COVID-19的毒性迫使世界各地的人们保持社交距离，亲自去诊所看病的人也减少了。远程医疗为医疗保健提供者提供了解决方案，使社会距离窗口能够进入临床环境，并延续医患关系。

世界卫生组织将远程医疗定义为所有卫生保健专业人员通过信息通信技术进行远距离治疗，以"交换诊断、治疗和预防疾病和伤害、研究和评估方面的有效信息" [ 1］．远程医疗并不是一种完美的病人护理手段;然而，它为克服地理障碍以改善卫生结果提供了巨大优势[ 1］．经过验证和同行评审的国际统计数据难以确定采用数字，但最近的一次问答会议表明，国际上远程医疗的采用总体较低[ 2］．在美国，大流行之前，只有8%的提供者采用了远程医疗[ 3.］．提供者已认识到患者广泛接受远程医疗;然而，在新冠肺炎疫情爆发之前，他们并不愿意大规模采用远程医疗[ 4］．采用远程医疗的最大挑战被确定为技术上有挑战的员工、对变化的抗拒、成本、报销和患者的教育水平[ 5］．远程医疗为病人节省了时间、诊疗费和路费[ 6］．然而，远程医疗要求两端的用户具备一定水平的技术技能，例如启用视频电话会议所需的技术技能[ 7］．幸运的是，一些国家通过立法扩大远程医疗的采用。例如，在美国，联邦项目很难报销远程医疗费用，直到《冠状病毒援助、救济和经济安全(CARES)法案》立法[ 8]，这大大增加了远程医疗模式的报销机制。报销结构的这种变化不应被忽视，它很可能为采用远程医疗提供了重要的催化剂。

在大流行的前12个月(2020年2月至2021年2月)发表了大量文章，讨论如何迅速实施远程医疗，以使诊所和医院能够继续为患者看病并满足他们的需求[ 9， 10］．然而，提供者承认这种模式固有的一些不足，例如缺乏技术基础设施、成本、缺乏技术人员、工作人员和患者的计算机知识以及对患者与提供者关系的负面影响[ 4， 11- 13］．2020年对远程医疗和COVID-19进行的系统综述评估了四条服务线的44篇文章，并确定了10个效率主题[ 14］．然而，作者没有评估促进收养或健康结果的因素和障碍。另一项系统检讨[ 5]于2016年就全球采用远程医疗的障碍进行了调查，评估了所有国家所有服务线的30篇文章;然而，它也没有评估助推器或健康结果。

虽然已经发表的分析强调了采用远程医疗的优势，在美国的采用率为8%，但这些先前研究的结论可能并不那么可靠。大流行病造成的情况鼓励更广泛地采用这种护理方式。因此，通过适当的系统审查技术，审稿人对大流行至今的观察无疑将更加可靠，并广泛适用于医学。

本系统综述的目的是评估在全球范围内采用远程医疗的促进因素和障碍，包括对健康结果和患者满意度的分析。进一步将本次审查结果与COVID-19之前进行的审查结果进行了简要比较，以根据大流行确定这些因素的变化。

编写系统综述遵循Kruse方案，并根据PRISMA(系统综述和元分析首选报告项目)指南报告研究结果[ 15， 16］．本系统综述于2021年8月2日在PROSPERO注册(ID CRD42021235933)。

搜索参数的建立是为了寻找在2020年和2021年发表的关于远程医疗在护理的各个方面和所有年龄的患者的文章，发表在同行评审的期刊上，使用任何研究方法(混合方法、定量和定性)。其他系统综述被排除在外，因为我们希望在不混淆研究结果的情况下将我们的结果与这些先前的综述进行比较。使用约翰霍普金斯护理循证实践评定量表(JHNEBP)评估所有分析文章的质量[ 17］．低于IV C级的研究均因质量差而被丢弃。

