所有患者在转移到COVID-19专科医院的三个医药单位之一之前，均确认聚合酶链反应检测结果呈阳性，表明感染了COVID-19。只有18岁以上的成年患者被纳入评估。

我们在一家专门的COVID-19医院的三个医疗单位进行了院内远程医疗计划(称为虚拟护理)的自然实验。所有房间都配备了一台iPad(苹果公司)和第三方视频会议软件(宝利通)，分配给患者的房间。如果基于精神状态、疾病严重程度、技术问题或个人偏好认为不合适，患者和提供者可以选择每天不使用这种虚拟技术。如果接受使用，提供者和护士可以使用护理站的设备或企业相关的手机或平板电脑进入患者的房间。虚拟评估过程要求患者通过打开虚拟房间或打开摄像头和麦克风来选择是否参与。我们在6周的评估期内对连续收集的患者进行了方便样本分析。

从电子健康记录(EHR)中提取年龄、种族、性别、口译员使用和合并症。合并症通过Elixhauser合并症指数(Comorbidity Index)进行表征，该指数使用住院前一年收集的诊断代码[ 20.]。此外，iPad的使用情况被记录在一个标准化的电子病历笔记模板中，并在未来每天进行跟踪。我们通过提取放置在每个病人门上并由进入房间的所有工作人员填写的每日PPE使用日志来测量偶数天的PPE使用情况。入院日、出院日以及患者转院的天数均被排除在外。我们特别报告面罩、口罩和长袍的使用率。我们还报告了个人防护用品的违规率，这些都记录在同一张表格上。最后，我们报告体检率，这是医生和护士亲自检查的次数，记录在表格或签到表上。

我们建立了一个多学科工作组来评估病人、护士和医生的满意度。目标是使用改进的李克特量表评估技术的舒适度、支持通信的有用性、破坏性和对安全性的感知。问题的设计是松散地遵循技术接受模型[ 21]，评估感知有用性、感知易用性和对使用的态度。通过纸质和电子调查联系了专门为COVID-19服务的临床医生。如果患者至少有一次使用虚拟护理的记录，并且患者的医疗团队认为他们即将出院，则通过iPad或电话与患者进行虚拟联系。在患者接近出院时，持续进行调查，并在第3周和第6周分发给提供者和护士。在第6周，向供应商和护士分发了一份额外的调查，以解决可用性问题，并捕获不使用住院虚拟护理的原因。

对于偏态变量，连续变量显示为中位数和IQR，或者以其他方式显示平均值和SD，二进制或分类变量显示为计数和百分比。通过5点李克特量表测量与调查反应相关的顺序变量，0表示强烈不同意，4表示强烈同意。计算每组(患者、临床医生)的均值和标准差。选择加入和退出患者的组间比较采用Mann-Whitney检验和卡方检验。

为了调整重复测量，将每日个人防护用品使用率转换为面板数据。使用泊松回归对患者进行聚类调整，评估长袍、面罩和口罩的使用情况。采用负二项回归评价体检率。进行了两次比较。首先，我们通过评估每位患者每日PPE使用情况与所有对照患者日的情况来评估虚拟护理的影响。由于没有报告患者每天都使用虚拟护理，我们进行了随后的敏感性分析，比较了至少使用一次虚拟护理的队列中使用PPE的天数和未使用PPE的天数。所有统计分析均在STATA (version 16;StataCorp LLC)。

在为期6周的评估期内，以便利样本137例入住新冠肺炎住院病房的患者为评估对象，共计483个患者日。其中包括43名至少使用过一次虚拟护理的患者( 表1)。平均而言，选择退出和选择加入虚拟护理的患者在年龄方面没有统计学差异(平均66.6岁对65.1岁， P=.62)，性别(男性46%对男性49%， P=.79)，种族构成(白人占62%，白人占49%， P=.15)，或合并症发生率。尽管在比例上白人患者比黑人或亚洲患者选择退出虚拟护理，但在统计学上没有显著差异。在选择加入的人群中，口译员的使用率较低(12%对20%); P =.09)，但没有达到统计学意义。平均而言，那些选择住院的患者的住院时间更长(11.8天比9.9天)， P =.09)，但也无统计学意义。同样，选择参加和选择不参加的人的死亡率也没有显著差异(7%对10%， P =0.62)或最大需氧量(最大需氧量4.5升/分钟vs 6升/分钟， P =.68点)。

日常PPE使用情况分布如图S1所示 多媒体附录1．如图所示 表2每日长袍使用(中位数为5,IQR为4-5，中位数为3,IQR为2-3; P<.001)，面罩使用(中位数为5,IQR 4-5，中位数为3,IQR 2-3; P<措施, P=.001)和口罩使用(中位数为5,IQR为4-5，中位数为3,IQR为2-3; P<.001)在报告使用虚拟护理的天数均减少。同样，体格检查率(中位数为1,IQR 1-2，中位数为0,IQR 0-1; P<.001)在使用虚拟护理的天数中减少。记录的个人防护装备违规率无显著差异;两组的违规行为都很罕见。在比较选择使用虚拟护理的患者使用和未使用虚拟护理的天数时，也发现了类似的差异。 表2)。

