慢性疼痛是一个重要的公共卫生问题。这是寻求医疗护理的最常见原因之一[ 1]，带来相当大的社会和财政负担[ 2， 3.除了人类的苦难之外。由于现有药理学方法的限制，慢性疼痛的治疗具有挑战性，特别是许多药物的不耐受性[ 4]、健康风险[ 5- 9]，以及缺乏可持续的可用性。相比之下，行为医学方法是低风险的，并且已被证明对一系列慢性疼痛状况具有低到中等的疗效[ 5， 7， 10- 12]，以认知行为疗法(CBT)作为慢性疼痛的循证治疗方法[ 8， 9]。然而，一些障碍阻碍了广泛获得CBT-pain，包括自付费用、旅行负担、偏远或农村地区缺乏可用性以及缺乏训练有素的临床医生[ 6， 13]。治疗时间的长短(例如，cbt疼痛治疗需要8个疗程或更长时间)与辍学率增加有关[ 14]，这可能使医疗服务的过度使用和保健差距长期存在。COVID-19大流行进一步挑战了多期面对面治疗方案的可行性[ 15]，这就产生了对低成本、低负担的可访问解决方案的需求，并消除了面对面会议的需要[ 16]。

基于网络和远程提供的简短心理干预已被证明可以实现这一目标，并被发现与面对面治疗一样有效，同时减少了医疗保健的使用和治疗障碍[ 17]。现在有针对各种心理障碍的有效网络治疗方法，包括抑郁症、恐慌症和社交恐惧症[ 18]。基于网络的CBT对许多慢性疾病有效，包括肠易激综合征、耳鸣和头痛[ 19， 20.]。在对基于网络的慢性背痛干预措施的系统回顾中，Garg等[ 21]报道了基于网络的干预措施，包括CBT，有效地降低了疼痛灾难量表(PCS)得分。据估计，基于网络的慢性疼痛干预的效果大小从小到中等不等(Cohen d范围0.04-1.23)[ 18]。除了CBT，现有的针对疼痛患者的基于网络的干预措施包括同情心训练[ 22]、基于社交媒体的网络社区干预[ 23]、疼痛自我管理[ 24]和催眠[ 25]。尽管基于网络的疼痛干预有望实现，但多次治疗的持续时间通常从20天到12周不等，这可能成本高昂，负担沉重，并且限制了获得适当护理的机会[ 26]。

单次干预(ssi)，它被定义为有意提供一个特定的、结构化的项目，涉及到对诊所、提供者或项目的一次访问[ 27]，有可能减轻传统多疗程治疗方法的负担，并扩大行为医学的使用范围。ssi已被发现对多种心理和健康状况有效，包括严重的精神疾病[ 28]、焦虑和青少年品行障碍[ 27]，急性失眠症[ 29]，大学生酗酒[ 30.]，创伤和逆境[ 31， 32]、术后疼痛[ 33]和慢性疼痛[ 11， 12， 34- 36]。通过网络交付进一步优化的ssi已经证明了与面对面干预类似的可行性和有效性[ 11， 12， 37包括对多发性硬化症疼痛的干预[ 38]，无序赌博[ 39]和青少年心理健康[ 40- 42]。除了减轻治疗负担外，基于网络的ssi还具有易于扩展的重要优势，因为患者可以在任何地点完成[ 37]。有效的基于网络和数字的ssi将消除或减少许多现有的治疗障碍，如费用，缺乏训练有素的治疗师，以及保险对治疗时间的限制。然而，尽管ssi很有前景，但需要严格设计和随机对照研究来确定其疗效[ 43]。

