重度抑郁症(MDD)是最普遍和最使人衰弱的精神疾病之一[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba]，据估计，它是全球第三大致残原因[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba]。抑郁症的负担在西方社会尤为突出，给社会带来巨大负担[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba]。尽管在许多情况下，重度抑郁症可以通过循证心理和药物疗法成功治疗[gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba]，一些患者对治疗没有反应或没有得到充分的治疗[gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba]。为了减轻这种疾病的负担，我们需要了解可能影响治疗反应不足的机制，并制定策略，以更广泛地传播循证心理治疗[gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

重度抑郁症是一种异质性疾病，具有多种表现和广泛的相关症状。睡眠障碍是重度抑郁症的核心症状，主要包括失眠(入睡困难、入睡后无法入睡和/或醒得早而无法再入睡)，以及在较小程度上嗜睡(白天嗜睡过多和/或总睡眠时间过多)[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba]。虽然失眠和嗜睡是重度抑郁症的常见症状，但它们也可能被诊断为独立的精神疾病[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba]。失眠和情绪障碍似乎具有双向关系，失眠增加了重度抑郁症的风险，尽管重度抑郁症也增加了失眠症状的风险[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba]。这种复杂的关系似乎是建立在共同的易感生物因素和认知和行为因素的基础上的，这些因素使这两种疾病长期存在，如注意力偏差、唤醒条件反射和卧室中的消极影响[gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba]。几项研究调查了失眠对重度抑郁症治疗效果的影响，并一致表明失眠会影响对抑郁症的循证治疗的反应，如认知行为疗法(CBT) [gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba]。共有2项研究[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba报道称，失眠症状可能使抑郁症治疗后病情得不到缓解的风险增加一倍。在另一项研究中，对治疗反应有限的患者更有可能出现反复的失眠和抑郁发作，而最佳反应者的失眠测量值始终较低[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba]。此外，一项针对老年重度抑郁症患者的随机对照试验发现，出现持续失眠症状的患者，即在基线和3个月随访时报告症状的患者，在6个月和12个月的时间点上达到缓解的可能性较小[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba]。此外，失眠症状是抑郁症治疗后最常见的残留症状之一[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba]。睡眠过度并没有像重度抑郁症的合并症失眠那样受到同样的关注，可能是因为它不太常见[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba]。然而，研究发现，与只有失眠或没有睡眠障碍症状的抑郁症患者相比，同时伴有嗜睡和失眠的重度抑郁症患者的抑郁程度更严重[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

数字干预经常被推荐作为一种工具，以增加循证心理治疗的传播[gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba]。荟萃分析显示，基于互联网的引导自助CBT (iCBT)对治疗抑郁症状有效[gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba]，它可能使患者绕过一些心理治疗的经济和结构障碍[gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba]。然而，iCBT也会受到睡眠障碍症状的影响。一项针对常规护理中抑郁症的iCBT队列研究表明，在治疗结束时，更多的睡眠问题预示着更高的抑郁症[gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba]。此外，一项iCBT治疗慢性应激的随机对照试验表明，其治疗效果是由失眠症状的减轻介导的[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba]。有趣的是，一些研究表明，iCBT治疗失眠对抑郁症状也有显著影响[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba]，在某些情况下，研究还将失眠管理纳入抑郁症的iCBT治疗手册[gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba]。然而，这样做的额外效果尚未被记录。gydF4y2Ba

由于iCBT中的自助形式具有更严格的治疗结构，因此根据个体的症状表现调整治疗可能更具挑战性。在治疗过程中，标准的CBT方案通常不针对睡眠障碍症状。然而，在面对面的咨询中，治疗师可能有更多的灵活性来解决患者遇到的其他问题。也许在常规护理治疗中更是如此，治疗师不需要像在研究项目中那样严格遵守协议。治疗师也可能倾向于另一种治疗方法，这种方法比CBT更强调睡眠障碍症状。数字干预可能缺乏这种灵活性，因为部分或全部治疗以标准化格式提供，并预先确定练习。一项研究还表明，尽管一些患者在iCBT模式中感到被赋予了权力和安全，但其他人却感到孤立，并因治疗师的有限支持而感到负担沉重[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

