支持以患者为中心的护理的数字卫生技术(包括远程医疗、远程医疗、远程患者监测和互联医疗)是一个迅速发展的领域，作为推动卫生保健质量改进和可及性的手段，它正越来越受欢迎[ 1］．数字健康被认为可以加强传统医院环境之外的医疗保健服务的提供[ 2， 3.]，从而加强家庭健康照顾服务的发展。已经提出了与实施数字健康相关的许多好处，包括改善护理质量、患者安全、可及性和成本最小化[ 4， 5］．它们的使用还与增强的临床结果有关，例如死亡率和急诊室入院率的下降[ 6］．在2019年2019冠状病毒病全球大流行期间，远程医疗和远程医疗为远程提供医疗保健提供了机会，并巩固了数字卫生在未来的有益作用[ 7］．

由于技术在全球卫生保健领域的这些有益应用，数字卫生试点项目的数量急剧增长[ 8］．然而，这一领域的一个关键问题是，相当多的这些试点项目在全面实施和广泛采用方面未能取得成功[ 9- 11］．这些试点项目失败的原因在文献中引起了极大的兴趣[ 12， 13］．在众多研究中发现的主要障碍之一与文化因素和影响有关[ 14- 16］．文化是指“由一群人创造、学习和共享的知识、信仰、行为模式、人工制品和制度组成的系统”[ 17］．据报道，文化适宜的健康相关干预措施可改善临床结果[ 18］．同样，文化敏感性是尊重以患者为中心的医疗保健的一个关键因素[ 19]，它已被确定为将远程医疗项目扩展到主流医疗保健所需的重要因素之一[ 20.］．

作为伊斯兰信仰的摇篮，沙特阿拉伯人口以穆斯林为主，这影响了沙特的文化和社会生活。总的来说，阿拉伯-穆斯林文化影响健康的一些特征包括健康信仰、家庭关系、保健提供者、饮食和药物、生命阶段、对死亡和临终的看法、预防性健康、性别问题、空间、时间和交流[ 21］．具体到沙特阿拉伯，患者和提供者之间的语言障碍已被充分证明对沙特阿拉伯的医疗保健质量产生不利影响[ 22， 23］．

文化对沙特阿拉伯数字医疗实践的影响是Kaliyadan等人研究的重点[ 24该研究包括166名患者，评估了4G智能手机在远程皮肤病学中的应用。研究发现，在以女性为主的患者中，有14%的人以社会和文化原因为由拒绝对其皮肤损伤进行拍照[ 24］．此外，Alkhalifah和Aldhalaan的一篇综述文章[ 25]调查了远程保健服务在沙特阿拉伯农村地区用于支持儿童被诊断为自闭症谱系障碍的家庭的使用情况，认识到西方发展的远程保健干预措施在文化上不适合当地环境，因此成为广泛采用的障碍[ 25］．因此，提供文化上合适的数字医疗对于在沙特阿拉伯提供高质量的医疗保健至关重要。

关于沙特阿拉伯文化方面的知识仍然不足，在设计和实施数字和互联医疗计划时需要密切考虑。这在为弱势群体(如需要长期治疗和管理的慢性和绝症患者)提供卫生保健服务的背景下尤其重要，这些患者往往有复杂的未得到满足的保健需求[ 26］．关于影响卫生技术成功应用和采用的患者和护理人员的独特文化因素的信息，将使项目经理和卫生保健提供者能够设计和提供具有文化敏感性的数字卫生干预措施，以供当地使用[ 27］．鉴于沙特阿拉伯的《2030年愿景国家转型计划》(2018-2020年)加强了以患者为中心的远程医疗和数字卫生技术的作用，作为推动卫生保健部门重大发展和改善卫生保健覆盖面的手段，这一点尤其重要[ 28］．鉴于沙特阿拉伯积极采取数字卫生应对COVID-19大流行，其活力也很重要[ 29］．

因此，通过我们的研究，我们的目标是在沙特阿拉伯利雅得沙特国王大学医学城(KSUMC)的HHC系试点实施名为“在家远程访问医疗保健”(RAHAH)的连接健康计划期间，通过医生、护士和培训师的角度，探索与患者及其护理人员相关的特定文化观察。

