儿童早期龋齿(ECC)仍然是世界范围内的一个重大公共卫生问题，包括在泰国。ECC会对儿童的生活质量产生负面影响[ 1- 3.]并使社会和家庭付出代价[ 4］．龋齿是一种多因素疾病，口腔卫生是导致龋齿的关键危险因素[ 5- 8］．对于幼儿，建议让护理人员每天用含氟牙膏清洁牙齿两次，以预防牙周炎[ 9］．在泰国，3岁以下儿童的ECC和口腔卫生护理仍然不令人满意。2017年全国口腔健康调查显示，3岁儿童龋齿患病率为52.9%，平均每人龋齿数量为2.8颗[ 10］．改善照顾者与幼儿刷牙行为的方法强调口腔健康教育与照顾者的面对面培训相结合[ 11- 14］．然而，这种个性化的方法需要时间和人力资源。

近几十年来，聊天机器人被引入，作为改善以人为本的卫生保健的一种新方式，特别是在提高初级卫生保健服务(如健康教育和咨询支持)的提供效率方面[ 15， 16]，这已被证明可以在使用较少人力资源的情况下增加获得服务和卫生信息的机会并提高其质量[ 17， 18］．聊天机器人是一种通过文字或语音信息模仿人类对话的计算机程序。这项技术可以是一套基于规则的算法或机器学习技术，如自然语言处理，以自动化对话的某些部分[ 19］．聊天机器人被广泛应用于医疗保健领域[ 17];然而，它们在牙科中很少见。

张等[ 20.他提出了一个人工智能(AI)聊天机器人行为变化模型，作为指导聊天机器人设计和评估的理论框架。该模型由以下4个主要组成部分组成:(1)定义聊天机器人的质量并获得对用户上下文的理解，(2)构建关系能力，(3)建立有说服力的对话能力，如使用行为变化模型，以及(4)评估方法和结果。在Zhang等人提出的创造有说服力对话能力的行为改变理论中[ 20.]、保护动机理论(PMT) [ 21， 22]已被广泛接受[ 23- 25］．PMT是由威胁和应对评估之间的相互作用来解释的，这导致了保护性健康行为[ 23］．威胁评估结合了感知严重性(对伤害程度的感知)和感知脆弱性(对遭受伤害可能性的感知)。应对评估包括反应效能(对建议在减少或预防潜在损害方面的有效性的信心)和自我效能(对自己成功执行推荐行为的能力的信心)，减去反应成本(与实践推荐行为相关的感知或实际成本)[ 21， 22］．PMT已被证明适用于行为改变，并在各种沟通方法中对适应性意图或行为产生积极影响[ 11， 24- 26对此，该理论已被建议进行个人和社区干预。许多口腔健康研究应用和评估了保护动机变量，以确定自我保护行动的行为意图[ 11， 27]，但没有人利用聊天机器人来干预牙科保护行为的改变。因此，本研究拟以AI聊天机器人行为改变模型为框架，提高聊天机器人的可用性、满意度和设计结果指标，并具体应用PMT设计修改刷牙行为的内容和方式。

2018年，在2019冠状病毒病(COVID-19)流行之前，泰国通过WowBot项目推出了一款基于聊天机器人的移动应用程序，这是一种基于ppmt的新型预防ECC解决方案。在6个研究中心实施了“21天FunDee”聊天机器人和现场刷牙培训，其中5个在农村地区，1个在城市地区。然而，在2019冠状病毒病期间，有儿童的护理人员难以前往医院和其他卫生保健服务机构，因此无法进行面对面培训。因此，创建了一个名为“30天基金”的修改版本，以克服这些障碍，减轻卫生保健工作者的口腔健康促进负担，并降低COVID-19暴露风险。在这个版本中增加了更多的视频演示和交流，重点是面对面练习刷牙技术，并增加了护理人员改善幼儿口腔保健的动力。这两个聊天机器人已经在不同时期的社会人口统计学上具有可比性的人群中进行了评估。

因此，本次二级数据分析旨在评估聊天机器人在COVID-19大流行之前和期间的有效性和可用性。在2个研究环境中，我们展示了我们在应用聊天机器人促进幼儿护理人员口腔保健实践方面的了解，以及在没有实际实践的情况下使用聊天机器人提高刷牙能力的可行性。

样本包括71对参与者:研究一37对，研究二34对。两项研究均有相似的社会人口学特征( 表1）.