混合CBT (bCBT)可能有助于弥合网络治疗和面对面治疗之间的差距。在bbct中，患者接受基于网络和面对面治疗的结合。这可能有助于治疗师和患者坚持治疗方案，同时在身体咨询过程中，与有组织的、有指导的自助项目相比，允许一种不同的灵活性[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba]。在CBT中进行面对面的咨询可以减轻患者在引导自助中可能经历的孤立感，并有助于使CBT的结构化治疗内容与患者的症状相关联和适应[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba]。然而，与面对面治疗相比，目前还没有研究调查睡眠障碍症状对MDD数字干预(包括bbct)的影响。随着越来越多的数字干预措施被提供给重度抑郁症患者，以扩大循证治疗的范围，研究睡眠障碍症状的严重程度与bbct治疗反应之间的关系是有意义的。gydF4y2Ba

本研究的目的是探讨(1)基线睡眠障碍症状是否独立于治疗方式对抑郁症的治疗结果有负面影响;(2)睡眠障碍症状对bCBT和常规治疗(TAU)的影响是否相同。gydF4y2Ba

在以往研究的基础上，我们先验地假设睡眠障碍症状与治疗结果呈负相关，与治疗方式无关。gydF4y2Ba

本研究是e - compare(欧洲抑郁症混合治疗与常规治疗效果比较研究)的一个子研究;Kleiboer等人的研究中有更详细的描述[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba])。gydF4y2Ba

该试验已在临床试验数据库(ClinicalTrials.gov NCT02542891[法国]、NCT02389660[波兰]、NCT02361684[西班牙]、NCT02449447[瑞典]和NCT02410616[瑞士])中注册;其他临床数据库:German clinical Trials Register DRKS00006866 [Germany];荷兰试验注册号NTR4962[荷兰]、国际标准随机对照试验注册号ISRCTN12388725[英国]和ClinicalTrials.gov NCT02796573[丹麦])，并根据CONSORT(综合试验报告标准)进行[gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

e - compare试验是一项两组、平行、随机对照、非劣效性试验，在9个欧洲国家进行:法国、德国、荷兰、波兰、西班牙、瑞典、瑞士、英国和丹麦。gydF4y2Ba

试验在常规初级保健机构(地点:德国、波兰、西班牙、瑞典和英国)或专门精神卫生保健机构(地点:法国、荷兰、瑞士和丹麦)进行。gydF4y2Ba

要纳入研究，患者必须(1)年龄≥18岁，(2)符合精神障碍诊断与统计手册- iv (DSM-IV)的重度抑郁症诊断标准，(3)在患者健康问卷-9 (PHQ-9)筛查中得分≥5分，表现出轻微至严重的抑郁症状;的详细描述gydF4y2Ba 评估工具gydF4y2Ba部分)。gydF4y2Ba

排除标准如下:(1)目前有自杀高风险;(2)符合DSM-IV中物质依赖、精神病、双相情感障碍或强迫症的诊断标准;(3)登记时在初级或专门精神卫生保健机构接受抑郁症心理治疗;(4)不能理解进行研究的国家的口语和书面语(例如英国的英语);(五)不能使用高速网络连接的计算机的;(6)没有或不愿意携带与所提供的干预的移动组件兼容的智能手机。gydF4y2Ba

符合条件的参与者由隶属于主要研究者组织(阿姆斯特丹自由大学)的一组独立研究人员(随机化小组)随机分为两组:TAU或bbct。在个体水平上进行随机化，按国家分层。随机分组小组使用计算机化随机数生成器(Mahmood Saghaei开发的随机分配软件)以1:1的分配比例创建分配方案。使用可变块大小的块随机化，每个块的分配在8到14之间。gydF4y2Ba

