我们之前开发并测试了一些工具，用于使用“我的健康连接”患者门户进行预先护理规划[ 22， 23］．简而言之，自2017年7月以来，预先护理计划门户工具已为患者提供了循证资源，能够发送关于预先护理计划的问题的网络消息，并能够填写合法有效的州特定电子MDPOA表格，以选择医疗决策者。科罗拉多州法律允许患者使用有效的患者签名(包括电子签名)创建电子MDPOA，并且不需要证人或公证人签名。填写MDPOA表格( 图1)，由患者发起的问卷提供了有关指定医疗决策者的信息，显示了合法MDPOA表格的确切语言，自动提供了从EHR(“口头指定”或从已有的MDPOA)中列出的任何先前绘制的医疗决策者的名称，然后允许患者指定一个决策者并将两个备选决策者相加。在此过程中，将使用电子签名和日期/时间戳创建可打印的MDPOA表单。决策者信息显示在EHR的特定区域，临床团队可以访问该区域。当电子MDPOA表格提交时，预先护理计划支持团队将得到通知，简要地查看患者的问题列表和相关临床文件，以确定可能的决策能力不足，然后向患者发送消息以确认收到MDPOA表格。对于州外患者，此消息指出MDPOA对在科罗拉多州接受的医疗护理有效。患者还可以使用门户消息功能联系卫生系统的集中式预先护理规划支持团队，以了解问题和后续情况。作为额外的背景，在科罗拉多州，口头任命的决策者是由个人口头选择的代理决策者;然而，代理决策者没有MDPOA那么多的法律权威。

数据收集时间为2019年12月29日至2020年5月30日，约5个月，其中包括科罗拉多州严重急性呼吸综合征冠状病毒2 (SARS-CoV-2)感染社区传播前的2个月。选择这些具体日期是为了比较每周7天的期间。科罗拉多州于2020年3月5日宣布了首例COVID-19诊断。因此，科罗拉多州的1月和2月实际上是“covid -19前”的月份。科罗拉多州于2020年3月26日在全州范围内实施了“居家令”。我们通过对与“我的健康连接”患者门户网站预先护理计划工具互动的uchealhealth患者的图表回顾收集数据，特别是通过填写电子MDPOA表格或向预先护理计划支持团队发送电子消息。人口统计信息包括年龄、性别和地理位置(例如，丹佛市、科罗拉多州北部、科罗拉多州南部或州外地址)。为了探讨提交电子MDPOA的患者如何选择他们的医疗代理人，我们将患者分为以下五组:1)首次指定MDPOA，在EHR中没有事先指定的代理人(口头指定或MDPOA);2)电子病历中事先口头指定的代理人，并保留在电子MDPOA中;3)文件上的先前MDPOA和电子MDPOA中保留相同的代理人; 4) prior MDPOA on file and the electronic MDPOA names a new agent; and 5) prior orally appointed agent in the EHR and the electronic MDPOA names a new agent. A prior MDPOA could include any MDPOA form in the patient’s EHR (either a paper document that was scanned into the patient’s record or a previously submitted electronic MDPOA). We also identified invalid MDPOA submissions based on advance care planning support team review and discussion with the patient or their clinical team, as previously described [ 23］．无效的MDPOA提交通常包括由患者以外的人提交的MDPOA表格，当患者没有选择医疗保健代理的决策能力时。

我们使用描述性分析来描述患者门户用户的特征，并将其表示为带有百分比的频率。年龄类别的选择与基于社区的提前护理规划率的州调查相一致[ 25］．我们使用卡方检验来检验整个年龄组分布的性别差异。对所有数据进行时间序列分析。为了探索患者门户网站中预先护理计划工具的使用变化，我们使用了2020年3月26日(科罗拉多州居家令的开始日期)前后9周的数据。所有统计显著性检验均为双尾检验，且a P值<。05was considered statistically significant. All statistical analyses were performed using SAS version 9.4 (SAS Institute).

据我们所知，这是第一个确定在COVID-19大流行期间，通过患者门户，患者主动完成电子mdpoa的显著增加的研究。在2019冠状病毒病(COVID-19)背景下，开展提前护理规划越来越重要，以确保患者确定了他们信任的医疗决策者，并确保他们获得符合其价值观和偏好的治疗。患者门户网站是在大流行期间进行预先护理规划的一个特别有用的工具，因为它们每天24小时都可访问，不需要面对面接触，并与卫生保健提供者和电子病历直接相连。

2020年4月，提前护理计划门户工具的使用显著增加，这与人们对科罗拉多州COVID-19病例、住院和死亡人数激增的认识增加、科罗拉多州的居家令(2020年3月26日至4月26日)以及4月5日广泛宣传的该州危机护理标准的授权一致。MDPOA完成率增加的趋势始于3月，这与科罗拉多州宣布的第一例COVID-19病例(2020年3月5日)密切相关。虽然目前急诊科和重症监护室正在进行预先护理规划[ 8]，这些门户用户在住院期间没有提交MDPOA(数据未显示)。这些用户可能会访问他们的患者门户帐户，并在家中、远离诊所和可能的紧急护理之前记录他们的偏好。现有的MDPOA可以在卫生系统可能出现压力时简化和提高沟通质量。

