在农村和偏远地区提供急症护理提出了独特的挑战。与高灵敏度低发生率手术和临床接触有关的技能特别容易随着时间的推移而退化，并且仅凭在职经验不足以提供足够的服务[ 1]。因此，需要有系统地培训这些程序的人员。近年来，这种培训越来越多地采用基于模拟的方式。基于模拟的医学教育(SBME)已被证明是一种有效的培训方法，因为它可以提供实践不经常遇到的程序的机会[ 2- 5]而不影响病人的安全[ 6]。然而，中小企业企业通常发生在城市中心，由于地理、成本和时间的限制，农村和偏远地区的急症护理从业者很难进入这些中心[ 7， 8]。

通过远程模拟和移动模拟等技术提供的sme已被证明是培训医生的有效手段，并有助于解决上述一些制约因素[ 4， 7- 17]。然而，这些技术的使用也伴随着它们自身的挑战。远程模拟涉及通过互联网提供SBME，但如果受训者无法访问模拟设备或有效的培训设置，则远程模拟培训的有效交付可能会受到限制。移动模拟可以通过在有目的地设计的单元中提供沉浸式模拟环境来解决限制问题。然而，移动模拟通常需要将专家带到农村和偏远地区以促进会议。由于时间限制，这通常会证明是非常昂贵和令人望而却步的。

通过迭代设计过程，我们的多学科小组开发了一个MTU，探索了向农村和偏远地区的急性护理从业者提供SBME的许多挑战。目的是将MTU部署在农村或偏远地区，通过与非现场的熟练导师沟通，可以举办技能培训课程。这种部署将为受训者提供适当的模拟设备、标准化的训练环境和有机会接触有经验的导师指导训练。据我们所知，这是为数不多的这样的单位之一，它结合了电信和移动模拟来提供这样的培训。

采用严格的、基于理论的、迭代的方法来开发MTU，并评估使用该单元远程交付培训的可接受性和可行性。有关发展机动交通系统的详情及培训资料已在其他地方公布[ 18- 23]。

本研究的目的是比较面对面和远程教育内容的教学效果，以及学习者对程序表现的感知和客观评估。

本研究结合Kirkpatrick的学习评价模型[ 24]及米勒临床评估架构[ 25]来指导MTU的评估。这个模型( 图1;改编自Dubrowski等人[ 26])是基于Moore等人的工作[ 27他开发了一个框架，“一个理想的方法来规划和评估继续医学教育，重点是实现预期的结果”(第3页)。新的模型结合了柯克帕特里克的4个层次，代表了评估项目的一系列方法，米勒的评估工具针对每个能力水平。

柯克帕特里克模型的基础与主体有关 反应，衡量参与者对节目内容的反应或感知。在Miller的框架中，这一特征与级别之间没有直接的关联。柯克帕特里克模型的第二层， 学习，对应于米勒框架的底层3个层次( 知道， 知道如何, 显示了如何)，而柯克帕特里克框架的第三层， 行为与米勒框架的顶端密切相关， 做。最后，柯克帕特里克模型的顶层， 结果这与米勒的框架无关。这项研究检验了柯克帕特里克的理论 反应和 学习由…组成 知道和 显示了如何。我们不检查 知道如何因为在研究过程中预期的受试者保留的挑战和预期的随访损失。相反，我们决定测量更高的水平 显示了如何因为我们可以在研究过程中评估参与者的表现。我们不检查柯克帕特里克的 行为因此，就不去考察米勒的著作了 做。我们也没有研究米勒的理论 结果，因为这些是在临床环境下的实践评估，而本研究仅限于实验环境。本文讨论了与柯克帕特里克相关的研究结果 反应和 学习(包括米勒的) 知道和 显示了如何)的水平。

这项研究是在纽芬兰纪念大学进行的。由于该省40%的人口生活在农村地区，而且该省的人口相对较少(525,000人)，分布在较大的地理区域(40.5万公里)，因此对农村和偏远地区的急症护理从业人员进行培训是该省特别感兴趣的问题²)。全省各种保健中心和医院都提供急症护理。这些站点由医生、护士和具有不同经验水平的执业护士组成。获得中小企业机会的机会往往有限。纽芬兰纪念大学健康研究伦理委员会批准了这项研究。

MTU包括一个充气快速部署帐篷( 图2)，它配备了必要的便携式技术，允许学员和导师之间的双向通信:笔记本电脑与通信软件，监视器，摄像头，扬声器，麦克风和便携式无线互联网集线器。导师使用类似的软件、照相机、扬声器和麦克风与受训者交流。使用现成的低成本设备来保持MTU设计的可访问性和实用性。学员和导师都有类似的模拟用品和设备，以便有效地演示和指导( 图3和 4)。Jewer等人的研究提供了更多关于MTU的信息[ 18， 21]。