没有研究人员或临床医生知道随机化方案，但由于治疗的性质，盲法分配治疗是不可能的。然而，结果评估者是盲法的。gydF4y2Ba

TAU被定义为患者在被招募的特定国家和治疗环境中被诊断患有抑郁症时接受的常规护理。因此，TAU在不同的国家、不同的治疗环境和不同的患者之间存在差异，包括药物治疗、心理治疗、两者结合或不使用上述任何一种(见gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba)。gydF4y2Ba

bbct结合了个人面对面的CBT和通过基于互联网的治疗平台提供的CBT，该平台带有移动电话组件(集成在治疗平台中或作为一个单独的系统)。bbct治疗的核心内容是:(1)心理教育，(2)认知重构，(3)行为激活，(4)预防复发。这些活动分10至20次举行。面对面会议的次数与网络模块的次数之间的比例根据参与国的做法而有所不同。然而，至少33%的课程是面对面的，至少33%的课程是通过网络提供的。除了CBT的核心组成部分外，其他组成部分，如正念、应对技能训练或问题解决也可以包括在内(失眠管理未包括在本试验中)。然而，他们不允许占用超过总治疗的四分之一(不超过约25%的面对面和网络会议的总和)。这样做是为了防止治疗方案的过度异质性。gydF4y2Ba

bCBT由接受过如何提供治疗培训的CBT治疗师提供。CBT治疗师是(1)有执照的CBT治疗师，(2)在专业精神卫生保健机构有经验的有执照的CBT治疗师的监督下接受培训的CBT治疗师，(3)有执照的心理学家，或(4)在初级保健中有CBT取向的有执照的心理学家的监督下接受培训的心理学家。gydF4y2Ba

可以看出在gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba在美国，没有一项bbct方案包括睡眠障碍症状干预。然而，我们不知道睡眠障碍症状在多大程度上包括在TAU协议中。gydF4y2Ba

在基线时测量社会人口因素、重度抑郁症诊断、抑郁症状严重程度和精神合并症。本研究中使用的临床结果测量指标是在基线和3、6、12个月随访时评估的抑郁症状严重程度，以及在基线和12个月随访时评估的重度抑郁症诊断。gydF4y2Ba

基线时的样本特征用描述性统计学描述，组间比较用双尾统计学gydF4y2Ba tgydF4y2Ba连续变量的检验和分类变量的卡方检验。如果连续变量违反正态性假设，则使用等效非参数检验(Wilcoxon符号秩检验)。gydF4y2Ba

初步分析采用随机截距的线性混合效应模型[gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba]，并将网站作为随机变量添加。结果变量是基线和12个月随访时PHQ-9得分的差异。qids -自我报告中与睡眠障碍症状相关的前4个项目的基线总和得分作为预测变量，并控制PHQ-9抑郁严重程度的基线水平。为了检验治疗方式(bbct vs TAU)的影响，增加了睡眠障碍症状与治疗方式之间的相互作用项。排除PHQ-9中的第3项(与睡眠障碍有关)也进行了敏感性分析，因为该项目可能会混淆分析。gydF4y2Ba

二次分析也采用线性混合效应模型，应用相同的预测因子和结果变量以及相互作用项，但在3个月和6个月的随访中进行。此外，在12个月的随访中，使用相同的预测变量和MDD诊断的存在与不存在进行了分析。本分析采用logistic混合效应模型。gydF4y2Ba

所有模型均根据PHQ-9和社会人口变量(性别、婚姻状况、最高教育程度和年龄)调整抑郁基线水平。gydF4y2Ba

所有分析均按照CONSORT指引的意向治疗原则进行[gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba]。在混合效果模型中使用所有可用的数据来处理缺失值。采用0.05的双侧显著性水平。所有计算均使用R版本3.6.3进行[gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba]。线性混合效应模型使用lme4包进行拟合[gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

每个国家都在当地获得了试验的伦理批准(丹麦:De Videnskabsetiske komitsamer for Region sidddanmark;s - 20150150;法国:第五法兰西岛保护人员委员会;15033 - n 2015°a00565 - 44;德国:特里尔大学心理学伦理委员会;MB 102014;荷兰:METC VUMC;2015.078;波兰:Komisja ds。Etyki Badan Naukowych; 10/2014; Spain: Comision Deontologica/Comite Etico de Investigacion en Humanos; H1414775276823; Sweden: Regionala etikprovningsnamnden; 2014/428-31; Switzerland: Kantonale Ethikkomission Bern; 001/2015; United Kingdom: NRES Committee London-Camden and King’s Cross; 15/LO/0511). All participants provided written informed consent beforehand.

