在美国，心血管疾病是导致死亡的主要原因，也是年度卫生支出迅速增加的一个来源[ 1]。超过600万美国人患有心力衰竭，2016年每8例死亡中就有1例是心力衰竭导致的[ 2， 3.]。此外，心力衰竭每年给美国造成的损失估计为320亿美元，预计在未来20年将大幅增加[ 1]。《负担得起的医疗法案》针对心血管死亡率的经济负担，对与心血管相关的医院再入院实施经济处罚，并为许多心血管质量措施提供经济激励[ 4]。鉴于这种疾病的重大负担和未满足的改善需求，更加注重鼓励患有和有心力衰竭风险的人的健康行为可能是改善患者预后的最佳方法之一。

心衰患者或有心衰风险者的症状负担和死亡风险与行为因素相关。过去的研究表明，中等至高水平的体育活动与降低心力衰竭的风险有关[ 5- 7]，而运动能力差与这一人群死亡风险增加有关[ 8]。此外，美国心脏病学会和美国心脏协会建议将低钠饮食作为心血管疾病的一级预防措施[ 9]。一些估计表明，多达1 / 20的心力衰竭患者是由于没有遵循饮食指南而导致的[ 10]。由于身体活动和饮食习惯是可改变的与心力衰竭风险直接相关的健康相关行为，心力衰竭人群研究中的患者健康承诺(PACT-Health)通过健康指导和公共承诺鼓励健康行为，具有很大的潜力，可以改善心力衰竭患者或有心力衰竭风险的人的健康结果。

尽管已经建立了有关治疗心力衰竭的证据，但指导方针很复杂，而且往往需要在临床医生就诊之外改变行为。一个重要的证据差距仍然是，是否更好地沟通患者的偏好和目标，可以提高坚持与临床医生制定的计划。健康生活方式的改变可以改善临床结果，但需要患者参与多种健康行为。患者教育作为多学科医疗团队提供的疾病管理项目的一部分，一直是解决这一人群疾病自我管理的主要沟通和传播媒介。然而，最近的系统评价并没有为这种方法的有效性提供明确的证据[ 11， 12]。总的来说，数据表明自我保健干预可以改善症状或预后[ 5但常常因为缺乏坚持而失败[ 13]。

在护理计划需要对患者目标和机制进行深思熟虑的识别和沟通的前提下，我们研究了患者对行为改变的两个研究领域的接受程度:健康指导和公共承诺。健康指导侧重于以证据为基础的方法来设定目标和克服可能妨碍实现目标的障碍，以及鼓励改变生活方式[ 14- 16]。健康指导的基础是动机性访谈，这是临床心理学发展起来的一种方法，帮助人们克服生活中做出改变时的矛盾心理。 17]。简单的想法是，患者没有准备好进行对话，以解决改变他们的行为。给出直接的建议往往会导致防御、抵抗，并可能加剧担忧的行为。健康指导要求病人阐明他们自己担心自己行为的原因，并要求他们提出自己做出改变的理由。在简短的教育模块中，策略与患者改变的准备程度相匹配。通过健康指导产生的信息是一种以患者为中心的活动，它要求患者对自己的行为模式和行动产生所有的改变和关注的原因。通过明确地发展这些意图，当有机会与临床医生讨论计划时，患者能够更有效地代表他们自己的利益和关注。

在健康指导中，承诺遵循改变的意愿。自2010年以来，我们的团队和其他人一直在进行研究，表明使用心理学和经济学原理来改善与健康相关的行为 推动做出健康选择的人[ 18- 20.]。我们在这里关注的是公众承诺的推动——对他人可见的行动方针的奉献声明[ 21- 23]。当人们表达的意图被框定为一种承诺时，他们更有可能坚持到底。 24- 26]。公众的承诺已显示可促进回收[ 27- 29]，提高酒店毛巾再利用计划的参与度[ 30.]，增加对为残疾人服务的组织的捐款[ 31]，增加在即将到来的选举中投票的可能性[ 32]，减少不当抗生素的处方[ 19]，并引导节食者减掉更多的体重[ 33]。作为一种工具，公共承诺比教育更有效地激发个人动机去完成一项行为[ 24， 32， 34]。值得注意的是，公开承诺不是由保健提供者强迫作出的，也不是与另一方正式谈判达成的协议，而是自愿声明，加强对一项行动的奉献精神，后来被确定为个人的价值观[ 35]。承诺干预是非常实用的。它们最大限度地减少了对日常生活的干扰，因为它们可以以许多不同的方式引出，并且只需不到一分钟就可以完成。遵守承诺会使一个人的行动与他们既定的目标一致。然后，承诺建立了增强自我管理动机的偶然性。

