与大都市或城市人口相比，农村和偏远社区居民的健康状况存在巨大差异，这引发了公平和获得保健服务的问题。国际上提出了多种原因来解释这些健康差异[ 1- 4］．获得医疗保健的机会有限被视为农村或偏远地区以及大都市或城市健康差距的主要原因，劳动力供应是这一论述的核心[ 5- 10］．

急诊科(ED)服务是卫生系统的一个重要组成部分，通常是需要医疗护理的患者的第一个或唯一的接触点。到三级中心急诊科就诊的患者通常位于城市，可在同一家医院或距离较近的另一家医院获得支持良好的急诊科，并获得足够的急诊后护理[ 11］．农村和偏远急诊科的转诊决定通常不能保证及时和适当的后续护理。农村和偏远地区的急诊科护理面临双重挑战。首先，地方医院的能力存在明显差异，主要是由于缺乏规模经济，无法证明投资于全面的能力和住院病房，以便在完成急诊科护理后继续治疗和监测。第二，与郊区或城市环境相比，获得最终医疗保健所需的时间和距离[ 12可能会延误时间紧迫的治疗，比如溶解血管中危险血栓的溶栓治疗。这意味着，在对患者进行处置时，应考虑当地医院的能力和与目的地医院的距离，并考虑患者的临床情况。

紧急远程医疗服务为农村和偏远地区的医院提供及时的专家专业知识，以在紧急急诊科遭遇时增加工作人员的支持[ 12]，在一定程度上缓解了劳动力供给的不公平。评估紧急远程医疗服务有效性的关键问题是，这种增加的专家劳动力参与农村和远程ED演示是否通过提供更及时和有效的护理来改善患者的结果。

只有1项系统综述研究了远程医疗在农村和远程急诊科的使用，其重点是非关键的紧急情况介绍[ 11］．检讨所包括的急诊科服务范围，包括远程精神科，以协助精神健康急症呈报，以及远程眼科学，以协助需要眼科医生评估的急性眼部问题，以至远程急诊，其中一半涉及使用远程放射学及与其他专科医生会诊。[ 11］．感兴趣的结果包括远程医疗计划的采用、诊断或管理计划的更改、患者转移率和患者处置(出院、本地入院和不遵医嘱出院)[ 11］．在回顾的15项研究中，5项报告了远程医疗对患者诊断或管理的影响，远程会诊在18%-66%的会诊中改变了诊断或管理[ 13- 17］．该综述还讨论了患者处置对远程医疗方案设计的依赖性，并观察到患者转院率、出院率、本地入院率以及不遵医嘱出院率和紧急远程医疗使用率之间的密切联系[ 11］．该综述中包括的大多数研究报告了患者转院率的增加[ 11］．共有4项研究将远程医疗与减少不必要的病人转移联系起来[ 15， 18- 20.］．该综述明显减少了不必要的转诊和二次过度分诊(首次就诊时将非危重患者误诊为危重患者)，从而增加了当地医院的入院人数，并减少了远程会诊后的出院人数[ 19， 20.］．

减少不必要的转院和增加当地住院率是否对患者有利，取决于所治疗的敏锐度和健康状况，以及当地医院的基础设施和劳动力能力，以适应增加的需求。出于同样的原因，避免转移可能并不总是对向农村和偏远急诊科就诊的患者产生有利的结果。同样，如果仅通过远程医疗进行的专家会诊不能改变当地(接收端)医院继续照顾急症患者到急诊科的能力，那么当地医院入院人数的增加可能并不总是会带来良好的患者结果。在确定结果测量的同时，对远程医疗在农村和远程急症室管理紧急情况中的使用进行的系统回顾没有考虑结果测量在各种临床背景下的相关性，如临床区域和表现的敏锐度。此外，它只关注非关键的陈述[ 11］．

本系统综述的目的是检查用于研究农村和远程紧急远程医疗服务有效性的结果测量，并分析使用和解释这些结果测量的临床背景。本综述的结果为评估农村和远程急诊科远程医疗服务的临床影响提供了深入的见解，并将有助于设计未来关于农村和远程背景下紧急远程医疗服务的有效性和成本效益的研究。

这项系统评价遵循了一项已发表的方案的有效性部分，该方案审查了农村和偏远急诊室远程医疗服务的有效性和成本效益的文献[ 21］．研究采用人口、干预、比较器、感兴趣的结果和研究设计框架(见 表1纳入和排除标准)。虽然有大量关于使用远程医疗支持院前急救医疗服务的文献，但为了限制范围，本综述仅包括在医院急诊科进行的研究，并排除了报告使用院前急救远程医疗的记录。

搜索策略使用医学主题标题和等价的主题描述符列表来查找涵盖4个关键领域的文章:远程健康或远程医疗、急诊、有效性以及农村和偏远( 图1）.