然后我们调查了患者对使用和可用性的态度和看法。总体反应率为40%(42/105)，提供者的反应率为65%(27/41)。在接受调查的患者中，15人中有8人(53%)报告经常使用视频会议，5人(33%)报告根本不使用视频会议。总体而言，患者对虚拟护理的看法是积极的( 表3)。此外，8名(53%)受访者表示虚拟护理改善了与护理团队的沟通;然而，只有7人(46%)通过虚拟交流获得了情感上的支持。患者报告使用后隔离感有所改善(11/15,73%)，认为它降低了暴露风险(n=15, 100%)，并认为总体上继续该项目是一个好主意(n=14, 92%)。重要的是，患者很大程度上认为提供者仍然对患者的需求做出反应(n=14, 92%)， 10人(67%)不同意虚拟护理会导致医生错过一些东西的观点。

供应商调查的结果载于 表4．被确定为提供者接受该技术的潜在障碍的两个方面是缺乏对患者的远程医疗的预先使用(Likert平均值为1.65,SD为1.44)，以及担心虚拟医疗不能充分评估患者的疾病严重程度(Likert平均值为1.92,SD为1.02;回答少于2表示不同意)。虚拟医疗的好处包括降低医疗服务提供者的暴露风险和个人防护用品的使用(李克特平均值为3.19，标准差为0.85)，以及扩大虚拟医疗就诊的兴趣(李克特平均值为3.09，标准差为0.7)。平均而言，提供者对虚拟护理进行疾病严重程度有效评估(n=7, 26%积极响应)和移情沟通(n=11, 41%积极响应)的能力缺乏信心。

最后，我们调查了不成功使用虚拟护理的提供者之间的障碍(表S1) 多媒体附录1)。在改善沟通、家庭参与和减少接触风险方面，对虚拟健康的看法仍然是积极的 多媒体附录1)，甚至在报告使用困难的提供者中也是如此。受访者表示，语言问题(n= 7,58%)和可用性问题(n= 8,67%)是最常见的使用障碍。虚拟护理似乎也没有显著降低提供者的效率;大多数人不同意iPad/远程评估破坏正常工作流程的说法(Likert平均值1.84，标准差1.0)。患者和提供者的偏好作为使用障碍也很少见(表1) 多媒体附录1)。

在新冠肺炎时代，医院必然成为创新的试验场。处于胁迫状态的住院病房需要适应病人激增的情况，尽量减少卫生保健工作者接触，防止院内传播，并简化病人流动。然而，尽管有这些压力，人类医疗保健的核心——有效的沟通、同理心和临床专业知识——不应该被牺牲。我们采用混合方法来评估住院远程医疗项目(虚拟护理)在保持有效沟通的同时降低COVID-19暴露风险和PPE使用的程度。尽管远程医疗项目在2019冠状病毒病背景下迅速扩大，但对患者和提供者经验以及整体效用的直接评估仍未得到充分研究。对于住院病人来说尤其如此，因为他们需要在虚拟诊疗和面对面诊疗之间不断做出选择。我们提供了一些有重要意义的文献贡献。

我们对COVID-19患者的虚拟护理进行了结构化评估，并发现了重要的局限性。患者和提供者有能力根据可用性、偏好和医疗适当性选择退出使用。因此，即使在所有患者都可以使用的情况下，也只有少数人使用它。即使在使用虚拟护理的患者中，依赖虚拟护理的时间也不到一半。提供者发现，在风险评估和提供移情沟通方面，使用的效用有限。

对共情沟通的担忧与医疗保健数字化可能导致提供者共情表达相应减少的研究结果相呼应[ 22]。例如，至少在一项研究中，与面对面咨询相比，在远程医疗咨询中观察到的移情和赞美话语较少[ 23]。这一点尤其重要，因为移情是医疗服务质量的基本决定因素[ 24]。有人建议在2019冠状病毒病大流行期间克服这些障碍，例如找一个私人场所进行视频会议，直视镜头，确保适当的照明，并密切注意微妙的评论和肢体语言[ 16， 25]。然而，目前尚不清楚这些或其他措施是否能完全弥合数字同理心的鸿沟。

