在COVID-19大流行之前和期间，随着临床医生的倦怠程度不断增加，与使用电子健康记录(EHR)系统相关的负担已成为一项重大挑战[ 1］．特别是，随着大流行传播期间卫生数据消费者(即管理人员和研究人员)的报告和临床研究需求的增加，数据生成者(即在电子病历中记录护理的提供者)的负担增加了[ 2］．这导致临床医生花费更多的时间使用电子病历系统来完成文件，而不是实际的患者护理。沙纳菲尔特最近呼吁采取行动[ 3.]强调了思考如何将数字技术作为另一个组成部分引入临床环境的重要性。特别是，更大的需求是考虑更好设计的解决方案，以满足临床医生的需求[ 3.］．除了医生关于电子病历负担对职业倦怠影响的报告外[ 4， 5]，因此，安大略医学协会[ 6关于重新考虑技术在临床实践中的影响和使用。因此，除了管理大流行所涉及的努力和挑战外，与ehr相关的负担可能共同导致临床医生的倦怠达到历史最高水平[ 7， 8］．

随着电子病历系统越来越多地增强先进功能，以改善患者护理，如临床决策支持和预测分析，这些功能对临床医生有效和有意义地提供护理的能力的影响不能被遗忘。正如许多关于这一主题的评论所强调的，最近，在国家科学院、工程院和医学院关于电子病历负担的一章中[ 9]，使用电子病历不得减损医学的核心方面，例如治疗关系，也不得给临床医生造成不必要的挫折、复杂性和负担[ 10］．在这方面，最近出现了这一领域的许多倡议。例如， Clickbusters，由范德比尔特临床资讯中心开发[ 11]，旨在减少发送给最终用户的不必要警报数量，从而减少EHR负担和倦怠。

值得注意的是，迄今为止，大多数针对临床医生的ehr相关负担的努力都集中在美国，而来自其他国家的证据很少。鉴于每个国家有不同的实践和临床要求，在不同情况下影响电子病历负担的因素和瓶颈可能不同。例如，在25×5研讨会最近进行的一项关于电子病历倦怠的调查中[ 12在美国，报销的文件要求被认为是导致医生电子病历负担的主要因素。这些挑战是美国特有的，并不适用于许多其他国家，包括医疗保健由公共资助的加拿大。然而，即使在加拿大没有这种报销驱动的文件要求，我们也面临着大量与ehr相关的倦怠率[ 13与其他国家的水平相当。此外，预计与电子病历负担相关的挑战在不同学科之间有所不同。例如，考虑到心理健康严重依赖叙述性文档，使用电子病历的痛点可能与依赖表单或结构化模板使用的专业的痛点不同。文献中没有关于加拿大精神卫生保健组织如何应对这些挑战的充分讨论和证据，这些组织缺乏指导，无法在自己的环境中建立相关和有效的举措。此外，目前还不清楚如何最好地利用现有的系统开发和实施的最佳实践(例如，超级用户)来解决EHR负担。鉴于这些证据差距，我们寻求为正在形成的证据体系做出贡献，并支持减少各国所有学科电子病历负担的集体努力。

在这篇观点论文中，我们描述了我们为加拿大一家大型学术精神健康医院的医生减少EHR负担所做的努力。以我们先前发表的研究为基础，着重于需求评估、实施和评估个别计划[ 4， 14， 15]，这一观点与我们整体战略的发展和实施是一致的。我们讨论了我们的医生参与战略，该战略旨在识别和解决在我们的站点改进EHR的机会。根据我们迄今为止的经验，我们总结了在制定和实施这一战略所包含的倡议方面取得成功的关键因素和经验教训。

医生参与战略在加拿大安大略省多伦多市一家大型学术精神卫生医院实施，该医院为> 34000名患有精神疾病的患者提供护理。为了提高患者护理的质量和连续性，该组织于2014年实施了综合电子病历系统(Cerner Millennium)。现在，该组织提供了一个无纸化的护理环境，从订单到药物管理的所有流程都通过电子病历系统进行。与一个 真相来源单一，该组织已经能够通过提高药物安全性来改善关键的护理结果质量[ 16]以及在系统中嵌入精神疾病风险标志[ 17］．因此，电子病历采用模式获得最高等级(第7阶段)[ 18]和分析成熟度采用模型的第6级[ 19]来自医疗保健信息和管理系统协会。最值得注意的是，该机构于2018年荣获著名的戴维斯企业奖[ 20.］．平均而言，有>400名医生使用电子病历系统在组织中提供护理。