本研究旨在进行焦点小组，以深入了解如何在心力衰竭人群中最好地实施健康指导和公共承诺策略。

慢性心力衰竭患者是通过加州奥克兰和洛杉矶的两名心脏病专家和两名患者倡导团体的领导人从方便的样本中招募的。参与者是在患者就诊期间，通过电子邮件和电话外展以及各种社交媒体帖子获得的。确保患者参与的主要障碍是长时间离开家的身体困难(即健康)或后勤困难(即不能再开车或没有汽车)。患者被告知讨论将持续约2小时，并将被记录下来用于转录和随访分析。除了75美元的旅费报销外，还向参与研究的患者提供了100美元的现金奖励。

我们使用了半结构化的访谈工具( 多媒体附录1)探讨几个以患者为中心的主题:药物依从性、运动习惯、饮食习惯、目标、责任和奖励。在访谈部分之后，将基于web的用户体验的模型展示给参与者，以获得他们的反馈。模型包括两个示例承诺( 多媒体附录2)及样本奖励( 多媒体附录3)。

共有2名审稿人使用开发的代码对焦点小组数据进行编码 先天的并对每个成绩单的2个评论进行评估。奥克兰会议的记录有38页;洛杉矶的笔录长达44页。总共使用了32个代码(参见 多媒体附录4码)。按照已公布的指引计划和报告研究( 多媒体附录5) [ 36]。

采访者使用了几种策略来减轻潜在的调查员偏见。首先，为了解决反身性问题，采访者在进行焦点小组之前与团队中的其他研究人员讨论他们的假设、潜在的偏见和关注点[ 37]。其次，采访者利用两名没有参加焦点小组的同行研究人员的记录向他们汇报调查结果。最后，与1名焦点小组参与者一起回顾引文和研究结果，以评估研究人员对研究结果解释的准确性。

我们进行了两次面对面的焦点小组讨论。 表1显示两组参与者的样本特征。

第一个焦点小组于2015年3月16日在加州奥克兰举行。有两名参与者，年龄分别为51岁和64岁，均患有心力衰竭。其中一名男性是西班牙裔，两人都患有心力衰竭超过5年。这种亲密的环境使我们能够同时进行两次一对一的采访，两位参与者都要回答主持人提出的每个问题。第二次焦点小组讨论于2015年3月17日在加州洛杉矶举行。共有5名参与者，性别、年龄和种族混合。更大的，开放的动态促进了参与者之间的更多对话，产生了更多的 会话语气比面试。

参与者乐于分享他们与心力衰竭生活的观点。我们首先讨论了心脏病的家族史和每个病人发现心力衰竭的时刻。共有1名参与者出生时患有心脏病，并在4岁时进行了矫正手术，在26岁和34岁时再次经历心力衰竭之前，他们的童年基本正常。一些人报告说他们有心脏起搏器或除颤器。有几个人还分享了一个令人激动的事件，他们的生命始于心力衰竭。共有2名参与者明确表示，他们的配偶因为成为照顾者的困难和压力而离开了他们。两位参与者都找到了新的另一半:

在焦点小组结束时，参与者被要求完成一项调查，评估他们对各种奖励的兴趣，这些奖励将作为行为改变的激励。奖励可分为以下几类:健康和健身、奢侈服务、运动和休闲、家居和家庭或其他项目。回答被记录在1到5的范围内，1表示 我根本不想这样3表示冷漠，5表示 我真的想要这个．所有参与者都完成了调查。

表2显示每个奖励的中位数和四分位数范围，按最受欢迎到最不受欢迎的顺序列出。中位数得分为5分的物品包括血压或心率监测器、剧院或交响乐或歌剧门票，以及Fitbit、计步器或其他活动追踪器。那些得分中位数为2分或更少的人包括张力绳和在当地球场打一轮高尔夫球。

