2019年5月9日至2020年4月3日，开展了一项2组随机对照试验(中国临床试验注册号ChiCTR1800017364)。我们旨在评估使用微信账户改善0-5个月儿童纯母乳喂养的有效性。这项随机对照试验的方案以前曾发表过[ 28］．抽样单位为孕妇个体，随机分为常规产前产后护理组和常规护理加微信母乳喂养教育组。

该试验在中国青海省湖珠县的13个乡镇进行。青海省位于中国西北部，2019年总人口为607.82万人。呼柱县位于青海省东北部，总人口401540人。 29］．2017年，湖珠县育龄妇女91321名，孕妇4325名(湖珠县妇幼保健计划生育服务中心)。

湖渚县有19个乡294个村。我们排除了6个乡镇;另一个妇幼保健项目已经选定了4个镇，另外2个镇地处偏远，孕妇人数很少。

如果孕妇年龄在18岁以上，怀孕11-37周，单胎胎儿，没有已知的限制产后母乳喂养的疾病，能够阅读和交流普通话，通过智能手机使用微信，并且能够访问互联网，那么她们就有资格参加这项试验。排除标准为(1)未到乡镇卫生院参加试验的孕妇;(二)患有严重疾病、妊娠并发症或艾滋病毒感染的孕妇;(三)流产、死产的;(4)婴儿出生体重过低(<2500克)或早产(<37周)的母亲。

在招募之前，我们要求每个乡镇医院提供一份怀孕11至37周的所有孕妇的名单，其中包括孕龄、妊娠和胎次的信息。共有444名女性上榜。根据这份名单，参与研究的孕妇被邀请到她们所在的乡镇医院，并在2019年5月9日至5月17日期间获得有关这项研究的全部信息。在同意参与并签署书面同意书后，研究人员给每个符合条件的孕妇一个不透明的密封信封，信封里有一个事先生成的随机数，并指示分配的组。在完成基线数据收集后，所有符合条件的参与者按1:1的比例随机分为微信干预组或对照组。

本研究的样本量是根据我们团队2017年9月在青海大同县进行的一项试点横断面调查得出的，0-5个月龄纯母乳喂养率为29.2%。我们期望微信干预能使纯母乳喂养率提高20%。假设幂值为80%，显著性水平为5%，我们确定本研究需要每组(干预组和对照组)93名孕妇的样本量。为了弥补随访的损耗和损失，我们计划在每组中招募200名孕妇。

干预组和对照组的女性都被要求通过扫描随机数字卡背面的二维码，在智能手机上关注名为湖珠县妇幼保健计划生育服务中心的微信账号。有一个特殊的模块叫做 杨柯薛伟ydF4y2Bag ( 最佳的喂养微信公众号由信息技术公司ZYZY(北京)先锋文化精华有限公司开发，并于2018年8月在湖渚县进行了试运行[ 28］．分配到干预组的孕妇也被要求订阅并注册 杨柯薛伟模块，输入她们的姓名、电话号码、胎龄、预产期、居住的村庄和县，并提供微信登录和密码。对照组的孕妇不能在该机构登记 杨柯薛伟模块，并没有访问模块中的信息，以防止通过微信发送的消息直接共享组之间的污染。

有4个组成部分 杨柯薛伟模块:喂养信息、喂养知识竞赛、宝宝成长图、在线论坛( 图1)，并在我们的方案[ 28］．

喂养信息是最重要的组成部分，旨在促进母乳喂养教育，提供关键的母乳喂养知识和相关的婴儿喂养建议，母亲和孩子遇到的母乳喂养问题，以及母乳喂养和补充喂养的准备工作。所有信息都是根据世卫组织母乳喂养建议、指南或已发表的文献制定的;招聘信息在招聘前发布。一旦干预组的妇女签署了 杨柯薛伟模块，他们可以随时阅读所有消息。此外，我们考虑到孕晚期(37周及以上)、产后1个月、产后4个月是母亲的3个关键阶段，在这3个阶段需要加强母乳喂养的信息，所以我们在每周的周一、周三、周五通过微信向每个孕妇和母亲发送了3套量身定制的信息。具体来说，我们向至少怀孕37周的妇女发送了关于准备母乳喂养和关键母乳喂养建议的信息。对于产后1个月的新妈妈，我们发送了关键的母乳喂养建议和母亲和孩子常见的母乳喂养问题。我们向孩子4个月或以上的母亲发送了有关在6个月大时开始辅食喂养的信息(以避免母亲过早或过晚引入辅食)。

妇女可以参加喂养知识竞赛环节，测试自己的母乳喂养知识。此外，妇女可以在婴儿生长图表部分输入她们孩子的体重和身高，只要她们想监测孩子的生长情况，并在在线论坛部分询问与母乳喂养有关的问题。