基于基于网络的SSI治疗慢性疼痛的有限文献，我们的目标是评估先前开发的有效的、基于技能的行为医学SSI的zoom交付版本 授权的救济(ER) ( 11， 36]。之前，我们小组进行了一项三组随机对照试验，对263名患有慢性腰痛的成年人进行了比较，将现场急诊与健康教育课程或8周CBT进行了比较[ 12]。然而，基于网络的ER提供尚未经过测试，特别是在混合病因慢性疼痛中，并且COVID-19背景强调了提供有效的家庭慢性疼痛护理的重要性。将这项工作扩展到数字平台，在本研究中，我们进行了一项平行组，随机(1:1)比较疗效试验，以评估单次视频会议提供的ER组疼痛缓解技能课程与等候名单对照(WLC)的影响。我们假设在治疗后3个月，(1)内啡肽治疗在减轻疼痛灾难化(疼痛应对指标)方面优于WLC治疗;(2)内窥镜在减轻疼痛强度、困扰和睡眠障碍方面优于WLC;(3)内啡肽在减轻焦虑、抑郁和身体机能方面优于白开水。

这项研究是一项平行组随机临床试验，比较ER和WLC, ER是一个2小时的单次视频会议授课课程。纳入的参与者(N=104)年龄在18-80岁，患有混合慢性疼痛病因，随机(1:1)分为两个研究组之一。参与者在治疗前、第2周、治疗后1、2和3个月完成结果评估。主要观察指标为1个月随访时的疼痛严重程度[ 35]，疼痛强度、疼痛、麻烦和睡眠障碍是次要结果。第三终点包括PROMIS(患者报告结果测量信息系统)在1个月随访时间点的焦虑、抑郁和身体功能测量。我们还报告了治疗后3个月治疗效果耐久性的更严格的测试 结果部分。对最初随机分配到WLC的参与者提供了一个交叉干预课程，并于2021年2月进行。在48名接受治疗的参与者中，20名(42%)参加了免费的交叉课程，没有收集任何数据。这项研究是在2020年8月至2021年2月期间进行的。

参与者是通过有针对性的电子邮件远程招募的，这些患者同意通过两个数据库进行研究联系:(1)斯坦福大学合作健康结果信息登记处，包括在斯坦福疼痛管理中心(加利福尼亚州雷德伍德市的三级转诊疼痛诊所)接受治疗的患者;(2)斯坦福系统神经科学和疼痛实验室数据库，包括慢性疼痛患者。感兴趣的个人被引导到一个基于网络的筛选表格，研究人员通过电话联系那些符合初始资格标准的人，以确认他们的资格。约18.3%(19/104)的研究样本是临床患者，81.7%(85/104)来自较大的社区。符合条件和感兴趣的参与者被邀请参加与WLC相比的疼痛技能治疗课程，并填写电子知情同意书(见 多媒体附录1查阅研究同意书)。在获得知情同意后，研究参与者使用REDCap (Research Electronic Data Capture;范德比尔特大学)[ 44]云随机数生成器并分配给研究组。所有的研究过程都是远程完成的，不需要亲自访问。 图1显示参与者的学习活动。

所有的研究过程都是远程和电子执行的。入组的参与者在预定课程开始前4天完成了基线调查，随后在治疗后2周、1、2和3个月进行了调查。干预在Zoom上进行[ 45]，并且Zoom课程的详细信息会在预定的上课时间之前通过电子邮件发送给参与者。总的来说，在急诊组，招募了两个队列，每个班级由24-26名参与者组成。班级规模与基于网络的干预研究一致[ 46- 51]。每完成一项调查，参与者将获得10美元的亚马逊电子礼品码，完成所有研究程序后，参与者可获得高达50美元的礼品码。研究程序得到了斯坦福大学机构审查委员会的批准。

所有的研究招募工作都将有兴趣的慢性疼痛患者引导到基于网络的筛选表格中，完成一份自动的资格表格，筛选初始纳入和排除标准。符合初始资格的参与者随后由研究人员联系，根据中提供的纳入和排除标准确认研究资格 文本框1．互联网和计算机知识是事实上的隐性资格标准。如果感兴趣的参与者表示他们从未使用过Zoom平台，研究协调员就会通过电话与他们联系，安排单独的会议;他们参与网络课程的技能会提高，因为他们更熟悉Zoom平台，并在监督的环境中使用该工具。在表示从未使用过Zoom的9名参与者中，没有人要求安排单独的会议。

