高血压影响着美国近一半的成年人，每年花费约1310亿美元，是心血管疾病和中风的主要危险因素[ 1- 3.］．研究人员估计，当动态收缩压值每升高10毫米汞柱时，心血管事件、中风和全因死亡率的危险比分别为1.11-1.42、1.28-1.40和1.02-1.13 [ 4］．尽管如此，大约只有四分之一的高血压成年人的血压得到了控制[ 1］．

家庭血压监测是帮助控制高血压的一种新兴策略，许多医疗机构推荐将其用于诊断、区分血压表型和持续的高血压管理[ 5］．对已发表临床试验的几项荟萃分析发现，有证据表明，在配合额外的支持服务(如药物滴定、教育和生活方式咨询)时，家庭血压监测可导致血压值在临床上显著降低[ 6- 9］．

虽然临床试验是金标准，但报告的结果可能不会在实践中实现。医生关注仪器质量、患者读取数据的技能、结果的定期记录和传输以及对常规测量方案的坚持[ 7］．2010年和2014年，在一家鼓励患者进行家庭血压监测的高血压诊所对加拿大患者进行的调查发现，分别只有39.2%和40.6%的患者报告血压超过80% [ 10］．因此，患者对每日监测和报告的依从性差可能会显著削弱在临床试验中观察到的积极效果。

本研究的目的是:(1)调查在日常远程监测服务公司的支持下，德克萨斯州医疗补助患者如何坚持每日血压和脉搏率监测，(2)确定坚持提醒电话干预是否改善了每日传输率，(3)调查每日坚持和血压控制之间的任何关联。

我们注意到，保险范围是日常远程监测的必要条件。医疗保险于2018年11月开始支付家庭监护费用[ 11]，德克萨斯州医疗补助计划报销医生处方的高血压家庭远程监测60天，并在医生要求下重新授权进行额外监测[ 12， 13］．更普遍地说，家庭监控服务的报销率在各州和保险公司之间差异很大，未来也不确定[ 5］．尽管由于冠状病毒大流行，医疗保险和医疗补助服务中心和私营保险公司对远程医疗服务的临时支持可能导致常规护理的提供发生永久性变化[ 14， 15，家庭远程监控覆盖的未来尚不明朗。在这种不确定的环境中，分析真实的远程监控实现非常重要。

在这项研究中，一家远程监测公司为德克萨斯州的高血压医疗补助客户提供了历史远程监测数据(2016年1月至2018年12月)。监察协议( 图1)要求病人由他们的医生转诊。在医疗补助获得批准后，公司的技术部署人员访问了患者的家，安装设备并提供培训。该设备——美国食品和药物管理局(food and Drug administration)批准的设备——包括一个带有蓝牙技术的监测设备和一个信号传输单元，该单元将监测结果传输到该公司的云存储。不需要互联网连接或智能手机。培训方案和材料是根据美国医学会准则制定的[ 16］．患者接受了如何使用设备进行正确读数的教育，并被告知公司应对患者技术或临床需求的协议。这些病人被要求选择每天检查和传送读数的时间。如果到那时还没有发生传输，自动警报会提示公司工作人员给患者打一个坚持提醒电话，以排除任何技术问题，并要求患者检查和传输读数。一旦接收到患者的数据，如果血压读数或脉搏率低于医生定义的可接受范围，就会自动向公司护士发送临床警报。护士给患者打了一个临床电话，对患者的担忧程度进行了分类，并通过电子邮件联系了医生，对最低程度的担忧进行了邮件和电话联系，对更严重的担忧进行了邮件和电话联系。该公司每周向每个医疗机构提供登记患者的总结报告。根据德克萨斯州的医疗补助条例，当医生开出额外的监测处方时，每60天就会提出远程监测治疗的重新授权请求。德州医疗补助计划为60天的监护支付了高达1074.60美元的费用[ 12， 13］．

远程监测公司为使用其服务的德克萨斯州医疗补助客户提供了历史远程监测数据。本研究仅包括家庭远程监护超过180天的患者。前30天作为患者学习使用设备测量生命体征的启动期。本研究不包括前30天的数据;因此，研究周期为150天(1-5个月)。

每天记录遵守提醒呼叫前后的传输数量，以及发出的遵守提醒呼叫的数量。我们包括了所有试图坚持治疗的提醒电话，甚至包括那些病人没有接听的电话，因为在这些情况下，只要有可能就会留下语音邮件。每日收缩压和舒张压值也被收集来调查研究期间血压值的改善情况。计算每个患者第5个月时的平均收缩压和舒张压值，并与第1个月时进行比较。如果患者的血压值丢失了整个月，该患者将被排除在分析之外。

