接触前预防(PrEP)是预防艾滋病毒的有效工具[ 1］．近年来，PrEP使用者人数有所增加[ 2］．在台湾，PrEP使用者以男男性行为者(MSM)为主[ 3.]，据估计，2019年8.9%的男同性恋者接受了PrEP治疗[ 4］．在PrEP使用的扩大过程中出现了一个问题，即男男性行为者在进行PrEP后是否降低了使用避孕套的意愿。男男性行为者PrEP使用者可能倾向于进行无避孕套肛交，因为他们认为使用PrEP降低了他们感染艾滋病毒的风险[ 5- 8］．一些研究没有发现PrEP开始后无避孕套肛交增加的支持[ 1， 9， 10］．无避孕套性行为和使用PrEP之间的关系的证据仍然不一致。在实施预防措施时需要解决使用避孕套的问题，因为其他性传播感染可能会增加。此外，如果PrEP使用者被污名为喜欢无避孕套性行为的人[ 11]， PrEP的可扩展性可能会受到阻碍。

为了解决男男性行为中使用PrEP是否与无避孕套肛交相关，需要测量性交过程中使用避孕套和PrEP的摄入量。大多数研究采用自我报告调查来衡量避孕套的使用和PrEP的依从性[ 12- 15]，但当参与者被要求回忆他们在很长一段时间内使用避孕套或采取预防措施的次数时，回忆偏差影响了准确性。一些研究询问参与者在上一次肛交中是否使用了避孕套，以减少回忆偏差[ 16- 18]，但一次性性行为既不能反映避孕套使用的长期决策，也不能评估PrEP依从性的纵向变化。尽管自我报告偏见仍然不可避免，但使用网站调查或移动应用程序来衡量避孕套和PrEP的使用可能比传统调查更直接[ 19- 22］．此外，可通过头发或干血点和Wisepill瓶口中的药物浓度来测量PrEP的粘附性[ 23］．然而，药物浓度测试既昂贵又耗时，如果不使用药瓶，Wisepill瓶口可能会低估PrEP的依从性[ 23］．到目前为止，还没有一个完美的测量避孕套和预防措施使用的方法，但是一个允许用户在任何时间或地点记录他们使用预防措施和性日记的移动应用程序可能更适合监测男同性恋者的艾滋病毒风险。性日记被用来记录性接触，减少危险的性行为。 19- 21]，以及促进PrEP的摄取[ 19］．因此，手机应用程序上的性日记收集了每次性事件的信息，如避孕套的使用和伴侣的艾滋病毒状况，对于研究人员检查不同的性伴侣使用避孕套和跟踪是否正确采取预防措施非常重要。

由于性日记的数据包含多种特征，因此通常采用潜在类别分析对性伴侣在每次性事件中的特征进行分类，以降低数据的维度，并创建性活动的概况，以便于结果分析。对性行为模式和PrEP使用进行分类对于确定哪些模式与无避孕套肛交相关至关重要。在考虑是否坚持使用PrEP时，应考虑诸如伴侣的HIV感染状况和年龄、性别位置、避孕套的使用和PrEP的剂量方案等因素，因为这些因素会影响使用避孕套的决策。例如，与年龄较大的伴侣发生性行为更有可能涉及无避孕套肛交[ 24］．被认为是下装的男同性恋者比被认为是上装的男同性恋者更不可能使用避孕套。 18］．与艾滋病毒感染状况不同的伴侣发生性行为相比，男同性恋者更有可能与艾滋病毒感染状况与自己相同的伴侣进行无安全套肛交[ 25］．使用MSM的移动应用程序来记录PrEP的摄取和性日记，包括上面提到的风险因素，可以帮助研究人员确定性事件的亚组及其与避孕套使用的关系。

在这项研究中，我们使用了从移动应用程序中的性日记中收集的事件级数据，该应用程序允许MSM PrEP用户记录他们的PrEP摄入量、剂量方案的选择以及每次性事件的信息。我们的目的是了解在性行为中使用避孕套的决定是否可以基于一个人的PrEP使用和对艾滋病毒风险的认知进行评估。具体来说，我们描述了性日记的模式和正确使用预防措施的比例，与避孕套的使用和性伴侣的艾滋病毒状况有关。然后，我们使用潜在类别分析(LCA)来识别异质性日记和PrEP使用配置文件。最后，我们检查了避孕套的使用是否与使用PrEP的各种性日记有关。这项研究展示了性日记数据的创新意义，这些发现将扩大在进一步的艾滋病毒干预中的应用。