检索了四个研究数据库:PubMed (MEDLINE)、CINAHL(不包括MEDLINE)、Web of Science和Science Direct。我们还对《医学互联网研究杂志》进行了专门的期刊搜索。

谷歌Scholar用于确定以前关于该主题的发表的总体趋势，并从已发表的文章中收集关键术语。这些关键词被输入到美国医学图书馆的医学主题标题(MeSH)中，以使用布尔词创建一个详尽的搜索字符串。实际使用的搜索字符串是:(远程医疗或远程医疗或“移动医疗”或移动医疗或电子医疗)和(COVID-19或冠状病毒)。所有数据库都使用了相同的搜索字符串。在每个数据库中都使用了类似的过滤器(并非数据库之间的所有过滤器都相同)。

一旦搜索字符串被输入到每个数据库中，我们就过滤结果并筛选摘要的适用性。虽然这四个研究数据库的过滤器有所不同，但我们通常会过滤日期范围(2020-2021年)、学术期刊(没有论文或观点)和“全文”，以确保我们能够访问整篇文章。文章因多种原因被拒绝:方案(没有结果可分析);意见(无数据);评论;没有使用远程医疗;或者没有帮助我们确定促进因素、障碍或对患者满意度的影响的客观陈述。通过计算κ统计量来确定审稿人之间的一致程度[ 18］．

使用Excel电子表格作为数据提取工具，收集用于报告和分析的数据。这个电子表格是根据Kruse协议标准化的[ 15］．我们举行了三次共识会议来筛选摘要，分析文章，并讨论可能的主题。在第二次共识会议之后，我们进行了叙事分析，以确定所分析文章的主题[ 19］．因为这个项目只有两位作者，所以两位作者都分析了所有的文章(n=46)。

根据Kruse协议、PRISMA标准和JHNEBP，收集了以下字段:数据库源;出版日期;杂志;作者;研究标题;PICOS(参与者、干预、结果、结果、研究设计);样本大小;研究中的偏见;影响大小;原产国; statistics used; quality metrics from the JHNEBP scale; and reviewer observations as they relate specifically to the objective statement in areas of patient satisfaction, and facilitators and barriers to adoption [ 15， 17， 20.］．所有数据项目都是独立收集的，并在随后的协商一致会议上进行讨论。

JHNEBP评分量表用于评估研究内部和跨研究的偏倚。注意到偏差观察和方法弱点[ 17］．JHNEBP评级还提供了对偏差的洞察，因为低质量的结果会限制实验的外部有效性。

因为我们采用了混合方法和定性研究，所以我们无法像在荟萃分析中那样对汇总措施进行标准化。

我们对观察结果进行了叙事或主题分析，将其转换为主题(文章之间的共同线索)[ 19］．我们计算了主题和个别观察的出现频率，并在一系列亲和矩阵(表格)中报告这些频率。该技术用于确定确定每个主题的统计概率，它不确定重要程度，而是确定在观察期间文献中提到这些主题的频率。

数据库搜索和研究选择过程说明 图1．κ统计值为0.95，表明审稿人之间几乎完全一致[ 18， 21］．有几项研究通过了所有筛选，但仍然被淘汰了，因为它们是方案(没有结果)、意见、超出日期范围或其他系统评价。

审稿人收集了由PRISMA标准(如PICOS)识别的研究特征 表1)．在15个月期间分析的46项研究中，2项(4%)涉及青少年，6项(13%)涉及60岁以下成年人，38项(83%)涉及18岁以下成年人。大多数参与者都是同意参与研究的患者。一半以上的干预措施是移动保健(移动保健)、电话/电视或电子保健(26/ 46,56%)。其余的干预措施包括远程监测、患者门户、远程教学、网络聊天和社交媒体，这些都可以是跨平台的。在这46项研究中，18项结果优于对照组(23%)，其中12项涉及医学测量结果(21%)，而不是临床和行政结果。46项研究中只有9项(20%)在干预组和对照组之间没有统计学上的显著差异，这意味着通过远程医疗可以获得与使用传统护理手段获得的结果相当的积极结果。分析的四篇文章发表于2021年[ 22- 25]，其余42篇于2020年发表[ 26- 67］．关于结果和医疗结果的进一步解释见“附加分析”小节。