尽管取得了这些成就，并且该组织致力于提高患者护理的安全性和质量，但医生们对日常工作流程中EHR的可用性越来越担忧，并在我们2017年的医生健康调查(对医院的所有医生进行)中强调这是职业倦怠的主要来源[ 15］．我们组织更广泛的医生参与、健康和卓越战略包括一些干预措施，以提高个人、团队和组织层面的医生支持。这一战略下提出的六项倡议之一包括 优化电子病历使用，提高执业效率［ 15］．为了与部门领导(VS)优化电子病历使用和减少临床医生相关负担的需求保持一致，来自信息管理的领导(DJ)优先考虑了临床医生驱动的创新，包括努力解决与电子病历相关的临床医生倦怠问题。因此，在2018年，首任首席医疗信息官(CMIO)的任务是改善医生使用电子病历的体验，以减轻与电子病历相关的负担。考虑到领导支持和战略优先级的重要性，CMIO制定并实施了多管齐下的战略，以解决与使用电子病历相关的医生正在面临的和新出现的挑战。

与学术实践一致，我们试图将最新的证据告知我们的医生参与策略。鉴于已发表的文献中有大量旨在对抗ehr相关倦怠的干预措施，我们的团队对这一主题进行了快速的文献回顾[ 25］．从对2014年至2019年发表的50篇相关文章的回顾中，我们发现电子病历负担的测量需要主观地(如通过调查)和客观地(如使用数据)进行[ 26］．我们还发现减少电子病历耗竭的干预措施主要集中在四个方面:加强和重新设计电子病历屏幕的界面，为最终用户提供量身定制的教育和培训，改善沟通，以及为行政任务提供额外支持[ 25］．要实施其中许多干预措施，需要采用类似于“计划-实施-研究-行动”周期的方法来提高质量[ 27]，这与我们的需求评估过程(即测量 痛点)．通过文献回顾，我们还了解到，在实施干预措施后，通过使用分析数据、调查和其他方法进行进一步评估，继续加强和优化干预措施是至关重要的。尽管我们文献综述的发现为我们的战略奠定了基础，但重要的是调整和调整这些战略和干预措施以适应我们组织内存在的具体挑战。

在我们深入的需求评估和文献回顾的基础上，我们在2020年制定了我们的第一次医生参与战略。在开发这种以医生为中心的多管齐下的方法时，我们与我们的信息技术(IT)和临床领导团队进行了深入讨论，以确保资源的可行性和可用性。中描述了该策略的概述 图1．该策略包括四个主要目标:(1)改善电子病历问题的处理和解决;(2)提高医生参与和领导ehr相关决策的机会;(3)利用沟通、教育和信息学策略，提高电子病历的有效和有意义的使用;以及(4)衡量这些策略的影响，以实现数据驱动的洞察。

在实施支持这些目标的倡议过程中，三个主要指导原则(支柱)被认为是成功的关键。最重要的是，它对 参与所有相关利益相关者和一线医生确保听取他们的观点，并提出任何挑战以供审查。我们也认为为医生提供一个机会是很重要的 启发参与领导角色，并参与影响患者护理和医生使用EHR的EHR变化的决策过程。最后，我们详细介绍了许多旨在共同支持能力的举措 改变EHR系统的使用，以提高效率和最终用户体验。在这些支柱中，我们还确保了对测量结果的关注 评估具体举措是否达到预期效果。战略中所概述的各项倡议详列如下。

为了让整个组织的医生参与进来，我们开发了一个电子病历 斯瓦特通过调整工作计划的团队工作计划[ 28]从我们的文献综述中确定。传统的治理模型专注于仅由IT团队识别和实现需求[ 3.］．然而，从IT的角度来看，通常缺乏对变更有效所需的实际需求的理解。此外，许多变化经常影响其他临床领域(如药学和实验室)。因此，孤立地实施可能会导致更多的下游挑战。正因如此，SWAT团队模式，也反映了科罗拉多大学医学院的其他举措。 28， 29]，通过将一个协作团队聚集在一起，讨论并确定针对每个问题的一组普遍同意的需求，从而克服了这一挑战。我们以团队为基础的干预( 斯瓦特)包括组建一个跨学科的专家团队，包括我们的首席科技总监;临床信息学护士和教育工作者;来自药学信息学、健康信息管理、临床应用和项目管理的代表[ 14］．通过这种干预，我们与来自我们组织中七个学术部门的医生会面，收集EHR更改请求，并将其优先分为四类:(1)额外教育，(2)快速修复(<6周)，(3)未来修复(≥1年)，以及(4)由于技术或监管限制而无法解决。我们总共收集了118个请求(例如，包括增加关键字搜索功能，减少冻结和自动传真)[ 14］．

