该试点可行性试验招募了来自科罗拉多州4个大型急诊科的参与者:一个三级医疗学术中心，一个城市安全网医院，以及一个拥有2个急诊科的区域医疗中心，该区域的枪支拥有率高于州平均水平。所有急诊科都有行为健康专家全天候服务。研究过程在患者接受临床护理的区域进行，以限制对急诊科护理的干扰并保持安全预防措施。由于这是一项涉及弱势群体的多地点试验，本研究通过了科罗拉多州多重教学审查委员会的全面审查，并由外部数据安全和监测委员会监督。该试验在Clinicaltrials.gov网站注册(NCT03478501)。

符合条件的参与者是说英语的成年人(≥18岁)，被确定有自杀风险，没有被警方拘留，愿意并能够在1周内完成电话随访(例如，有工作电话)，并且报告家中有至少1支枪支。这项研究后来扩展到在家服用任何药物的患者(见下文)。研究助理(RAs)确定了潜在的符合条件的患者，并在治疗ED团队认为病情稳定和清醒后进行接触。其他精神疾病或症状(如幻觉)不排除资格筛选，尽管研究人员在接近激动或暴力患者时采取谨慎态度。同意过程包括确定同意认知能力的问题。资格和同意脚本指导RA建立融洽关系，讨论研究的更大目标(总体上提高家庭安全)，并在询问枪支所有权之前解释参与和保密。

在每个地点，参与者都是一个先验分组，优先随机分配到干预组(13:7的比例)，以增加对L2L的反馈量。随机化在同意后进行，以尽量减少入组偏见。参与者被蒙蔽，但研究人员没有。对于盲目的参与者，我们在知情同意过程中使用了轻度欺骗，这样患者知道这项研究是在研究如何提高自杀患者的家庭安全，但不知道L2L是感兴趣的干预。临床工作人员对治疗组不知情。

在登记时，参与者完成了一份基于网络的基线问卷，然后在支持网络的平板电脑上查看L2L或(2)同样在平板电脑上的对照组，包括一般的自杀预防信息，而不关注枪支或药物存储。然后，所有参与者都完成了第二份问卷，包括说明他们对枪支和药物储存的计划，以及干预组的可接受性问题。参与者可以选择接收他们选择的存储选项(L2L组)或控制信息的纸质打印输出。在急诊科就诊1周后，通过电话联系参与调查的患者，以获得一份简短的问卷，其中包括目前枪支和药物的储存以及急诊科就诊后的变化。在1周的随访中没有接听电话的参与者，在那之后大约每周联系一次。受试者在入组后3个月被认为失去随访。根据医疗记录和生命统计回顾，我们确认没有参与者(无论是联系过的还是失去随访的)死亡。

在初步反馈和低招募的基础上，在机构审查委员会和数据安全监测委员会的批准下，研究团队在试验中途修改了L2L和研究方案，除枪支外，还解决了药物安全问题。具体来说，L2L包含了一个关于减少药物获取的模块，如果患者报告在家中服用药物(即使没有枪支)，他们也可以获得资格;其他资格标准和研究程序不变。药物模块的开发遵循与原始L2L开发相同的方法，包括涉众访谈和迭代细化[ 19］．

研究数据的收集和管理使用研究电子数据捕获(REDCap)，一个安全的Web系统。参与者在平板电脑上自行完成问卷，随后RAs输入额外的数据(例如完成L2L所需的时间)。REDCap还用于基线病历提取和电话随访问卷(由RA管理)。

干预组评估的关键措施包括可行性和可接受性。可行性由研究人员通过患者完成L2L的分钟数以及完成率来衡量。接受度采用渥太华接受度量表(Ottawa Acceptability Scale)来衡量，这是一种衡量可理解性的量表(如长度、信息量、表达的平衡性和决策的整体适用性)[ 20.］．

虽然试点试验并没有测量L2L对决策或行为的有效性，但为了进行探索性分析，我们测量了(1)决策冲突，决策质量的一个基本组成部分，是行为改变的前兆[ 21(2)行为改变自身。我们假设，在L2L之后，决策质量更高(定义为决策冲突更低)的患者更有可能改变他们的家庭存储，以减少获取致命手段的机会。决策冲突使用低识字率版本的决策冲突量表(DCS)进行测量，该量表有10个项目，具有高可靠性和测试-重测相关性，先前已证明可以区分做出决策或延迟决策的已知群体[ 22］．DCS量表从0到100分，分数越低，决策冲突越少。基线和随访问卷还记录了人口统计、生活状况、家庭枪支和药物，以及自杀意念或自杀企图(根据基线和自上次访问以来版本的哥伦比亚自杀严重程度评定量表衡量)[ 23］．对于行为改变，我们检查了登记和随访期间枪支或药物储存的变化，分类为 向更安全的方向移动(例如，使用新的或更多的锁定设备或将物品搬出家中)， 没有变化,或 往不太安全的方向移动(例如，使用更少的锁定装置)。

