《卫生信息技术促进经济和临床卫生法》的目的是促进卫生信息技术(HIT)的采用和有意义的使用[ 1］．有意义的使用是由医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)和国家卫生IT协调员办公室发起的一项努力。它涉及使用认证电子健康记录(EHR)，从根本上提高护理的质量、安全和效率[ 2］．有意义的使用需求之一是通过提供安全的基于web的患者健康信息访问，并提供支持患者和提供者之间电子通信的工具，使患者和家属参与到他们的健康中来[ 3.］．更深入地了解患者的沟通和技术偏好对于确保患者能够获得做出知情医疗决策所需的相关信息至关重要[ 4- 7］．向患者提供个人健康信息有可能提高卫生保健服务的提供，并鼓励患者参与[ 8］．患者体验是卫生保健质量的一个组成部分，它关注卫生保健服务的各个方面，如获得及时的预约、方便的信息获取以及与卫生保健提供者的有效沟通。对患者体验的准确感知是迈向以患者为中心的护理的重要一步[ 4， 9］．以患者为中心的护理是卫生保健质量的6个主要领域之一，其定义为“提供尊重和响应患者个人偏好、需求和价值观的护理，并确保患者的价值观指导所有临床决策[ 10)。”确定患者与其卫生保健提供者之间的有效沟通方式对患者的满意度、依从性和健康相关结果具有积极影响[ 11- 13］．这允许关键和必要的沟通，以实现以患者为中心的最高水平的护理。

电子健康(电子健康)是一种有效的媒介，可使病人以易于获取的方式获得HIT [ 14］．eHealth是" 通过互联网及相关信息和通信技术提供或加强的卫生服务和信息资源［ 15)。”电子健康supports communication between health care providers and their patients and promotes patients’ self-management of chronic diseases [ 16- 19］．随着电子保健的使用增加，研究年龄等可能影响患者使用电子保健能力的社会人口学特征至关重要[ 20.- 26］．从历史上看，年轻人比老年人更愿意使用电子健康服务[ 25， 27- 35］．并非所有老年人都拥有连接互联网的设备来访问电子健康工具或拥有使用电子健康工具所需的必要技能，这加大了数字鸿沟差距[ 27， 32， 33， 35］．

随着互联网接入的增加，数字鸿沟的研究已从互联网连接障碍(数字鸿沟的第一级)转向与互联网技能和使用相关的障碍(数字鸿沟的第二级)[ 36］．数字鸿沟的第三个层面侧重于个人将互联网接入和使用转化为有利的有形成果的能力[ 37- 39］．数字鸿沟有可能加剧弱势群体之间的健康差距;先前的研究证明，数字鸿沟是电子医疗采用的障碍[ 24， 26， 40- 49］．提供有效的电子卫生干预措施是为患者提供自我管理所需沟通工具的机会[ 25， 50， 51］．如果忽视患者的需求、偏好和能力，就很容易错过这个机会。 14］．

本研究的目的是确定患者在管理其健康时，年龄对其沟通和技术偏好的影响。沟通和信任是医患互动的核心。此外，医疗保健以外的技术采用受到用户年龄的严重影响[ 52］．因此，我们调查了CMS促进互操作性计划时代心血管疾病患者的沟通和技术偏好。Dholakia [ 52]提出了一个总体框架，即一个人的年龄是一个人对许多技术的态度、使用和感知好处的关键决定因素。年龄对技术的使用和采用具有影响，因为一个人的生命阶段，特别是青年时期，塑造了特定技术的技能、取向和环境[ 52］．因此，我们假设沟通和技术偏好在一定程度上是由患者的年龄决定的。该研究旨在通过以下研究问题来验证这一假设:年龄如何影响患者在管理健康时的偏好?

