在本研究的初始阶段，最初的方案是作为一项系统综述而制定的，以定量地解决血友病患者远程医疗干预的可行性、适宜性和有效性。然而，初步研究显示，在样本量和概括性有限的研究中，健康结果评估存在高度异质性。研究人员达成共识，对方案进行了修改，改为进行范围审查。我们认为这是一个合理的决定，因为范围综述遵循叙述综合方法，这更适合于总结方法方法不同的综述研究。gydF4y2Ba

我们遵循Arskey和O 'Malley推荐的步骤。gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba]进行综述:(1)确定研究问题;(2)确定相关研究;(3)选择研究;(4)将数据制成图表;(5)对纳入研究的结果进行整理、总结和报告。为了确保透明度和完整的报告，我们遵循PRISMA扩展(PRISMA- scr)进行范围审查[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

2018年7月，使用以下组合搜索了Ovid MEDLINE、EMBASE和PubMed数据库:“血友病”、“技术”、“计算机”、“互联网”、“网络”、“在线”、“移动”、“移动健康”、“移动健康”、“智能手机”、“移动电话”、“移动电话”、“移动电话”、“远程医疗”、“远程会诊”、“远程医疗”、“远程监控”、“远程医疗”、“短信”、“短信”、“短信”、“提醒”、“视频会议”、“信息技术”、“信息系统”、“数字”、“无线”、“电子学习”、“电子”和“手持”。只审查2018年7月31日前发表的英文文章。搜索策略包括与出血性疾病和远程医疗相关的医学主题标题、关键字和文本单词。中提供了完整的搜索策略gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba．我们还手动检索了检索到的手稿的参考书目。gydF4y2Ba

纳入和排除标准如下:研究集中在血友病A或B患者;测试通过互联网、无线、卫星、电话和移动电话媒体对患者或患者护理人员使用远程远程保健干预措施的研究;研究报告了以下至少一项主要结果，这些结果与授权患者或护理人员在其疾病或儿童疾病的情感、社会或医疗管理中成为积极的决策者有关。这些结果在文献中被认为是提高血友病治疗患者疗效的关键[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba]以及由方法学家(WQ和YC)、血液学家(CL)、药剂师(TL)和血友病患者支持小组(HL)代表组成的研究小组的临床共识。这些结果的例子包括生活质量;监测并坚持记录出血事件;坚持预防性输液;关节损伤或其他功能状态测量;药物治疗的依从性;病人知识;以及患者对干预的感知价值、接受度和满意度。与制定和实施干预措施相关的次要结果也进行了评估。这些结果包括但不限于用户指标、电子记录和纸质记录之间可靠性和准确性的比较，以及干预对成本和资源节约的影响。gydF4y2Ba

排除标准如下:(1)综述、评论、会议论文集、论文报告或包含10例或10例以下的病例报告;(2)没有描述基本的定量或定性研究方法的研究，如数据收集方法、临床评估方法和定义、分析或报告策略。gydF4y2Ba

对检索结果进行了三个连续的审查:(1)在最初的“标题阶段”，对文章标题进行筛选，以排除明显不符合本文概述的纳入标准的研究。(2)在“摘要阶段”，对通过“标题阶段”的文章的摘要进行评审。(3)在最后的“全文阶段”，对其余的文章进行了审查，以确保它们符合纳入/排除标准。筛选和数据提取阶段由研究者(WQ和YC)独立进行。然后比较了两位研究者准备的纳入研究清单和数据摘要，并通过讨论和第三位研究者(TL)的参与来解决分歧。使用结构化数据收集表格系统地提取研究特征，包括以下参数:研究进行的国家、发表年份、研究设计、样本量、患者特征、干预描述、评估结果、工具和结论。gydF4y2Ba