我们使用描述性统计对DCS和行为变化进行可行性、可接受性和探索性分析。对于连续变量，对照组和干预组之间的均值差异采用2样本检验 t方差不等的检验。对于分类变量，我们使用带百分比的频率，组间差异用Fisher精确检验。

在10个月的时间里，49名患者被纳入研究，其中33名被随机分配到L2L干预组，16名被随机分配到对照组( 图1)．总体而言，患者参与者特征和研究结果在扩展L2L和资格标准前后相似，因此结果汇总。干预组和对照组在关键特征和措施上相似( 表1)．

在基线时，49名参与者中有33人(67%)报告家中有枪支，94%(46/49)家中有药物，59%(29/49)两者都有。在33名家中至少有一支已知枪支的患者中，11名(33%)报告了1支，19名(58%)报告了1支以上，3名(9%)不确定有多少支。当被问及基线储存情况时，许多有自杀倾向的成年人报告说，至少有一支枪支是未锁的(15/ 33,45%)，上膛的(12/ 33,36%)，或既未锁又上膛的(8/ 33,24%)。在拥有上锁枪支的27名参与者中，锁定装置(如电缆或扳机锁)最常见(12/27,44%)，其次是枪支保险箱(9/27,33%)。在47名家中有药物的患者中，参与者报告储存了部分或全部未解锁的处方止痛药(27/ 47,57%)、非处方止痛药(29/ 47,62%)、其他处方药物(64%，n=30)和其他非处方药物(33/ 47,70%)。在47名家中有药物的入组患者中，超过一半的人报告说所有药物都是解锁储存的(33/ 47,70%)。

根据医疗记录审查，大多数参与者(43/ 49,88%)由急诊科的精神卫生专业人员进行了评估，大多数参与者(41/ 49,84%)有至少一名提供者评估他们获得致命手段的文件。当被问及他们的急诊科护理时，更多的参与者记得至少有一个提供者与他们谈论过家庭枪支获取(32/ 49,65%)，而不是关于药物储存(11/ 49,22%)。

L2L干预的可行性和可接受性极好。所有干预组参与者(n=33)完成L2L，平均浏览时间为6分钟(IQR 4-10分钟)，大多数(24/ 33,73%)参与者希望打印最后一页的最终选择和建议。大多数参与者(31/ 33,94%)是自己查看L2L的，没有家人或朋友在场，也没有提供者。 多媒体附件2显示所选存储选项;参与者在L2L中进行了53个选择 朋友或家人(默认选择，但可以取消选择;10名参与者没有选择它)。 图2显示对渥太华可接受度量表的反应。几乎所有的参与者都报告说，他们会把这个工具推荐给同样情况下的朋友或家人，这些选择感觉很现实，L2L尊重枪支的价值观。需要改进的地方包括对法律问题的解释，15%(5/33)的参与者报告该工具没有充分解释法律问题，30%(10/33)的参与者不确定或跳过了这个问题。大多数参与者认为该工具具有合适的长度和适当的信息量，并在选项的表示中保持平衡。

在探索性分析中，L2L组与对照组在决策冲突或计划存储变化方面无显著差异。两组的DCS得分都很低(表明决策冲突较低)，当被问及改变枪支或药物存储的可能性时，参与者总体上给出了中立的回答(平均为3.8分/ 7分)。当被问及计划改变存储时，共有8名参与者表示他们会在家里使用更多的锁箱或处理不需要的药物(8/31，各26%)，L2L组和对照组之间没有差异。对于枪支，L2L组和对照组的参与者最常表示，他们会在家里使用更多的枪支锁定装置(14% / 22,64%)或保险箱或锁箱(13% / 22,59%);最常见的户外选择是将枪支存放在信任的家庭成员(13/22，总体59%)或朋友(9/22，总体41%)。较少的参与者认为可能与枪支商店或射击场或执法部门存放枪支(3/22，各占14%)。

三分之二(n = 33;对照组(N =14)，干预组(N =19)完成电话随访( 图1)，平均为2.4周(SD 2.2;范围1-9周)入学后;其中，25名参与者报告了枪支储存情况，6人报告了药物储存情况。有14名参与者报告在基线和随访时都有枪支(包括3名将枪支搬出家中)。在这14人中，与对照组相比，L2L组更多的参与者向更安全的方向移动(1/ 7,14% vs 4/ 7,57%)，尽管差异没有统计学意义。同样地，与对照组相比，L2L组中很少有参与者没有改变(5/ 7,71% vs 3/ 7,43%)或向不太安全的方向移动(1/ 7,14% vs 0/ 7,0%)。这些差异在统计学上也不显著。

