生活在医疗服务不足、低收入或农村地区的人;来自少数民族的;女同性恋、男同性恋、双性恋和变性人(LGBT)群体的成员;英语水平有限或有残疾的人往往在获得所需的医疗保健方面面临重大障碍，面临健康差异的高风险[ 1， 2］．大约四分之一的美国人口经历着地理和/或经济差异。例如，3400万美国人(10.5%)生活在贫困中[ 3.]约有4600万美国人(15%)生活在农村地区[ 4］．与城市居民相比，这些人群更有可能报告在获得初级和专业护理方面的问题，更长的旅行时间，更低的保险覆盖率，以及更高的慢性病发病率[ 2， 5- 7］．种族和族裔差异也很普遍，并与健康的社会决定因素密切相关[ 1， 5， 8］．

其他面临不平等风险特别高的人群包括南部医疗服务不足的城乡地区的低收入非洲裔美国人[ 9- 11]、农村地区的美洲印第安人[ 8， 12， 13]，主要是阿拉斯加的原住民[ 14以及拉美裔美国人，他们在获得医疗服务方面面临语言、保险和其他障碍[ 8］．附加团体以病人为中心的结果确定的研究所(PCORI)优先人群包括同性恋人,那些较低的健康的语文/数学和英语水平有限,和残疾人 15- 21］．所有这些人口都面临与健康社会决定因素有关的障碍，这些障碍妨碍他们充分获得保健服务[ 13， 19- 23]，导致许多领域的健康状况不佳。

远程保健模式在帮助克服与健康的社会决定因素有关的地理、社会经济、文化和语言障碍方面具有巨大潜力，并有助于增加高风险人群获得基本卫生服务的机会[ 24， 25］．传统上，远程医疗一直是农村社区提供医疗保健的一种方式，在COVID-19大流行期间，这些人群加速采用了远程医疗[ 26， 27］．虽然远程医疗在解决交通和提供者可获得性等差异方面的潜力很大，但COVID-19大流行期间的初步数据表明，互联网和远程医疗接入方面的差异实际上可能会加剧慢性病预后方面的差异[ 28］．远程医疗可用于多种目的，包括直接向患者及其护理人员提供护理、远程监测健康结果、对患者和护理人员进行教育、支持自我护理和改变健康行为、协助医疗保健决策以及交流检测结果[ 29］．同样，远程医疗可以采用多种通信方式，包括电话、视频电话会议、短信、移动应用程序和可穿戴显示器，使提供者能够与患者远程通信、监控和共享信息[ 30.- 32］．先前的研究记录了这些远程医疗模式在为农村人口提供护理、预筛选评估和患者教育方面的有效性[ 25， 33， 34]，但关于远程医疗在其他人群中的有效性的数据则较为有限[ 29- 32］．此外，虽然许多医疗保健提供系统已经实施了远程医疗解决方案，以解决获取障碍并更好地为面临差异风险的人群服务，但结果和可持续性一直不稳定[ 24， 25， 35］．

这次范围审查的主要目的是确定远程保健实施的主要障碍，并说明如何在存在差异风险的人群中消除障碍。PCORI已投资3.86亿美元用于远程医疗的比较有效性研究，但人们对这项研究在利用远程医疗解决差距方面的关键早期经验知之甚少。这篇综述描述了早期以患者为中心的结果研究(PCOR)的经验和文献中的初步教训，使用了这些开创性的PCOR计划和文献中的研究结果和说明性案例研究。

在Arksey和O 'Malley范围审查框架的指导下，对解决差异的远程医疗研究进行了系统范围审查[ 36]，重点关注PCORI积极的远程医疗研究组合和几个研究人员确定的关键支持PCORI。

这项范围审查的目的是描述在PCORI资助的比较有效性研究项目中，在面临健康差异风险的人群(例如，种族和族裔少数群体或生活在农村地区的人)中实施远程保健或远程干预的障碍和促进因素。具体问题如下:" pcori资助的调查人员如何克服障碍，在有差异风险的人群中实施远程保健干预措施? "