在1990年1月1日至2020年5月23日的搜索期间，该搜索策略应用于MEDLINE (Ovid)、Cochrane图书馆、Scopus、CINAHL、ProQuest和EconLit，以及评论和传播中心数据库(例如，国家卫生服务经济评估数据库)。手工检索了纳入研究的参考文献列表，以包括与本综述相关的其他同行评审出版物。最后，使用短语“农村和远程急诊科远程保健的有效性”在谷歌上进行了搜索。

通过对电子数据库的搜索，我们找到了934份用于标题筛选的记录。从谷歌搜索中确定了另一条记录。在总共935条记录中，207条(22.1%)重复标题和528条(56.5%)不相关标题被删除。在剩余的200篇筛选摘要中，165篇(82.5%)被排除在外，因为它们不符合一项或多项纳入标准。对其余35份记录的全文回顾发现，另有15份(43%)不符合其中一项纳入标准。通过手工搜索所包含记录的参考列表，确定了另一条记录。对21篇文章进行了详细的回顾和数据提取。PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)流程图 图5．

多媒体附件1［ 25- 36]总结了来自个人记录的书目信息，包括与远程医疗干预、研究细节和作者对报告质量的评估相关的信息。在21项研究中，根据本综述使用的标准，14项(67%)是高质量的报告。

研究根据临床区域和实施国家进行分类(表S1) 多媒体附件2［ 25- 36])。在回顾的21份记录中，最常被评估的服务(6/ 22,29%)是脑卒中[ 16， 25- 28， 36］．其他临床范畴包括农村及偏远地区的急诊科服务[ 12， 19， 20.， 29]，创伤[ 30.- 32]、小儿科[ 15， 33]、心理健康[ 18， 34]、眼科学[ 14]，轻微伤害[ 13]，心血管[ 35]，并燃烧[ 17］．在21项研究中，13项(62%)报告了美国实施的远程医疗干预措施[ 12， 15- 18， 20.， 27- 29， 31- 34];报告远程保健干预措施的其他国家是联合王国[ 13， 14]、澳洲[ 19， 36]，芬兰[ 26]，德国[ 25]，挪威[ 30.]，以及波兰[ 35］．

根据远程保健的业务使用对临床领域进行了进一步分类(表S2) 多媒体附件2［ 25- 36])。在21项研究中，12项(57%)涉及支持当地临床医生的专家[ 12， 14， 15， 17， 19， 25- 28， 33， 34， 36]， 8例(38%)涉及由专科医生直接会诊[ 13， 16， 18， 20.， 29- 32]，及1项(5%)涉及提供诊断服务[ 35］．在8次直接会诊中，7次(88%)是到有执业护士的地点会诊，而1次(12%)[ 18在当地临床医生缺席的情况下，由心理健康专家直接咨询患者。没有研究记录在农村和偏远紧急情况下涉及远程监测的干预措施。

本综述中纳入的研究根据患者是否进行了电话、视频会议或面对面的咨询来确定研究队列。在研究设计方面，14%(3/21)的研究为干预研究——在这3项研究中，2项(67%)为随机研究[ 13， 161例(33%)是非随机的[ 14]) -10%(2/21)为定性研究[ 12， 30.]， 76%(16/21)为队列研究[ 15， 17- 20.， 25- 29， 31- 36］．有3种类型的比较:(1)比较辐条医院远程医疗干预前后[ 12， 17- 20.， 29， 31] (Kleinrok等对早期远程医疗实施与成熟阶段远程医疗实施的比较[ 35]和Bladin等[ 36]也是前后比较的一种形式);(2)横断面比较，例如:(i)在辐条医院进行视像会议会诊(通常称为远程医疗)与在枢纽医院进行面对面会诊之间的比较[ 25， 27， 28]， (ii)在辐条医院内接受远程医疗会诊的病人与只接受当地临床医生面对面会诊的病人的比较[ 13， 14， 32- 34]，以及(iii)远程医疗与电话会诊的比较[ 15， 16， 30.， 33];(3)远程医疗研究队列与基于人群队列的数据的比较。一项关于接受溶栓患者的研究将研究组与人群溶栓数据集进行了比较[ 26］．表S3 多媒体附件2［ 25- 36]列出了作者姓名和出版年份，对照研究设计类别和比较类别。 图6说明了不同类型的比较。

