近年来，抑郁症已取代许多慢性疾病，成为全球致残的主要原因，并成为全球疾病负担的主要因素[ 1］．虽然抑郁症可能发生在人生的任何阶段，但女性和男性在产后抑郁的风险都在增加[ 2， 3.］．向父母的转变，再加上分娩过程中经历的情感、生理、荷尔蒙和心理社会的变化，可能会增加女性患产后抑郁症的易感性。 4- 6］．女性的心理状态会影响伴侣的心理健康，因为母亲产后抑郁是父亲产后抑郁的已知预测因子，影响24%-50%的父亲[ 7］．父亲在产后3至6个月出现产后抑郁症的风险最高[ 8， 9］．此外，研究表明，产后抑郁症的连锁反应会对婴儿随后的认知、身体、社交情绪和行为发展产生不利影响。 10， 11］．研究发现，抑郁母亲的孩子在智力和运动发育方面得分较低，他们往往表现出不安全的依恋、行为问题、情绪调节能力差和学业成绩差，而且患精神疾病的风险更高[ 12- 14］．此外，孩子的内化和外化行为问题与父亲产后抑郁显著相关[ 15］．

鉴于产后抑郁症对家庭单位的潜在广泛后果，以夫妻为基础的干预措施抑制产后抑郁症具有强大的动力。然而，迄今为止，父母产后抑郁的原因尚不明确，从而抑制了直接干预的发展。相反，研究表明病因是多因素的，因为有证据表明，各种心理社会变量，如生活压力、婚姻冲突、育儿压力、育儿自我效能感、育儿知识贫乏、缺乏社会支持和产前焦虑，是产后抑郁症的关键预测因素[ 5， 6］．因此，针对这些预测因素的围产期干预可能有助于缓解父母的压力和抑郁情绪。回顾以前在围产期实施的干预措施，表明需要更多以家庭为导向的多模式教育项目，重点关注父母的身体、情感和社会福祉[ 16- 18］．此外，基于理论的教育干预措施很少，目前的干预措施往往被划分为产前或产后[ 16- 19]，并专注于特定的父母群体，例如有婴儿在新生儿重症监护病房或有行为问题的父母[ 16- 18， 20.， 21］．因此，迫切需要对有健康婴儿的父母进行全面的围产期教育干预，以提高父母的心理健康和婴儿的发育结果。

技术增强的医疗保健和远程医疗越来越受欢迎，因为它们具有更好的可获得性、灵活性、成本效益以及为患者提供隐私和减少污名化的能力[ 22， 23］．移动应用程序、可穿戴设备、实时视听通信和电信的使用和进步，使基于技术的医疗保健迅速普及。在2019冠状病毒病大流行期间，远程医疗保健和基于技术的干预措施的价值进一步放大，因为全球大多数家庭都面临封锁限制、隔离措施和社会隔离，这限制了夫妇获得帮助和支持的机会[ 24］．此外，这种以技术为基础的干预措施在新加坡这样的保守社会中尤其重要，在新加坡，传统观点和产后做法(如在家监禁)以及对精神健康障碍的污名化限制了父母在产后寻求帮助[ 25， 26］．

之前的研究调查了父母在围产期的需求，也强调了父母对基于技术的教育项目的偏好，特别是移动健康(mHealth)应用程序[ 26， 27］．移动健康应用程序在医疗保健创新方面具有相对较新的优势，可以提供医疗保健和传播教育信息[ 27］．2010年，移动健康应用下载量超过2亿次，全球约70%的人口至少使用过一款移动健康应用[ 28］．与怀孕相关的mHealth应用程序在年轻父母中特别受欢迎，这表明在孕产护理方面患者赋权的转变[ 29， 30.］．然而，家长们表示很难找到能提供医疗保健专业人员本地化和个性化建议和反馈的怀孕应用程序[ 27， 30.］．目前的文献还显示，大多数可用的移动健康应用程序都不是由医疗保健专业人员验证或开发的[ 31]，从而质疑所提供资料的可信度。