在2012年12月至2019年3月期间，PCORI资助了84个比较有效的研究项目，其中至少有一个研究的比较部门使用远程医疗来改善健康结果。PCORI将远程医疗定义为通过远程通信方式(如电话通信、远程监测设备、实时视频会议和移动设备)提供医疗服务。在这次范围审查中，PCORI工作人员首先审查了远程医疗组合，以确定旨在改善有风险或面临差异的人群的健康结果的研究。研究包括那些针对以下PCORI优先人群中的至少一个存在差异风险的研究:生活在医疗服务不足、低收入或农村地区的人;代表少数种族和民族的;LGBT群体的成员;卫生知识/算术水平较低和英语水平有限的人;而残疾人士[ 37］．其他PCORI感兴趣的人群，包括老年人、妇女、儿童、患有多种慢性疾病的人、罕见疾病的人、基因组成影响其医疗结果的人、退伍军人、武装部队成员及其家人，没有具体包括在本次范围审查中。

在PCORI资助的84项研究中，PCORI工作人员确定了41项研究，通过确定每项研究的目标人群，重点关注改善存在差异风险或面临差异的人群的健康结果。PCORI工作人员进一步审查了符合条件的研究，以确定实施计划中的远程医疗干预是否存在障碍，以及研究人员是否能够减轻这些障碍以成功实施研究远程医疗干预。根据代表性(即确保包括存在差异风险的所有主要目标人群)、研究阶段(即已完成或接近完成的研究)和感知的主要研究者可用性，选择了8项研究的便利样本，以提供成功方法的说明示例，以克服对不同人群实施远程卫生干预的障碍。

我们从早期PCOR经验和文献证据中借鉴了这8个说明性例子，以评估在存在差异风险的人群中实施远程医疗的障碍和促进因素[ 25］．对8项PCORI研究的便利样本进行了主要调查人员访谈，以确定在存在差异风险的人群中实施远程医疗的共同挑战。在便利样本中的8项研究中，联系了6名主要研究员进行电话采访，完成了4次采访。PCORI随后举办了一个网络研讨会，由来自所有8项研究的研究人员参加，以促进关于研究人员面临的挑战以及他们确定和实施的解决方案的讨论。通过访谈和网络研讨会收集初步信息后，PCORI工作人员邀请调查人员参与此次范围审查并分享经验教训。

在确定符合范围审查标准的所有PCORI研究(n=41)后，PCORI工作人员使用已发表的项目说明和研究论文提取了所有这些研究的描述性数据，包括远程医疗目的和方式、人口、健康状况、预算金额、主要研究员和机构。PCORI工作人员和研究调查人员然后从这些相同来源和中期进度报告(如有)中提取额外数据，以便使用已公布的已确定的远程医疗障碍(如限制)和促进因素(如解决方案)框架对已记录在案的障碍和促进因素进行分类[ 25］．然后，我们使用来自Fixsen主动实施框架的预先指定的数据定义，在3个主要领域内进一步分类实施远程医疗的障碍和促进因素，包括能力驱动因素(即参与者选择、培训和监督)、组织驱动因素(即决策支持、行政支持和系统干预)和领导驱动因素[ 38， 39］．报告过程使用PRISMA(系统评价和元分析的首选报告项目)扩展进行范围评价( 图1) [ 40， 41］．

编制了一个表，其中包括关于pcori资助的针对存在差异风险人群的所有远程保健研究的核心描述性数据。此外，还创建了数字和图表来总结这部分研究的项目细节。未对本综述中纳入的研究进行质量评估。创建了一个表，总结了在每个主要实现领域中确定的障碍和促进因素。最后，通过对提取的数据和举例进行审查，确定了关于远程保健干预如何克服远程保健采用和实施的障碍的主要主题，并在参与研究的8位PCORI主要研究人员中使用迭代德尔菲过程以达成共识。德尔福过程由PCORI工作人员和负责范围审查的首席研究员推动，并通过电话会议和电子邮件沟通进行。PCORI工作人员和首席研究员最初根据先前发表的类别将提取的数据和说明性示例按障碍和促进者类型分类[ 25］．然后根据参与研究人员的反馈对研究进行了重新分类，并修改了类别标签，直到就障碍和促进者类型达成共识。

如 图2在这项分析中，确定了41项pcori资助的研究，评估了远程医疗的使用，以改善健康风险人群或医疗保健差异的结果。值得注意的是，所有41项研究都采用了随机对照试验方法，而且都是实用主义或“现实世界”的比较有效性研究，而不是疗效研究。

这41项pcori资助的研究的描述、研究目标、所研究的远程医疗干预措施、环境、参与者数量和目标研究人群详细列于 多媒体附件1［ 42- 96］．这些研究的参与者从59人到84,828人不等;所有研究均在门诊进行;大多数(33/ 41,80.5%)是在初级保健和/或社区环境中进行的。

