医疗保健在21世纪正在经历范式的转变，正如托马斯·库恩1962年的经典著作所言， 《科学革命的结构［ 1］．库恩是一位美国哲学家，他在学术界和流行界都很有影响力，他提出了“范式转换”一词。他的“重磅”著作声称，有时一个科学领域发现自己在重要的事情上是错误的。

库恩( 1他写道，“也许科学的发展不是靠个人发现和发明的积累，”但“发现始于对异常的认识，即认识到自然在某种程度上违背了规范科学的范式诱导的期望。”

我们即将发现卫生保健中的这种异常现象。几个世纪以来，主要的范式一直是，患者没有也不能为他们的护理做出贡献，特别是与他们的病例有关的医疗决定。然而，随着医学象牙塔在21世纪初开始倒塌，被赋予权力的患者开始为自己的病例带来真正的价值，违反了主导医学文化的范式诱导的期望[ 1］．

库恩( 1他写道，当过多的异常累积时，一个领域就会进入危机模式，直到一个新的范式被开发和接受。我们断言，当前的范式无法解释也无法应对患者在医疗保健中真正创造价值的一系列异常现象，忽视这一点就是以一种我们再也负担不起的方式对医疗保健进行次优化。

因此，这一危机阶段已经到来，但正如经常发生的那样，人们对异常现象的原因知之甚少，这导致了混乱。没有新的范式可以出现，让场前进，而混乱统治。在这里，我们提出了这些原因，这些因素在一代人之前不存在，而现在却存在了:

事实上，几十年来，患者赋权一直在发展，但信息流动性和技术的可及性使其在本世纪爆发，并变得肉眼可见。在他2006年去世的时候，医学博士“汤姆医生”弗格森正在撰写一份由罗伯特伍德约翰逊基金会资助的白皮书，“电子患者:他们如何帮助治疗医疗保健”，记录了早在20世纪80年代，患者就被赋予了权力和参与了什么。他的同事于2007年发表了这篇论文，并于2009年成立了参与医学协会[ 2］．

我们称之为数字健康的文化转型代表了这种范式转变，是这一愿景的延续[ 3.］．

今天，除了付费墙带来的商业障碍，患者可以像医疗专业人员一样获得相同的在线医疗资源、研究和数据[ 4］．有能力的患者希望参与他们的健康或疾病管理。有很多病人将自己的生命掌握在自己手中的例子。从加入在线患者社区到使用一系列数字健康传感器，它们为人们带来了新的价值。在这样做的过程中，他们违背了范式的文化期望，即只有医生知道任何有用的东西。 5］．

被赋予权力的患者也给监管机构带来了压力。# wearenotwwaiting运动是一个由糖尿病患者组成的社区，他们自己组织起来，开发应用程序、平台和其他解决方案，帮助彼此战胜疾病，从而将疾病管理掌握在自己手中。他们甚至创造了“DIY胰腺”软件，可以根据患者的血糖水平自动为他们提供正确剂量的胰岛素。 6］．该软件完全由患者社区创建，没有医疗专业人员的贡献。

值得注意的是，这款OpenAPS(开放人工胰腺系统)软件是GitHub(微软公司)上第二大分叉项目，因为几乎所有患者都会调整代码以适应自己的生物反应。换句话说，这款应用从一开始就被设计成完全可配置的，以满足个人需求。这是我们见过的最先进的病人设计。

患者学者在著名医学期刊上发表文章[ 7- 9］．#患者参与运动使患者以演讲者或共同主持人的身份参与医疗活动。新西兰等国政府已开始制定以赋予患者权力为特色的数字卫生政策。

这些例子进一步强调，更加包容患者的设计方法已经出现，并将不可避免地成为规范。唯一阻碍它的是文化阻力，这就是为什么我们说数字健康是一种文化转型。

在2010年代，无数的制药、医疗和保健公司开始将以患者为中心作为座右铭。他们都声称自己的公司以患者为中心，因此领先于其他公司。制药公司的高管们开始把“病人至上”作为他们的口号和内部文件的一部分。2020年的一项调查显示，85%的公司将在未来18个月内增加对以患者为中心的能力的投资[ 10］．

患者希望从药品生产公司获得更可靠、更相关的健康信息，因此这显然是该行业向前迈出的一步。2019年的一项调查显示，76%的患者希望制药机构为他们提供工具和支持服务[ 11］．

与此同时，政策制定者也开始采纳这一主题。美国食品和药物管理局(FDA)于2017年成立了患者参与咨询委员会。该委员会就与医疗器械、器械管理及其患者使用有关的复杂问题向FDA专员或指定人员提供建议。

为了推动这一范式变革完全实现，我们呼吁将以患者为中心的过程从一个相对被动的、由行业需求驱动的过程，转变为一个由双方需求和偏好驱动的、更加主动的、协作的过程。简而言之，以病人为中心不再意味着“我们曾经是” 想着你而 我们使 我们的决策。”

从患者的角度来看，患者中心一直是一个被动的过程，因为在最终设计中纳入患者的意见完全取决于那些邀请患者意见的人。这种方法听起来可能以患者为中心，但在这种情况下，患者的声音实际上没有力量，因为所有的决定仍然由项目组织者做出。社会学家雪莉·阿恩斯坦直言不讳地称这种现象为象征主义。 12］．

与此相反，患者设计意味着患者参与组织的最高层决策，基本上是让患者为公司的首席执行官或卫生保健组织的负责人提供建议。

患者设计是一种所谓的“协同设计”方法。共同设计被定义为“一种可用于改善客户体验和提升价值的创造性实践”[ 13］．这种方法涉及范围广泛的人，他们是自己经验的专家，因此可以从有需求的人的角度做出创造性的贡献。只有承认被照顾的人可能知道他们想要什么，而且消息灵通，这才有可能!有人凭什么不这么认为呢?

这种共同设计方法的短期好处包括:

这种共同设计方法的长期好处包括更高程度的患者满意度，增加对创新的支持和热情，以及更好的患者和公司之间的关系( 表1）.

这种社会运动已经发展到有例子可以说明思维的转变——范式的变化。

我们正处于历史上唯一一个时期，医生知道病人不知道的重要科学事实和医学见解。要使卫生保健在这个新时代发挥其潜力，我们的方法和范式必须改变。

1900年以前，医疗实践大多缺乏科学依据。医生甚至在医学院都没有接触过病人(在弗莱克斯纳报告中，病人仅仅被称为“临床材料”!)然而，到了20世纪末，互联网让知识得以流动。

在21世纪的今天，患者可以使用过多的个人健康设备 更多的比他们的医生知道的还要多。真正的参与式医疗的可能性即将出现——病人可以根据自己的优先事项，在与医生的合作和咨询下，越来越自主地过自己的生活 根据需要．

为了建立这个实践和工作流程的新世界，我们必须与患者作为真正的合作伙伴进行接触。为了实现医学的新潜力，它必须围绕最终利益相关者的需求和优先事项进行优化，而最终利益相关者是与医学如何发展关系最大的一方:患者。耐心设计是实现这一目标的方法。