MAX是为瑞士德语区设计的，在两个家庭护理环境和四个医院二级护理环境中进行了评估。下面的小节详细描述了设计和评估过程。

在行为干预多阶段优化策略的准备阶段之后[ 57]，我们从MAX概念模型的设计开始(参见 图1)．概念模型的设计在理论上受到了相关工作的启发，包括儿童哮喘管理(见导论)、信息系统和技术接受研究[ 49- 51， 58]，工作联盟[ 59， 60]链接到会话代理[ 16， 61- 64]、行为改变技巧(bct) [ 65]，以及经验学习理论[ 66］．此外，来自瑞士肺脏协会四名哮喘专家的反馈;瑞士儿童医院的两名儿科肺科医生;年轻哮喘患者及其父母;从之前的工作中吸取的经验教训，我们为肥胖儿童开发了对话代理[ 67， 68]，在设计过程中使用。由此产生的概念模型反映了由干预组件触发的因果链，这些干预组件的目标是(1)年轻患者与哮喘应用程序、对话代理、医疗保健专业人员和支持家庭成员的接触(左侧部分) 图1)和(2)干预的结果(右部分 图1)．

干预的沟通理念允许患者通过不同的沟通渠道与哮喘应用程序、对话代理MAX、医疗保健专业人员和家庭成员进行交流。通信概念描述在 图2．根据自我决定理论[ 69)，它描述了自主性(即需要自我调节自己的经历和行动，作为参与的重要预测因素[ 70])，这种沟通系统的建立允许患者独立决定与谁互动，何时互动，与所有相关利益相关者建立联系，并最终以改善哮喘管理的形式提高他们的能力。

会话代理本身遵循预定义的干预计划路由(参见 多媒体附件1而且 2)与所有参与团体沟通(例如，通过电子邮件与医疗保健专业人员沟通，通过移动聊天应用程序与患者沟通，通过短信与家庭成员沟通;看到 图2)．在这些渠道之上，可以按需选择通过这些渠道和其他渠道进行沟通(例如，当父母、患者或医疗保健专业人员要求或触发时，可以通过电话或面对面的互动)。

除了移动应用程序外，该干预措施还为医疗保健专业人员提供了基于web的MAX界面 多媒体)，只供参与的医护专业人员在需要与病人进行辅导、监察他们的表现或查阅他们的个人资料(例如病人身份证)时才可使用。患者首先通过打印在物理卡片上的二维码访问MAX应用程序，该卡片是在干预开始时由他们的医疗保健专业人员分发给他们的 多媒体附件4)．每个参与者都与印在这张卡片上的个性化代码相关联。患者和医疗保健专业人员之间的这种连接允许会话代理识别治疗医疗保健专业人员，以便它可以根据需要链接回分配给它的人员。

激发参与并符合计划行为理论[ 71]，自我决定理论[ 69]，以及技术接受研究[ 49， 50， 58]，哮喘应用程序的感知特征(即感知有用性、易用性、乐趣和控制性)和与对话代理的工作联盟(即目标一致、任务一致和依恋纽带)被假设为积极影响继续与对话代理工作的行为意图。

为积极影响哮喘应用程序的感知特征，旨在与患者建立信任关系的医疗保健专业人员，因为这是医疗保健情况的核心[ 72， 73)，被要求 向他们的病人展示这款应用是一个有用的、易于使用的、游戏化的、支持自主的工具用于治疗哮喘。为此，他们提供了行为对个体的后果的信息(BCT 2 [ 65])，并以订立目标为目的(BCT 5 [ 65)。他们向患者介绍MAX的整体沟通概念(见 图2)，它允许整合所有相关利益相关者，并通过现场和远程咨询会议实现混合无所不在的指导方法。与保健专业人员一起开展的这一入职活动进一步旨在使对话代理成为可信赖的社会行动者，对保健专业人员和家庭团队形成补充。