在这项试点试验中，有急性自杀风险的成年人对L2L决策援助的可接受性非常高。尽管该试验并未确定其对后续家庭致命药物使用的影响，但L2L似乎可用于临床，因为它的中位时间为6分钟，并且在急诊科通过平板电脑访问内容没有重大问题。然而，如何在临床环境中为合适的患者最好地实施其常规使用仍然存在问题。

绝大多数参与者都认为L2L是有用的，信息丰富的，并且尊重他们在枪支所有权方面的价值观。这种高可接受性为进一步临床应用和评价L2L提供了依据。未来的研究应解决对决策和后续致命手段获取的影响，以及实施和传播的方法。在与提供者的对话中使用L2L可能会产生最大的效果，并且已经建立了良好的关系。在这样的角色中，L2L可以通过帮助个人澄清价值观和理解咨询师可能不完全了解的后勤来支持咨询和决策。

另一方面，有证据表明病人可能不会透露自杀倾向。 24因此，上游的、基于社区的(非临床)方法也可能有助于向那些面临风险的人传播信息。事实上，尽管L2L是在急诊科环境中设计和试点测试的，但它并不包括专门针对急诊科环境的语言，因此可以在其他临床或社区环境中进行测试。积极的研究正在门诊初级保健和门诊精神卫生机构中测试L2L，但将其纳入更广泛的公共教育运动也值得考虑。此类运动应包括旨在提高认识和改变有关在有自杀风险时减少获取致命手段的重要性的观念的信息[ 25-先前被认为与枪支储存行为有关的信念[ 26， 27］．

事实上，我们的试点研究结果提出了一个问题，即急诊科有自杀倾向的成年人是否认识到或相信使用致命手段是一个需要做出决定或改变行为的问题。两组的决策冲突得分相对较低，86%(29/33)的参与者总体得分低于25分。在之前的研究中，低决策冲突得分(表明决策的内部冲突较低)与执行决策有关[ 22］．当提供者将L2L整合到LMC分娩后的护理中时，L2L可能会产生最佳效果，因为这样的咨询可能会为个人的决策做好准备。与其他干预措施相结合以克服在进行存储更改时遇到的障碍(财务、后勤或情感障碍)也可能有用。例如，在这项试点研究中，我们没有测试为附近的室外存储位置提供锁定设备或联系信息的效果，但这些有形的附加功能可能有助于推动改变。先前的研究表明，提供锁定设备可以提高对LMC的响应[ 28];同样，促进与本地存储合作伙伴的连接可以克服物流障碍[ 29］．

在这项研究中，测试家人或朋友的作用是一个挑战。在现实世界中，家人或朋友如何参与致命手段安全咨询是有差异的;理想情况下，对储存有决策控制的人应该参与急诊科，但他们可能不会和病人在一起。被信任的人出现和参与的低观察率可能反映了自杀的成年人可能有思想扭曲，以至于他们不想这样做 负担让家人或朋友参与研究或和他们一起呆在急诊室。不推荐家人或朋友也可能源于保密问题或担心枪支被没收。认识到信任他人的重要性，L2L工具包括一个部分，提示患者考虑他们将招募谁来帮助实施他们的存储计划(例如，家庭成员、朋友、宗教领袖或退伍军人)。我们的发现，以及他们提出的问题，强调了在临床护理和研究参与中更好地争取患者护理联系人的策略的必要性。

就其性质而言，试点研究并不提供检验主要疗效结果的能力，因此我们设计了该试验以提供有关可行性的信息。我们不能评论L2L对自杀相关结果的影响，我们也没有研究这些结果的其他预测因素。试验本身没有让ED提供者参与，他们将是将干预措施实施到临床实践中的关键合作伙伴;相关的混合方法研究正在进行中。另一个限制是盲目的，因为RAs必须知道组分配，以确保参与者可以访问L2L。参与设计过程的利益相关者对机密性的担忧导致了先验的决定，不通过工具本身收集这些数据，然而[ 30.］．

本试验所体现的调查路线，提供了以患者为中心、可接受和可行的方式，更好地促进致命手段安全咨询的可能性。Web格式和尊重的消息传递为医疗和心理健康提供者提供了一种增强LMC的方法，通过提供一种简单的、以患者为中心的工具，提供各种安全存储选项。对于不熟悉选项或对这些讨论感到不舒服的提供者，L2L可能会增加他们解决高危患者获得致命手段问题的意愿;有必要进一步研究L2L对提供者行为的影响。至关重要的是，如果L2L在未来的工作中被发现是有效的，它的网络格式提供了快速和广泛传播的潜力，并将其整合到预防自杀的努力中，以及更快速的更新(例如，新的相关立法)。未来的混合方法研究检查工具的有效性和实施可能有助于提高家庭安全和预防自杀。