如 图3，所有41项研究都针对PCORI的至少一种优先人群，包括少数种族和少数民族、农村地区的人、低收入或低社会经济地位的人、健康素养低的人、LGBT社区的成员和残疾人。

pcori资助的研究采用了多种远程医疗模式。这41项研究中的大多数使用移动设备(n= 29,71%)或基于网络(n= 30,73%)。较少的研究使用实时视频会议(n= 15.37%)、远程患者监测(n= 8.20%)或存储转发功能(即异步电子传输;n = 4, 10%)。值得注意的是，类似的远程保健模式并不意味着类似的研究。例如，使用移动设备干预的研究是多样化的，包括需要完全上网的基于网络的干预，以及只使用短信或简单短信的低技术干预。下面提到的所有基于网络的干预措施都需要可靠的宽带互联网接入。15项研究使用了实时视频会议，其中11项研究利用远程保健改善初级或专业护理的获得。涉及视频会议的健康状况为心血管疾病(n=2)、肾脏疾病(n=2)、精神/行为健康(n=4)、营养和代谢疾病(n=3)、过敏和免疫疾病、多种慢性疾病、神经系统疾病、呼吸系统疾病和创伤/损伤。8项研究使用了远程患者监测(如血压或血糖水平)。 Remote monitoring varied from a wearable device (eg, Fitbit) to mobile app monitoring to an in-home device (eg, scale, blood pressure monitor, or video monitoring). Health conditions incorporating remote monitoring included cardiovascular diseases (n=3), mental/behavioral health (n=2), nutritional and metabolic disorders, and respiratory diseases. Store-and-forward technology was employed in 5 studies that included the following conditions: functional limitations and disabilities, mental/behavioral health, rare diseases, hearing loss, and skin diseases.

此外，41项PCORI远程保健干预措施的目的也有很大差异，其中8项(20%)侧重于实现健康监测，20项(49%)侧重于改善专科护理的可及性，22项(54%)侧重于健康教育，27项(66%)侧重于促进慢性病自我管理。所研究的慢性疾病的范围也有很大差异。最大比例的研究集中在行为健康(n= 9,22%)以及营养和代谢障碍(n= 6,15%)，包括肥胖和糖尿病。此外，PCORI还资助了远程保健项目，以解决心血管疾病(n=3)、慢性肾病(CKD;(N =2)、神经系统疾病(N =2)、生殖和围产期健康(N =2)、罕见病(N =2)、过敏和免疫疾病(N =1)、癌症(N =1)、听力损失和耳部疾病(N =1)、功能限制和残疾(N =1)、传染病(N =1)、多种慢性疾病(N =1)、创伤(N =1)和皮肤病(N =1)。虽然只有一项研究集中于患有多种慢性疾病的患者，但大多数研究都包括患有多种慢性疾病的患者，一些额外的研究将这种存在作为纳入标准。

pcori资助的利用远程医疗来解决差距的研究中远程医疗实施的障碍和促进因素在 表1而且 2．41项研究中只有35项描述了障碍和促进因素，因为6项处于实施的早期阶段，缺乏足够的数据进行评估。对这些数据的回顾显示，20项(57%)研究积极邀请患者协助研究人员建立以患者为中心的设计，患者积极参与每个开发阶段，13项(37%)研究根据文化定制远程医疗干预，4项(11%)研究与支付款人合作扩大远程医疗报销，11项(31%)研究通过可信中介或在其协助下提供远程医疗。在11项研究中，5项(14%)有临床支持团队成员，可通过人际互动部分支持其远程保健干预措施。

这些研究确定的主要主题包括以患者为中心的设计的重要性，远程医疗解决方案的文化定制，通过可信的中介提供远程医疗，与支付方合作扩大远程医疗报销，以及确保私人信息的保密共享。

下面各节将回顾这些关键主题的示例，并确定了解决远程医疗采用和实施障碍所需的关键系统和政策层面的变化。

对早期por证据的范围审查表明，解决差异的最有效的卫生系统和提供者级远程医疗实施解决方案采用以患者为中心和根据文化量身定制的远程医疗解决方案。我们发现，最有效的远程医疗解决方案的开发是由患者自己积极指导的，以满足特定社区和人群的需求。早期的PCOR证据表明，远程医疗实施的最佳做法包括通过可信的中介机构提供远程医疗，与支付方密切合作以促进报销和可持续性，以及确保在患者指导下秘密共享个人健康信息的保障措施。