此外, 游戏化和社会支持的积分和抽奖机制作为干预组件实施，以积极影响患者对应用程序的感知享受，其目的是影响患者使用哮喘应用程序的后续行为意图。该干预组件由bct 11和12告知(分别根据努力或行为进展及时回顾结果目标和及时奖励，[ 65])。具体而言，患者在与MAX的第一次对话、参与健康素养测试以及每次完成指导课程后都获得10分。在家庭成员参与并支持患者的七次治疗中，每次额外奖励10分。在30天内完成干预后，到那时为止累积的分数翻了一番。为此，患者会收到自动提醒，提醒他们还有多少天才有资格在项目中获得翻倍的积分。当家庭成员在干预结束时完成最后的调查，并将生成的代码交给患者以提取额外积分时，还会获得100分。最后的分数被转换成抽奖的机会。从每个参与的瑞士州中抽取了三名获奖者(有关研究设计的更多细节，请参阅研究设计部分) ．每位获奖者都获得了价值50美元的苹果应用商店、谷歌Play商店或参观当地电影院的礼券。

为了建立一个工作联盟，卫生保健专业人员被要求 介绍会话代理作为他们的个人数字助理(bct 3和29，分别提供他人认可信息和计划社会支持/社会变革[ 65])。此外，我们还设计了会话代理 作为一种自主支持(例如，患者能够控制和设置数字指导课程的日期和时间) 以及医疗保健专业人员的数字助理(例如，会话代理通过提及医疗保健专业人员的名字介绍自己为其个人助理，并且在干预过程中多次询问患者的情绪状态，并根据他们的回答提供个性化反馈)根据bct 7和29(分别为行动计划和计划社会支持/社会变革，[ 65])。

此外, 应用程序使用提醒由会话代理以应用内通知的形式(在1小时、1天和3天无交互后)触发，并通过单独的通信渠道，如通过短信(5天后发送给患者，7天后发送给家庭成员的智能手机)触发，以积极影响患者继续与会话代理合作的意愿。这些提醒已获认可的行动计划(BCT 7 [ 65])，并进一步支持亲缘关系的发展[ 69]作为干预的重要参与者。

四个不同的干预组成部分描述 图1开启体验式学习循环[ 66]，并被认为会影响干预的结果，包括对教练课程的感知(即，感知有用性和感知享受)和个人哮喘管理的改善(即，增加对哮喘和哮喘发作诱因的知识，以及改进吸入技术)。体验式学习将学习描述为一个持续以经验为基础的过程，并被理解为一个促进学习者适应周围现实的整体过程[ 66］．描述这一过程的四个循环步骤——主动实验、具体经验、反思性观察和抽象概念化[ 66-由干预组件触发。

由对话代理调节的故事驱动和基于经验学习的指导课程作为总体干预组件，促进了积极的实验[ 66]、具体经验[ 66]，并实现几个bct (7- 9,21,22;参见[ 65]阅览详细资料及 多媒体附件1而且 2有关指导课程的概述)。对于患者，指导课程由对话代理MAX主持，MAX提供了一个相对简单的基于聊天的界面，为多项选择题提供了预定义的答案选项，自由文本输入(例如，询问参与者的昵称)或数字输入字段(例如，询问参与者的年龄)，以及一种唤起人际亲密感的语言风格，因为这被认为与患者和对话代理之间的依恋关系呈正相关[ 59， 74］．MAX模仿真人聊天的行为，使用表情符号和一些幽默来建立社交关系。 75]和工作联盟[ 61)当与病人交谈时(见 多媒体而且 多媒体附件6)．为了解决参与者的问责问题，MAX参考了之前的任务和活动，并给予了积极的强化。对话代理还可以每隔一天发送个性化的信息来发起对话，对话以热情的问候开始，然后询问参与者的情绪，如“你今天怎么样?”