这是一项使用焦点小组讨论(FGDs)的现象定性研究，探讨在沙特阿拉伯文化背景下使用远程医疗进行HHC的卫生保健工作者(hcw)和项目培训师的经验和意见。FGD作为一种技术，它反映了意义被集体建构的过程，可以被视为自然主义的。

一些研究人员(AAA、AMA、ZA和FRQ)在与RAHAH团队密切接触时持否定观点。这有助于带来更多的知识，因为他们更熟悉交流的表达和方式，并在研究人员和参与者之间建立信任。其他人持客观上的观点(MMH和NAA)，因为他们只是为了进行研究而参与。这使他们能够在没有先入为主的假设的情况下观察参与者的经历。

KSUMC是首都利雅得的一家三级保健医院。它在医学专业、亚专业和技术方面处于领先地位。一个连接的健康计划叫做 RAHAH由KSUMC的Naif Bin AbdulAziz王子健康研究中心开发。RAHAH在其平台上使用了大量基于数字的健康工具，包括患者健康记录、门户、移动应用程序、远程监测设备(如血糖仪、血压监测器、血氧计和温度计)、远程会诊和电子响应中心(通过消息和聊天)。2018年，KSUMC的HHC部门开始在其部门试点RAHAH计划( 图1)．该试点项目分阶段开展，第一阶段为老年患者。在研究进行时，有40名患有糖尿病和高血压等慢性疾病的老年患者参加了该项目。

这个研究项目是在KSUMC的HHC部门进行的，那里有6个hcw致力于RAHAH计划的试点。RAHAH为KSUMC的不同部门提供技术联络，以实施RAHAH计划。这些联络员还培训患者、护理人员、医生、护士和专职卫生人员如何使用服务，观察和整理用户的反馈，并在遇到技术障碍时提供帮助。他们对感兴趣的受众(HHC团队和患者或护理人员)提供有价值的见解，因为他们与他们密切和频繁的接触。在本研究期间，HHC部门有2名RAHAH技术联络员。该项目的研究团队包括来自HHC部门和RAHAH计划(AAA、AMA和ZA)的行政研究医生，来自社区医疗单位(MMH和NAA)的2名定性研究公共卫生医生，以及一名RAHAH研究员(FRQ)。

参与者选择的标准包括在KSUMC HHC部门从事RAHAH项目的人员。没有直接参与KSUMC HHC部门的人员被排除在外。在HHC部门从事RAHAH试点工作的团队成员总数为8人(6/ 8,75%为hcw, 2/ 8,25%为技术联络员)。他们都是由研究人员MMH和FRQ(与HHC无关)通过电子邮件邀请参加焦点小组的。向所有与会者解释说，他们的参加决定不会对他们的工作产生任何影响。一位受邀者拒绝了(RAHAH 2名技术联络员中的1名)，其余的人通过回复电子邮件接受了邀请。因此，共有7名参与者参加了FGD。邀请日期和时间的提醒是通过短信和电子邮件发出的，事先不知道将参加焦点小组的实际人数。HHC小组计划中取消了焦点小组时间，以便为那些想要参与研究的人提供机会。

讨论指南是基于研究目标、以往研究[ 15， 21， 30.- 33]、专业人士的经验[ 34]，以及个人对沙特阿拉伯文化的熟悉程度和临床经验( 多媒体附件1)．它遵循半结构化的形式，开放式的问题，促进了讨论中涌现主题的发展。

讨论指南由一名未被邀请参加FGD的RAHAH培训师进行测试。为了便于理解，研究人员测试了该指南，并检查答案是否符合问题的要求。因此，一些指导问题被重新措辞，和定义 文化被添加到介绍中。

FGD于2019年7月28日进行，由MMH和FRQ两名研究人员进行了2小时。MMH领导了讨论，因为她会说阿拉伯语和英语，而FRQ则记录了讨论并记录了时间。2019年7月28日，在首尔江南大学的一个安静的会议室里进行了1个小时的讨论。