考虑到移动健康应用程序的好处，以及目前与怀孕相关的移动健康应用程序的不足和局限性，本研究旨在开发一款基于理论的围产期教育移动应用程序——支持性育儿应用程序(SPA)，并随后研究其在预防产后抑郁症、提高育儿自我效能、感知社会支持、亲子关系以及婴儿身体和社会情感发展方面的有效性。根据新加坡资讯通讯媒体发展局[ 32]， 2019年新加坡98%的家庭可以上网，89%的个人是互联网用户。此外，新加坡的智能手机普及率高达82%，是亚太地区最高的国家之一[ 33］．因此，大多数家庭都有技术支持在围产期实施SPA。

详细的干预发展研究是有限的，因为研究经费优先集中于疗效或有效性研究[ 34］．然而，全面、系统和透明的干预措施发展报告是必要的，以帮助读者了解不同干预措施发展方法的挑战和好处，并允许进行回顾性评估，以了解不同的发展方法如何影响干预措施的有效性。因此，本研究旨在深入了解SPA的发展过程，并强调SPA发展过程中面临的挑战和教训，以改善未来的移动健康研究。

SPA项目是一项在新加坡三级公立医院进行的多地点研究。干预被传递给父母双方(父亲和母亲)，他们被允许在围产期(从妊娠24周的生存年龄到分娩后6个月)进行SPA，这段时间发生产前或产后抑郁症的几率非常高。家长们可以随时随地访问手机应用程序。SPA的特色是教育材料、讨论论坛、与同行志愿者的聊天小组，以及来自医疗保健专业人员的建议。入选标准如下:(1)父母中有一名女性伴侣在爱丁堡产后抑郁量表上得分≥9分，(2)年龄≥21岁，(3)能够阅读和说英语，(4)怀孕超过24周的低风险怀孕(生存年龄)，以及(5)拥有可上网的智能手机。排除标准如下:父母(1)有身体或精神障碍，会影响他们参与研究的能力;(2)高危妊娠，包括大前置胎盘、先兆子痫、妊娠高血压;或(3)生下死产婴儿或新生儿有先天性异常或医疗并发症，包括病理性黄疸，需要住院特别护理。招募了年龄≥21岁的产后抑郁症康复的母亲，并由精神科医生进行培训，成为同伴志愿者，为父母提供足够的网络支持。

本研究项目的目的是:(1)为围产期父母提供基于理论的SPA干预;(2)考察干预对减少父母产后抑郁和焦虑、鼓励育儿自我效能感、寻求帮助行为、亲子关系、育儿满意度和分娩后1年围产期婴儿发育结局的有效性;(3)与大型改制医院的标准围产期护理相比，评估SPA的成本效益;(4)研究SPA用户体验。然而，本文只关注SPA干预的发展过程，研究团队所面临的挑战和经验教训。

信息系统研究(ISR)框架促进了一个迭代的、以用户为中心的非线性设计过程，被用于指导SPA的开发[ 35］．ISR框架通常用于技术工件的创建，包括3个研究周期(相关性周期、设计周期和严密性周期)，连接3个研究领域(知识库、设计科学研究和环境)。相关性周期包括通过反馈和焦点小组了解最终用户的需求和要求。设计周期是工件开发和评估的地方，而严格周期是工件的理论、过去的方法和表示有助于新工件的当前设计和开发的地方[ 35］．本研究对ISR框架的改编[ 35]显示在 图1．

为了建立治疗保真度，Bellg等人提出的策略[ 36]及伊顿等[ 37]进行干预设计，包括对提供者的培训、干预的交付和干预的接收。在干预设计阶段，通过使用理论框架(社会认知理论)作为干预的基础，并通过准备干预方案来确保干预的保真度。由于预料到服务提供者和同伴志愿人员会退出，后备服务提供者和具备必要技能的志愿人员一直处于待命状态。为确保一致性，通过提供简报和向提供者和同伴志愿者发放干预程序手册，标准化了干预材料(如基于知识的内容和专家建议)的提供。在接受干预方面，通过后端管理门户对参与者访问app的频率、音视频资料和同行论坛的使用情况进行监控和记录。每周向家长发送提醒，通过访问SPA来加强干预的使用。