最终目标是通过使用配备模拟设备的独立车辆远程提供基于模拟的培训，以提供许多场景。然而，为了我们的概念测试方法的目的，我们使用了一个便携式和快速部署帐篷。

采用随机对照试验设计。总共举行了3次会议，以比较在MTU接受远程培训的参与者和接受面对面培训的参与者的学习成果。为了尽量减少影响研究结果的变量，面对面的培训课程也在MTU空间进行。另设对照组(即未接受任何培训)，以显示干预组(即远程)并不逊于对照组(即面对面)，而且两种教学方法实际上都是有效的[ 28]。

会议集中在教授一个重要的高灵敏度低发生率手术，胸腔管插入，使用低保真设置:3d打印肋骨，固定在有机玻璃支架上，覆盖低成本的模拟皮肤和皮下组织( 图4)。之所以选择胸管插入作为一种代表性手术，是因为它是需要精确的急症护理环境中的一项基本技能[ 29]，这是一个多步骤的过程，可以客观评分。培训课程长20分钟，包括基于模拟的培训，有意识的动手练习和导师反馈。

图5描述研究过程的流程。在手术前一周，参与者通过电子邮件收到了包含基于网络的《新英格兰医学杂志》视频的表达信息，展示了手术的正确执行以及关于胸管插入的重要细节，包括适应症、禁忌症、并发症和必要的设备[ 30.]。这有助于确保参与者从相似的基础知识水平开始。

参与者被随机分配到3组中的1组:干预组、对照组和对照组。测试程序分别在训练前(前测)、训练后(后测)和1周后(记忆测试)进行。在测试前，参与者完成了一份关于人口统计信息的调查问卷，在此之前他们进行或目睹胸腔管插入的次数，他们以前的SBME经验，以及他们以前的远程医疗经验。接下来，参与者完成了一份关于胸管手术具体问题的书面程序技能知识测试。人口学调查问卷和程序技能知识测试是书面组成部分，用于评估研究开始时各组内或组间对胸管程序的基线知识是否存在差异。程序技能知识测试也被用来衡量会后的学习情况。这对应于 知道学习水平。这些材料由经验丰富的急诊医师审查，以确定是否存在差异。

来衡量 显示了如何，在预测试期间，参与者在低保真模拟模型( 图6)。采用改进的客观结构化技术技能评估(OSATS)检查表和手术表现全球评定量表(GRS)来评估手术表现[ 31]。

在训练结束后的后测中，干预组和对照组的参与者被要求评估他们对学习的满意度和对训练的评价。这与柯克帕特里克的理论相对应 反应学习框架的层次。参与者还再次完成了书面程序技能知识测试(即 知道)。然后，所有参与者再次录下胸腔管插入的视频(即， 显示了如何)。

此外，在培训课程(记忆测试)后一周，参与者完成了一份关于他们在过去一周的过程体验的问卷。他们还再次完成了书面程序技能知识测试(即 知道)，他们第三次进行胸管插入(即， 显示了如何)。

一位具有11年临床急诊室经验的急诊医师使用改进的OSATS检查表和GRS来评估参与者在录像中的表现。回顾医师不知道参与者的身份，也不知道研究的阶段(测试前、测试后或保留测试)。总的来说，12%的视频是随机选择的，由另一位经验丰富的急诊医生进行审查。使用改进的OSATS检查表和GRS分数作为学习成果的主要指标(即: 显示了如何)。

在第一年和第二年接受培训的医学生(每组约80名学生)被邀请参加这项研究。参与是自愿的，并受限于在预定的数据收集时间( 多媒体附录1)。这些医学生都是胸管手术的新手，使用背景知识和技能相似的受试者可以让我们更清楚地衡量学习情况。参与者在入组前提供知情同意。

参与者被分配了一个唯一的标识符，在对他们的训练组进行分析之前，这被用来对数据进行匿名化。数据分析使用SPSS 25版本完成。对人口统计变量进行描述性统计。

这两组人非常相似——平均年龄在25岁左右，医学院一年级和二年级学生的比例相对均衡。如果医学院一年级或二年级的学生对结果有任何影响，它可能会对干预组产生负面影响，因为干预组中高一年级的参与者比例略高。然而，关于胸管插入的培训并不是医学院前两年标准课程的一部分，大多数参与者表示，他们以前从未执行或甚至目睹过胸管放置;因此，对于大多数参与者来说，压力材料和这次培训是第一次接触到这项技能。大多数人以前曾使用任务训练员参加过1至10次低保真中小企业活动，大多数人从未接受过使用远程医疗的培训。