基线时以面对面的方式收集数据，随访时以电话方式收集数据。基线数据收集在招募会议结束后进行。在获得参与同意书后，我们对孕妇进行了访谈(基线问卷)，包括人口统计学特征、产前护理、血红蛋白水平以及母乳喂养知识等信息。基线采访者来自于湖珠县某职业技术学校，接受过访谈方法培训，使用智能手机收集基线数据。

分别于产后0-1个月(平均35.3天，SD 10.5)、2-3个月(平均102.7天，SD 9.9)、4-5个月(平均157.2天，SD 17.8)进行电话随访。干预组和对照组妇女的母乳喂养知识、做法、断奶原因、信息渠道等数据由湖渚县妇幼保健计划生育服务中心卫生工作者收集，干预现状盲法，由首都儿科研究所科研人员进行访谈法培训。

主要结局指标是干预组和对照组产后0-1个月(0-60天)、2-3个月(61-120天)和4-5个月(121-180天)的纯母乳喂养率和主要母乳喂养率。次要结果包括:(1)早期开始母乳喂养的比例;(2)泌乳前喂养率;(3)母乳喂养率;(4)母亲的母乳喂养知识;(5)其他婴儿喂养方法(如在3次随访时给予乳制品、水、半固体或固体食物)。

根据世界卫生组织的定义， 纯母乳喂养定义为婴儿只摄入母乳，不摄入其他液体或固体，除了口服补液液、维生素滴液或糖浆、矿物质补充剂或药物[ 30.]; 主要的母乳喂养允许部分替代水基流体;而且 尽早开始母乳喂养是指婴儿出生后1小时内被放到母亲的乳房里[ 30.］． Prelacteal喂养被定义为在开始母乳喂养之前，为新生儿提供了除母乳以外的任何食物; 任何母乳喂养包括用婴儿配方奶粉、其他液体或固体食物部分替代。

我们使用SAS (Windows版本9.2;SAS研究所)。我们总结了基线特征、随访婴儿喂养实践和母亲的婴儿喂养知识，作为连续变量的中位数和四分位范围(IQR)，或作为类别变量的数量和比例。我们对非参数连续变量使用Wilcoxon秩和检验，对分类变量使用卡方或Fisher精确检验，估计组间基线特征的同质性。采用多元logistic回归模型来估计干预对3个随访点组间母乳喂养率的影响，并控制基线时的奇偶率，因为两组间奇偶率的分布不同。我们还采用卡方检验比较各组在基线和3个随访点上母亲对婴儿喂养知识的差异。在产后退出或失去随访的参与者被排除在分析之外，并单独报告( 多媒体附件1)．一个 P值<。05was considered statistically significant.

本研究得到了中国首都儿科研究所伦理委员会的批准。所有女性都得到了一份信息表，参与的女性提供了口头和书面的知情同意。

我们招募了344名孕妇。在2019年5月9日至5月17日期间，我们将170人随机分配到干预组，174人随机分配到对照组;25人因流产、死产、早产或出生体重过低被排除，剩下319人进行分析(干预组161人，对照组158人)。在第一次、第二次和第三次随访中，共有32名、15名和8名参与者因未知原因无法通过电话联系。此外，由于中国农历新年长假和2020年1月中国爆发冠状病毒(COVID-19)， 94名母亲在产后4-5个月的随访中错过了随访截止日期(儿童<180天)。试验报告综合标准[ 31]的流程图如图所示 图2．退出的参与者和随访的参与者之间的大多数人口统计学特征相似( 多媒体附件1)．但在产后0-1个月的随访中，只上过小学的母亲退出较多;在产后4-5个月的随访中，更多孕龄较高的母亲退出。

入组参与者的中位年龄为28岁(IQR 25-31)。除了妊娠率和胎次外，干预组和对照组在大多数人口统计学特征上没有差异( 表1)．与对照组相比，干预组有更多的参与者第一次怀孕(干预:46/161,28.6%;对照组:26/158,16.5%; P =.01)或初产妇(干预:48/161,29.8%;对照组:28/158,17.7%; P =. 01)。干预组产妇贫血患病率(64/ 161,40.0%)低于对照组(72/ 1518,45.6%)，但差异无统计学意义( P =收)。

共发表了108条讯息 杨柯薛伟在微信公众号上发布模块，阅读量超过8892次。阅读次数最多的5条信息是(1)母乳喂养的好处(393次);(2)早期开始的重要性(284次);(3)哺乳体位和抱抱(242次);(4)什么是早启蒙(214次);(5)世卫组织建议:儿童从出生到6个月应纯母乳喂养(214次)。