参与者按1:1随机分配(未应用阻滞)，并分配到两个研究组之一:(1)ER或(2)WLC。REDCap采用自动盲法随机化程序，确保两组均分。考虑到WLC的性质，参与者并没有对研究组视而不见。统计学家对随机标记为1组和2组的数据集进行盲法分析，统计学家在治疗后第3个月的数据分析后才进行解盲。研究协调员(LGC)对单个研究分组进行了非盲处理，未参与任何数据分析。研究方案经检讨及批准[ 52]。

所有调查均透过REDCap [ 44]是一个基于网络的电子数据捕获平台，它是一个安全的(受密码保护的)，符合HIPAA(健康保险可携带性和责任法案)的平台，由斯坦福大学医学院托管。

数据收集包括电子收集的参与者报告的研究四个阶段的措施:筛选、预处理、治疗和治疗后。两组分别于治疗后2周和1-3个月进行治疗后问卷收集。急诊组在治疗后1周完成了额外的简短调查，以评估参与者对干预和Zoom平台的满意度。 表1显示两个组的数据收集时间点。基线调查包括人口统计信息、疼痛强度、疼痛困扰、疼痛灾变和PROMIS措施。治疗后的调查包括同样的措施，但不包括人口统计数据。

每个研究组的计划入组人员流失率为4%。纳入的样本量确保了显著的统计效力(80%)，以检测两个治疗组之间的中大型治疗效果。在104名入组参与者中(ER: 50/104, 48.1%;WLC: 54/104, 51.9%)，意向治疗分析用于分析101名(97.1%)参与者的数据(ER: 50/101, 49.5%;WLC: 51/101, 50.5%)，符合研究标准并完成至少一项调查。

连续变量的基线得分采用均数(SD)汇总，分类变量得分采用计数和比例汇总。治疗组连续变量和分类变量基线条件的差异分别采用单因素方差分析和Fisher精确检验进行评估。在初步分析中，我们使用了间-内混合设计来评估治疗、时间和治疗×时间的效果，其中时间代表受试者内因素，治疗被指定为受试者间因素。通过将参与者指定为具有异质复合对称协方差结构的随机效应来模拟受试者内依赖性。采用类似的分析来检查治疗后每个月所有二级和三级结局的治疗效果。意向治疗分析用于调查治疗的因果效应。所有统计学显著性采用双侧水平0.05，多重比较采用Benjamini-Hochberg调整。科恩 d受试者间因子的效应量由受试者间因子的 F对样本量进行统计调整。通过计算疼痛相关结果较基线改善15%(最小)、30%(中等)和50%(实质性)的参与者比例，进行应答者分析。所有数据处理和统计分析均使用SAS version 9.4 (SAS Institute, Inc)进行。

图2显示了该研究的CONSORT(综合试验报告标准)图表。共有196人被评估为初始资格，92人因不符合研究标准而被排除在外。共有104名受试者入组并随机分组，101名(97.1%)受试者完成了基线调查(ER: 50/101, 49.5%;Wlc: 51/ 101,50.5%)。共有49名参与者接受了急诊干预，其中2名(4%)因感觉不适或太忙而无法完成随访调查而失去随访。94名参与者的最终样本提供了完整的随访数据。近94%(47/50)的ER组参与者和86%(44/51)的WLC组参与者完成了3个月的随访调查(研究结束)。

表2显示研究组的基线人口统计学特征。样本包括101名参与者，主要来自加州北部。样本以女性(70/ 101,69.3%)为主，白人(75/ 101,74.3%)，至少受过一些大学教育(66/ 101,65.3%)，平均年龄49.76岁(SD 13.90;范围24.00 - -78.00)。没有观察到任何人口统计学变量的组间差异，表明随机化是有效的。