患者被分为有依从者和无依从者两组;坚持的患者是那些在150天中至少120天传递血压和脉搏值的患者(至少80%的天，与Milot等人在研究中使用的阈值相同)。 10])。

这项研究得到了德州农工大学机构审查委员会的批准。

为了确定患者基线特征是否因人群亚组而不同，我们对分类变量和双尾变量使用卡方检验 t测试连续变量。此外，还对这两个比例的相等性进行了z检验，以检验不同人口亚群的传播率是否不同。配对 t进行试验，分析各组第5个月时血压值的变化，并与第1个月时血压值进行比较。独立的 t测试用于比较人群亚组之间血压值的变化。使用SAS 9.4版本(SAS Institute)进行分析。

提供了2093例高血压远程监测入组患者的数据。在2093例患者中，1325例(63.31%)至少传输过一次数据，823例(39.32%)在连续180天内传输过数据。 表1总结了它们的特点。平均年龄73.2 (SD 11.7)岁，65.1%(536/823)为女性。本研究纳入的所有患者均被诊断为高血压并接受药物治疗。

大多数参与者(648/ 823,78.7%)来自德克萨斯州南部靠近墨西哥边境的麦卡伦，大部分(660/ 823,80.2%)居住在城市地区。在823名参与者中，731人(88.8%)、725人(88.1%)和724人(88%)的收缩压、舒张压和脉搏范围分别为90-160 mmhg、60-90 mmhg和60-120 bpm，这是由他们的初级保健医生定义的。其余92名(11.2%)、98名(11.9%)和99名(12%)参与者的可接受值高于或低于这些范围(收缩压55-200 mmHg、50-120 mmHg和50-120 bpm，舒张压和脉搏范围分别为)。 表1还提供了粘附者和非粘附者队列的描述性特征。两个队列的特征是相似的，尽管坚持队列的郊区或农村患者比例更高，其中更多的人生活在德克萨斯州南部( P<措施)。

图2显示了5个月(150天)期间的传播率(使用以下公式计算:传播率= 100 ×传输读数的患者总数/ 823名患者)。所有5个月的总体平均传输率在坚持提醒电话之前为59.7%，在电话之后为77.2% ( P<措施)。第一个月的平均感染率分别为61.6%和79.1%。这些数值一直下降到第5个月，分别达到通话前后的56.2%和73.7%。如图中橙色区域所示 图2，平均有17.6%的数据传送是在依从提醒电话后收到的。然而，在接到坚持提醒电话后，未发送信息的参与者比例从第一个月的15.9%上升到第五个月的21.5%。

这些综合发现掩盖了依从者和非依从者之间的巨大差异( 图3)．坚持的队列更有可能在没有坚持提醒呼叫的情况下传输数据，总体平均传输率为74.9%，而非坚持的队列仅为39% ( P<措施)。在坚持提醒调用之后，这些值增加到91.3%和58% ( P分别<措施)。

依从性队列第一个月的平均传输率在依从性提醒电话前为75.6%，在依从性提醒电话后为91.7%，非依从性队列在依从性提醒电话前和电话后分别为42.6%和61.9%。这些数值波动和下降，直到第5个月，在呼叫前后分别达到73%和89.9%，在呼叫前后分别达到33.3%和51.7%，在坚持队列中。平均而言，在依从者和非依从者队列分别接到依从提醒电话后，又分别收到16.5%和19%的传播( P<措施)。

在坚持提醒呼叫后，参与者的平均比例为7.6%，而非坚持的队列为33.6%。对于坚持的队列，这些值从第一个月的6.8%上升到第5个月的9.4%，而对于非坚持的队列，这些值从第一个月的28.3%上升到第5个月的38.1% ( P<措施)。我们注意到，平均而言，8.4%没有在指定时间内传输数据的非坚持参与者没有收到坚持提醒电话。在监测的第五个月，该值增加到10.3%。相比之下，只有1.02%的未传输数据的依从者未能收到依从提醒电话。

正如预期的那样，周末依从率最低( 表2而且 3.)，特别是在周日，当传播率(在坚持提醒呼叫后)分别下降到88.4%和46.3%的坚持队列和非坚持队列。周日传播率在5个月的时间内也被观察到从88.7%下降到87.3%，从49.6%下降到41.8%。

除了遵守每日协议外，数据还表明所接收的传输是否在医生指定的范围内。研究发现，粘性队列的范围内平均传输百分比(使用以下公式计算:范围内平均传输百分比= 100 ×[范围内传输次数/总传输次数])为60.9% (SD 26%)，非粘性队列为53.9% (SD 24.9%)。在5个月的时间内，两个队列的范围内的百分比都有所增加，表明远程监测是有效的，依从队列从第1个月的59.2%到第5个月的62.3%，非依从队列从第1个月的49.8%到第5个月的56.7%。