虽然范围综述通常不需要对纳入研究的质量评估，但评估方法学的局限性是为了确定现有证据的质量并解决研究方法的变化。两名审稿人使用定量研究有效公共卫生实践项目质量评估工具(EPHPP)评估了观察性研究和对照试验(WQ和YC)的方法学质量[gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba］．评分中的任何差异都是通过讨论解决的。使用Cohen kappa统计来计算评分者之间的信度，以确定两位评分者在EPHPP的每个标准上的得分是否一致[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba］．EPHPP根据六个标准来确定每项研究的质量:选择偏倚、研究设计、混杂因素、盲法、数据收集方法和退出/退出。根据EPHPP，每个单独的成分都被分为强、中、弱。最后，计算所有六个标准的总和，以构建一个整体评级，代表研究方法的整体稳健性和质量。另外两个EPHPP组成部分——干预的完整性和一致性以及分析方法的适当性——是独立的量表，不包括在总体分级中[gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

文献检索的结果描述在gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba．搜索结果是2435种图书。在将标题和摘要与资格标准进行比较后，2364篇文章被排除，剩下71篇文章进行全文筛选。经独立审阅全文后，16篇文章符合纳入标准[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．本文介绍了这些研究的一般特点gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba．gydF4y2Ba

在16篇文章中，3篇(19%)描述了随机对照试验(rct) [gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba]，两项(12%)描述定性研究[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba]，其余(n= 11,69%)描述了观察性研究[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba］．8项研究(50%)在北美进行[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 23gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba];5个(31%)，在欧洲[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba];两宗(12%)，在英国[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba];及一间(6%)位于澳洲[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

这些研究的样本量一般较小，从10到50名患者不等。布罗德里克等[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba]调查了澳大利亚104名血友病患者队列中实施短信服务(SMS)干预的响应率和费用[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba］．一项大规模研究招募了来自英国不同地区的2683名患者，以评估全国电子记录平台的使用指标和依从性[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba］．大多数研究涉及需要预防性输液治疗的严重血友病患者。这些研究的年龄分布差异很大，包括成年患者和儿科或青少年患者的护理人员。两项研究特别针对12至18岁青少年自我管理方面的教育资源的提供[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

对研究质量的评估得到了评分者之间的协议gydF4y2Ba kgydF4y2Ba0.78。大多数研究获得了“弱”(7/ 16,44 %)或“中等”(6/ 16,38 %)评级，尽管有三项研究被认为具有“强”方法学质量(gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba)．在考虑质量的个别组成部分时，大多数研究如果是横断面和单臂性质的，则被认为是“弱”，如果是对照试验或队列设计或干预前和干预后评估，则被认为是“中等”或“强”。混杂因素调整一般不适用于仅涉及单臂或队列临床描述不佳的研究。少数研究(n=2)报告了对研究团队适当成员的盲法结果评估。一半的研究采用了客观的测量方法(例如，使用指标、日记记录的数量和成本数据)，或者引用了结果评估工具背后的心理测量特性或发展方法的数据，而如果满意度调查是唯一的评估模式，则其他研究被评为“弱”。gydF4y2Ba

纳入研究的干预特征和结果在gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba．大多数干预措施(10/ 16,62%)同时评估了实施结果和以患者/护理人员为中心的结果。最常采用的以患者/护理人员为重点的结果包括关节健康、坚持预防性治疗、与健康相关的生活质量和自我管理技能。大多数研究也测量了电子记录的用户性能、准确性和全面性(14/ 16,87%)。gydF4y2Ba

