这项前瞻性、单臂、非随机的试点研究在中国广州中山大学第一附属医院进行，该医院拥有2850张病床，每年服务490万名患者。胸外科每年照顾300多名食管癌患者。本研究在中国临床试验注册中心注册(ChiCTR-IPR-1800019900)，并根据《赫尔辛基宣言》获得中山大学第一附属医院伦理委员会的批准。gydF4y2Ba

2018年12月至2019年10月，由该院住院部胸肿瘤医生转诊食管癌并计划行食管根治术的患者。那些符合资格标准的人被邀请加入这项研究。本研究的纳入标准为是否诊断食管癌，是否适合改良McKeown手术(胸腔镜下食管活动三切口食管切除术)[gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba年龄18 - 75岁，预期生存12个月及以上，术前胃肠功能正常，术前Karnofsky评分≥90分，术前能连续行走6分钟及以上，拥有微信账号或家庭成员账号，对中文及研究流程有认知能力，能提供书面知情同意。有远处转移的食管癌、由于医疗共患病而不能进行体育锻炼、HIV血清呈阳性、怀孕或哺乳期、由于精神问题或其他原因而无法完成问卷、没有接受RgydF4y2Ba_0gydF4y2Ba未安装空肠造口饲管，或有其他严重的医学、精神或认知疾病影响参与。感兴趣的参与者与训练有素的研究人员预约，以获得有关研究的进一步信息，签署知情同意书，并完成基线评估。gydF4y2Ba

图1gydF4y2Ba描绘了研究的流程图。在38例被诊断为食管癌并计划采用改良McKeown手术入路切除的患者中，10例不符合纳入标准，8例拒绝参加研究。拒绝的个人原因包括担心患者家庭成员的隐私和患者术后病情不稳定。因此，最终的样本包括20名患者。总有效率为52.6%(20/38)。在入组的20例患者中，16例(80%)完成了研究，4例(20%)在3个月随访时因疾病恶化、不愿继续或错过常规评估而退出。gydF4y2Ba

手术后，由医院的专家(线下)和增强的微信平台(在线)向参与者提供为期3个月的CIMmH项目。该项目包括术后恢复的一般指南、应对术后并发症的策略、营养指南、体育锻炼促进和心理支持课程。有关的详细资料载于gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba．CIMmH的组成部分如下所示。gydF4y2Ba

在以下三个时间点对参与者进行评估:基线(手术前约1周)，手术后1个月和3个月。评估是在医院使用药片进行的，并由训练有素的研究人员协助进行。收集了社会人口学特征，包括年龄、性别、婚姻状况、教育程度、就业和收入。为测量患者生活质量，欧洲癌症研究与治疗组织生活质量问题-核心(EORTC-QLQ-C30, 3.0版)和食管癌模块(EORTC-QLQ-OES-18)问卷[gydF4y2Ba 38gydF4y2Ba]被使用。EORTC-QLQ-C30是一项包含30个项目的测量，包括总体生活质量量表、5个功能量表(身体、角色、情感、认知和社交)、3个症状量表(疲劳、恶心呕吐和疼痛)和6个单项(呼吸困难、失眠、食欲不振、便秘、腹泻和经济困难)。EORTC-QLQ-C30评分范围为0 ~ 100分，分数越高，生活质量越高。中文版量表已在中国癌症患者中使用，具有较高的效度和信度[gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

EORTC-QLQ-OES-18是食管癌患者疾病特异性模块的补充[gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba］．它包括四个症状分量表(吞咽困难、进食困难、反流和疼痛)和六个单项(吞咽唾液困难、吞咽窒息、口干、味觉困难、咳嗽和说话)。中文版食管癌患者健康相关生活质量量表是可靠和可接受的[gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba］．除生活质量外，医生还对6MWD测量的患者体重和体质进行评估。采用中文版患者健康问卷PHQ-9(抑郁症状)、GAD-7(焦虑症状)和PSS-10(压力感量表)测量心理状态。这些测量方法在中国人群中具有较高的效度和信度[gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 44gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