焦点小组对发展以患者为中心的心力衰竭管理干预产生了许多见解。有几个特别重要。关于药物依从性，治疗方案的复杂性和后勤给患者带来了一个问题，健忘也是如此。这些问题可能会阻碍个人考虑行为改变的准备，而行为改变是做出实际承诺的先决条件。例如，对过去研究的系统回顾得出结论，健康指导是一种干预措施，它对与慢性疾病有关的患者的生理、行为和心理状况产生了积极影响[ 38和心力衰竭[ 39]。承诺合同与健康指导过程是一致的，一旦个人准备改变，就可以帮助加强行动。承诺通过报告提醒和建立责任层次来加强专注力，这将有助于健忘。写下承诺的行为(在纸上或数字上)，以及必要的细节，将迫使患者制定一个遵守的行动计划，这应该有助于管理复杂性和后勤困难。许多参与者表示，有必要坚持新疗法的头几个月，以减少或熟悉副作用。承诺特别关注与新药物治疗方案的头几个月相关的副作用，可以帮助提高依从性。

在运动方面，参与者认为心力衰竭严重限制了他们的运动能力。他们还表示，他们很少从护理人员那里得到具体的指导。他们不确定自己的安全运动界限。同样，抑郁症也常常是锻炼的障碍。

承诺合同，其中规定了大多数心力衰竭患者可以进行的特定类型的锻炼，可能是有用的。对医生进行教育，让他们知道有必要加强关于锻炼的交流，这一点很重要。开展一项针对解决压力、焦虑和抑郁管理行为的活动也很重要。

与锻炼一样，参与者报告说，他们很少从医疗服务提供者那里得到关于饮食的指导。然而，参与者仍然觉得自己很清楚该吃什么，不该吃什么。限制钠摄入量和处理液体摄入量对控制他们的病情至关重要。与朋友和家人外出就餐以及附近不健康食品的诱惑是不遵守饮食计划的主要驱动因素。家庭成员并不总是理解患者需要遵循的饮食限制。让使用者承诺制定一份饮食计划，并与亲密的朋友和家人分享，这样他们就能更好地对自己负责，而不是成为诱惑的来源，这可能是改善心力衰竭患者饮食的重要策略。

有趣的是，很少有参与者定期练习设定目标。此外，在目标设定过程中，很少有几个人说他们确实在练习目标设定。技术的使用，如可穿戴设备，是焦点小组参与者非常感兴趣的问题。围绕设备目标制定承诺可能会有所帮助。例如，如果用户承诺每周步行5万步，可穿戴设备可以验证这一点。

家庭被认为是组织负责任承诺的不良资源。患者经常发现，朋友和家人对他们的病情了解不够，无法让他们承担责任。同侪网络(包括线上和线下)，尤其是那些患有同样疾病的人，是非常强大的影响力和责任中心。在她们控制疾病的过程中，她们被视为伙伴。使用同行推荐人可以促进与在线和现实世界网络之间更大、更亲密的互动。由于亲人的反应明显缺乏理解和回应，因此可能还需要建立一个框架，更好地教育亲人关于心力衰竭的知识，以提高他们追究亲人责任的能力。同样，没有参与者提到支持个人责任，这可能表明病人管理自己健康的动机与他们在管理自己的状况时感到的无助感是不一致的。鼓励自主和个人问责可以促进更好的健康管理。

最后，参与者非常愿意利用激励来激励自己。期望奖励能促进健康是公平合理的。仔细发展激励选择集似乎很重要。特别是，有必要开发物质奖励，以满足心力衰竭患者的不同口味。

这项研究有几个局限性。焦点小组研究本质上是定性的，通常对行为的一般模式提供的洞察力不足，无法形成一套强有力的直觉，这些直觉可以用来完善概念或协助发展新的研究思路。与任何定性研究一样，本文提出的研究结果可能受到焦点小组背景的影响。最后，由于样本量小，我们的发现是有限的。我们无法招募更多的参与者，因为许多转介的患者病情太重，或者由于他们的病情而没有身体能力前往焦点小组所在地。我们希望未来在慢性心力衰竭人群中的工作可以解决这一限制。

总之，我们评估了患者心脏状况的整体前景。我们询问了参与者采取的步骤(例如，药物依从性，运动和饮食)以及他们为控制自己的病情而设定的具体目标。我们研究了是什么和谁激发了他们的行为。总的来说，我们发现药物治疗方案是复杂的，并且涉及不良副作用。我们还发现，医疗服务提供者没有提供锻炼和饮食建议。人们对设定目标很感兴趣，但缺乏这样做的实践。参与者更倾向于同伴问责，而不是家庭成员问责。最后，经济激励被认为是一种激励行为改变的手段。