通过对美国内布拉斯加大学医学中心(UNMC)的104名心血管内科患者进行访谈，采用混合方法研究了沟通和技术偏好。UNMC的机构审查委员会批准了这项研究。

UNMC是中西部的学术医疗中心，其临床合作伙伴是内布拉斯加州医学。心血管内科设有三家诊所，每年有超过28,000人次就诊。医疗保健信息和管理系统协会是一个非营利组织，负责检查医院在实施HIT方面的进展，已授予UNMC电子病历采用模型的第7阶段[ 53］．第7阶段意味着联合国mc的医院和诊所拥有完全集成的电子病历，使用护理连续性文件传输数据，使用数据仓库评估临床数据，并为所有医院服务演示汇总数据连续性[ 54］．UNMC提供的个人健康记录(PHR)是Epic MyChart，一种绑定的PHR。

选择心脏病患者进行这项研究是因为心血管疾病是一种复杂的慢性疾病，是美国人死亡的主要原因之一。心脏病和中风每年造成80多万人死亡，每年造成3160亿美元的卫生保健支出和生产力损失[ 55］．虽然患者是从心血管诊所招募的，但本样本中的患者有合并症。心血管医学研究护士协调员在患者就诊后根据年龄、性别、种族、民族和邮政编码招募患者。邮政编码被用来确定城市和农村环境，并确定平均家庭收入。农村地区被定义为人口少于1万人且不毗邻大都市地区。收入是基于该邮政编码家庭收入中位数的人口普查数据。参与者按年龄分组。年轻的参与者被归类为 年轻的成年人(19-39)，美国的老年人从65岁开始，被归类为 老年人在这项研究中，中年被归类为介于年轻人和老年人(40-64岁)之间的成年人。数据收集会议被安排在诊所或邻近的会议室进行。只要有可能，研究面试都与他们预定的约会联系在一起。参与者的参与没有得到补偿。

每次数据收集持续30至60分钟。在征得同意后，获取社会人口学数据，并在访谈后使用测量健康素养、使用技术的信心和患者激活的工具。使用3个健康素养筛查问题来测量健康素养，使用李克特5点量表检测健康素养不足或边缘的患者[ 56］．使用技术的信心是通过计算机自我效能调查来衡量的，这是一项10项的调查，采用10点李克特量表来衡量一个人使用计算机的能力。 57］．使用患者激活测量(Insignia健康)来测量患者激活，这是一项13个问题的调查，使用4点李克特量表来测量患者对其健康的参与水平[ 58］．

访谈参与者使用半结构化访谈指南作为扎根理论方法的一部分。该会议旨在与患者进行公开对话，以了解他们目前如何接受临床护理。主持人与参与者讨论了一个典型的诊所访问，询问了关于他们的护理、沟通偏好、技术使用和患者门户(如果有的话)的探索性问题。研究小组成员根据参与者的回答询问了相关的后续问题。采样继续进行，直到达到饱和，在访谈中没有获得新的信息。研究时间为2015年7月至2018年11月。

采用混合方法收集和分析数据。调查数据记录在一个安全的数据库中，并与生物统计学家一起使用SAS 9.4进行分析。描述性统计，包括计数和百分比，均值，标准差，中位数，最小值和最大值被用来总结数据。使用Fisher精确分类数据检验对年龄类别之间的患者人口统计学进行比较。年龄组之间的分数比较使用Kruskal-Wallis测试。两两比较采用Bonferroni方法进行调整 PKruskal-Wallis试验值显著。所有的测试都是双面的 P<。05was considered statistically significant.