表3介绍基线疼痛和临床特征的研究小组的样本。平均疼痛强度T评分为62.2分(平均50分，标准差10分)。除了睡眠障碍外，两个研究小组之间的任何变量都没有显著差异。 P=.04)，在分析中进行了控制。

对于ER治疗的满意度，在0(完全不满意)到10(完全满意)的范围内，参与者(n=47)报告了对课程总体满意度(平均8.26,SD 1.57)，推荐课程的可能性(平均8.77,SD 1.43)，课程相关性(平均7.94,SD 2.03)，所提供信息的有用性(平均8.37,SD 1.79)以及使用所学技能和信息的可能性(平均8.66,SD 1.58)的所有项目的高满意度。

表4报告治疗后2周和1-3个月所有结果的组间比较。 图3- 12比较各组在疼痛相关结果方面随时间的影响。对于所有数据，两组参与者的疼痛相关变量随时间的变化趋势都显示出来。x轴上的值表示研究的周数，其中0表示基线时间点(干预前大约4天)。色带表示平均结果变量的95% CI。重叠条带表示治疗组差异不显著( P值)在每个时间点内的简单主效应。每个结果对应的模型效果显示在 图3- 12．

我们观察到显著的治疗效果( P= 0.005);平均而言，ER组的PCS得分低于WLC组(Cohen d= 0.50)。另外，我们观察到时间效应;随着时间的推移，两个研究组的平均PCS显著下降(时间效应; P<措施)。最重要的是，ER比WLC的下降更大(group×time效应; P<措施)。在治疗后3个月，ER的PCS有临床意义的降低，但WLC没有(ER: PCS - 8.72, 42.25%;WLC: PCS−2.25，降低11.13%)。 图3显示研究组3个月时的平均PCS 表4显示基线和治疗后几个月PCS的组间比较。ER优于WLC(差异为- 6.05,95% CI为- 9.92 ~ - 2.18; P=。治疗3个月后002。

ER组效应量为0.89，综合结果显示效应量大，临床意义中等。多达62%(31/50)的ER和24%(12/51)的WLC参与者实现了30%或更多的PCS减少。对于ER, 46%(23/50)的患者实现了≥50%的PCS减少，而对于WLC, 12%(6/51)达到了该阈值。

对于社会隔离，我们观察到时间效应;两个研究小组的平均社会隔离分数都随着时间的推移而显著下降(时间效应; P= .02点)。最重要的是，这是由一个重要的group×time互动( P= .02点);ER组的社会孤立有所减少，而WLC组则没有。没有观察到时间或相互作用对疼痛干扰或愤怒的影响。

急诊室的参与者就他们使用Zoom平台的体验提供了从1(非常不同意)到7(非常同意)的反馈，分数越高表明对每个项目的认可程度越高。总体而言，参与者报告了对平台的高满意度，包括操作Zoom的便利性(46/50,92%满意度:平均6.45,SD 1.43)，参与课堂材料(平均6.02,SD 1.45)，与Zoom教练和参与者互动的舒适性(平均5.68,SD 1.45)，以及与教练的联系感(平均5.43,SD 1.64)。

我们进行了第一个zoom交付的基于组的SSI随机对照试验 呃在混合病因慢性疼痛的个体样本中。本研究的主要目的是评估zoom提供的单次慢性疼痛干预的可行性、可接受性和参与性。我们还旨在确定zoom递送的ER在治疗后1个月降低平均疼痛强度、疼痛灾难化、疼痛困扰和睡眠中断方面的初步疗效。第二和第三级疼痛相关结局包括身体功能、焦虑、抑郁和身体功能。我们还报道了治疗后3个月更严格的治疗效果持久性测试，并报道了效果的临床意义。