同样的，保留测试调查，评估在训练后一周内胸腔管插入的情况，显示两组之间没有真正的差异。大多数人在培训后没有进行过胸管手术，也没有目睹过胸管手术，也没有接受过任何有关胸管插入的培训或进一步阅读( 表2)。

采用Kruskal-Wallis测验比较程序技能知识测验的结果。这是一个简短的笔试，在收到印刷材料之后，在培训课程之前完成。干预组的平均测试分数(满分为15)和SD分别为11.52(2.07)、10.91(2.02)和10.76(2.56)。治疗开始前，两组间无显著差异(χ²₂= 1.9; P=点)。这表明三组参与者在训练前对胸管插入的书面知识水平相似。

随后的Kruskal-Wallis检验显示，从测试前到测试后，各组之间没有显著差异(χ²₂= 4.1; P=.13)或从后测到保留测试(χ²₂= 1.6; P= .46; 多媒体附录2)。

分析共纳入204个程序表现视频，每个参与者3个视频(3个参与者没有完成记忆测试)。3组(训练前、训练后、训练后1周)修改后的OSATS检查表及GRS评估结果见 多媒体附录3。分数的方框图显示在 图8。

Kruskal-Wallis测试显示，在osats前和后的检查表和GRS分数上，两组之间存在统计学上的显著差异( 多媒体附录4)。两两比较采用Dunn [ 35用Bonferroni校正法进行多重比较。本事后分析显示，对照组与对照组、对照组与干预组之间的OSATS检查表和GRS评分中位数差异有统计学意义，但对照组与干预组之间无统计学意义。后测和记忆分数没有差别。

采用学习满意度和培训措施评价来考察参与者对培训的反应。

使用基于Kirkpatrick和Miller作品的概念框架[ 24， 25，我们考察了学习的基础 知道和 显示了如何水平也研究了 反应参加培训的人。我们发现这个框架有助于确保对使用MTU交付的培训进行彻底评估。这项研究的结果表明，可比的学习( 知道和 显示了如何), 反应接受远程程序技能培训的参与者与接受面对面培训的参与者的对比。

与文献一致，我们发现受试者的知识水平( 知道)在训练后保持不变。这正是我们所期望的，因为在胜任的程序技能表现方面，有两个不同的关键知识领域——一个与事实背景信息有关( 知道)，其次是完成所有必要步骤的能力( 显示了如何)。我们的研究重点是 显示了如何，因为身体上和能力上完成一项程序性技能的能力依赖于对该技能的刻意练习[ 36]。然而，测量程序技能知识( 知道)，因为它使我们能够确保在所有小组中有一致的知识水平。这一点尤其重要，因为程序技能培训课程旨在使参与者能够执行程序(即: 显示了如何)，比 知道。

关于 显示了如何学习，我们的研究支持了之前关于远程模拟和移动模拟的发现[ 7， 8， 37， 38]。我们发现，通过MTU接受远程培训的参与者的学习成果，如使用修改的OSATS清单和GRS进行评估，与面对面模拟培训组的学习成果相当。此外，接受培训的参与者，无论是远程还是面对面，都比没有接受指导的参与者(即对照组)获得了统计上显著更好的分数。从干预组(从3分到6.54分)和对照组(从2.96分到6.22分)的前测到后测，检查表上的平均得分增加了一倍多。然而，控制组的分数增加可以忽略不计，只增加了0.33分(从2.91到3.24)。这表明，培训使远程培训和面对面培训两组获得了类似的基于技能的知识。

记忆测试表明，三组之间的技能记忆没有统计学上的显著差异。平均而言，所有组的保留测试修改后和修改后的OSATS检查表得分和GRS得分之间的差异保持不变或略有下降。由此，我们得出结论，教学交付的方式(远程或面对面)不会影响保留率。

除了可比较的学习结果外，参与者对在MTU学习的满意度也同样很高。参与者对教学方法的评价是有益和有效的，他们表示，平均而言，他们在课程中喜欢教学。这是令人鼓舞的，因为对培训的满意度，在通过当地医疗机构促进的MTU概念的情况下，可能会影响他们在自己的现场将学习转移到工作场所的承诺和准备[ 39， 40]。