这两项研究都表明，由看护者为儿童刷牙的次数显著增加。此外，据报道，儿童照护者每天至少刷牙两次的次数有所增加，但只有研究一显示出显著差异( P=.02)，涨幅22%。使用含氟牙膏的护理人员的百分比和牙膏的使用量没有显著差异。研究一干预后，斑块水平显著降低( 表2）.

21天和30天的聊天机器人应用都显著改善了基于PMT的整体口腔保健认知，研究II中的每个类别，除了感知脆弱性之外，在统计上没有差异( 表3）.

这两种聊天机器人应用程序在统计上都显著提高了整体知识和特定知识，如刷牙技巧和使用含氟牙膏。此外，研究I中的聊天机器人对开始刷牙的适当时间以及如何管理孩子在刷牙时的行为有了明显的更好的理解( 表4）.

表5总结了两种聊天机器人的用户粘性和满意度。研究一和研究二的满意度得分非常高，分别为9.2分和8.6分(满分10分)。几乎所有参与者都表示，他们各自的聊天机器人令人愉快，内容丰富，能够进行移情互动，值得帮助他们改善行为。此外，用户对多媒体元素印象深刻，如视频和信息图，引人入胜的故事和艺术作品。不少与会者对该平台的稳定性表示担忧。在研究一中提到的一些参与者，亲自刷牙训练使他们在刷牙时更有信心，也更渴望为孩子清洁牙齿。

据作者所知，这是第一个在COVID-10大流行之前和期间使用聊天机器人干预口腔健康的研究。本研究展示了21天的FunDee聊天机器人现场培训和30天的FunDee聊天机器人应用在改善护理人员对儿童口腔卫生护理方面的有效性。此外，它还展示了聊天机器人作为刷牙等技能面对面培训的替代方案的潜力。

两项研究都显示，儿童护理人员的刷牙情况有了显著改善，报告的百分比高于在类似年龄组中使用传统口腔健康教育进行或不进行亲自刷牙培训的其他研究[ 12］．与儿童自己刷牙相比，由看护者为儿童刷牙已被证明是影响这些幼儿牙菌斑减少质量的关键因素[ 9］．

在研究一中，每天给孩子刷牙两次的看护者的比例从36%增加到58%，显著增加了约22%。相比之下，在研究II中观察到的变化很少，可能是由于更好的基线刷牙习惯。在这两项研究中，所有护理人员最终都使用了含氟牙膏，这可能会对控制龋齿产生长期益处[ 28］．每天刷牙两次适度增加，类似于在泰国对9个月至18个月大的幼儿进行的一项研究，该研究使用PMT和面对面刷牙训练，该研究报告在一年内从11%增加到42%，而对照组接受常规护理的比例从11%增加到16% [ 11］．这与针对6岁以下儿童看护者的参与式干预方法一致，包括90分钟的小组会议，提供教育信息、直接指导、实践和对等问题解决。干预4周至8周后，改善范围为59%至89% [ 29］．值得注意的是，所有其他研究都是利用人力资源来完成这些变化的。在一项荟萃分析中，不频繁刷牙对乳牙龋病的发生和增加有显著影响(优势比1.75,95% CI 1.49-2.06) [ 30.］．

研究一在1个月的评估中显示了显著的斑块减少(62.5%)，这与使用游戏化应用程序为母亲减少4至5岁儿童斑块积累的研究相似(斑块减少50%)[ 31］．两项研究都表明，口腔保健知识显著增加，特别是关于刷牙技术和使用含氟牙膏。然而，照顾者认为每天给孩子刷牙一次就足够了。有必要更深入地了解护理人员的动机和信念，以改善聊天机器人的对话。研究一在整体口腔保健知识方面的进步略高于研究二，这可能是由于研究二的初始知识得分较低，评估周期较长。