录音采访被存储在一个安全的服务器上。采用扎根理论方法对定性数据进行分析。在编码的各个阶段同时进行数据采集和分析。音频文件被转录，两名独立的定性编码员分析转录后的访谈。一个代码本被创建，主题被修改，直到程序员达成共识。第三位独立审稿人解决了两位程序员之间的任何分歧。定性数据采用定性数据分析软件NVivo 11进行分析(QSR International, Doncaster, Australia)。

表1显示参与研究的心血管疾病患者的人口统计数据，年龄从19岁到95岁不等。根据年龄组进行分类:年轻人:19-39岁(34名参与者)，中年人:40-64岁(33名参与者)，老年人年龄>65岁(37名参与者)。在三个年龄组的种族中发现了差异。

三个年龄组的健康素养无显著差异( P =.10)和激活水平( P =.09点)。在电脑自我效能方面，三个年龄组中至少有两个年龄组有显著差异( 表2)．年轻人的电脑自我效能感比中年人高( P <.05)及长者( P <. 05)。

总的来说，通过分析和结合研究结果，形成了三个主题:患者参与、患者安全和技术。

患者认为治疗是连续的，而不是短暂的(如门诊)，并希望在预约前后都能进行沟通。首选日历提醒(纸质和电子)，可选择将约会直接添加到日历中。

在就诊间隙，使用PHR的患者更喜欢通过PHR或电子邮件与他们的医生进行电子交流。PHR非用户更喜欢面对面或通过电话交流。无论年龄大小，信任都是一个共同的主题，对所有年龄组都至关重要，只有一个例外;与年轻人或老年人相比，中年患者不太可能信任技术。无论年龄大小，大多数患者更喜欢在就诊前通过电话或电子方式完成问卷调查。

患者对就诊时的重复询问有强烈的负面情绪。所有患者都明白了解自己的诊断、实验室结果和用药的重要性，更喜欢医生通俗易懂的印象，而不是一张结果表。

不同组别之间的偏好有所不同( 表3)．年轻人有兴趣通过社会团体与其他患有类似疾病的患者交流，但他们强烈希望这些会议由专业人士主持。年轻人还要求能够通过PHR更新信息，并通过文本、电子邮件和安全消息与提供者沟通。值得注意的是，社交媒体并不是中年人的首选。他们更喜欢通过电话或电子邮件联系他们的医生，而不是发短信。老年人更喜欢通过电话、电子邮件和面对面的方式与他们的提供者沟通，对通过社交媒体参与不感兴趣。

药物和解对于确保正确服药和避免不准确信息对患者造成伤害至关重要[ 61， 62］．所有患者群体都感到沮丧的是，尽管他们试图和解，但他们的家庭药物往往没有反映在电子病历中。

访后总结(AVS)反映了在临床访视期间发生的活动的总结，包括实验室结果，药物和变化，治疗计划，以及患者教育。所有年龄组都关注并倾向于在AVS中强调治疗计划和药物的变化。

年龄影响互联网对健康信息的使用。患者通常将谷歌搜索引擎作为他们的健康信息源。患者输入他们的搜索并从填充列表中选择一个链接。他们偶尔可以说出他们访问的健康信息网站的名字。他们还要求有关他们疾病的可靠来源的链接。

年龄也会影响旅行中的健康信息。参与者在旅行时随身携带部分健康信息。他们还愿意接受在紧急情况下外出时携带健康信息的其他出行方式，比如在手机上或借记卡大小的卡片上。

在门诊就诊时，AVS和药物和解的偏好之间存在差异( 表4)．年轻人对纸质版AVS的兴趣不大，他们更喜欢电子版。中老年人更喜欢纸质的AVS。

年轻人和老年人比中年人更有可能在互联网上查找健康信息。年轻人通常会搜索有关他们的状况和实验室结果意义的信息。中年人会搜索有关他们自身状况的信息以及营养和减肥方面的信息。老年人搜索有关他们的药物和他们的实验室结果的意义的信息。

年轻人和中年人报告说，他们访问过值得信赖的知名网站来获取健康信息，比如WebMD和医院网站，比如梅奥诊所。年轻人通过比较多个网站提供的信息来验证他们在互联网上收到的信息。老年人通过与他们的医生或药剂师核实信息来确定从互联网收集的信息是否准确。