总的来说，干预包括14个单独的指导课程，其中的主题旨在提高认知技能(即哮喘知识)和行为技能(即吸入技术) ．患者每天最多可进行一次辅导，以减少智能手机成瘾[ 76在那里，每节课的时长为10至15分钟。一些指导课程需要家庭成员的帮助，例如拍摄病人进行吸气(见 多媒体对于一个有代表性的视频剪辑)。MAX对话代理在患者预约参加该特定指导课程时通过相应的短信短信邀请该家庭成员。详细的干预时间表和指导课程的概述概述在 多媒体附件1．

假设自我调节个人经历和行为的需求(作为敬业度的重要预测因素) 70]，如自我决定理论所假设)对于数字干预也是如此，干预时间表是灵活的，这是一种相对于其他干预的创新方法[ 17， 68， 77- 79]，并能因应病人的特殊需要，例如学业压力或疾病。患者可以个性化他们的干预计划，因为他们可以自行决定推迟锻炼。这使患者能够有效地控制相互作用的进展及其总体持续时间。理论上，他们可以大幅延长干预时间，但上述积分奖励制度激励患者在30天内完成项目，当患者遵守这一时间框架时，将所有达到的积分加倍。

干预的课程和讲故事方面源自瑞士肺肺协会出版的经验证的瑞士哮喘儿童健康素养漫画[ 80］．基于这本漫画，一位数字媒体、教学和学习理论方面的专家写了一本数字健康素养故事书(见 多媒体附件8而且 多媒体)，包括为哮喘儿童制作的11个健康知识视频片段的脚本。这本故事书经过了瑞士肺脏协会的两名哮喘专家和两名儿科肺病学家的校对和验证。此外，已建立的视频剪辑涵盖了儿童哮喘的正确吸入技术，并将其纳入干预指导课程。这些视频剪辑是在瑞士卫生保健专业人员的指导下制作的，目前瑞士多家医院和患者组织在其健康扫盲计划中使用这些视频剪辑的链接 多媒体附件1而且 2)．

具体学习经验[ 66的干预成分使 行为实验 由对话主体调节的社会支持(家庭成员)．这种设计使患者能够与对话代理和他们的社会支持人员建立联系。行为实验涉及哮喘管理，旨在提高患者的哮喘管理能力[ 69］．此外，他们促成了环境重组(BCT 24 [ 65])及社会支援/社会变革的规划(BCT 29) [ 65])。

在入职期间，卫生保健专业人员在研究招募评估表的帮助下检查了纳入标准(见 多媒体附录10而且 多媒体附件11)当患者有兴趣参与时。当患者决定不参与研究时，医护人员记录下了相应的原因。此外，患者选择支持他们的家庭成员，并提供自己和父母的手机号码，以便通过哮喘应用程序和手机进行沟通。家庭成员为年轻患者提供支持作为干预的组成部分。例如，他们被要求在吸入过程中录制一段短视频剪辑，作为指导课程的一部分，或者填写一份最终的干预调查，以使年轻患者在上述抽签中获得更多分数。 图3描述了在有社会支持的行为干预过程中，将不同利益相关者整合到MAX干预的代表性工作流程(见 多媒体对于一个有代表性的视频剪辑)。家庭成员和患者通过各自的通信渠道(即短信和应用程序内)通知即将到来的任务。在完成任务后(在本例中，记录患者吸入过程以评估任何吸入错误)，会话代理MAX将视频上传到安全服务器上，并触发电子邮件通知孩子的医疗保健专业人员查看视频。然后，医疗保健专业人员根据预先定义的吸入指南(例如，“[患者姓名]在吸入前是否呼气充足?”)评估吸入，并标记“正确”、“不正确”或“在视频中不可见”。根据这些评估，自动生成的反馈信息可以由医疗保健专业人员进行个性化处理。最后一步，医疗保健专业人员通过基于web的MAX界面向医疗保健专业人员发送个性化反馈消息，患者将在单独的“医疗保健专业人员”聊天通道中以应用内通知的形式接收该消息。根据吸入错误的严重程度，如卫生保健专业人员附加的“是/否”标签所示，MAX对话代理将要求患者和支持家属在下一次指导课程开始时重做吸入技术的视频录制。本次会议的目标是在不影响护理质量和工作联盟的情况下，以有效的方式将卫生保健专业人员的范围扩大到患者的日常生活中，从而改善当前的工作流程。也就是说，家长不必安排相应的现场咨询和前往医院，而与此同时，如上所述，对吸入视频剪辑进行标准化评估甚至可以提高反馈的质量，并与患者和医疗保健提供者之间的工作联盟。