在轮辐比较研究中存在变异性，所有这些研究都与脑卒中有关。10%(2/21)的研究重点是患者溶栓后的处置:Wang等[ 27]比较了局部接受溶栓的患者与转移后在枢纽接受溶栓的患者，而Yaghi等[ 28]比较了在当地接受溶栓，转移到中心，并留在当地的患者的数据。巴林等[ 25]将中风患者和在远程中风会诊后转移到中心的患者与直接进入中心的患者进行了比较。

研究中最显著的偏倚风险与研究设计有关。在前后比较研究中，偏倚的风险很高，因为系统会随着时间的推移而变化，这是无法控制的[ 20.］．这些研究没有报告系统变化的细节;因此，这一偏倚风险在本综述中无法解决。涉及横断面比较的研究设计不可能是随机的，并且在严重程度方面存在选择偏差，远程医疗组的严重程度较高，即在管理被分类为更严重的患者时倾向于咨询急诊医学专家。

从整体上解释结果时，从较大的辐条医院招募更多远程医疗病例的趋势稀释了远程医疗有效性的远程影响。这是远程保健研究中的一个重大选择偏差，突出了已发表的关于远程保健对偏远和非常偏远地区影响的文献中的差距。

个别研究的其他偏倚风险与样本量有关。在21项研究中，7项(33%)的样本量少于100例[ 14， 16- 19， 26， 27］．研究还报告了在考虑医院转院时，当地(接收端)临床医生预选的远程医疗咨询病例的选择偏倚。这一过程选择了远程医疗专家会诊后转诊更为紧迫的患者。

许多纳入研究的另一个弱点是归因。这些研究假设临床或服务使用有效性与远程保健干预措施有关，没有考虑潜在的混杂因素。

临床决策的及时性以及在适当情况下的临床干预对于急诊科护理的有效性至关重要。在本综述中，没有考虑到影响及时性的2个因素:院前紧急医疗服务的影响和距离因素。排除院前紧急医疗服务研究的决定是为了将本审查的范围限制在医院提供的紧急远程医疗服务的有效性。

第二个限制与急救室与转送目的地之间的距离有关。这一点，再加上医院间转诊决定的适当性，导致治疗在转诊过程中延误，并可能影响进一步的病人护理(临床)决定。我们无法确定远程医疗在多大程度上有效地弥合了跨临床领域的差距。虽然大多数研究报告了辐条医院和中心医院之间的距离，但不可能利用现有信息综合距离对有效性结果的影响。研究中包含的辐条数量较少，这也使得很难对研究中的距离进行有意义的比较。

该领域研究的异质性使得观察结果层次结构中不同水平之间的关系成为一项不可能完成的任务。然而，基于本系统综述的结果，未来的研究或评估工作很好地考虑了结果层次，在同一研究中，替代结果导致患者功能结果和死亡率的变化。

这项综述首次在农村和远程紧急远程保健方面证明了了解在评估远程保健时应用有效性措施的背景的重要性。在设计农村和偏远急诊科的远程医疗服务时，应在为远程医疗服务或计划设定目标之前，根据临床区域和呈现的敏锐度确定远程医疗的目的。远程医疗在支持更明智的临床决策和准确诊断、更有利的卫生服务使用模式以及更长期的患者结果方面的益处也具有政策意义。

决策者应认识到农村和偏远地区紧急远程保健的复杂性和局限性，以便对这种服务提供方式的预期结果设定合理的预期。确定服务目标应首先按临床区域、表现敏锐度、接收端医院能力和最终护理水平审查远程保健的目的，以确定适当的绩效目标。

确定结果指标以准确反映远程医疗在农村和远程急诊科的贡献是一项复杂的任务。紧急远程保健研究通常使用多种结果指标来确定服务的有效性。本系统综述中的分析揭示了在这种情况下预后决定的3个标准:临床区域、表现的敏锐度和相对于原医院的最终护理水平。这些标准在为每个感兴趣的结果测量确定有利方向时是有用的。

本次审查的结果说明了在设计阶段对农村紧急和远程远程保健服务的动机和期望。本次审查的证据表明，采用紧急远程保健服务改善了诊断，并通过引入急诊医学专家知识改变了一线管理，从而改善了服务使用模式。然而，影响临床决策但不能被紧急远程医疗改变的因素，如接收端医院能力，尚未在农村和远程急诊科环境中进行直接研究。