关于携带健康信息出行，一些年轻人不愿携带健康信息出行，但在未来其慢性疾病得到较好控制时愿意这样做。中年人和老年人带着他们现有的药品清单出行。老年人还携带其他相关的健康信息，如医疗设备信息。年轻人和老年人愿意在旅行时在手机上保存自己的健康信息。年轻人和中年人对健康信息卡的选择不那么热情，因为卡是他们必须跟踪的另一个项目。

所有年龄段的人都可以使用与借记卡大小相似的刷卡来检查他们的诊所。所有年龄段的参与者都觉得PHR中的表格和图表很难理解。他们也喜欢在收到不正常的测试结果时打电话，以便就结果进行对话。

他们还希望在PHR中获得药物信息。

患者发现密码难以回忆，并且对访问他们的PHR的其他身份验证方法持开放态度。参与者试图根据记忆回忆密码，但为了帮助回忆，他们会在笔记本上列出密码列表，或者对他们访问的所有网站使用相同的密码。他们还承认曾与他人分享密码。

所有年龄组都希望能够以电子方式访问实验室和测试结果，并在PHR中显示正常值及其趋势。

年轻人更喜欢通过智能手机上的应用程序获取他们的PHR ( 表5)．年轻人愿意用他们的手机完成诊所就诊的登记过程，并对基于网络的视听诊所就诊开放。与智能手机相比，中年参与者更喜欢PC或平板电脑。老年人也类似;他们更喜欢电脑或平板电脑，因为需要更大的字体。中年参与者表示难以驾驭PHR。老年人要求的一个独特功能是能够将PHR权限委托给照顾者。

年轻人都凭记忆保管密码，生怕把写好的密码清单放错了地方。为了减轻这种恐惧，年轻人用加密格式写密码，或者在手机或电脑文件上的笔记应用程序中列出密码清单。老年人对密码最沮丧的是，由于网站要求的密码标准不同，他们记不住密码。一些老年人将密码表保存在电脑文件中。他们很少会担心把密码表的纸质版本放错地方，甚至会把密码写在便利贴上，贴在家里的桌子上。

这项研究证明了年龄在决定沟通偏好和技术使用方面所起的作用的重要性，年龄对临床护理中患者的偏好有重大影响。在三个年龄组中，种族之间存在差异。这种差异是因为我们的样本是被研究人群的代表。美国人口普查局估计内布拉斯加州的人口是78.6%(1,520,445/1,934,408)白人，11.2%(216,654/1,934,408)西班牙裔，5.1%(98,655/1,934,408)黑人或非洲裔美国人，2.6%(52,229/1,934,408)亚裔，1.4%(29,016/1,934,408)美国印第安人。

在三个年龄组中，年轻人的自我效能得分最高。年轻人最容易接受使用手机完成诊所就诊的签到过程，并会选择基于网络的视听诊所就诊的便利，更喜欢智能手机访问，并且为了方便而大量使用PHRs。中年人的电脑自我效能感得分低于年轻人。中年人是新旧技术的融合者。他们更喜欢用电话和电子邮件与供应商沟通，也更喜欢用电子日历和纸质日历提醒预约。与中年人类似，老年人的电脑自我效能感得分低于年轻人。本研究中的老年人更喜欢电话交流，并提到照顾者可以获得他们的健康信息。

年轻人成长在移动设备爆炸的时代，他们对这些设备非常熟悉。皮尤研究中心2015年进行的一项关于科技设备拥有率的调查结果显示，86%的年轻人(18-29岁)、83%的成年人(30-49岁)、58%的中年人和30%的老年人拥有智能手机。 63］．同样，Zallman等人[ 64研究发现，40岁及以下的人更喜欢发短信的几率比其他交流方式高出50%至90%。基于Dholakia的框架[ 52]，这解释了年轻人对移动PHR访问、短信和电子访问预约提醒和他们的AVS的偏好。有了更高的电脑自我效能报告，未来的研究应该分析用户友好的移动PHR界面对增加年轻人采用的影响。