表2总结了JHNEBP工具对每篇文章评估的质量指标。最常观察到的证据强度是III级，其次是I级和II级。近一半的文章报告了强有力的证据研究，包括对照组和随机分组;其次最常见的研究类型是非实验性(没有对照组)或定性研究，最不常见的类型是准实验性(包括对照组，但没有随机化)。最常观察到的证据质量是A(高质量)，其次是B(良好质量)。强度和质量最常见的组合是III B，紧随其后的是I A，这说明了本综述评估的证据强度和质量。III B组合强调了样本较小或选择偏倚的定性研究的数量。

许多研究使用地理上本地化的样本，这可能会限制结果的外部有效性。一些研究只关注一种性别或种族，以方便样本或志愿者为基础进行设计。在以技术为导向的实验中要求志愿者会引起偏见，因为自我选择允许那些已经以技术为导向或熟悉技术的人参与。这个群体作为干预可以扭曲结果，因为那些已经适应技术的人不会经历那些不适应技术的人所经历的挫折。这种选择偏差也限制了结果的外部有效性。为每项研究确定的偏见、原产国、样本量、强度和证据质量的全面列表可以在 多媒体附件1．

在系统评审过程的分析阶段，审稿人记录了观察结果，以确定患者满意度的实例，以及采用远程医疗的促进因素和障碍。然后进行专题分析，以理解观察结果[ 19］．同一观察的多个实例成为一个主题。中提供了对主题的看法的翻译 多媒体附件2．分析总结载于 表3，它列出了与目标陈述相对应的审稿人的主题/观察结果，并将文章从最近到最古老进行排序。

46项研究中分别有9项(20%)和1项(2%)报告患者满意度为“强烈满意”或“满意”，36项研究未报告任何患者满意度测量。没有研究报告使用远程医疗作为干预措施导致患者满意度下降。

两位审稿人在文献中确定了25个促进者主题和7个个人观察。只有两项研究没有确定促进因素。引导者主题列于 表4．

最常见的主题是加强自我管理、接受来自大流行的技术、遵守治疗方案、获得和社会支持。在46篇文章中，这些主题占132篇文章的38%。其他主题包括远程医疗的便利性和感知的易用性、降低的成本、教育的机会、技术素养、技术的可用性、患者-提供者沟通的增加、更快的开始治疗、增加的连通性、感知的有用性和过去的技术经验。健康素养和健康行为的改善被确定的频率较低，而办公室效率的提高、医疗问题得到充分解决、社交能力增强、生活质量的提高、护理标准的提高、灵活性的提高和体重减轻的增加是被确定的频率最低的主题。以下七个单项观察结果占总观察结果的5%:焦虑减少、技术素养提高、电视使肢体语言阅读成为可能、开车去预约的里程减少、可能不需要长期使用就能养成良好习惯、急诊室就诊次数减少，以及护理成本无显著差异。

12个主题和5个个体观察被审稿人确定为文献中的障碍;11项研究没有确定障碍(11%)。 表5列出主题和个人观察。

最常见的障碍是技术素养、技术需要进一步发展、技术可用性和患者偏好，占总数86次的55%。成本、连通性和保密性/安全性，以及健康素养、远程医疗的报销限制，以及个人对病情好转的渴望降低(每项2)。其余5项观察结果占总次数的6%:干预后生活质量下降、佩戴监控器的不适、提供者的工作流程问题、缺乏数据基础设施和互操作性。