我们的研究通过分析他们的日志概述了三种类型的用户和他们的行为模式。这是第一项对事件级数据进行分类的研究，并调查了避孕套使用与异质性性活动之间的关系，包括MSM中PrEP的摄取。我们演示了使用来自移动应用程序的PrEP摄入量和性日记日志的事件级数据来捕获现实世界中的PrEP依从性。性日记允许用户自我监测，研究人员跟踪无保护措施的性行为和PrEP的依从性。尽管在我们的样本中观察到较高的PrEP依从性，但在研究期间，只有四分之一(8/32)的参与者具有100%的PrEP依从性。如果使用避孕套等其他艾滋病毒预防方法，那么不完全遵守预防措施就不会一直是一个问题;然而，如果没有很好地坚持使用预防措施和避孕套，这种性行为将暴露于更高的艾滋病毒风险。

例如，“无预防措施的人字拖”需要更多的公共卫生关注，因为它们既没有预防措施，也没有避孕套保护。“PrEP无粘附性人字拖”在混合PrEP给药方案中包括底部和顶部，与“PrEP无完全粘附性人字拖”组相比，使用避孕套的几率显著降低。在“不坚持PrEP的人字拖”组中不使用避孕套的一个可能原因可能是，该组中多达三分之一(86/ 234,36.8%)的性伴侣是艾滋病毒阴性且正在进行PrEP。接受PrEP的性伴侣感染艾滋病毒的概率相对较低，这可能导致使用避孕套的意愿降低[ 5， 6];然而，该组中44%(103/234)的伴侣仍未感染艾滋病毒。尽管在4个月的研究期间没有参与者感染艾滋病毒，但这组人可能长期暴露在艾滋病毒风险中。男同性恋者需要采取干预措施来帮助正确地进行PrEP，例如来自移动应用程序的提醒或通知，或就其PrEP导购员的困难进行个性化咨询。

我们确定了一个类别，“PrEP不完全粘附的力量底部”，主要由艾滋病毒阴性伴侣组成，没有进行PrEP。这一群体可能已经意识到自己的风险，因此采取了艾滋病毒预防行为:90%(251/284)的性行为受到了PrEP的保护，近三分之一(87/284,30.6%)的性行为受到了避孕套的保护。一项离散选择实验研究使用条件逻辑分析，基于假设的同性恋、双性恋和其他男同性恋者感染艾滋病毒的风险，了解他们对预防措施和避孕套的偏好，并表明当人们认为艾滋病毒风险增加时，避孕套被用作除预防措施之外的额外保护措施[ 35]，这与“PrEP不完美粘附的力量触底”中使用避孕套的行为相似。这个班级的男同性恋者是否使用避孕套取决于他们对每次性行为中艾滋病毒风险的认知。这也是我们样本中最大的一类，这表明了一种组合预防干预的潜力，可以适应每个人的波动风险。

“PrEP坚持血清不一致的顶部”类，主要由顶部和带有UVL的HIV阳性的伴侣组成，选择用PrEP而不是避孕套来保护自己——这类人的所有性行为都是无避孕套的。如果男同性恋者已经使用了预防措施，他们不使用避孕套发生性行为的原因包括减少对艾滋病毒的恐惧，减少因使用预防措施而发生性行为的焦虑，以及保持性快感[ 6， 7］．此外，男同性恋者在与固定的性伴侣发生性行为时，可能会决定不使用安全套，因为他们相信朋友不会置他们于危险之中[ 6］．一些男同性恋者表示他们不想使用避孕套，因此他们表现出强烈的PrEP依从性[ 6］．在这节课上，我们发现PrEP已经成功实施，“不可检测等于不可传播”的概念已经被广泛接受。公共卫生研究人员仍然需要强调使用避孕套预防其他性传播疾病的重要性。然而，随着预防艾滋病毒的选择越来越广泛，避孕套可能不是现实世界中许多人的首选。因此，健康教育运动可能需要重新确定预防信息的优先次序，以达到最佳效果。

本研究中使用的性日记数据独特地包括了对ED PrEP依从性的测量，例如性事件的小时数，而不仅仅是日期。与为每日给药方案设计的应用程序相比，UPrEPU应用程序根据发生性行为的时间和用户以前的给药方案，为ED PrEP用户提供了服用PrEP的提醒。只有当性生活时间可以在UPrEPU等应用程序上记录时，才能计算ED PrEP的依从性。这一特点尤其重要，因为在COVID-19大流行期间ED PrEP的使用更为普遍[ 36］．

我们研究的优势在于它使用性日记来捕捉性行为中艾滋病毒感染风险的波动，并对性事件的不同模式进行分类。大多数研究已经确定了基于个人水平的不同艾滋病毒风险[ 12- 15］．他们将MSM分为不同的子类型，但MSM在现实世界中表现出各种类型的性行为，这表明分析事件级数据更接近现实。从不同的性行为模式中识别风险类别有助于研究人员更有目的性地建立具体的干预措施。我们通过观察不同性别角色和PrEP依从性，为MSM提供了更全面的建议。基于我们的发现，未来的移动应用程序可以考虑根据每个用户以前的性行为模式来发送通知。