结果表明，连续2天的传播结果是相关的。注意，对于任何给定的一天，都有三种可能的结果:患者没有传播，患者传播了超出范围的读数(血压值、脉搏率，或两者都有)，或患者传播了超出范围的读数。我们称之为 传播事件．频率分析表明连续几天观察到的传播事件之间存在关联。下面几节将对此进行探讨。百分比列于 表4．

在错过传播后的第二天，依从性远低于依从者(67.1% vs 91.3%)和非依从者(38.3% vs 58%)队列的总体平均水平。此外，在错过传播的第二天收到的传播比两组的平均水平更不可能在范围内。对于粘附队列，37.8%的未完成传输后发生了范围内传输，即56.3% (100 ×[37.8 / 67.1])的未完成传输后发生了范围内传输，而对于非粘附队列，19.8%的未完成传输后发生了范围内传输，即51.6% (100 ×[19.8 / 38.3])的未完成传输后发生了范围内传输。

在两个队列中，坚持和超出范围传播后的范围内传播也显示出类似的模式。对于坚持的队列，41.6%的超出范围的传输，52.7%的超出范围的传输，只有5.6%的第二天没有传输。对于不坚持的队列，第二天34.8%的超出范围的传播，36.3%的超出范围的传播，28.9%的没有传播。因此，在超出范围的一天之后，依从性高于总体平均值(94.6% vs 91.3%的依从性队列和71.1% vs 58%的非依从性队列)。此外，在超出范围的传播后接收到的传播不太可能在整个平均范围内(55.7%-100 ×[52.7 / 94.6] -相对于粘附队列的平均60.9%和51%-100 ×[36.3 / 71.1] -相对于非粘附队列的平均53.8%)。值得注意的是，当一个依从性患者传播一个超范围读数时，下一次超范围传播平均在2-3天内发生，也就是说，无论导致超范围读数的原因是什么，患者需要2-3天时间才能恢复血压和脉搏控制。然而，当一个不坚持治疗的患者传播一个超出范围的读数时，下一个超出范围的传播平均在5-6天内不会发生，这表明不坚持治疗的患者很可能在较长时间内经历血压或脉搏率升高。

最后，在两个队列中，坚持和在一次范围内传播之后的范围内传播也有相似的模式，第二天的坚持更好，范围内传播更多。对于坚持的队列，61.7%的范围内传输，32%的范围外传输，只有6.3%的第二天没有传输。对于不坚持的队列，在第二天，42.5%的范围内传输，28%的范围外传输，29.6%的无传输。因此，在射程内一天后的依从性高于总体平均值(93.7% vs 91.3%的依从性队列和70.5% vs 58%的非依从性队列)。此外，在一次范围内传播后接收到的传播在第二天再次进入范围内的可能性高于总体平均值(65.8%-100 ×[61.7 / 93.7]，相比之下，粘性队列的平均值为60.9%;非粘性队列的平均值为60.3%-100 ×[42.5 / 70.5]，相比之下，平均为53.8%)。

总的来说，我们发现坚持组的收缩压值平均提高了2.2 mm Hg ( P5个月<.001)，而非粘附队列的平均改善了1.6 mm Hg ( P= .02点; 表5)．依从组的改善明显高于非依从组( P= .049)。

此外，在第一个月平均收缩压和舒张压读数超过140和90毫米汞柱的21名患者中，我们发现贴药患者(7/ 21,33%)的收缩压平均提高了14.8毫米汞柱( P= 0.02)超过5个月，而非依从性患者(14/21,67%)在5个月内平均改善10.6 mm Hg，两者无显著差异( P=厚)。贴壁患者的舒张压平均提高了0.7 mm Hg ( P=.004)超过5个月，而对于非粘附患者(0.4 mm Hg; P=点; 表6)．

在第一个月平均收缩压和舒张压读数超过140和90 mm Hg的21例患者中，我们发现贴药患者(7/ 21,33%)的舒张压平均改善了11.0 mm Hg ( P= 0.02)超过5个月，而非依从性患者(14/21,67%)在5个月内平均改善9.7 mm Hg ( P= 03)。

这项研究表明，高血压远程监测在医疗补助客户中可达到70%以上的依从性。因此，在最初的训练后，大多数患者应该能够检查和传输他们的血压值和脉搏率。此外，当远程监测伴随着依从性提醒电话时，大多数患者(475/823，本研究中57.7%的患者有80%或以上的传播天)都有可能达到更高的依从性水平(高达90%)。对于这些患者来说，依从性水平在5个月的时间内似乎略有下降。