COVID-19大流行使这些关于在医疗服务不足、低收入或农村地区生活的人群中采用远程医疗的问题变得更加紧迫;来自少数民族的;同性恋者;以及英语能力有限或有残疾的人。远程保健模式在帮助克服这些地理、社会经济、文化和语言障碍方面具有巨大潜力，并使面临差异风险的人口有更多机会获得基本卫生服务。尽管许多pcori资助的研究不得不暂停研究，并将其机构的重点转移到经历COVID-19患者的需求上[ 105]，大流行普遍有助于加速弱势群体采用远程医疗[ 26， 28］．然而，由于早期证据表明，互联网和远程医疗接入方面的差异可能会加剧慢性疾病和COVID-19结果方面的差异[ 106]，显然，远程保健解决方案必须有意针对存在差异风险最高的人群，并将其列为优先事项。

为此，本综述着重强调了部署以患者为中心和适应文化的远程医疗解决方案的重要性，这些解决方案可解决存在差异风险的人群所面临的健康社会决定因素[ 19- 21］．尽管低收入、少数民族和农村人口在与健康社会决定因素相关的有效自我保健方面面临更高的障碍，但大多数针对慢性病的远程医疗行为干预都是为收入较高的个人量身定制的。因此，低收入、少数民族和农村群体需要根据文化特点量身定制的具体解决方案，专门解决他们面临的健康问题的社会决定因素[ 69， 104］．pcori资助的研究的初步证据始终表明，干预成分的密集个性化和文化定制[ 70]可帮助弱势患者解决健康的关键社会决定因素[ 71］．有效的远程保健干预措施需要以系统的方式解决根深蒂固的健康行为根源上的关键健康社会决定因素[ 72］．大多数经过审查的PCOR计划采用了在最初的方案规划阶段和在持续的基础上广泛适应文化的组成干预措施，以确保它们在文化上是一致和适当的，基于所服务人群的主观文化(即规范和态度)、行为偏好、文化价值观和期望[ 71， 73］．因此，尽管仅靠文化定制是不够的，但早期的PCOR文献表明，这是解决健康差异的有效远程医疗解决方案的一个重要组成部分。

此外，这次审查显示，远程保健解决方案可以利用和扩大低收入和其他面临健康差距风险的人口可利用的现有技术能力，而且往往可以以低成本部署。pcori资助的现有远程医疗研究表明，使用标准移动电话和智能手机利用现有远程医疗能力的低成本策略可能特别有效地接触到患者，并让他们接受所需的护理。尽管90%以上的美国人都有手机，80%的美国人有智能手机。 107]，在家庭收入低于3万美元的人群中，只有71%拥有智能手机，54%拥有某种类型的电脑，56%拥有家庭宽带[ 106］．正如我们上面的几个案例研究所表明的那样，早期证据表明，短信和其他针对文化的移动健康(mHealth)干预措施可以为患者参与自我保健提供有效的低成本方法[ 108- 112］．一些系统综述认为，短信是促使患者改变行为的最有效的低成本技术策略之一，并强调了这种技术支持的行为干预的重要性[ 113- 115］．因此，寻求以远程医疗解决方案解决差异的卫生系统应积极寻求利用存在差异风险的人群已经获得的现有技术和设备，如传统手机。

本综述还强调了远程医疗解决方案的重要性，这些解决方案通过现有的可信医疗网络和提供者工作，并雇用可信的非专业卫生工作者和准专业中介机构，以介绍和支持社区人员使用这些技术。本文中考虑的许多最有效的PCORI远程医疗举措将干预措施集中在吸引、培训和部署来自社区和/或面临服务差异风险的人群的可信中介。这一证据还表明，个性化的人际互动是必不可少的。例如，研究发现，短信交互在实时传递、根据参与者的兴趣和需求量身定制、来自可信的已知来源时最有效。经审查的pcori资助的远程医疗项目表明，与值得信赖的护理人员进行面对面的视频会议和电话干预特别有效。