样本包括943名成年重度抑郁症患者，来自9个参与研究的欧洲国家的常规护理。平均年龄39岁(SD 13)，以女性为主(644/943,68.3%)。大多数是已婚或同居(517/943,54.8%)，受过良好教育。在基线时，样本平均表现为中度至重度抑郁(平均PHQ-9评分15.35，标准差4.77)。两组之间在任何社会人口学测量或抑郁或睡眠症状基线上都没有差异。参与者的特点总结在gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

在本研究的943例患者样本中，764例(81%)在基线时报告了至少一种睡眠障碍症状。进入研究时最常见的睡眠障碍症状是半夜失眠(512/943,54.3%)，超过一半的参与者报告了这一点。睡眠性失眠(453/943,48%)紧随其后。睡眠过度的发生率明显低于其他组(135/943,14.3%)。gydF4y2Ba

通过QIDS中与睡眠有关的前4个项目的总和来测量，睡眠障碍的水平随着时间的推移而降低，如下图所示gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba．在gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba，抑郁和睡眠障碍症状的严重程度呈现了总样本和每种治疗条件。gydF4y2Ba

在总样本中，睡眠障碍症状水平不能显著预测抑郁症状严重程度从基线到12个月随访的变化(β=。16, 95% CI -0.04至0.36)。然而，两组之间存在差异，TAU组基线睡眠障碍症状的影响不显著(β= -)。23, 95% CI -0.50 ~ 0.05)，但在bbct组具有显著性(β= 0.05)。49, 95% ci 0.22-0.76)。当加入与组的相互作用项时，相互作用显著(β=。59，95% CI 0.23-0.94), indicating a significant difference in how the change at 12 months was affected by baseline sleep disturbance symptoms between the groups. In a sensitivity analysis, we removed item 3 in the PHQ-9 (pertaining to sleep disturbances), which led to similar results. Therefore, we decided to continue using the full PHQ-9, given that it is the validated version and for the purpose of comparability. The results of the models are presented in 表4gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

与主要发现一致，基线睡眠障碍症状严重程度并不能显著预测12个月随访时MINI MDD模块评估的总样本中MDD诊断的存在(优势比[OR] 1.05, 95% CI 0.96-1.16)。然而，同样，bbct组的效果显著(OR 1.18, 95% CI 1.02-1.38)，而TAU组则不显著(OR 0.94, 95% CI 0.82-1.08)。gydF4y2Ba

由于对照组(TAU)提供的干预措施的多样性，我们对患者接受面对面CBT作为对照的部分地区(英国、法国、瑞士、波兰和丹麦)进行了相同的分析。与所有位点的情况一样，亚组的结果对于总样本来说并不显著(β=。27，95% CI −0.09 to 0.63), and only the bCBT group showed a significant effect of sleep disturbance symptoms (β=.69, 95% CI 0.19-1.19). However, the interaction term with group was nonsignificant (β=.56, 95% CI −0.07 to 1.22). This could be owing to the subgroup including fewer participants, thus widening the CI. Analyses of the presence of depression according to the MINI did not result in any significant results, which again may be caused by the smaller sample size.