当天的讨论是用KSUMC工人的主要语言——英语进行的。但是，为了提高调查结果的可信度，参与者可以选择使用阿拉伯语。对于每个问题，焦点小组主持人都给了所有参与者足够的时间来分享他们的想法，有时还会使用提示符来进一步探讨答案。当主持人的回答达到饱和时，她就会转到下一个问题。

讨论被录音并由转录服务逐字记录下来。录音记录有发言者更换的时间戳，MMH和FRQ填写了无法理解的阿拉伯音频，识别了参与者和姓名，将文本与音频进行交叉检查，并对录音记录进行了细化和最终确定，以供分析。

作者之间有不同的观点，使用探索性问题，使用≥1个编码器，报告结果的透明度增加了研究的可信度。之所以选择焦点小组法，是因为它是引出共同经历的最佳方法，允许参与者提出他们认为重要的话题，并允许人们探讨彼此持有某些观点的原因。所有这些都丰富了数据，支持了研究的可信度。

我们进行了Ritchie和Spencer所描述的主题框架分析[ 35］．NAA和MMH对数据集进行了全面概述，熟悉了参与者回答的范围、深度和多样性。两位作者都开发了类似的代码，并就初始编码框架达成了一致，可以灵活地添加其他代码并定期进行讨论。制定了关键主题，并使用引文来支持所提供的证据。NVivo软件(版本11.4.2;QSR国际)[ 36用于管理数据。

2019年6月，沙特国王大学医学院机构审查委员会(项目编号E-18-3914)根据《赫尔辛基宣言》获得了伦理批准。参与研究是自愿的，参与者保留随时退出的权利。参与者充分了解了研究的目的、目标、方法，以及如何记录和保护访谈材料。参与者提供的所有信息都是保密的，参与者的名字被编码，可能的标识符在最终的记录中被省略。由于HHC部门负责人和RAHAH项目经理是本研究的研究人员，他们没有参与这个焦点小组的促成和转录，以避免管理者和员工关系的权力效应影响后者的反应。

焦点小组共包括7名参加者( 表1)，而烟气脱硫产生了两个类别。这些是(1)文化相关因素，包括语言和沟通，在咨询期间使用相机的文化观点，不遵守网络咨询，家庭角色和承诺;(2)远程医疗中的照顾者特征，包括他们的技能，教育和电子素养( 文本框1)．

从这一类别中总共出现了4个主题:语言和沟通，使用相机的文化观点，不遵守网络咨询，以及家庭角色和承诺。

由于护理人员是患者和保健提供者之间的主要纽带，在这一类别下，参与者普遍观察到的护理人员特征被分为以下主题:护理人员的技能和教育以及电子素养。

RAHAH项目在开发过程中采用了以用户为中心的设计方法。该项目团队与试点的卫生保健提供者以及通过该项目接受护理的患者和护理人员保持不断的沟通。项目团队还经常进行调查和观察访问，以更好地了解用户体验并提高用户体验。该定性研究与采用自下而上的方案设计的方法相一致，以获得更好的可接受性、可用性和满意度。RAHAH项目中的沟通途径描述在 图2，在这里，医护人员与照顾者沟通，因为大多数病人在言语沟通方面有困难，而照顾者则与家人沟通。只有在需要或紧急情况下，卫生工作者才与家庭成员联系。

我们的研究结果表明，卫生工作者直接与护理人员沟通，这些护理人员具有某些特征，这些特征可能阻碍适当的基于远程医疗的沟通，从而影响卫生保健团队提供的护理质量。这一发现与之前的研究一致，这些研究表明文化影响阻碍了数字医疗系统的全面实施和采用[ 10- 12］．此外，尽管使用远程医疗的卫生工作者认为，更好的健康结果与家庭参与有关，但他们与患者家庭成员缺乏直接沟通。这可以解释为沙特阿拉伯的社会文化正在发生变化，越来越多的女性加入了劳动力大军。 37]以及大家庭结构的瓦解[ 38］．