对社会人口学特征和健康结果进行描述性分析。正态分布的连续变量用均值和SDs描述，非正态分布的连续变量用中位数和iqr描述，分类变量用比例描述。对基线和1个月随访以及基线和3个月随访的结果进行前后比较。成对的学生gydF4y2Ba tgydF4y2Ba对正态分布连续变量采用检验，对非正态分布变量采用Wilcoxon符号秩检验，对分类变量采用卡方检验。参与者的抑郁症状和焦虑发生率分别使用PHQ-9和GAD-7至少10分和7分的截止分数来计算[gydF4y2Ba 45gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 46gydF4y2Ba］．分析使用SAS 9.4版本(SAS Institute, Inc)。gydF4y2Ba

总共有95%(19/20)的参与者使用了在线课程。此外，参与者在研究期间平均总共使用了71分钟的在线课程。参与者平均观看了84%(3.38/4)的在线视频干预内容，平均完成了14%(3.20/23)和34%(9.44/28)的在线音频和文章内容。在线营养、体育锻炼和心理干预内容的平均完成率分别为63%(5.01/8)、100.00%(1/1)和24%(10.89/46)。所有参与者均未出现严重不良事件。gydF4y2Ba

参与者的社会人口学和临床特征总结于gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba．参与者的平均年龄为62.2岁(SD 7.1岁)。大多数参与者(18/20,90%)是男性，超过一半的人生活在农村地区(12/20,60%)，没有完成高中学业(11/20,55%)。大多数参与者(13/ 20,65%)没有接受新辅助化疗或放疗，一半(10/ 20,50%)在胸中区域有肿瘤。gydF4y2Ba

表3gydF4y2Ba显示基线、1个月随访和3个月随访时所有结局变量的评分。gydF4y2Ba

在研究结束时，参与者通过微信平台被问及他们的干预经验。在20名参与者中，18名(90%)报告他们对干预计划感到满意。有人建议，干预界面和内容可以设计得更有趣、更吸引人。一位患者建议，更多的干预项目应该以视频形式进行。8例患者报告说，他们希望获得更多关于应对术后并发症的有效策略的信息。gydF4y2Ba

据我们所知，这项前瞻性试点研究是首次尝试开发和测试基于健康的综合干预的可行性，包括营养、运动和心理支持，通过在线平台帮助促进食管癌患者的ERAS计划。gydF4y2Ba

对于癌症患者来说，ERAS是至关重要和具有挑战性的，因为他们经历了身体和精神的并发症。不同类型的癌症有不同的需求，需要针对特定癌症患者进行量身定制的综合干预。以食管癌患者为例，食管癌患者在食管癌切除术后需要特别注意营养摄入和呼吸运动的康复。CIMmH是一种针对食管癌术后患者营养不良、缺乏运动和心理健康症状加重的综合干预。本研究结果表明，CIMmH是可行和安全的，对患者没有严重的不良反应。在术后1个月的随访中，由于患者仍处于恢复期，仍在使用饲管，因此预计总体生活质量会相应下降，疲劳、疼痛、呼吸困难、进食困难、咳嗽困难、说话困难和反流等症状会增加。结果显示，在3个月的随访中，除疼痛、进食困难、口干和说话困难外，大部分生活质量指标恢复到术前阶段的水平，表明这些维度的恢复发生在手术后3个月。与本研究相比，以往使用传统术后康复方案的研究报告了术后1个月和3个月生活质量的大多数功能维度下降更大，症状恶化更严重[gydF4y2Ba 47gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 49gydF4y2Ba］．CIMmH可以更快地恢复食管癌患者的功能，缓解手术损伤引起的症状，从而促进食管癌患者的全面康复。尽管如此，与术前相比，患者在术后3个月仍报告了更多的说话、咳嗽和饮食问题。这些问题可能源于手术过程中的神经损伤，需要较长的恢复时间。因此，这些发现强调了对患者术后功能状态进行常规评估和评估的必要性。因此，在患者决定接受手术和计划康复之前，为患者提供咨询服务时，需要仔细考虑可能的并发症对术后功能结果的影响。gydF4y2Ba

由于手术损伤往往会恶化食道切除术患者的营养状况，因此体重和BMI的下降是预期的，并已得到充分的证明[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 50gydF4y2Ba］．然而，本研究中BMI的下降幅度(随访1个月和3个月时分别为1.0和1.5)小于之前的报道(随访1个月和3个月时分别为1.9和2.3)[gydF4y2Ba 50gydF4y2Ba］．本研究中营养指标的小幅下降表明与之前的研究相比，营养结果有所改善[gydF4y2Ba 50gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