PMT被用于开发这两个聊天机器人，旨在改善刷牙行为和参与度。我们的两项研究表明，除了在研究一中观察到的感知脆弱性外，改善照护者整体感知的成功率很高。有可能，在研究一中，亲自培训通过向参与者展示他们孩子的斑块水平来提高他们的意识，而30-Day FunDee说服护理人员检查他们孩子的斑块，并将其与聊天机器人提供的信息图进行比较。为了增加改变的动机，研究II可能使用人工智能技术来比较基于每个参与者的照片的斑块水平，从而增强了感知脆弱性，这些照片与背景更相关。

亲自培训是提高刷牙能力和增强信心的有效方法[ 13， 14］．一项研究表明，通过面对面的刷牙技术培训来提高感知的严重程度和自我效能，可以长期减少牙菌斑水平[ 11］．此外，Finlayson等人[ 32研究发现，在1岁至5岁的儿童中，母亲口腔健康自我效能感的增加与刷牙频率的增加有关。自我效能感是PMT的一个重要方面，已被确定为一个因素，使个人能够坚持更健康的行为，并预测一系列健康行为，包括口腔自我护理[ 33- 35］．在我们的研究中，我们发现聊天机器人30-Day FunDee在感知严重程度方面有效地改善了刷牙习惯、自我效能、反应效能和威胁感知。因此，这个聊天机器人可能会被护理人员用作幼儿刷牙现场培训的替代方案。

有趣的是，这两项研究的参与率都很高(研究一和研究二中分别为每周6.4天和5.7天)，与其他关于健康聊天机器人的研究相比，如Jang等人的研究[ 36Fitzpatrick等人的研究表明，每周有5.1天的聊天机器人参与了为期4周的聊天机器人课程。 37他们在14天的聊天机器人课程中，每周有6.1天坚持使用聊天机器人。值得注意的是，聊天机器人交付的时间越长，参与率就越低。在我们的研究中，与聊天机器人的互动可能是由于聊天机器人的高满意度得分。聊天机器人令人满意，因为它们包含有吸引力的多媒体;可以理解的内容;友好、感同身受的对话;而且既实用又易于使用。这与其他研究一致，通过聊天的乐趣、联系、社会和情感关系的创建、易用性、实用性和使用的愿望，显示了高接受度[ 38， 39］．

根据我们的经验，Zhang等[ 20.对于规划整个对话流程和创建更人性化的聊天机器人很有用。将内容和行为变化理论融入对话流程是实现和谐的最具挑战性的方面。对话流程在某种程度上反映了我们成功激励患者改善口腔健康行为的方法，以及我们将理论应用于实践的经验。

这种二手数据分析有一定的局限性。首先，两项研究都使用了前后设计，可能存在成熟度偏差;因此，聊天机器人在改善口腔健康行为方面的有效性可能被高估了。第二，虽然我们的研究采用了相似的研究方法，但访谈程序和随访时间有所不同。研究I采用面对面访谈和干预结束后9天的较短随访期;因此，这项研究可能会受到考官偏见的影响，结果可能会反映聊天机器人的短期效果。尽管第二项研究使用了一份自我管理的在线问卷，但如果个体在无意中做出回应，其有效性可能会受到影响，而且较长的随访时间可能会影响记忆保留。为了推广本研究的结果，在未来的研究中应进行不同组的随机试验和对龋齿预防的长期评估。此外，为了提高聊天机器人的效率，应该结合自适应学习和基于人工智能的对话。

本研究将聊天机器人应用作为口腔健康教育的新常态。我们展示了使用聊天机器人在COVID-19大流行之前和期间为幼儿护理人员提供口腔卫生护理的有效性，并展示了使用聊天机器人在没有实际面对面培训的情况下提高刷牙能力的可能性。