两种治疗形式的睡眠障碍症状对抑郁症状严重程度变化的影响从基线到3个月和6个月的随访都不显著，这表明睡眠障碍症状可能对短期治疗效果没有影响。gydF4y2Ba

在QIDS中关于睡眠障碍症状的4个项目中，3个与失眠有关，1个与嗜睡症有关gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba)。我们进行了探索性分析，以检验嗜睡和失眠的影响之间是否存在差异。当进行与主要分析相同的分析但排除嗜睡项目时，它没有改变结果。此外，单纯嗜睡并不能预测治疗效果。gydF4y2Ba

本研究的目的是探讨(1)基线睡眠障碍症状是否独立于治疗方式对治疗结果有负面影响;(2)睡眠障碍症状对常规护理中bCBT和TAU的影响是否相同。gydF4y2Ba

总的来说，睡眠障碍症状对治疗效果没有影响。然而，当比较治疗组时，观察到bbct和TAU之间睡眠障碍症状对治疗结果的影响存在差异。较高的基线睡眠障碍症状表明bbct组治疗反应降低，而TAU不受影响。有趣的是，基线睡眠障碍症状的影响仅在12个月的随访中出现。这一发现表明，睡眠障碍症状对bbcbt后抑郁症的病程有长期影响，尽管最初的治疗似乎没有影响。尽管影响很小，但在bbct组12个月的随访中，睡眠障碍症状也显著影响了被诊断为重度抑郁症的风险，这一事实支持了这一观点。gydF4y2Ba

然而，在一组站点的二次分析中，我们只比较了bCBT和面对面CBT。该分析显示，尽管睡眠障碍症状仍显著影响bbct，但在该亚组中，治疗组之间无显著差异。毫不奇怪，这可能表明面对面和混合CBT条件在内容和结果上与其他TAU格式更相似。也许结构较差的TAU条件稍微更注意睡眠障碍症状的存在，表明MDD的常见CBT协议的缺点。gydF4y2Ba

这项研究的结果支持了之前的研究结果，也有与之前的研究结果相矛盾的结果。与之前的研究和我们的假设一致，bbct受到睡眠障碍症状的影响。然而，与此相反，TAU和面对面CBT亚组不受睡眠障碍症状的影响。gydF4y2Ba

睡眠障碍症状对bCBT有负面影响的发现，是对现有睡眠障碍症状和重度抑郁症治疗文献的重要补充。这与先前的研究一致，表明面对面治疗后重度抑郁症不缓解的风险增加[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba]，也有研究表明失眠症状会降低iCBT的治疗效果[gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba]。因此，本研究的结果扩展了先前的研究结果，证实了睡眠障碍症状与MDD治疗反应之间的关联，这是一种新的治疗形式，bbct。gydF4y2Ba

此外，分析表明，基线时对睡眠障碍项目的高认可与12个月随访时较低的治疗反应相关。这证实了Pigeon等人的发现[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba]和Troxel等人[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba]。然而，尽管这些作者只使用了重度抑郁症的二分法(缓解与非缓解)，但本研究的分析通过显示睡眠障碍症状的严重程度与12个月随访时症状缓解程度之间的关联，扩展了这一方法。gydF4y2Ba

尽管基线睡眠障碍症状对bbct治疗重度抑郁症的长期影响与先前的研究一致[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba]，本研究发现，在3个月和6个月的随访中，治疗反应不受睡眠障碍症状的影响，这与先前的研究结果不一致。可能有不同的解释。首先，之前的研究都没有调查过bbct。这一发现可能与bbct有关。然而，没有明确的迹象表明为什么会出现这种情况。其次，在之前的研究中，重度抑郁症和睡眠障碍症状都没有统一的测量方法。值得注意的是，本研究使用抑郁量表(QIDS)中的睡眠障碍项目来测量睡眠障碍症状。虽然这种方法已经被证实[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 43gydF4y2Ba]，这并不是衡量睡眠障碍症状最可靠的方法。在Troxel等人的研究中gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba]，主观测量的睡眠障碍症状不能单独预测治疗结果，但与客观指标相结合时可以预测治疗结果。另一个显著的差异是这些研究中使用的结果测量方法。如前所述，先前的研究一般侧重于二分类结果[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba]，而这项研究使用PHQ-9来衡量治疗效果的大小。如果MINI在本研究中也应用于3个月和6个月的随访，那么比较这些时间点关于非缓解的二分法结果将会很有趣。这些差异可能会影响与研究的可比性，因此本研究的结果不应忽视以往的研究。gydF4y2Ba