以较高的入学率和良好的参与度为指标，ER具有较高的可行性;急诊组94%(47/50)的参与者参加了课程，并在3个月的研究期间完成了所有调查。入组率为53.1%(104/196)，是其他研究的5倍[ 12， 77]并作为研究方案的包容性指标(少数排除标准;所有类型的慢性疼痛)和一次性疼痛治疗研究的便利性。重要的是，参与者对课程的总体满意度很高(平均8.26-8.77)，所呈现信息的有用性，以及使用所学技能和信息的可能性。此外，参与者对Zoom平台的操作满意度很高(46/50,92%的满意度)，对课堂材料、其他参与者和课堂讲师的参与度也很满意。重要的是，在9名表示从未在筛选期间使用Zoom平台的参与者中，没有人要求使用该平台进行额外或个人培训。这些指标表明zoom提供的ER干预具有优越的可行性、可及性和参与性。

初步疗效方面，除睡眠中断外，时间效应显示疼痛强度和大多数疼痛相关指标降低。在治疗后的3个月内，ER在平均疼痛强度和疼痛相关的灾难化、疼痛困扰和睡眠中断方面表现出优越的治疗效果。小组之间的科恩 d治疗后3个月，主要和次要变量的效应量从0.60到0.91不等。对于ER，治疗前或治疗后的Cohen d效应值范围从0.37到0.89，表明在治疗结束时，对减少疼痛相关的灾难、烦恼和睡眠中断没有临床重要性到中等临床重要性。主要和次要结果的治疗效果大小表明，单次、数字化、基于技能的干预可能对患者报告的结果产生临床有意义的影响。在3个月的随访时间点证明了治疗效果的持久性。ER组中更大比例的参与者在治疗后3个月超过了临床重要性的阈值。

首先，对于PCS减少的中等重要性(PCS减少≥30%)，ER中62%(31/50)和WLC中24%(12/51)符合该阈值。对于PCS减少(疼痛减少≥50%)的实质性临床重要性，ER组为46% (23/50)，WLC组为12%(6/51)。ER的PCS降低(平均- 8.72,SD 1.03)超过了文献报道的具有临床意义的阈值6.8 [ 78]并且显著高于其他8周的面对面CBT研究报告[ 7， 10， 79]。我们对PCS的研究结果是意料之中的，并与文献一致，表明疼痛灾难化(疼痛应对的一个指标)对行为治疗有很高的反应[ 7， 10， 79]，包括SSI [ 11， 12]。作为背景，多学科疼痛康复研究表明，PCS减少38%在临床具有重要意义，并且在一年随访中与减少残疾和工作状态有关[ 80]。

其次，对于疼痛减轻的最小临床重要性(疼痛减轻≥15%)，30%(15/50)的ER和6%(3/51)的WLC达到了这个阈值。两组患者减轻疼痛的临床重要性均较低。重要的是，这项研究使用了更严格的范围(5分制)的PROMIS疼痛测量方法，而不是传统的11分制疼痛评定量表。因此，这种测量缺乏可变性可能会对我们检测疼痛强度影响的能力产生负面影响。

第三阶段的结果有好有坏。随着时间的推移，两组都发现焦虑和抑郁的减少，ER的下降明显大于WLC。然而，这些减少并未达到具有临床意义的阈值。值得注意的是，对于抑郁症，我们观察到在治疗效果消失的3个月时回归到平均值，因此表明可能需要更强化的治疗来持久减轻抑郁症状。这可能是由于COVID-19导致的广泛的社会孤立的背景，随着时间的推移，这种情况已被证明会加重抑郁症状[ 81， 82]，或与COVID-19或本研究的季节性背景相关的其他压力因素。