虽然参与者没有明确反映语言是一个重大障碍，但必须考虑这一方面，因为在沙特阿拉伯，与语言和沟通相关的挑战的可能性很高，因为许多照护者都是外籍人士，不会说阿拉伯语[ 22， 23］．这是一个令人关切的问题，因为患者与提供者之间沟通不畅与诊断、治疗和用药说明不畅有关，并与发生严重医疗事件的风险显著提高有关[ 39- 43］．双语提供者是首选，以弥合患者和提供者之间的差距。在这方面，研究人员建议，在缺乏双语临床医生服务的情况下，经过专业训练的口译人员可以提供高质量、具有文化竞争力的语言。 44］．然而，此前有报道称口译员稀缺[ 45]，而在沙特阿拉伯，一项系统审查显示，目前为外籍护士提供的文化和语言培训未能达到其目的[ 46］．

这项研究的结果与早期的研究一致，这些研究强调了文化信仰对远程会诊中相机使用的影响，尤其是在女性中[ 24， 47- 49］．禁止女性在镜头前展示自己的文化和宗教信仰已经根深蒂固了几十年 裁决(学术宗教决定)禁止任何形式的摄影，禁止向男性展示女性身体的任何部分，即使是在医疗情况下。这些 裁决已经进行了修改以适应现代环境，但在一些患者的意识中仍然是一种威慑。对于这项研究的参与者来说，在使用RAHAH提供服务时，对文化敏感显然很重要。然而，他们不要求女性患者出现在镜头前或展示身体的某些部位，可能会阻碍成功的远程医疗体验。

研究主要报告了远程医疗中的技术学习障碍[ 50- 52］．我们的发现与先前发表的研究结果形成了鲜明对比，在这些研究中，癌症患者对远程医疗的积极态度很明显[ 53]，以及患有肺部疾病的人[ 54］．在他们的大型调查研究中，爱德华兹等人[ 55研究发现，抑郁症患者和脑血管疾病高风险患者对电话、电子邮件和互联网服务的兴趣中等，而对社交媒体服务的兴趣较低。在沙特阿拉伯，人们发现有几个障碍阻碍保健设施的决策者在其保健设施中采用和实施远程医疗。这些障碍是为业务提供充足、可持续的资金和财政支助;远程医疗服务的报销;信息质量;远程医疗的成本效益;文化和社会的限制[ 56］．另一项本地研究指出，隐私、设备成本、缺乏培训、信息和通讯技术等因素是医院采用远程医疗的重大障碍[ 57］．然而，后者的研究集中在患者或卫生工作者在护理人员缺席的情况下调解咨询。

关于反复出现的 没有显示行为，可以通过惩罚性程序加以遏制，并在入职时告知护理人员。应评估实施的远程保健方案的成本效益，考虑到不坚持网络咨询的情况[ 58］．的 没有显示在本研究中，被服务人群的行为可以用离医院场地近的程度来解释。在这种情况下，远程医疗并不是患者的唯一选择。为生活在农村地区的个人提供远程保健服务观察到不同的行为[ 25， 59］．

总的来说，在数字医疗保健的背景下，赋予患者和护理人员权力是很重要的。我们的研究可以看作是一个整体的一部分。整体情况包括患者、护理人员和卫生工作者。这项研究的结果可以与RAHAH计划的主要受众的经验进行比较，以改善整体的沟通过程。

在未来的类似研究中，必须考虑参与者潜在的信息回忆偏差。本研究将受益于与主要受众(患者和护理人员)的三角测量。在本研究中，由于患者的健康状况，没有对其进行采访，而护理人员说不同的语言，这需要无法获得翻译资源来进行采访和转录。未来的项目可以与其他部门的发现和RAHAH的用户分析进行三角分析，并应该捕捉患者或其家庭成员的经历。研究团队致力于隐藏参与者的身份，在焦点小组或分析阶段不涉及同样是HHC或RAHAH管理人物的研究团队成员。

研究结果表明，必须提高公众和卫生保健团队的认识，使患者和护理人员放心，他们的隐私和对社会宗教文化的偏好至关重要。如有需要，卫生工作者应提醒照顾者适当移交照顾的重要性。此外，由于护理人员并不总是在护理方面受过专业培训，而且个人特征会影响他们的能力，因此卫生工作者与家庭成员直接沟通，提供在他们不在时进行远程会诊的摘要是至关重要的。更多的研究可以集中在使用翻译来改善通过远程医疗提供的护理的可行性上。