3个月随访时的6MWD测试结果显示，患者的身体状况与基线时相当，表明CIMmH在缓冲食管癌切除术后患者身体健康恶化方面具有作用。以往涉及传统术后康复的研究表明，与本研究相比，术后第三个月的6MWD下降幅度更大[gydF4y2Ba 51gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 52gydF4y2Ba］．最后，在心理结果方面，抑郁症状在1个月的随访中显著增加，而焦虑和压力在所有时间点上没有显著变化。由于患者在1个月时受到手术损伤的影响很大，并且在某些情况下出现进食、说话甚至呼吸困难，因此抑郁症状的得分预计会增加。然而，在本样本中，术后3个月出现抑郁症状和焦虑的比例分别为6%(1/16)和12%(2/16)，而在之前的研究中，超过40%的患者术后出现抑郁症状和焦虑[gydF4y2Ba 53gydF4y2Ba]，显示了CIMmH在支持病人应对疾病方面的潜力。gydF4y2Ba

在这项研究中，移动医疗系统提供了一个独特的机会，为纳入的患者提供急需的术后护理。自动监测、及时干预和通过在线移动健康系统反馈的功能有助于提高干预依从性，80%(16/20)的参与者完成了干预。虽然在这项研究中没有收集到正式的定性数据，但一些参与者报告说，他们喜欢医生关于如何照顾自己的视频讲座，并发现关于营养、运动和症状管理的信息有用和有帮助。此外，医院专业人士反映，本研究中结合线上(移动健康)和线下(面对面)服务的综合干预模式具有成本效益，更容易纳入现有的临床实践和医疗服务，因为所需的专业时间较少，患者可在家中接受量身定制的及时干预[gydF4y2Ba 54gydF4y2Ba］．鉴于低收入和中等收入国家食管癌患者数量众多，CIMmH有可能成为改善食管癌患者食管癌切除术后术后恢复的可行的、具有成本效益的治疗方案。gydF4y2Ba

患者参与数据表明，视频形式的在线干预内容比音频或书面材料更受欢迎。一个可能的原因可能是，这项研究的大多数参与者都是老年人，他们可能发现，与音频内容和文章相比，生动的视频更容易理解。未来的干预可考虑使用更多视频形式的干预材料。在线营养和运动干预内容的完成比例远高于心理干预内容的完成比例。一种可能的解释可能是，参与者在基线时的心理健康状况优于随访时的心理健康状况，因此参与者很可能更关注应对术后并发症，而不是心理健康问题。另一个原因可能是在项目开始时没有充分强调心理健康的重要性。心理健康是食管癌患者的一个重要问题，因为许多食管癌患者术后会出现抑郁症状和焦虑[gydF4y2Ba 53gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 55gydF4y2Ba］．未来的干预应强调心理健康问题的重要性，并教育患者术后注意心理健康。gydF4y2Ba

CIMmH提供了一个独特的机会，为食管癌患者提供急需的术后护理，以改善术后营养和身心状况。这项初步研究表明，在食管癌患者中，CIMmH方法是一种可行的、受欢迎的ERAS选择。CIMmH试点研究的经验可能有助于未来针对食管癌或其他癌症患者的大型随机对照试验或类似项目的开发，特别是那些不能经常去医院或居住在农村地区的患者。例如，在未来的干预中，需要加强患者对项目的坚持，以获得更好的治疗效果，特别是在心理干预的组成部分。更多的干预项目应该以视频形式进行，因为医生对患者自我护理的视频讲座尤其受到患者的欢迎。gydF4y2Ba

尽管有积极的结果，但这项研究也有一些局限性。首先，样本量小，没有对照组;因此，需要谨慎，避免过度解释这些发现。其次，由于一些患者在随访评估中退出，一些结果数据缺失。第三，CIMmH的效果可能受到依从性和术后并发症的影响，这因患者而异。未来的研究应采用更大的样本量，最好采用随机对照试验设计。参与者的主观体验也应该通过在整个研究过程中收集定性反馈来探索。gydF4y2Ba

CIMmH是第一个在食管癌患者食管癌切除术后开发和测试的基于健康的综合干预措施。我们的研究结果表明，CIMmH在中国食管癌术后患者中是可用的、可行的和安全的。未来的研究需要更严格的设计和更大的样本，以确定对食管癌和其他类型癌症患者的疗效。gydF4y2Ba