干预成分 由保健专业人员对吸入技术进行个性化反馈，由对话代理主持哮喘测试, 教育视频片段 由(a)会话代理(仅第一次)和(b)媒体库传递允许反射式观察[ 66］．特别是，卫生保健专业人员根据患者家庭成员录制的视频剪辑评估吸入技术，向患者提供个人反馈，并提供关于他人行为的规范信息(BCT 4 [ 65])。这是通过面向医疗保健专业人员的基于web的MAX界面和移动MAX应用程序的专用聊天通道完成的 图3)，以及实地参观期间。这种交互设置扩展了患者和会话代理之间的二元交互，除了培养患者和医疗保健专业人员作为相关交互伙伴之间的相关性之外，还产生了无处不在的体验式学习体验[ 69］．

卫生保健测试是干预的一个组成部分。患者在干预开始和结束时接受了一个健康护理测试，以及与对话代理MAX集成到对话回合中的简短测试。游戏化的这些元素旨在提高认知技能，并提供关于行为后果的信息，包括总体和个人(BCT 1和2 [ 65])。参与者可以在多个答案中进行选择，并根据所选答案的准确性获得反馈。根据自我决定理论，由BCT 21和22提供的测验和教育视频剪辑(分别提供如何执行行为和示范/演示行为的指导，[ 65])，旨在加强年轻病人管理自身健康状况的个人能力[ 69］．

干预部分 由对话代理调节的社会支持(家庭成员)处理计划任务结束了体验式学习循环。这个组成部分允许患者进行抽象的概念化[ 66他们以前学过的行为和认知技能。此外，该干预成分支持改善哮喘管理作为干预结果。根据自我决定理论[ 69]，这进一步使患者通过整合bct 7-9(分别为行动计划、障碍识别/问题解决和设置分级任务，[ 65])。

最后，我们假设存在一个正/负强化链接，将概念模型的结果与应用程序的感知特征以及与对话代理的工作联盟联系起来。这鼓励患者继续与对话代理合作，并增加参与行为，特别是对年轻患者。也就是说，如果指导课程既没有被认为是有用的和快乐的，也没有由于实际参与干预而观察到哮喘管理的改善，那么干预的参与度可能会下降，这在相关干预中已经表明[ 81， 82］．

该干预措施由开源软件平台MobileCoach开发。 67， 83， 84]，已成功应用于多项临床及公共卫生干预措施[ 17， 68， 77- 79， 85， 86]和生态瞬时评估[ 87- 89］．MobileCoach在学术界和业界友好的开源Apache 2.0许可下可用。基于mobilecoach的干预措施通过SMS文本信息以及Android和iOS操作系统的移动应用程序进行。此外，基于mobilecoach的干预使用会话代理进行干预交付。用于iOS和Android的MobileCoach客户端应用程序使用用户数据的应用内加密，包括对MobileCoach Designer的密码保护访问，针对干预作者的基于web的界面，以及针对医疗保健专业人员的基于web的MAX界面，用于与人类健康教练进行聊天交互。此外，还实现了安全套接字层(SSL)编码，以确保移动应用程序、面向医疗保健专业人员的基于web的MAX接口、MobileCoach Designer和MobileCoach服务器之间任何数据传输的隐私和安全。

评估每个干预组件的成本与现实生活中的实现相关[ 57］．因此，经济因素(如医院的预算或医护人员的时间分配)也需要考虑在内。MAX干预系统的开发成本总计约为25万美元。在瑞士，MAX干预系统目前还未被归类为与医疗设备相关的软件，因为它仍然是原型机，而不是产品。这包括故事书、软件开发、项目管理、美术作品、视频剪辑制作和个性化二维码卡的成本。此外，每位参与者的其他费用与干预部分有关，这些干预部分涉及激励措施(见上文)或保健专业人员的努力。对于后者，在MAX干预中有三个这样的干预成分。首先，卫生保健专业人员对患者进行培训，其中包括两个干预部分:(1) 由值得信赖的医疗保健专业人员演示的哮喘应用程序，作为一个有用的、易于使用的、游戏化的和自主支持工具；和(2) 由可信赖的医疗保健专业人员作为他/她的数字个人助理介绍会话代理(见 图1)．与这两个干预组件相关的成本是该任务的准备、执行和潜在的后处理所需的时间。第二，如干预部分所述，提供者参与了参与者发送的短视频剪辑的评估 由卫生保健专业人员对吸入技术进行个性化反馈；看到 图3对本任务进行了详细的说明和说明以及相应的流程。在这里，相关成本涉及评估视频剪辑和汇编相关反馈所需的时间。由于卫生保健专业人员的经济成本较高，这一过程成本很高，但通过自动提供视频教程，展示如何使用基于web的MAX界面为卫生保健专业人员进行吸入评估，可以在一定程度上减少这一过程。由于视频教程被整合到每一封触发评估的电子邮件中，访问教程很简单，因此成本很低。所有其他干预组件都具有较低的运行成本，因为它们具有数字化设置(例如，通过移动应用程序与对话代理进行交互，数字彩票，由对话代理主持的指导课程)。