我们的审查进一步表明，立即需要实质性的报销和监管改革，以实现低成本和高效的远程医疗解决方案。我们发现，远程医疗实施的最佳做法包括与支付方密切合作，以促进报销和可持续性。然而，从PCORI现有远程保健项目组合的经验来看，最终需要对国家报销政策和条例进行永久性修改，以促进更广泛地采用和实施远程保健。远程医疗政策和报销迅速到位，以便在2020年3月后COVID-19突发公共卫生事件早期的严格限制期间继续提供医疗服务，以便在COVID-19大流行期间继续提供医疗服务。然而，这些变化显然需要扩展。需要进行的监管改革包括扩大报销范围，以及放宽患者或医生所在地、执照和跨州互惠的规定。例如，由于面临差异风险的人群通常较少接触互联网和技术，因此，监管解决方案需要促进和促进使用现有的低成本技术，例如使用传统移动电话进行电话访问，而不是要求视频电话会议进行医疗计费。随着大流行的缓解，有必要仔细考虑如何保持在扩大远程医疗方面取得的进展，以改善联邦(如医疗保险)、州和个人保险公司层面的患者护理[ 116- 118］．

现有的PCORI远程医疗研究针对存在健康差异风险的人群，质量非常高，对现实世界的临床和社区环境具有很高的适用性。值得注意的是，在pcori资助的这类研究中，100%采用随机对照试验设计，100%是务实的，而不是在高度控制的大学环境中，在高度选择的患者中进行的。这是本范围综述中回顾的研究和范围综述本身的一个主要优势。此外，考虑到其实用主义的现实世界方法，本范围审查中包括的研究也因其概括性而引人注目。pcori资助的许多研究并没有像随机临床试验那样排除患有多种慢性疾病的患者，而是特别包括患有多种疾病的患者，因为这些患者具有现实世界临床环境中最常见的患者的代表性。

这篇综述由于所考虑的研究数量较少而受到限制，其主要发现受到许多潜在偏差的影响。首先，由于PCORI工作人员根据他们对哪些研究团队克服了远程医疗的显著障碍的看法选择了研究进行深入审查，因此可能会发生选择偏差。我们的预期是，这种偏见很可能导致过度强调促进者和解决方案，而不是障碍和挑战。其次，由于PCORI的工作人员和调查人员组成了研究团队，可能对积极研究结果的报道存在一些偏见。然而，研究团队和方法通过在讨论解决方案之前首先识别和分类障碍，积极寻求解决这一潜在的限制。此外，这些研究中提供的一些远程保健服务可能难以在结构化评估之外持续复制。

这篇综述也有局限性，因为许多纳入的研究没有最终的研究结果，更少的研究对同行评审的文献中提供的实施因素和经验教训进行了详细的分析。然而，PCORI工作人员和调查人员自己详细的项目知识促进了审查。

在过去的5年里，PCORI支持了许多采用虚拟护理解决方案来管理存在差异风险的广泛人群的健康结果的比较有效性研究。通过这些研究举措，卫生保健提供系统正在学习利用低成本远程医疗解决方案，通过增加医疗服务的可及性、提高医疗服务的有效性和持续吸引患者来促进更好的健康结果。pcori资助的比较有效性研究正在展示我们如何通过低成本的远程医疗解决方案来减少各种疾病状况和人群之间的健康差异。这项研究正在确定在弱势人群中实施远程医疗的主要障碍和限制，以及克服这些障碍以帮助改善健康和卫生保健结果的方法。

在2019冠状病毒病(COVID-19)大流行的新时代，所有行业对技术的使用都在迅速增长，但事实证明，在卫生和保健领域，技术尤其重要。未来的努力应侧重于促进研究人员、支付者和管理人员之间的合作，以促进广泛采用已经通过明确的临床试验证明成功的新治疗模式。我们的审查表明，迫切需要关键的系统和政策层面的改变，以解决远程医疗报销的障碍。此外，还需要进一步的务实研究，以证明在更广泛的社区实践中传播和扩大这些早期远程保健发现，以促进人口健康的最佳方法。

这一范围审查为卫生系统寻求针对健康差异的循证远程医疗模式提供了强有力的指导。研究的结果表明，系统可以以创新的方式做到这一点，事实上，一些研究确定了系统有效地为其所在社区服务不足的人群提供服务的方法。这些案例研究还突出表明，支持性基础设施以及监管和报销政策对于促进远程保健模式并使其可持续至关重要。

然而，尽管越来越多的证据表明，远程医疗可以为面临差异风险的人提供医疗服务，但实施远程医疗仍存在许多重大障碍。早期的PCOR证据表明，针对高危人群的最有效的卫生系统级和提供者级解决方案使用以患者为中心和根据文化量身定制的远程医疗解决方案，这些解决方案的开发由患者自己积极指导。