据我们所知，医生参与战略是加拿大心理健康环境中独一无二的合作方法，旨在让一线医生、医生领导层和IT领导者共同减少电子病历负担。美国以前减少临床医生倦怠的国家战略包括了一些建议，例如让临床医生参与健康信息技术的设计和部署，以确保该技术的有效性、效率、可用性和安全性[ 9]，我们在整个战略中，特别是在 参与而且 激励柱子。美国国家卫生信息技术协调员办公室还发布了《关于减少与使用卫生信息技术和电子病历有关的监管和行政负担的战略》，其中包括建议，如更好地使电子病历系统设计与实际临床工作流程相一致、增加终端用户培训以及改进临床文档功能[ 40]，我们分别透过电子档案特警小组、同侪教育及语音识别计划推行。我们制定了一个共同的愿景和方法，可以在所有利益相关者群体的反馈和协调下制定和实施一致的战略。随着数字健康生态系统(例如，基于网络的护理)继续成为临床护理不可或缺的一部分，多个部门之间的众多讨论场所可以提供公正的反馈，并有机会调整电子病历和相关技术的路线图。

随着我们进入实施电子病历医生参与战略的第三年，一些 经验教训这将指导未来的方法，以优化我们战略的覆盖范围和影响。最重要的是，一线医生被认为是我们战略中的主要利益相关者和决策者，这是至关重要的。在我们的所有计划中，都使用了仔细的审议和逐步迭代的方法，将医生的观点和反馈嵌入到实施和推出计划中。这些循序渐进的方法确保了任何 红旗可以在推出任何计划之前考虑和缓解。例如，对于语音识别技术，在制定实施计划之前进行了广泛的咨询。了解医生的愿望和需求有助于策划这样一个实施计划中要考虑的主要组成部分。此外，应在多学科论坛上审议这些讨论。鉴于该组织有>70个诊所，每个诊所专门从事不同的诊断、治疗或患者群体，预计在工作流程和EHR使用模式方面存在显著的异质性。确保来自这些诊所的IT和临床利益相关者参与决策过程，可以减少在实施过程中出现意外障碍或意外后果的可能性。此外，我们认识到对计划的定期审查可以产生协同的机会，以便更好地在战略中调整和加强计划。特别是，相互关联的计划可以相互通知并最大化其成功。例如，在语音识别的实施过程中，在实施之前使用医师智囊团来识别医生的需求。此外，CMIO通讯被认为是向该组织的所有医生传达最新情况和成功结果的有用方式。 Thus, the initiatives of this strategy enable a concerted effort to reduce EHR burden.

随着我们继续实施和扩大医生参与战略，在更广泛的电子病历负担和数字技术领域考虑这项工作变得越来越重要。随着新的特性和技术嵌入到组织中，我们期望这个路线图将继续扩展。在这项协议中，我们强调了我们希望在未来几年实现的几个重要步骤。首先，文献中许多可用的干预措施并没有重点评估它们对电子病历负担的影响。随着EHR后端使用数据的出现，有一个及时的机会来评估这些举措对使用EHR的效率和满意度的影响。明年，我们将利用既定的评估方法，重点评估和确定这些举措的影响。我们亦会探讨临床医生在参与这些计划(例如多学科小组和超级用户)时的看法和经验，以解决与电子病历有关的负担[ 37］．此外，一些新兴趋势，如基于测量的护理[ 41， 42]和基于网络的护理[ 43]，在我们的数字精神卫生基础设施中变得越来越明显。由于这些护理模式是流线型的，因此评估它们对电子病历负担的影响将是有用的。未来的工作应探索如何在组织层面规划和实施这些数字护理模型时，前瞻性地使这些举措发挥作用。最后，我们目前正在探索将这些举措作为学术推广创意专业活动的一部分的机会。这样做可能有助于支持的发展 混合的医生［ 44他们有能力使医生有效地利用信息学来提供更好的精神卫生保健。

由于与电子病历相关的负担仍然是许多医疗保健系统面临的重大挑战，我们引入了电子病历医生参与战略，作为减少这些意外后果的一种方法。这一战略涉及多管齐下的方法，旨在让临床医生重新想象他们未来的电子病历体验，并使他们成为数字技术的核心利益相关者和倡导者，以实现医疗保健的四个目标。未来的工作应侧重于评估这些举措对电子病历负担的影响，并将这项工作的影响扩大到该组织的其他数字卫生工具。