干预措施的组成部分相当同质，通常包括预防性输液的电子记录和提醒，自发和创伤性出血事件的电子报告，输液产品使用和家庭库存的电子监测，以及与卫生保健专业人员和血友病诊所的电子实时通信。使用手持电脑和基于网络的应用程序形式的电子日记是最常见的干预模式。然而，这些发现是相当不一致的，并取决于感兴趣的结果。叙事综合发现，当记录出血事件和输液日志时，电子日记似乎提高了患者的依从性和准确性[gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba］．Cuesta-Barriuso等人使用一个有效的量表来衡量患者对预防性治疗的依从性[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba]报告了在Medtep血友病在线平台开始12个月后，患者的依从性问题在统计学上显著减少(基线平均评分:44.6 [SD 10.4];干预后12个月平均评分:33.6 [SD 6.5];gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。同一项研究发现，在Short Form-36的大多数生活质量组成部分，如一般健康状况(基线平均得分:48.4 [SD 9.3];12个月评分:57.1 [SD 5.6];gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<.001)和身体疼痛(基线平均得分:49.9 [SD 7.6];12个月评分52.8 [SD 6.3];gydF4y2Ba PgydF4y2Ba< . 05) (gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba］．Vallee-Smejda等[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba]表明，使用电子日记后，完成的额外字段的数量几乎翻了一番，这表明数据输入的完整性有所提高。在准确性方面，一项研究报告电子记录和纸质日记之间的一致性相当好，达93% [gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba］．利昂等[gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba]还强调了患者如何看待监测设备的图像拍摄功能的重要性，以捕捉出血关节的照片。gydF4y2Ba

然而，纵向研究似乎表明，坚持电子报告的比率随着时间的推移而下降[gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba］．例如，通过短信干预报告出血事件的反应率从开始时的约95%下降到1年后的85% [gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba］．Petrini等人[gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba]的报告显示，使用电子记录的人数减少，主要是由于技术问题和纠正错误的挑战，需要与基层诊所取得联系。尽管患者报告其健康相关的生活质量和对疾病的感知有所改善，但远程监测设备似乎对可量化的健康结果(如关节健康)没有显著影响[gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba］．对这些长期指标的评估可能受到纳入研究的短时间范围的限制，其范围从仅8周到1年不等。仅依赖按需治疗的患者没有报告电子文档系统的任何益处[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

三项专注于提供有关血友病管理的疾病相关信息和实用技能的研究取得了有希望的结果[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．具体而言，这些研究采用了稳健的方法学，采用了适当的随机化策略和分析方法，解释了混杂因素。穆德斯等[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba]报告称，参与1个月教育电子学习项目的患者在血友病、出血治疗和治疗并发症的理论知识水平明显高于对照组(平均得分:75% vs 54%;gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<.001)以及更好的静脉注射凝血因子浓缩液的技能(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。远程医疗支持的教育和信息干预似乎对青少年患者特别有效[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．布雷克等人[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba]评估了基于互联网的青少年血友病自我管理和过渡护理计划的可行性。他们发现，与对照组相比，干预组的青少年在特定疾病知识方面有显著提高(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.004)、自我效能感(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.007)，以及过渡准备(gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.046)使用结构化问卷[gydF4y2Ba 26gydF4y2Ba］．此外，坚持完成最终的在线结果测量显示，18名青少年中有17名(94%)成功完成了所有的项目后结果测量。gydF4y2Ba

本系统综述总结了现有文献，评估了远程传输技术在提高预防性输液依从性和出血事件电子记录以及改善血友病患者功能结局方面的疗效。具体而言，高质量的研究太少，无法得出强有力的结论，支持在这一人群中使用远程保健干预措施。尽管需要更多更大样本的随机对照试验来验证我们的发现，但初步证据支持远程医疗干预措施在提高这一人群的自我管理和健康素养方面的可行性和有效性，特别是在需要定期预防性输液的严重血友病患者中。然而，集体证据似乎表明，技术错误和复杂的技术操作是患者相关的主要障碍。此外，远程医疗干预对症状管理的显著影响并不一致。gydF4y2Ba

在过去的几十年里，治疗方法的进步降低了血友病的死亡率和发病率。然而，终身维持苛刻的治疗方案需要患者和他们的照顾者出色的自我管理技能。远程医疗在为慢性病患者提供综合护理方面越来越受欢迎。对于血友病患者，远程医疗提供的综合护理包括远程提供教育，以提高自我效能。由于良好的记录保存是以家庭为基础的血友病护理的一个重要方面，我们的回顾还确定了支持使用远程监护的证据，以使更多的坚持记录和转移临床信息，如出血事件和输液日志。还值得注意的是，远程保健干预不应单独实施。少数纳入的研究采用了多模态成分来补充远程医疗技术，如干预前培训和研究期间与患者的定期个人接触[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 22gydF4y2Ba］．这种多模式方法可能会潜在地提高用户的熟练程度，从而提高对技术的接受度和长期坚持。gydF4y2Ba