总的来说，参与者对他们在MTU的培训经历的评价是积极的。接受远程培训和面对面培训的人在评估上没有统计学上的显著差异。与会者认为，MTU可以在农村医疗培训中发挥重要作用，他们表示，他们对MTU的总体经验感到满意，他们将向同事推荐MTU用于中小企业。

本研究的主要限制是样本量相对较小，并且纳入的研究对象来自单一机构。然而，有几件事有助于使研究更加可靠:(1)纳入对照组;(2)研究设计包括前测、后测和记忆测试;(3)将修改后的OSATS检查表和GRS评分结果与2个盲法评分者进行三角测量，显示出良好的评分者间信度，为研究结果的稳健性提供了保证[ 41]。第二个限制是，参与MTU设计的医生是领导所有受试者培训课程的人。如果没有直接参与研究的医生提供培训，那么检查对培训的影响将是很有趣的。

这对未来的中小企业和研究有许多启示。首先，医学教育从大城市学术中心向分布式医学教育转变。视频会议和数字图书馆馆藏等技术使这种进步成为可能，并与社会、健康和经济效益联系在一起。 42， 43]。MTU概念有可能在这一领域发挥作用，需要进一步研究以确定如何最好地将这一概念纳入实践。在这里，特别重要的是要考虑农村从业者面临的两个重大时间挑战;繁忙的临床实践的维护，往往有有限的备份，除了在教学各种学习者的宝贵贡献，往往有有限的资源。利用当地专门知识的协作方法，加上远程指导的指导，可以促进宝贵的进展。第二个和相关的贡献是使受训者和导师能够节省潜在的mtu费用。成本往往是获取中小企业的主要障碍，但在中小企业研究中往往没有考虑到这一点[ 44]。传统的交付模式将有一个课程，并将相关费用带到特定的地点，例如旅行、设备、导师和时间的相关费用。另一种选择是，农村医生必须前往一个中心地点进行教学，并自行解决患者覆盖、休假以及与培训和旅行相关的费用等问题。在MTU的开发中，成本是一个重要的考虑因素，目的是使这种新颖的方法更容易实现。建议对实际使用MTU进行经济影响评估。第三，应该进行进一步的研究，以验证MTU概念对技能培训的效用和有效性，这对目标受众的实践需求很重要。通过与农村从业人员的合作讨论和有针对性的需求评估，可以最好地确定具体的临床和教育需求。这将使柯克帕特里克的检查成为可能 行为(和米勒的 做)，以及 结果学习评价模型的层次。随着更广泛的技能课程通过移动模拟远程授课，研究有效性和可靠性的机会将更容易获得。第四，有必要进一步探索技能和场景特征，使他们能够适应远程指导培训方法，包括观察关键性能特征和操作的能力。这项研究证明了在评估胸管插入的程序技能方面的同等学习结果。对于其他程序技能，应进一步探讨这一点。第五，本研究的培训课程是在具有可靠、高速互联网接入的地区进行的;然而，农村和偏远地区的互联网连接可能有限，这将阻碍远程培训的提供，并可能特别影响学习者如何看待和评价他们的远程指导经验。未来的研究将探索使用专门为低带宽设计的高效通信系统。第六，根据其他人的建议[ 3.]，未来的研究应该比较不同形式的模拟。使用移动远程仿真，这将涉及使用不同保真度模拟器在MTU中远程提供的培训的比较。最后，缺乏熟悉通过电信提供的基于模拟的教学的导师，可能会成为将这种新方法扩展到中小企业的障碍[ 45]。因此，还应审查MTU用于远程技能评估的使用情况，特别是在传统笔试和口试覆盖面较差的领域。

SBME是一种行之有效的培训方法，特别是针对高灵敏度、低发生率的程序和场景。位于农村和偏远地区的从业者尤其受益，因为他们面临着许多关于模拟资源的独特挑战，包括地理、成本和时间限制。本研究描述了一项比较远程和面对面指导对程序技能培训的教育效果的评估。据我们所知，本研究是为数不多的结合远程仿真和移动仿真概念开发和评估中小企业仿真的研究之一。

我们采用Kirkpatrick’s Learning Evaluation Model和Miller’s Clinical Assessment framework相结合的概念框架来指导研究。我们发现，通过MTU远程提供的培训是开展技能课程的有效方式。那些接受远程培训的学生的学习效果与之相当( 显示了如何)和接受面对面指导的受试者。参加者亦满意( 反应)，以及他们的学习和培训经历。这种由远程导师指导的中小企业为卫生从业人员提供了更容易获得所需培训和导师指导实践的机会。未来的研究需要检查MTU方法在实践中的效用，不同的技能和保真度水平，并作为一种提供远程技能评估的手段。