如 表2在美国，两组儿童几乎都是母乳喂养。早期介入率较低(干预:93/148,62.8%;对照:101/139,72.7%);然而，两者的差异并无统计学意义( P =。08)。此外，两组中约40%的儿童接受了乳前喂养，其中25.8%(74/287)给予婴儿配方奶粉，16.7%(48/287)给予水。

在3次随访中，纯母乳喂养、主要母乳喂养和任何母乳喂养均呈下降趋势。产后0-1月随访时，干预组纯母乳喂养率(120/148,81.1%)明显高于对照组(88/139,63.3%)，优势比(OR)为2.75 (95% CI 1.58-4.78; P <措施)。同样，干预组的母亲更有可能主要提供母乳(干预:124/148,83.8%;对照组:94/139,67.6%;或2.77,95% ci 1.55-4.96; P <.001)，不太可能给孩子吃乳制品或乳制品(干预:20/148,13.5%;对照组:35/139,25.2%;或0.40,95% ci 0.21-0.75; P =.005)。

在产后2-3个月随访时，纯母乳喂养(干预:111/152,73.0%;对照组:96/152,63.2%)和主要喂养(干预:113/152,74.3%;对照组:99/152,65.1%)高于对照组，且干预组给予乳制品或乳制品的儿童较少(干预组:28/152,18.4%;对照组:38/152,25.0%)。然而，两组之间的差异无统计学意义( P =纯母乳喂养的0.09; P =主饲喂为.07 P =.14用于赠送乳制品或乳制品)。

在产后4-5个月时，纯母乳喂养和主要喂养的比例分别下降到44.2%(96/217)和51.2%(111/217)，两组儿童食用乳制品或乳制品的比例均上升到28.6% (62/217);两组间无显著差异( P =.27纯母乳喂养; P =.20为主饲喂 P =.12用于赠送乳制品或乳制品)。

在前2次随访中，母乳喂养的比例相当高，而很少有儿童被给予水和半固体或固体食物。然而，母乳喂养的比例下降到90%左右，在产后4-5个月，给予水和半固体或固体食物的比例分别增加到12.4%(27/217)和22.6%(49/217)。两组间差异无统计学意义(产后0-1个月: P=。18for any breastfeeding rate, P=。17for giving water, and P半固体或固体食物=0.17;产后2-3个月: P=。64for any breastfeeding rate, P=。18for giving water, and P=。54for giving semisolid or solid foods; 4-5 months postpartum: P=。10for any breastfeeding rate, P=。63.for giving water, and P=。94for giving semisolid or solid foods).

表3显示各组的喂养知识指标在基线时均较低，知道早开始母乳喂养的比例为33.9%(108/319)，知道纯母乳喂养持续时间的比例为28.8%(92/319)，知道继续母乳喂养至2岁的比例为1.3%(4/319)，知道6-8月龄添加辅食的比例为61.8%(197/319)。在随访期间，母亲的喂养知识大大提高( P <措施)。然而，干预组与对照组在基线和每次随访中均无差异。两组孕妇在怀孕期间接受过母乳喂养信息的比例从基线时的25.7%(82/319)急剧上升到在怀孕期间或分娩后接受过母乳喂养信息的80%-90%以上( P <.001)，然而，两组之间也没有差异(产后0-1个月: P=。24，产后2-3个月: P=。63.，产后4-5个月: P= .09点)。此外，16.3%(52/319)的孕妇报告曾在怀孕期间收到婴儿配方奶粉信息。

这是第一个使用微信在中国农村推广纯母乳喂养的随机对照试验。这项研究表明，产前加产后微信母乳喂养教育与产后早期纯母乳喂养和主要母乳喂养率较高相关。微信组的母亲在产后前2个月进行纯母乳喂养和主要母乳喂养的几率是后者的2.7倍。我们发现，给予乳制品或乳制品、水和半固体或固体食物是非纯母乳喂养的常见原因，而给予乳制品或乳制品是主要原因，19.2%(55/287)、21.7%(66/304)和28.6%(62/217)的所有儿童(分别为产后0-1个月、2-3个月和4-5个月)给予乳制品或乳制品。此外，25.8%的新生儿(74/287)在哺乳期前服用婴儿配方奶粉，这可能会限制婴儿吮吸母乳的频率，并增加他们感染的风险[ 32］．我们的研究表明，微信干预可以显著减少早期乳制品或乳制品的补充，从而提高纯母乳喂养率。微信组产后0-1个月给予乳制品或乳制品的比例明显低于对照组( P= .005)。虽然2 ~ 3个月组间无明显差异( P=.14)或产后4-5个月( P=.12)，微信组中较少的儿童食用乳制品或乳制品。