由于SPA开发过程涉及各个部门的利益相关者，巨大的协作努力和高效的团队对于确保持续的进展和遵守项目时间表至关重要。团队开发的塔克曼模型[ 38]强调了团队发展的不同阶段——形成(初次会议和集体工作的开始)、风暴(处理决策和角色的困惑和冲突)、规范(接受目标、角色和积极工作)、表现(专注于实现目标和获得个人成长)和休会(承认和庆祝成就)。尽管所有阶段对于成功的团队建设、问题解决、工作计划和交付结果都是必要的，但团队领导者在调节团队动态和通过应用塔克曼建议的适当冲突解决策略来确保有效的工作流程方面发挥着关键作用[ 38］．

最终用户环境和要求是通过与新父母的焦点小组会议获得的。总共有3对来自新加坡各主要族群(华人、马来人、印度人)的家长接受了访谈，了解他们的信息和围产期教育需求，以及他们对SPA的期望。这些父母没有被包括在随后的主要研究中。此外，由于SPA的目标和组成部分与研究团队以前的研究项目相似- Home-but-not-Alone(一个基于移动健康应用程序的产后教育计划)和 同伴支持干预计划-从项目的焦点小组和访谈中获得用户需求[ 39， 40］．此前对只接受过标准常规医院护理的新加坡母亲进行的本地研究表明，她们在分娩后需要更多的支持，比如有同龄志愿者可以交谈，有更多临床医生的随访预约，以及为新加坡父母提供教育育儿移动应用程序[ 40］．接受干预的母亲要求加入个性化的推送通知，以标记重要的婴儿发育里程碑和特殊的育儿技巧。一项研究调查了新加坡多种族母亲在产后期间使用科技支持干预的情况，建议将育儿支持计划延长至产后1个月以上，在怀孕早期引入育儿应用程序，并包括更多样化的教育主题[ 39］．

为了实现严格周期的目标，完善的理论框架被纳入了SPA的开发过程。研究团队参考了Singh等人提出的移动健康用户粘性金字塔[ 41]，以确定可纳入SPA的功能。提供教育信息是吸引病人的最基本方式，而吸引程度会随着附加功能而提高，如提醒和通知、健康信息记录、健康信息显示和摘要、个性化指导的可用性、临床医生与家庭成员或护理人员之间的沟通手段、通过社交网络提供支持以及激励行为改变[ 41］．

指导SPA特色发展的其他理论框架包括班杜拉提出的社会认知理论[ 42， 43]和Bowlby提出的依恋理论[ 44］．社会认知理论认为，个体的知识获取取决于环境、认知行为和个人因素的相互作用[ 43］．社会认知理论的一个重要组成部分是自我效能感，它被定义为一个人相信自己有能力有效地完成一项任务[ 42］．因此，为了确保成功的育儿，班杜拉[ 42， 45]强调，父母需要有自信来执行特定的技能，并相信他们可以达到他们想要的结果。有证据表明，低水平的育儿自我效能感是产后抑郁症的预测因素[ 46]， Bandura提出的自我效能理论的概念[ 42， 45]被纳入了SPA的发展。掌握经验、替代经验、口头说服以及改善身体和情绪状态都是获得自我效能的途径。 42］．此外，班杜拉[ 43]强调了社会支持在实现自我调节以辅助学习方面的重要性。有不同类型的社会支持(情感、工具、信息和评价)[ 43］．由于SPA是一种移动应用程序干预，提供工具性支持是不可能的;因此，它主要侧重于情感和信息支持。评价支助涉及就某人的业绩或素质提供反馈意见，在常设方案范围内也是不可行的。但是，根据家长的个别需要，提供了他们所要求的具体反馈。