研究参与者的描述性统计数据见 表1．在49名开始与MAX互动的参与者中，33人是男性，平均年龄为12岁，自接受哮喘诊断以来为5.6岁。只有13名参与者表示他们在控制哮喘时经常(n=2)或偶尔(n=11)不确定。大多数人选择母亲作为支持他们的家庭成员，iOS操作系统的使用频率略高于Android操作系统。

MAX干预的流程图，包括不参与和退出的细节，如图所示 图4．Reach的比例为49.5%，99名接触患者中有49名下载了应用程序，并开始与MAX对话代理进行交互。智能手机的可用性是不参与的主要原因(n= 14,14%)，最频繁的退出发生在入职(n=3)和第六次培训(n=3)期间。为了更好地理解参与者不再与MAX对话代理交互(即他们退出)的会话， 图5指示每个“退出会话”中涉及的关键任务。努力完成一个特定的指导课程和透露个人信息(例如，记录吸入技术与病人的脸)可能导致退出。完成干预的参与者(n=37)平均在3周内完成干预，这是在4周的激励持续时间内。

会话联盟清单显示，从干预开始到结束，年轻患者和MAX对话代理之间的工作联盟评级很高( 表1)．

年轻患者对移动应用的技术接受感知显示在 表1．所有平均值均明显高于4的中性量表值，表明患者对移动应用程序的评价是积极的。此外，患者了解了哮喘管理的新方面，并享受了教练课程。在275次辅导中，要求家庭成员支持年轻患者，患者表示有269次(97.8%)得到了家庭成员的支持。对于MAX对话代理的性别选择，所有参与者都选择了与自己所指示的性别相对应的字符。

详细的定性反馈和代表性的报价提供 多媒体附件20．首先，患者最喜欢干预的教育内容和对话代理的基于文本的功能。其次，支持家庭成员在干预的体验价值之外，也突出了教育内容。第三，卫生保健专业人员积极强调使用的易用性和家庭成员在干预中的重要支持作用。关于干预措施的改进建议，患者反映预设文字过多。支持他们的家庭成员也有同样的担忧。卫生保健专业人员表示，缺乏智能手机，尤其是年轻患者，是进一步扩大干预范围的一个限制因素。此外，卫生保健专业人员指出，未来的版本将考虑以下功能。首先，他们更倾向于对纳入标准进行调整，特别是关于年龄范围，以便能够进一步解决年轻和年长的患者。其次，他们建议与肺气科医生和全科医生合作，将干预扩大到其他与健康相关的主题或疾病(如饮食失调或与哮喘类似复杂的疾病)。 Third, they suggested integrating further interaction between the health care professionals and patients (eg, follow-up questions).