此外，许多医疗补助患者可能在日常依从性方面存在问题(348/823，占本研究患者的42.3%)。对于这些患者，坚持提醒电话可能是有帮助的，但许多日常传输仍然会被错过(在本研究中，每个患者每月大约有13天)。这类患者可能在监测的第一个月(不包括启动期)内被识别出来，在没有坚持提醒电话的情况下，他们的坚持率远低于50%(本研究中为42.6%)。事实上，本研究中75%(260/348)的非依从队列患者在监测的第一个月没有依从。对于这些患者，可预期依从率会随着时间的推移显著下降(在本研究中，5个月约下降16%)。在823名患者中，475名(57.7%)坚持治疗的患者和348名(42.3%)非坚持治疗的患者每天总共需要约350个坚持治疗提醒电话，工作量很大。无论如何，有坚持问题的患者显然需要的不仅仅是一个坚持提醒电话。事实上，深入研究健康行为的干预措施可能是必要的(但可能还不够)，以将坚持水平提高到80%甚至更高。数据表明，此类干预措施应针对周末和遗漏传播后的几天，此时依从性差的可能性较高。

就像更好地坚持日常监测的额外支持是必要的一样，对异常临床状况的随访也很重要。每日监测的一个潜在好处是，卫生保健提供者可以在出现紧急问题之前发现并解决这些问题。当读数没有传输时，这个机会可能会丢失。如果我们假设超出传输范围的百分比可以应用到数据没有传输的日子，我们可以估计超出传输范围的错过传输的数量。在150天的监测中，结果显示，对于粘附队列，每位患者的估计时间为5.1天([1 - 0.913]× [0.391] × 150)，而对于非粘附队列，每位患者的估计时间为29.0天([1 - 0.580]× [0.461] × 150)。这意味着823名患者在150天的监测(大约每个患者15天)中，总共有12,528天(29.04 × 348 + [5.10 × 475])未满足的需求。换句话说，10.2% (12,528 / [150 × 823])的随访因缺乏依从性而错过(对于非依从性队列，这一比例约为20%)。

可喜的是，有58.9%的贴壁患者(280/475)和54.9%的非贴壁患者(168/306)的收缩压值有所改善，有52.2%的贴壁患者(248/475)和51.6%的非贴壁患者(158/306)的舒张压值有所改善。两组的平均收缩压值在研究期间均有显著改善，且这些改善在坚持队列中明显更高( P= .049)。依从组舒张压平均值在研究期间显著下降，而非依从组舒张压平均值下降不明显。这些结果与文献中的临床试验结果一致。在18个家庭远程监测临床试验中，收缩压和舒张压值在6个月内平均改善为12.1和6.3 mm Hg [ 17- 34］．在这18个临床试验中，有8个试验仅限于基线时收缩压和舒张压值高于140和90 mm Hg的患者，其他10个试验仅限于血压值高于或低于这些值的患者。在我们的研究中，患者的收缩压和舒张压值在第一个月超过140和90毫米汞柱，贴壁患者的收缩压和舒张压值平均提高了14.8和11.0毫米汞柱，高于18个临床试验观察到的平均改善。然而，对于第一个月收缩压和舒张压值超过140和90 mm Hg的非依从性患者，只有舒张压值显著改善，平均改善9.7 mm Hg。

最后，重要的是要认识到，实现改进的坚持需要相当大的努力。必须对患者进行正确的程序培训，以监测他们的血压和脉搏;工作人员必须监测日常传播情况，并与患者联系，以鼓励患者参与并解决技术问题;而且，如前所述，许多患者将需要额外的干预措施。德州医疗补助的支付水平可能已经足够进行这一水平的干预，但不清楚医疗保险或私人保险公司是否会在未来偿还这一水平的努力。显然，如果高血压远程监测能够帮助避免因中风和心脏病而住院的患者数量即使很少，那么报销的情况将是令人信服的，因为中风和心脏病可能非常昂贵。

这项研究有一些局限性。它只调查了德克萨斯州的医疗补助客户。目前还不清楚这些发现是否适用于医疗保险、私人参保或未参保的高血压患者。目前还不清楚这些发现是否适用于患有其他慢性疾病的人，这些人将从持续监测中受益。这项研究仅限于转诊到监测项目的患者。如果有一个控制组来更严格地检查依从性和干预的影响，分析将得到加强。最后，监测方案要求数据每天传输，这比一般的家庭血压监测指南更频繁[ 5］．过多和频繁的传输要求可能会对坚持和坚持产生负面影响。相比之下，每日监测可以帮助患者坚持服药，并有助于避免紧急情况和住院。

坚持提醒电话帮助大多数高血压患者达到更高水平的坚持血压和脉搏监测。远程监测改善了血压控制，类似于在临床试验中观察到的改善。此外，坚持治疗的患者血压控制水平越高。然而，该研究表明，许多患者需要额外的依从性干预和支持才能达到高水平的依从性。