根据Bowlby提出的依恋理论[ 44]，父母的自我效能感、社会支持和父母的情感健康对于早期的亲子关系和婴儿依恋类型至关重要，这些都是婴儿积极社会关系发展的基础。鲍比( 44假设健康的亲子关系可能导致安全依恋，而不安全依恋的婴儿可能会带着他们的不安全模式(回避型、焦虑型、矛盾型或无序型)进入成年。与Bowlby提出的依恋理论一致[ 44]，班杜拉[ 45假设自我效能感最终会影响亲子关系，而亲子关系是父母情感健康和婴儿发展的一个重要决定因素。因此，有必要研究父母自我效能感、父母结果和婴儿结果之间的关系。本项目的理论框架在 图2［ 42， 43］．

SPA的开发过程，包括需求识别、理论和过去工件的使用、工件的设计和用户测试，使用ISR框架很好地记录了这些过程。尽管ISR框架能够捕捉到项目的设计技术细节和严谨性，但它未能突出人际关系和现实生活中的挑战。除了技术和用户问题，由于COVID-19疫情的影响，设计周期还面临着突出的问题，如后勤限制，以及团队合作和沟通方面的问题，这影响了流程时间表。

关于常见问题和专家建议部分，研究团队希望为有需要的父母提供一个随时可用的热线或个性化的帮助。然而，由于资源和其他工作的限制，研究小组不可能随时待命，立即回应家长的询问。因此，我们决定让产科护士或助产士每天检查和回复FAQ部分发布的问题，并在24小时内回复父母提出的问题。建议有紧急疑问的家长立即致电医院或看医生。尽管该团队尽最大努力为父母提供个性化、快速、可信和可靠的信息源，但后勤和人力的压力导致研究团队考虑未来在移动应用程序中加入实时聊天机器人。在患者治疗和监测、医疗服务支持和患者教育领域，聊天机器人或会话代理在医疗保健环境中的使用一直在上升，特别是在智能手机应用程序中[ 47］．鉴于聊天机器人使用的新颖性，目前缺乏评估其在围产期为父母提供基于知识的信息方面的有效性的随机对照试验。然而，来自一些开发和可用性研究的有希望的用户测试结果[ 48- 50]表明了聊天机器人的可行性，从而为未来的研究铺平了道路。

其次，招募和培训同辈志愿者是一项挑战，因为同辈志愿者也是有工作和家庭责任的母亲;因此，很难招募到专门的同行志愿者来承担这个为期一年的项目。此外，同行志愿者的时间表相互冲突，导致一些面对面培训课程被推迟，直到COVID-19疫情爆发，他们才转向网络培训。负责培训的团队成员必须迅速适应这种情况，将面对面的培训转变为基于网络的培训。研究表明，基于网络的人际技能(如沟通、咨询和面试)培训在技能习得方面的效果与面对面培训相当。 51- 53］．此外，参加者亦称赞网上课程较易上手，且易于远程学习[ 54， 55];因此，基于网络的会议可能会更好地迎合职业母亲志愿者的需求。然而，Doo [ 56)认为，对人际交往技能的认知理解并不能转化为成功的技能执行，人际交往技能只能通过现实生活的实践来获得，而这在网络学习环境中是很困难的。尽管在建立同伴志愿者之间的融洽关系和进行角色扮演方面，网络培训可能不如面对面培训那么有益，但这是COVID-19爆发时的最佳解决方案。我们正在等待在这个项目完成时采访同行志愿者，了解他们对接受网络培训的看法。访谈可以为今后加强此类网络培训提供真实的评估和建议。