有趣的是，没有观察到治疗或时间对身体功能的影响，只有显著的趋势( P=.09)，这表明该研究可能不足以发现差异或确定可能存在影响的亚组。此外，由于编码错误，本研究中使用的简短形式没有捕捉上肢功能，量表项目侧重于下肢活动能力。由于这是一项混合病因的慢性疼痛研究，因此有必要对身体功能进行全面评估，以明确地探讨其影响。探索性分析揭示了互动效应对减少社会隔离的影响，这是COVID-19大流行社会限制期间显着且重要的治疗目标。虽然两组在3个月时没有差异，但互动效应显示，ER组的社会隔离有所减少，而WLC组则没有。这些研究结果支持急诊室作为缓冲，以抵御大流行造成的社会威胁[ 16， 83]，这可以改善其对人们整体健康状况的影响[ 65， 66]。

尽管越来越多的研究表明，内啡肽治疗慢性和急性疼痛的疗效[ 12， 33， 36， 52]，使用Zoom作为提供针对慢性疼痛的行为医学的平台，特别是单次治疗，仍然是新颖的，尚未得到充分研究。此外，现有的数字行为健康研究文献报告了参与者的治疗参与率从20%到60%不等[ 33， 84- 86]。引人注目的是，目前的试验显示治疗组的参与率为94%(47/50)。这些结果也强调了公众对基于网络的行为医学干预作为一种基于家庭的慢性疼痛治疗方式的兴趣。结合高参与者参与度数据和使用Zoom平台的高满意度，这些数据扩展了之前的工作[ 18- 25支持视频会议提供的慢性疼痛干预的效用、用户满意度和有效性。

一些研究结果应该在一定的限制范围内加以考虑。首先，考虑到参与者群体平均具有较高的社会经济地位，其平均教育和收入水平证明了这一点，结果可能无法推广到不同人口统计学的人群。没有关于两个研究组的医学诊断、当前处方、非处方药物使用或同时治疗的数据。此外，所有的数据都是自我报告的，我们没有控制接受医疗护理的情况。鉴于COVID-19的限制，参与者也可能通过网络交付获得护理。此外，使用的疼痛强度测量是5分数值疼痛评定量表，而不是11分数值疼痛评定量表[ 87]通常用于研究，限制了可变性，可能会模糊治疗效果和临床有意义的发现。最后，参与者被解除了对研究组任务的盲目性。然而，考虑到ER的低风险和低负担，安慰剂效应就不那么令人担忧了。重复性研究表明，在较长的随访期内，参与者的人口统计学差异更大。最后，未来的研究应该描述疼痛诊断和疼痛类型。

尽管存在这些局限性，这项基于网络的研究证明了参与者对单次基于技能的疼痛治疗的强烈兴趣和参与，从而支持了进一步的研究和将基于网络的ER扩展到临床护理。其次，COVID-19背景和基于网络的递送方式支持了研究结果的生态有效性。值得注意的是，这项研究是远程进行的，没有受益于在医疗环境中进行研究时发生的任何面对面接触(即光环效应)。方法严谨性的其他方面包括分析师盲法、意向治疗分析和随机化。最后，我们的样本包括最小的排除，这使得它高度概括到其他 现实世界的个人。

这项研究调查了大约由25名参与者组成的班级队列，面对面的班级规模在20到85人之间，从而说明了可扩展的疼痛护理的前景。事实上，急诊室可以通过确保快速和更公平地获得疼痛治疗来帮助解决疼痛差异。我们的研究结果提供了初步的证据，表明基于网络的ER交付可以有效地减轻慢性疼痛的负担并改善症状管理。需要进一步的研究来测试基于网络的ER与其他治疗方法(如黄金标准的8周CBT)的实际比较效果，并确定治疗效果的异质性。

2019年，美国卫生与公众服务部将ER列为一种有前途的可扩展的行为疼痛治疗方法[ 88]。本研究首次确定zoom -运载类在减轻慢性疼痛负担和改善症状管理方面的初步疗效。重要的是，基于网络的单节课课程满足了因COVID-19大流行而迅速扩大的对面对面授课替代方案的需求。基于网络的急诊服务将在很大程度上提高患者的可及性和参与度，因为它适用于医疗或社区环境，很容易扩展到服务不足的人群(如农村地区)，并且可以以低成本提供。