这些观察结果突出了患者和提供者参与实施新技术的重要性，特别是在危机期间。在这项自然研究中，执行工作以效率为指导，以应对迅速出现的健康危机。在这项工作的基础上，可以开发一个更加以患者为中心的远程医疗项目，通过整合翻译服务改善可及性，解决听力障碍或视力丧失者的需求，并整合其他卫生服务以促进多学科虚拟复诊。如果没有以患者为中心的方法，数字健康鸿沟甚至可能在医院范围内加剧健康差距[ 26]。据估计，在美国，在2019冠状病毒病大流行期间，不仅可能有1300万老年人难以获得远程医疗服务，而且其中不成比例的老年人可能已经处于不利地位[ 27]。因此，这项研究为了解一个更加以患者为中心的系统需要什么提供了第一步。

尽管存在这些限制，但在两个方面，提供者和患者对住院虚拟护理的体验总体上是积极的:支持患者与提供者的沟通和降低暴露风险。患者和医疗服务提供者都支持COVID-19虚拟舍入计划的价值，接受调查的所有患者和73%(19/26)医疗服务提供者都同意继续实施该计划。这与先前的文献一致，这些文献发现患者对远程医疗干预有足够的满意度，包括在COVID-19大流行期间[ 9， 11， 15， 16， 25， 28， 29]。

重要的是，虚拟护理还与显著减少个人防护装备的使用和潜在暴露有关。鉴于个人防护装备供应和分配严重不足，有效管理“烧伤率”是维持我们医疗保健系统安全的一个重要因素[ 5， 6]。调查数据证实了这一观察结果，其中提供者和患者都认为虚拟护理减少了接触和个人防护装备的使用。了解个人防护装备使用的预测因素并确定可以提高个人防护装备使用效率的因素将是未来适应COVID-19大流行的一个重要研究领域[ 30.]。然而，尚不清楚是否仅减少接触就会导致随后与医疗保健相关的COVID-19传播减少，因为本研究未报告与医疗保健相关的感染。

本研究作为一项关于住院远程医疗使用的单中心自然实验，还有几个进一步的局限性。首先，样本量很小，因此我们可能无法捕捉个人防护装备使用模式或患者经验的全部变化。未来更大样本量的工作应该阐明患者满意度是如何根据人口统计学群体而变化的。其次，这不是一项随机试验，有许多可能的偏倚来源。关联可能会被未观察到的因素所混淆，例如PPE使用的政策变化(如重复使用的方法)和患者特征。例如，对我们的研究结果的另一种解释是，PPE使用的差异可能与住院患者远程医疗被认为在医学上不合适时疾病严重程度的变化有关。尽管一项对报告可用性障碍的临床医生的调查表明，这是少数事件，但这种关系仍然可能存在。关键的下一步将是了解个人防护装备使用率如何与患者因素相关，以及它们如何在时间上发生变化，同时确定它们如何与结果相关。

同样，由于本实验使用了新技术，缺乏使用可能高度依赖于医生，而较少依赖于患者相关因素。因此，观察到的PPE差异和患者体验可归因于倾向于更频繁地使用虚拟护理的提供者。根据我们的观察经验，更结构化的使用评估可以消除一些固有的偏差，例如采用结构化使用方案的集群随机对照试验，可以更好地设计以克服这些不足。最后，我们只调查了至少使用过一次虚拟护理的患者。这种设计的主要原因是基于直接经验获得视角。因此，我们没有获得未选择使用虚拟护理的患者的感知，这导致了潜在偏倚的额外来源，并限制了我们研究结果的可推广性。

重要的是，这个项目是建立在我们的医疗保健系统现有的技术基础上的，包括ipad、企业网络和符合《健康保险可携带性和责任法案》的视频会议技术。对于没有现有远程医疗基础设施的其他卫生保健系统来说，这种干预措施可能更加昂贵且难以实施。此外，在本研究的设置中，直接的面对面评估总是立即可用的。在这种情况下，院内远程医疗可能无法直接与无法进行面对面会诊的完全远程远程医疗模式进行比较。

事实上，鉴于2019冠状病毒病，虚拟护理的可能性对心理的影响值得进一步调查。我们发现在提供同理心关怀的能力上存在差距，但也有成功的轶事故事。例如，使用的另一个用例是能够为隔离的患者进行远程家庭对话。此外，在这项研究中，我们有多个家庭成员住在不同的房间里，他们可以通过这项技术保持持续的联系，他们在我们的调查收集中表示感谢。

最后，我们建议，个性化、谨慎地选择虚拟医疗的使用过程，可能为应对COVID-19提供一种适当的使用模式。这可以基于不断发展和独特的患者和提供者特征。在临床稳定时期和在适当人群中使用时，虚拟护理可以加强沟通，减少个人防护装备的使用，并降低暴露风险。然而，在诊断评估、直接沟通或移情至关重要的时期，面对面的护理仍然是可取的。远程医疗的未来必须个性化和以患者为中心。

总之，我们的经验表明，院内远程医疗是可行的，并且受到欢迎。它可以被选定的亚人群使用，有效地减少感染暴露和个人防护装备的使用，并可以支持通信，但需要注意的是，移情支持的能力较为有限，需要以患者为中心的方式提高可用性。