由于这是一项多地点研究，需要来自不同机构的医疗保健专业人员广泛合作。然而，在团队开发的塔克曼模型形成阶段所面临的一个关键挑战[ 38就是召集和安排与来自各个医疗机构的不同专家面对面的会议，因为他们的日程安排很紧。由于面对面的会议在最初阶段对研究团队的认识和分享他们的专业知识和观点至关重要，因此会议日期安排在出席人数可能最高的时候。无法参加会议的团队成员收到了会议材料和会议记录，任何进一步的反馈都通过电子邮件传达。在授权主要角色和责任之后，随后的后续会议、更新和讨论是通过与各方的网络会议进行的。在风暴阶段，考虑到每个团队成员的专业领域和基本信息的缺乏，团队很难就应用程序中包含的最终主题和基于知识的内容达成一致。然而，通过建设性的谈判，团队通过解决问题，最终达成共识，在FAQ部分中包含的重要信息比在基于知识的内容部分中包含的重要信息少，从而成功上升到规范阶段。在执行阶段，团队设法有效地团结一致地工作，并成功地推出了用于用户可接受性测试的SPA。总的来说，塔克曼团队开发模型强调了实现最佳团队开发的关键特征和冲突解决策略，这是未来移动应用程序开发研究可以使用的。

另一个突出的问题涉及应用程序开发人员和医疗保健研究团队之间的沟通。虽然研究团队由内容开发专家组成，但他们不熟悉技术编程术语，无法就应用程序的偏好(如云托管、数据分析功能和应用程序的安全机制)与应用程序开发人员进行有效沟通。这种沟通困难导致对应用程序的期望不同，并导致最后一刻的增强，从而产生了最初没有考虑到的额外成本。因此，双方应谨慎使用专业术语，以避免混淆，并不断澄清任何不确定性或细节。另外，可视化图表(例如思维导图、图纸和示例截图)在可视化和传达特定移动应用程序功能的期望方面也很有用。

基于上述挑战，我们可以从SPA的干预发展过程中学到很多东西。一个重大挫折是COVID-19的突然爆发，中断了干预措施的开发，并推迟了项目。团队在寻找解决方案时的灵活性和快速适应性对于确保项目的连续性至关重要。虽然面对面的会议是不可能的，但该团队能够通过网络视频电话和后续电子邮件进行会议。对同行志愿者的面对面培训也进行了修订，并在网上进行。团队的凝聚力和适应性对于有效地管理不可预见的情况至关重要。

团队凝聚力依赖于团队成员之间开放和清晰的沟通，以确保每个人的期望一致，不确定性得到澄清，团队决策具有透明度。这在研究团队和应用程序开发人员之间尤其重要，因为他们的专业领域不同，预期中的错误沟通可能会导致不利的结果。然而，跨学科的、基于团队的方法保证了本研究应用程序开发的成功。此外，通过严格规划时间表、将责任分配给团队成员、团队成员之间密切更新和及时反馈，以及使用甘特图绘制项目里程碑，我们实现了一个结构化和有效的工作流程。项目时间表的物理可视化使每个人都受到检查，并允许更好地处理延迟。

另一个重要的经验教训是，确保在最后一分钟加强干预时有足够的财政和时间预算。由于COVID-19大流行期间项目延迟，团队无法在可能影响详细数据分析的潜在功能增强上花费更多时间和金钱。由于育儿应用程序的基础设施已经建立，团队成员已经获得了足够的经验，未来的改进，如在平台上添加额外的功能，所需的时间将比初始项目少得多。作为SPA项目的一部分，未来的研究将评估应用程序的实际使用、成本效益、对父母和婴儿纵向结果的影响以及定性用户体验。使用聊天机器人及时回答父母的问题，也可以在未来对父母支持应用程序的研究中纳入和评估。

本研究采用ISR框架，提出移动健康水疗中心的多阶段迭代开发过程。SPA根植于社会认知理论和依恋理论，为父母提供了一种全面的方式，从基于知识的内容、具有类似背景的父母、训练有素的同伴志愿者和卫生保健专业人员那里获得信息和情感支持。然而，开发过程也面临挑战，因为设计周期涉及其他后勤和团队沟通问题，这些问题在ISR框架中没有考虑到。这些问题可以通过充足的时间和财务预算以及发展团队凝聚力来解决。