移动医疗(mHealth)在过去十年中日益流行，这突显出患者通过智能手机和其他移动设备与数字健康信息世界连接的日益增长趋势[gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba］．其中一项研究报告称，手机应用程序与向治疗中心报告出血事件的速度最快相关，其中近40%的数据是在治疗当天报告的，70%的数据是在一周内报告的。gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba］．基于本文的叙述综合，我们提出了一个理想的血友病患者的移动应用程序的特点(gydF4y2Ba 图2gydF4y2Ba)．该列表包括基本功能，允许记录出血事件和照片、输液日志、警报和家庭药物清单。对血友病患者的全面护理还包括解决患者的心理需求，在这方面，在血友病社区内培养支持性社交网络的互动平台(如聊天墙和论坛)将是一个有吸引力的功能，尽管必须谨慎地确保用户之间良好的网络礼仪。为了促进持续的使用和坚持，在从技术角度设计移动应用程序时，还必须考虑应用行为科学的原则[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba］．支持个性化，允许用户友好的数据记录，并提供节奏合理的提醒的应用程序可能更有效地促进行为变化。gydF4y2Ba

这种应用程序还应采用多媒体方法更新与疾病和治疗有关的信息。在这种情况下，游戏化值得更多的关注和研究，特别是作为一种吸引越来越依赖健康管理的青少年的手段[gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba］．还必须实施可靠的身份验证系统，以保护患者的电子健康信息，例如美国的《健康保险携带与责任法案》(HIPAA)或英国的《数据保护法》中规定的准则。此外，在后台导出去识别数据的能力将为研究目的提供丰富的临床数据来源。gydF4y2Ba

远程保健干预措施可用于向无法随时获得临床服务的患者，如居住在内城或农村地区的患者，提供高质量的保健服务。一项研究发现，在美国，时间、交通困难和到血液学诊所的距离是获得治疗的最大障碍，特别是对血友病儿童的照顾者而言[gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba］．除了降低差旅成本之外，基于学校的远程医疗项目可能会减少护理人员请假的要求，并减少急诊和临床就诊的频率。在发展中国家，缺乏专科诊所仍然是最近开始抑制剂治疗并需要高度特异性和密切监测给药的患者面临的主要问题。在这些地区引入远程医疗项目并对其进行系统评估，可能会扩大患者的就医机会，同时减少接受专科护理所需的旅行等负担，并改善护理连续体中的监测、及时性和沟通。gydF4y2Ba

卫生知识水平低的人使用更多的卫生保健服务，包括到全科医生、医院和紧急护理设施就诊[gydF4y2Ba 33gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 34gydF4y2Ba］．这一现象可能表明这些患者绕过预防性护理，对预防性治疗坚持不佳，或不能有效利用卫生保健服务[gydF4y2Ba 33gydF4y2Ba］．健康知识水平低还与适当服用药物的能力降低和对慢性药物治疗的依从性降低有关。为了解决这些问题，可以实施远程保健干预措施，提高个人的积极性和能力，通过改善认知和社会技能，使人们能够理解和处理与健康有关的信息。移动应用程序内置的提醒和提醒可以提高预防性输液的依从性。值得注意的是，这三项涉及在线教育项目的研究报告了在提高患者自我效能和疾病管理理论知识方面的出色结果[gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 27gydF4y2Ba］．这些干预措施的设计比传统的病人信息传单或小册子更具吸引力，使用了更多的视听信息和旨在消除识字障碍的互动。由于血友病是一种慢性病，其特点是护理需求复杂，有吸引力的远程保健教育干预可能在增强青少年的权能方面发挥重要作用，因为他们正在向成年过渡，并在管理自己的健康方面发挥更独立的作用。gydF4y2Ba