世界各国都在研究远程医疗，显然，COVID-19大流行促使人们迅速采用这种医疗方式，以确保实践的可行性。讨论的一个关键问题是这一系统综述与最近另一项类似综述的发现差异[ 14］．这项系统综述确定了主要的促进因素和障碍，并进一步分析了健康结果。另一项类似的综述确定了有效性主题，但未能在医疗结果方面达到系统综述的期望[ 68］．两篇综述的共同主题是:远程医疗的快速扩展、教育、改善的可及性、便利性和患者满意度。

本系统综述在四个常见研究数据库中使用了一组布尔搜索字符串，分析了来自五大洲的46篇文章，主题为促进因素、障碍和医疗结果。近50%的文章展示了最有力的证据，近60%的文章展示了最高质量的证据。研究了各种形式的远程医疗:电子健康、移动健康、纯音频、远程监控、远程教学、远程康复、机器人或人工智能以及电视。记录和分析了25个促进者主题和个人观察，12个结果主题和观察，7个医疗结果主题和观察。与对照组相比，41%的障碍主题记录了结果的改善或没有统计上的显著改善。40%的观察记录了至少一种医疗结果的改善。

卫生保健管理人员可以将重点放在证明远程医疗的实施将提高自我管理的研究结果上[ 27， 30.， 35， 37， 38， 40， 41， 45， 46， 49， 57， 58]，依从性[ 32， 34， 35， 37， 38， 40， 43， 46， 58， 67]，存取[ 24， 27- 30.， 41， 52， 53， 60]，以及社会支持[ 49， 50， 54， 55， 62- 64， 66］．远程医疗已被证明是一种有效的治疗方式[ 28， 32， 35， 38， 40， 41， 43， 46， 48- 50， 53- 55， 58- 60， 64]以较低的成本[ 31， 46， 52， 56， 59， 60］．患者认为这种方式方便易用[ 26， 34， 36， 43- 45， 47]，并提高病人的满意度[ 24， 25， 43， 47， 49， 50， 63］．

卫生政策制定者应集中注意增加采用远程医疗的几个障碍。由于技术素养、技术可用性和连通性被列为最常被提及的障碍，应该提供公共项目来帮助那些有这些困难的人。技术素养通常与年龄或社会经济水平相关，研究人员承认，在如何克服这一障碍的领域缺乏研究[ 69］．然而，提供计算机访问、计算机课程和专用宽带连接的社区中心都可以帮助解决这些障碍。

2020年系统审查之间的关键相似之处[ 14而这篇综述就是远程医疗的迅速发展。本综述分析的11篇文章使用了类似于"大流行使人们接受远程医疗技术"的措辞[ 23， 25， 31， 33， 41， 43， 47， 51， 52， 61， 62］．2018年发表的一项系统综述将成本列为采用的主要障碍，而本综述仅在8%的观察结果中发现成本是障碍[ 5］．2019冠状病毒病(COVID-19)大流行迫使人们接受了这项技术，使供应商不必过于专注于实施该技术的成本。

本系统综述从四个常用的研究数据库中选择了46篇文章进行分析。一个更大的分析小组可以得出更丰富的结果。这篇综述也只使用了两名研究人员来分析数据;其他研究人员可以确定更多的主题。通过双方审稿人对所有文章进行独立分析，然后召开共识会议，控制选择偏差。发表偏倚是最大的限制，因为我们无法查询和分析未发表的文章。

COVID-19大流行给传统的药物递送带来了巨大问题。然而，这些问题造成了一种环境，限制了面对面的医疗接触，并促使立法对远程医疗方式进行补偿，以广泛和迅速采用远程医疗，扩大诊所物理墙之外的医疗服务。医生应该有信心，远程医疗模式将得到补偿，对患者满意度的影响很小。尚未采用远程医疗的卫生保健管理人员应该对该技术充满信心;但是，他们应确保有足够的保密和安全措施。政策制定者应制定立法，消除或减轻技术可用性、技术素养和连通性等障碍，正如文献中通常提到的那样。