MAX干预开始和结束时哮喘知识(认知技能)得分显示在 表1．Paired-sample t测试显示，两种方法的得分显著增加，效果显著:一个完整的病例分析(n=37, t₃₆= -3.68, P<措施, d=1.19)，并将基线观察继续进行(n=48, t₄₇= -3.54, P<措施, d= 0.91)。

干预完成率为75.5%，49例患者中37例完成干预。

总共录制了42个吸入视频片段，并提交给卫生保健专业人员( 表2)．所有这些剪辑都有足够的技术质量进行评估。使用的吸入药物主要是干粉吸入器和计量吸入器。基于这些视频片段的卫生专业人员对吸入技术(行为技能)的评估列在 表3．总之，卫生保健专业人员在每个视频剪辑中发现0.9个吸入错误(N=42)。对于两个视频片段，发现了三个严重的吸入错误，并引发了重新发送纠正后的视频片段的反馈。在重新提交后，在第二个视频剪辑中没有发现严重的吸入错误。

对于卫生保健专业人员的人力和响应能力(即，更好地了解与干预相关的每个患者的成本)，应用程序入职过程的平均时间(不包括特定研究的讨论)约为15分钟。此外，卫生保健专业人员平均花费221秒来评估视频剪辑，在卫生保健环境中观察到明显的差异(初级保健环境中平均410秒，二级保健环境中平均127秒;看到 表2)．对于卫生保健专业人员的反应，患者在平均约2.4天后收到关于他们提交的视频剪辑的反馈( 表2)．与评估时间相比，初级和二级保健机构的卫生保健专业人员之间没有差异。对于会话次数的分布，99.5%(15,078/15,152)发生在患者和MAX会话代理之间，只有0.5%(74/15,152)发生在患者和医疗保健专业人员之间( 表1)．这表明人力工作量非常低(例如，医护人员和患者之间的对话次数为1-1.7次;看到 表1)．最后，MAX对话代理平均每个患者发送0.1到2.5个短信提醒( 表1)，并发出7条短讯，邀请支援家庭成员参加七次“社会支援”辅导课程。

非个人化数据可在开放科学框架[ 95]用于复制目的和将来的分析。值得注意的是，出于伦理考虑和保护本研究参与者的隐私，并非所有数据都可以发布。

我们已经描述了MAX的设计，这是一种基于智能手机和对话代理提供的哮喘干预，支持医疗保健专业人员在日常生活中针对儿童-父母组合。虽然最近有一些综述论文讨论了会话代理在医疗保健中的使用[ 63， 96- 101]，目前的对话代理是第一个(据我们所知)接管可扩展的社会行动者的角色，作为医疗保健专业人员的可扩展助手，在慢性疾病管理的背景下协调各种相关利益相关者之间的沟通。为此，MAX对话代理使用多种通信渠道(例如，应用程序内聊天、电子邮件和短信)，因此不仅“生活”在患者口袋里的智能手机上，而且是无所不在的(即，MAX出现在家庭成员的手机上，如通过短信，或出现在医疗保健专业人员的台式机或平板电脑上，如通过电子邮件和基于web的医疗保健专业人员的MAX界面)。这也是第一次在实验室环境之外对这种类型的中介会话代理进行评估，因为许多其他会话代理已经进行了评估[ 96]，而是在一个具有不同利益相关者的复杂社会技术系统中进行现实的纵向干预实地研究。通过MAX对话代理，我们还能够展示如何在不影响护理质量和工作联盟的情况下，以有效的方式将医疗保健专业人员的影响力扩展到患者的日常生活中。这在当前COVID-19大流行期间等保持社交距离的时期尤其重要。

MAX的设计是由跨学科的努力推动的，这导致了一个概念模型，其干预组件由人类行为和体验学习理论提供信息[ 61， 65， 66]，科技接受度研究的结果[ 49， 51， 58， 102]，以及作者之前与支持医疗保健专业人员和年轻青少年患者的对话代理的经验[ 67， 68］．