在此期间提交的MDPOA表格中约有一半是新提交的，这表明在COVID-19大流行的背景下，人们对提前护理规划和记录其健康决策者感兴趣。COVID-19提高了患者对可能患上重病的意识。这些发现表明，患者愿意根据这些知识采取行动，而无需对卫生系统资源进行显著投资。虽然卫生保健提供者呼吁在大流行期间改进预先护理计划，但对患者对特定于covid -19的预先护理计划流程的需求和偏好知之甚少。门户的技术可能是一个重要的推动者。电子MDPOA可以克服与缺乏文档访问、缺乏与医疗保健系统共享完整表单的能力以及感知到的时间、财务或法律障碍相关的障碍。这些用户可能欢迎通过患者门户而不是通过律师或医疗保健从业者完成MDPOA的能力，因为需要专门的预约，由于居家订单和诊所对远程医疗预约的偏好，可能很难获得预约。

在最近的一项定性预先护理计划患者门户研究中，老年患者及其护理人员表示需要通过门户方便地访问他们当前活跃的MDPOA [ 29］．获得MDPOA可以持续审查和更新患者偏好，这是作为持续过程的预先护理规划的重要方面[ 4， 30.， 31］．患者确实使用了预先护理计划信息工具，尽管频率较低;在研究期间，超过一半的信息是在4月份发送的。这与4月份MDPOA的完成高峰相对应，并表明对使用该门户进行预先护理规划感兴趣的人希望使用该门户共享现有的预先指示，或者可能需要技术援助才能使用该门户。患者曾报告在使用预先护理规划门户工具时需要技术援助[ 29］．

各个年龄段的患者都使用了预先护理计划门户工具。令人惊讶的是，用户年龄最大的群体是25岁至34岁，这表明这个年龄段的用户有兴趣通过选择医疗决策者来参与提前护理计划。预先护理计划通常随着年龄的增长而增加[ 32， 33］．在科罗拉多州，年龄在25岁至34岁之间的成年人中，只有17%的人有事先指示，而65岁以上的成年人中，这一比例为66% [ 25］．虽然建议让年轻人参与预先的护理计划，但大多数努力的目标是老年人或专注于患有限制生命的疾病的年轻人。健康的年轻人缺乏事先护理规划的意识和认识，认为事先护理规划是不必要的，这是他们参与事先护理规划的两个主要障碍。然而，曾经有过与重病爱人相处经历的年轻人表现出了更强的提前护理计划意识和完成提前指示的偏好[ 30.， 31］．在2020年5月底，约33%被诊断患有COVID-19的科罗拉多州人年龄在20至39岁之间(据2020年6月6日报道，约8728人)，其中6.6%的病例导致住院治疗[ 28］．由于COVID-19不仅影响老年人，年轻人可能会看到提前制定护理计划的价值。与健康沟通和获取健康信息相一致的预先护理规划文件患者门户机制重视较年轻人口中的患者;因此，患者入口是促进该人群提前护理规划的持续策略[ 34］．

除了提前的护理计划，年龄也与患者采用和使用门户网站有关[ 35， 36］．健康的年轻人和老年人(特别是75岁以上的老年人)不太可能注册患者门户帐户并经常使用门户功能。虽然年轻人缺乏门户使用通常与他们的健康状况有关，但老年人缺乏门户使用则归因于缺乏技术访问或技术障碍[ 37］．我们的研究表明，无论年龄和技术障碍如何，患者都选择使用门户进行提前护理计划。然而，应该努力提高年轻人的提前护理计划意识，并解决老年人的技术问题。

在这个队列中，女性更有可能在所有年龄组中完成MDPOA;然而，这种差异在较年轻的群体中更为明显。在患者门户网站的使用和预先护理计划方面都发现了性别差异，女性更有可能使用门户网站[ 36]及预先护理计划[ 25， 32， 33］．一项全国性调查发现，即使在年轻人中，男性受访者对提前护理计划、提前指示和医疗代理的概念也不太熟悉[ 30.］．在科罗拉多州，大约48%的COVID-19患者是男性;然而，男性患者占COVID-19死亡人数的56% [ 28］．

我们的研究有局限性。我们的数据缺乏关于种族、民族、教育状况和特定地理位置(即邮政编码)的信息，以确定农村情况，这些都已知会影响医疗保健的获得、卫生技术的使用和预先护理规划的参与[ 32］．我们也没有捕获健康状况、医疗诊断、事先参与的预先护理计划或与消费者健康技术相关的总体偏好，这些也可能与患者门户的使用有关。虽然我们的研究发现，随着时间的推移，对门户网站的参与度显著增加，但由于我们研究的回顾性队列设计，我们无法得出结论，这种增加仅仅是由COVID-19大流行引起的，而不是其他长期趋势。此外，很难预测观察到的增长是否会在整个大流行期间持续下去，或者在居家令期间是否会立即产生影响。如在 图2， 5月份门户网站的使用率略有下降;因此，通过门户网站对参与率进行持续调查是有必要的，因为随着COVID-19继续在美国传播，关注提前护理计划是有益的。然而，由于州一级的要求，电子mdpoa的使用并非在所有州都可行;这限制了跨州的通用性，因为州法律可能禁止使用门户来完成合法的MDPOA。未来的研究需要评估这些潜在的协变量，并捕获有关预先护理计划门户使用的用户体验。研究应探索患者MDPOA完成情况与COVID-19治疗中提供的护理之间的可能关联。

在COVID-19在科罗拉多州传播的头几个月里，使用患者门户网站填写MDPOA表格以选择合法医疗决策者的情况大幅增加。鉴于目前患者和卫生保健提供者对提前护理规划的兴趣日益增加，患者门户网站可能是COVID-19大流行期间提前护理规划的重要工具，可以加强和补充卫生系统面对面的提前护理规划工作。