睡眠障碍症状对TAU的缺失作用也值得注意。这可能表明TAU从业者更关注睡眠障碍症状，并在必要时对睡眠障碍症状进行干预。然而，这仍然与Pigeon等人的研究相反[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba他发现失眠对重度抑郁症的常规治疗有显著影响。因此，值得注意的是，Pigeon等人[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba是比较古老的。可以假设，由于过去几年对睡眠障碍症状的关注增加[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba]，如今，常规护理人员可能会以不同的方式对待报告睡眠障碍症状的患者。这可能有助于解释为什么在这项研究中TAU不受睡眠障碍症状的影响。然而，这是高度推测性的。gydF4y2Ba

这项研究的一些优势值得注意。本研究主要采用随机、纵向、多测点设计。使用这种设计，我们可以确定bbct与现有有效治疗方法的比较程度。此外，我们可以确定治疗后治疗效果持续的程度。gydF4y2Ba

其次，本研究使用了跨越9个不同欧洲国家的大型异质样本，使研究具有很大的生态效度。此外，TAU和bbct之间的比较提供了临床有用的结果，因为TAU反映了临床医生提供的日常治疗，而不是研究试验的标准化治疗。设计的这一部分也可能被认为是一个弱点，因为只使用标准化协议的疗效研究更容易解释。然而，这将以研究结果的普遍性为代价[gydF4y2Ba 44gydF4y2Ba]，这在e - compare研究中非常重要[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba]。gydF4y2Ba

本研究分析的一些局限性也应予以考虑。首先，e - compare研究并不是为了调查睡眠障碍症状的研究问题，这一点由于缺乏专门的失眠测量方法而突出。然而，根据Manber等人的研究[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba]， QIDS中的项目在区分睡眠障碍症状的存在方面表现令人满意。此外，我们决定合并嗜睡和失眠项目，建立睡眠障碍症状的综合评分。考虑到失眠的高患病率，正如本研究的样本所显示的那样，这种方法可能被认为是有问题的。只关注失眠症状会让我们更清楚地了解睡眠障碍的症状。然而，考虑到嗜睡和失眠症状可能同时发生，并且与青少年更严重的抑郁症有关[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba，捕捉整个现象似乎是谨慎的。gydF4y2Ba

本研究提供了关于使用bbct治疗伴有明显睡眠障碍症状的重度抑郁症的重要发现。当治疗形式从面对面转向基于互联网时，更广泛传播的潜力通常是以治疗灵活性为代价的。本研究的分析表明，睡眠障碍症状可能影响较不灵活的治疗形式bbct，而不是影响TAU。然而，考虑到这是对一项研究的二次分析，而这项研究并不是为了验证这一假设而设计的，因此应该谨慎地解释结果。在使用专门的睡眠障碍测量方法时，测试这些发现是否得到支持对未来的研究很重要。尽管如此，看看bbct的治疗结果是否可以通过使用基于网络的附加会话来改善睡眠障碍症状也很有趣。先前的研究表明，iCBT可以有效治疗睡眠障碍症状[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 45gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 48gydF4y2Ba]，并呼吁对重度抑郁症和睡眠障碍症状的序贯或伴随治疗进行研究[gydF4y2Ba 49gydF4y2Ba]。最后，研究这些发现是否延伸到其他形式的诊断复杂性是很有趣的。未来的研究应该比较bbct与面对面治疗对伴有其他常见合并症(如酒精使用或焦虑症)的重度抑郁症患者的影响。gydF4y2Ba

基线睡眠障碍症状可能对bbct治疗重度抑郁症的长期治疗结果产生负面影响。TAU似乎不受基线睡眠障碍症状严重程度的影响。这表明，在常规护理中使用bbct治疗抑郁症时，对合并症(如睡眠障碍症状)的额外关注可能很重要。gydF4y2Ba

未来的研究应该调查当使用针对睡眠障碍症状的附加模块时，bbct是否能改善伴有睡眠障碍症状的重度抑郁症的治疗结果。gydF4y2Ba