这项首次可行性研究的结果表明，对于干预的覆盖面，总体评价是积极的(即，99名接触的年轻患者中有49.5%安装了应用程序，并开始与MAX对话代理互动)，患者和MAX对话代理之间的强大工作联盟，以及所有相关利益相关者(即医疗保健专业人员、年轻患者及其支持家庭成员)对干预的高度接受。与针对儿童肥胖的非常相似的对话代理研究相比[ 68]、缺乏运动[ 77]，或治疗慢性疼痛[ 17]，这种干预导致了较高的整体治疗目标实现率(75.5%)，而且还提高了哮喘知识测试分数和行为技能(即，在医疗保健专业人员的反馈后，没有发现吸入错误)。此外，MAX对话代理能够在大多数情况下激励家庭成员支持年轻患者(97.8%)。就医疗保健专业人员的人力和响应能力而言，可以得出结论，MAX干预是可扩展的，因为大多数对话回合(99.5%)涉及患者和MAX对话代理。在应用程序的入门过程中，平均需要15分钟，当医疗保健专业人员就吸入技术提供个性化反馈时，他们平均只通过MAX应用程序的手动聊天频道与患者进行了一次对话。此外，他们花了不到4分钟的时间来评估吸入技术，并在3天内向患者提供反馈。对于每个患者，这种干预平均需要20分钟的人工工作，10条自动短信，包括3条提醒，以及额外的礼券费用，包括彩票中奖。我们将智能手机成瘾的风险降至最低。 76]通过限制可能的会话量为每天一次，并进一步包括应用程序数字环境之外的积极锻炼，以增加社交互动，并抵消儿童越来越多的智能手机使用[ 103］．

定性反馈提出了一些有价值和重要的特征，以及干预的挑战和潜在改进。结合定量分析的每个问题的结果，并考虑到所提到的重要性和频率，在未来的版本中必须讨论并最终改进几个方面。首先，技术问题应该受到限制，因为这种干预的范围和有效性取决于无问题的操作。这需要根据MAX干预措施所收集的经验，更好地理解和分析医疗保健专业人员机构的技术基础设施(例如，在医院中通过Wi-Fi方便地让患者接入宽带互联网)。尽管基于文本的对话代理被认为是积极和吸引人的，但参与者表示，对话代理有太多预定义的答案选项。以前曾有人认为，对话代理对年轻患者具有影响力和吸引力，开放式文本答案非常受欢迎[ 104］．然而，之前的工作指出了对话代理和开放文本答案的隐私问题[ 105，因为对这些输入做出反应的对话代理可能会潜在地、无意地检索越来越多的个人信息。

本研究被设计为一个参与者数量有限的可行性研究。因此，它为外地今后的活动提供了基础，而不是最终解决办法。基于我们有限的样本，很明显，结果不具有代表性，必须谨慎解释。此外，只有来自四家医院(如儿科肺气科医生)和瑞士肺脏协会的两个州患者组织的医疗保健专业人员参与了这项研究。因此，目前尚不清楚MAX干预是否以及在多大程度上与其他相关卫生保健专业人员(如全科医生)发挥同样的作用。这些非专业的卫生保健专家可能需要更多的时间来评估吸入视频剪辑，或者如果没有额外的教育工作，就不具备这样做的专业知识。本研究的另一个局限性在于访谈的归纳开放式编码仅由一位作者(SH)进行，导致定性结果存在一定偏差。此外，由于社会支持评估是由年轻患者自我报告的，并与MAX干预的额外分数挂钩(以增加获胜者之一的机会)，可以假设家庭成员的支持参与被高估了。此外，面向医疗保健专业人员的基于web的MAX界面(以及随之而来的患者数据)没有集成到医院信息系统或患者组织的信息系统中。具体来说，一些数据必须以冗余的方式存储在MAX系统中(例如，联系电话，患者姓名)，这可能导致高估了工作量(例如，入职过程的持续时间)。 Finally, we have only reported the costs and efforts related to the MAX intervention, and therefore no implications regarding cost-effectiveness can be discussed. It is therefore important that future work investigates the costs of asthma management (eg, the frequency and costs of hospitalizations due to asthma exacerbations) and to which degree they can be reduced with the MAX intervention.