在选择最合适的技术交付时，必须考虑文化因素。研究表明，患者参与和卫生素养水平因种族和民族而异。对血友病患者的远程干预应包括针对文化的患者教育计划和材料。例如，一项定性研究讨论了美国和英国血友病患者的主观疾病经历，特别关注文化和社会背景[gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba］．作者发现，美国患者倾向于更强烈地强调现有的支持系统，例如与医疗保健从业者的关系或健康保险的成本，而英国患者则认为与疼痛和残疾相关的功能问题与他们的日常生活更相关[gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba］．除了考虑文化背景在护理连续体各个方面的参与外，远程保健干预措施的开发还应关注患者的个人疾病经历及其对其他关系背景(如家庭、学校或工作)的影响。目前用于血友病患者的大多数商业社交网络应用程序都是以英语为主要语言开发的。因此，未来的研究应该评估非英语国家患者的需求，从而阐明社会文化变量在通过先进技术改变这种疾病经验中的作用。gydF4y2Ba

远程医疗干预有可能促进区域和国际"远程孪生"，以便进行合作研究和协调血友病患者的数据收集[gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba］．其中一项研究使用手持计算机日记平台收集四个北欧国家(丹麦、芬兰、挪威和瑞典)严重或中度a型血友病患者出血发作的数据[gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba］．作者得出结论，该平台不仅提高了报告的依从性，而且通过汇集来自不同地区的数据，能够对治疗产品进行长期的上市后监测。近年来，移动健康的出现增强了为服务不足人群提供的专门医疗保健服务，特别是在印度等健康差距严重的国家[gydF4y2Ba 36gydF4y2Ba]及中国内地[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba］．发达国家和发展中国家之间的电视双胞胎可以弥合医疗保健差距，并将最高标准的血友病护理扩展到所有患者。gydF4y2Ba

除了评估疗效外，重要的是要考虑远程医疗干预对血友病管理的成本效益。只有一项纳入的研究从参与者和机构的经济角度报告了管理SMS干预的相关成本[gydF4y2Ba 21gydF4y2Ba］．与传统的医疗服务模式相比，新技术将不可避免地需要资源来开发、定制、启动和维护平台，以确保有效地实现预期目的。如果最终目标是在公共卫生保健系统中广泛实施远程保健干预措施，关于这种技术的价值和成本效益的数据将是必不可少的。然而，我们承认这种比较研究可能在方法上难以进行，因为血友病人群较少，并且需要在较长时间范围内收集的定量结果，如死亡率和因出血发作引起的急诊就诊。gydF4y2Ba

血友病是一种罕见的疾病，本综述因纳入的研究样本量小且缺乏对照组而受到限制。结果测量和干预方案的广泛可变性，以及对自我报告的疗效和满意度测量的依赖，限制了我们比较和得出关于干预效果的结论性结果的能力。各研究对健康结果的评估存在异质性，这也使人们难以确定保健技术的有效性。最后，我们承认，即使在本次审查开始之前制定了一项议定书，但它没有在任何便于公众监督的登记处进行前瞻性登记。然而，为确保严格遵守PRISMA(系统评价和元分析首选报告项目)指南以及报告的透明度和全面性，已作出了大量努力。考虑到这些局限性，我们的集体发现应该谨慎地解释。gydF4y2Ba

据我们所知，这是第一个评估血友病患者远程医疗干预措施的集体证据的系统综述。大多数干预措施包括提醒患者进行预防性输液，记录出血事件和治疗日志。尽管几乎没有明确的证据，但远程医疗提供的干预措施可以切实改善患者对药物使用的坚持，并促进疾病管理的独立性。多媒体教育平台似乎可以有效地促进知识转移和信息利用，特别是在青少年和年轻成人患者中。然而，使用的可持续性和长期依从性仍然不确定。考虑到开发一个成熟和成熟的系统所涉及的复杂性和资源，将需要血友病专家和数据管理人员的专用网络的支持来维护技术，提高对预防性治疗和记录的依从性，并在当地验证电子数据。未来的研究还应包括更长的时间范围的随机对照试验，以调查远程医疗干预对改善血友病患者的健康结果和行为(如身体活动)的影响。gydF4y2Ba