中老年患者使用平板电脑的原因可以解释为平板电脑的界面简化、不那么吓人。Jayroe和Wolfram [ 65他们发现，老年人在使用平板电脑完成搜索任务时，总体上有积极的体验。以前的文献中有丰富的关于年轻人和老年人的信息，因为它涉及到技术的采用。然而，缺乏关于如何最好地展示信息和增加中年成年人的PHR采用的信息。中年人和老年人有许多相似之处。中年人和老年人可能满足于他们目前的通信技术使用模式，可能不愿意尝试跟上快速变化的技术环境。

尽管老年人在技术使用方面通常落后，但皮尤研究中心关于美国人互联网接入的报告发现，从2000年到2015年，老年人的变化率最高，65岁及以上的成年人中有超过一半(58%)使用互联网。 66］．此外，在Gordon和Thornbrook的一项研究中[ 51在美国，超过75%的老年人拥有台式电脑或笔记本电脑，25%的人拥有平板电脑。这些结果表明，数字鸿沟正在缩小;因此，支持对电子医疗持开放态度的老年人采用数字工具来实现更好的医疗自我管理是至关重要的。老年人也更有可能使用使用时间更长、最熟悉的技术。Olsen等人的研究[ 67]，调查了科技产品整体使用情况与年龄有关的差异，结果发现老年人更喜欢使用电话、答录机、信用卡等科技产品。[ 67］．本研究中的老年人也更喜欢通过电话交流来进行人际互动。奥尔森等人[ 67同样发现，老年人在可以选择打电话的情况下经常打电话。这些结果表明，新老技术的结合仍然是必要的，以满足所有患者的沟通需求和偏好。老年人也更有可能更关心自己的健康，可能因为依赖非正式的家庭照顾者来管理自己的健康而感到脆弱。这可能是为护理人员提供患者健康信息的一个动机[ 68- 70］．允许护理人员更好地访问管理老年患者的健康信息是PHR重新设计的一个有用功能。

患者使用搜索引擎在互联网上搜索健康信息，而不考虑他们从搜索列表中选择的链接。这是一个患者安全问题，因为患者可能会接受误导性的信息。为患者提供可信的网站链接和教育患者如何确定信息源是否可信，是减少错误信息对患者造成潜在伤害的两种方法。

虽然本研究根据年龄、性别、种族、民族和邮政编码招募患者，但有必要继续进行研究，以确认、扩展和完善这些结果，因为可能有其他复杂的原因可能会影响结果。样本由来自一个卫生保健系统的患者组成，使用一个患者门户，患有类似的慢性疾病。我们的结果需要一个更大的多点研究来证实。然而，患者在内布拉斯加州医学之外的机构接受治疗，并有使用其他制造商的PHRs的经验。这项研究的目的不是预测未来的趋势，而是确定患者当前的实践，这可以告知提供者患者寻求的信息，并可以改善提供者与患者在门诊就诊期间的沟通。此外，这些结果可以告知供应商患者对PHRs设计和实现的期望功能，以提高PHRs的可用性。

这项研究表明，强制使用PHR可能会增加弱势群体之间的数字鸿沟。许多患者，尤其是老年人和电脑自我效能感较低的患者，发现科技是使用的障碍。PHR供应商应该考虑到年轻人对电子产品有很高的亲和力。中年人是新旧技术的混合体，在我们的样本中，许多人不信任技术，更喜欢与人互动而不是与技术互动。老年人也喜欢人际交往，但愿意使用他们熟悉的技术。PHR不能适当地支持老年患者及其照顾者的沟通需求。以患者为中心的护理需要支持患者的个人偏好，其中包括非技术选择。

为了实现实质性的、有意义的使用，HIT必须适应用户，而不是强迫用户适应技术。不同年龄的患者有不同的沟通和技术偏好，信息显示差异，以及他们希望如何与他们的提供者互动的偏好。PHR没有正确地支持护理人员获取健康信息。这是改善患者参与的一种方法，但为了支持所有患者，维持非技术选择是必要的。