早地与医生进行咨询。此外，引入阶段性预约制度，从审查开始，逐步向新患者介绍。该干预措施引入的具体措施应纳入临床常规，例如:(1)跟踪每个服务点开始和结束时间的自动患者流量监控系统;(2)引入第二名接待员单独处理复查;(3)在门口和接待处对所有患者实施稳健的票务;(4)沿着患者通道检查队列长度和等待时间阈值警报系统，以便现场处理瓶颈;(5)由眼科助理护士领导的患者档案分诊;(6)主动整理病历中的患者档案;(7)利用视听资料对患者进行路径和等待时间的教育。