在产后0-1个月、2-3个月和4-5个月，给予水的比例分别为5.9%(17/287)、3.6%(11/304)和12.4%(27/217)，各组间无差异。在前两次随访中，很少有儿童被给予半固体或固体食物;然而，产后4-5个月的比例急剧上升至22.6%(49/217)。同样地，对于给予水的儿童，我们在所有3次随访中都没有发现组间差异。因此，在我们的研究中，微信干预可以显著减少乳制品或乳制品的补充。

事实证明，信息和通信系统，如网络平台、移动应用程序和短信，可用于促进、教育和支持母乳喂养妇女，并提供改善母乳喂养结果的有效手段[ 33， 34］．2010年至2012年，上海一项利用短信推广母乳喂养的研究发现，从妊娠晚期至产后12个月，每周发送母乳喂养短信可以提高6个月的纯母乳喂养率(OR 2.67)，但在4个月时则没有效果[ 35］．这说明中国很多妈妈对纯母乳喂养6个月的新概念并不了解，短信将信息传播给了妈妈们[ 35］．相比之下，我们研究中的微信干预提高了产后前2个月的纯母乳喂养率，主要减少婴儿配方奶粉，而不是水和半固体或固体食物。一个原因可能是，在母乳喂养的头两个月，母亲可能会遇到更多的母乳喂养问题，如感觉乳汁供应不足、乳房充盈、(婴儿)吸吮技术差和乳头疼痛，这些都是早期补充配方奶和停止母乳喂养的众所周知的预测因素[ 36- 38］．因此，在这段时间内，需要有足够的专业母乳喂养信息来增加她们的母乳喂养信心。然而，产后2个月，母亲可能会面临来自家庭和社会文化的巨大压力，要求引进配方奶或断奶[ 39，这可能解释了母乳喂养对母乳喂养行为改变的影响有限。

改善健康结果取决于将知识应用于实践;然而，人口研究证明，在保健和预防方面的期望与行为的实际表现之间存在差距[ 40］．与基线相比，本研究中干预组和对照组的3次随访中母亲的喂养知识均有所提高。知道纯母乳喂养时间的母亲比例从基线时的28.8%(92/319)急剧上升到69.3%(199/287)、78.9%(240/304)和89.4%(194/217)(分别为产后0-1个月、2-3个月和4-5个月)。相比之下，纯母乳喂养率从72.5%(208/287，产后0-1个月)下降到44.2%(96/217，产后4-5个月)。这与之前的一项研究结果一致[ 41，描述了在“时间和空间负担”的情况下实施母乳喂养促进干预措施。此外，正如预期的那样，在整个研究过程中，两组母亲的知识没有发现差异。原因可能是，虽然对照组的母亲无法获得我们的微信信息，但她们仍然有各种各样的喂养信息来源，包括卫生设施、大众媒体、书籍和互联网。成功推广母乳喂养不仅需要教育，还需要支持[ 9， 10］．因此，还应向母亲提供多渠道支持，如在线专家、动员起来的社区和卫生设施。

随着微信的广泛使用，微信已成为中国潜在的健康促进工具[ 22- 27， 42- 44］．在我们的研究中，微信干预为母亲提供了促进母乳喂养的信息，可以改善母乳喂养的做法。研究结果与以往有关减肥的研究结果一致[ 27]和疟疾[ 23]的调查结果表明，通过微信公众号，参与者的知识、态度和行为都发生了很大的变化。在干预期间，人们阅读最多的信息是母乳喂养的好处、早期开始、母乳喂养的姿势和婴儿的紧抱，这表明母亲们主要关注这些主题。然而，这种效果在较长时间内是不可持续的。因此，未来的研究应着眼于如何提高该效应的可持续性。

我们的研究有几个局限性。首先，由于中国农历新年和2019冠状病毒病疫情发生在2020年1月，采访者无法在此期间进行随访数据收集，导致共有94对母婴错过了产后4-5个月的随访期限(180天)。然而，我们比较了退出研究的参与者和随访的参与者之间的基线人口学特征，没有发现两组之间的差异，除了胎龄。其次，由于微信的广泛使用，微信还有其他的母乳喂养宣传公众号，我们不能保证两组参与者在干预期间没有从其他渠道获得母乳喂养知识。然而，我们的随机对照试验设计可以限制这种偏差。第三，由于随机化单位为孕妇个体，同一乡镇内的干预组与对照组之间可能存在污染。

通过微信公众号促进母乳喂养的健康教育干预与提高早期纯母乳喂养率有关。这一健康教育干预策略可作为当地母乳喂养推广计划的参考，特别是在高质量卫生服务低于城市的西部农村地区。