MAX干预本身可以从几个方面进行改进。首先，作为下一步根据多阶段优化策略[ 57]，我们建议进行优化试验，以确定对认知和行为技能有积极和显著影响的干预成分。为此，我们建议评估成本较高的组件(即涉及人力的干预组件)。由此产生的“有效”干预方案应在最终的随机对照试验中进行评估，包括相关的远端健康结果，如哮喘控制或生活质量。此外，我们建议结合数字生物标志物，能够预测危及生命的事件(如哮喘发作)。例如，有证据表明夜间咳嗽事件的次数与哮喘控制呈负相关[ 106， 107]，并且成年哮喘患者的夜间咳嗽可以通过智能手机的麦克风可靠地检测到[ 89， 108］．拥有这样的数字生物标志物也可能有助于进一步将MAX干预发展为即时适应性干预(JITAI) [ 109， 110］．在这样的干预中，在基本的心理教育指导课程结束后，MAX对话代理只会在特定的脆弱状态[ 89]和接受状态[ 111]被识别。此外，与JITAI方法一致的是，还可以考虑使用干预组件来监控药物摄入，并在未检测到吸入事件时发送药物提醒。卫生保健专业人员对吸入视频片段的系统评估也可作为正确使用吸入装置的标签。此外，利用这些标签和视频分类方法的最新进展进行活动检测[ 112]可以实现对吸入技术的自动评估。因此，这可能会减少评估吸入技术所需的时间，甚至可能提高评估的质量。此外，由于在初级和二级护理环境中吸入视频剪辑的评估时间存在明显差异，因此可以考虑聘请专门的专家来完成这项任务。然而，这一增加可能会破坏患者和主要联络点(即照顾该患者的卫生保健专业人员)之间的工作联盟。最后，MAX的未来部署必须考虑一个强大的技术基础设施，并在现场咨询期间明确关注最简单的Wi-Fi访问，以确保高效的应用下载和入职过程。

如果不考虑这些额外的干预成分或研究，MAX项目团队的估计表明，将目前的MAX干预开发成一种“产品”将再花费10万美元。一般持续费用包括根据最近的哮喘管理指南更新干预内容(每3年约花费1万美元)和维护技术软件(每年约花费1万美元)。此外，必须在瑞士医疗保健系统中建立适当的法律框架和激励机制，允许医疗保健提供者处方这种“数字药丸”，以便人力和技术努力以及对参与者的激励(例如，基于他们达到的干预点数的奖励)，可以由相应的付款人(例如，个人或健康保险公司)承担。在这方面，德国最近实施的《数字医疗法案》可以作为一个例子。

哮喘的数字健康干预措施包括众多移动健康应用程序，这些应用程序为患者提供信息，帮助他们追踪症状或药物，通常使用游戏化组件[ 45- 47］．一项针对儿童哮喘管理的15种不同数字干预措施的系统综述显示，87%的干预措施改善了药物治疗和行为依从性，53%的干预措施改善了健康结果[ 113］．虽然这些移动健康应用程序提供了一系列功能(例如，自动个性化文本、交互式网站和在线模块)来告知患者有关哮喘的信息，但它们没有包括可扩展的基于文本的医疗保健对话代理，以支持与医疗保健专业人员的沟通。以前在其他健康领域的研究已经证明了使用对话代理来改善结果的有希望的结果，例如促进儿童肥胖的身体活动[ 104， 114］．通过对哮喘应用可扩展的对话代理，MAX干预可以以更低的成本提供更好的医疗保健专业互动，这一直是过去哮喘干预的一个关键问题[ 113］．MAX的一个独特优势是它采用了三部分干预措施，包括医疗保健专业人员、数字助理MAX和家庭成员，在年轻患者从事特定任务时支持他们，以扩大哮喘知识并提高行为技能。

我们已经证明，对话代理作为医疗保健专业人员的数字助手，有可能提高慢性疾病管理中的认知和行为技能，儿童哮喘就是一个具体的例子。我们已经证明，对话代理可以在与各种利益相关者的复杂医疗保健环境中取代社会中介行动者的角色，并以可扩展的方式将数字健康干预提供给患者及其家庭成员的日常生活。与新型JITAI方法一致，本研究进一步深入了解了会话代理的使用，在未来，会话代理可能会“倾听”脆弱状态和接受状态，从而将相关信息直接传达给适当的个人，包括患者、浪漫的伴侣、家庭成员、护士或医生。因此，我们设想这样一个未来:可伸缩的对话代理就像一个大指挥家，根据不同的音乐家所提供的和他或她所感知的东西，动态地指挥一支管弦乐队通过生活交响乐，并且随着每一次重复，在这方面做得越来越好。