饮酒是全球疾病负担的一个主要风险因素，最近的研究结果表明，即使是轻度或中度饮酒也不利于全因死亡率[ 1， 2］．此外，每年约有14%的美国成年人，终身有近30%的成年人，从事与酒精使用障碍一致的有害饮酒[ 3.］．这种障碍导致200多种疾病和健康问题，包括肝硬化、癌症、胎儿酒精综合症、袭击和与碰撞有关的死亡，仅在美国，每年造成的损失就高达2490亿美元[ 4- 6］．结合身体和行为卫生保健的初级保健机构具有独特的地位，可以通过提供循证干预措施(ebi)来减少有害酒精使用，从而覆盖这一高危人群[ 7， 8］．

为了提高提供行为健康服务的能力，新的方法——例如由数字技术提供的方法——可以评估和干预以减少酒精使用(及其相关伤害)，并促进转诊到专业治疗[ 9］．事实上，卫生中心越来越多地利用技术来减轻医务人员的负担，促进电子健康记录(EHR)的集成，提高标准化和保真度，并提高服务效率[ 10， 11］．此外，最近的随机对照试验已经开始强调使用技术支持的平台(包括计算机、信息亭或平板电脑)在初级保健中提供有效的酒精相关干预措施的前景[ 7， 11， 12］．与此相关的是，尽管缺乏关于有效性和最佳实施的综合研究，但电话提供的干预措施虽然不那么新颖，但在初级保健中仍然是流行的方法。

已有关于初级保健中普遍的酒精干预措施的系统综述[ 13， 14]以及在其他情况下以技术为基础的行为健康干预[ 15- 17］．然而，尽管在成人和青少年人群中出现了有效性数据[ 17]，很少有人努力总结初级保健机构中基于技术的酒精干预的集体发现。总的来说，最近发表了2篇关于短期酒精干预有效性的优秀Cochrane综述;一种是基于初级保健，但不关注基于技术的干预措施[ 18]和另一种侧重于基于技术的干预措施，但重点主要不在初级保健环境[ 19］．另一项系统综述研究了初级保健中基于数字和计算机的酒精干预措施[ 20.];然而，本次综述包括了一套更广泛的基于技术的干预措施，解决了重要的影响修正因素，并提供了实质性的更新，比上一次综述增加了4年(2015年至2018年)。在初级保健中使用技术正在迅速发展，需要系统地更新从这一领域最近的努力中获得的集体知识，以便为未来在这些环境中提供基于技术的酒精干预措施提供信息。

此外，尽管基于技术的行为健康干预措施在性质上可能是多样化的，但目前缺乏概念的清晰度，也没有对这些干预措施进行分类的系统(例如，面向患者、提供者促进或两者结合)，因此很难直接比较具有类似目的和方法的干预措施。这里提供的概念化和分类对介入开发人员和研究人员在这一调查领域是有用的。本研究的主要目的是回顾关于在初级保健中使用技术提供、加强或支持酒精相关干预措施的最新文献。

在这篇综述中，我们重点解决了以下关于初级保健中基于技术的酒精干预的关键问题:

这些问题的答案将为研究人员提供一个更好的系统，对各种基于技术的干预措施进行分类，并理解这些干预措施的功效和效果调节剂。这些重要贡献将为那些在初级保健环境中制定和实施基于技术的酒精干预措施的人提供建议。

根据系统检讨及元分析的优先报告项目声明及支持刊物，以加强系统检讨的严谨性[ 21， 22]，我们对2000年1月至2018年12月已完成的研究的英文出版物进行了系统的文献综述。共检索了4个EBSCO数据库(CINAHL Plus、Global Health、MEDLINE和PsycInfo)、ProQuest论文和Cochrane Reviews。虽然对灰色文献的全面搜索是不可行的，但我们确实包括了论文和搜索试验登记处(例如，PROSPERO)。共有77个布尔搜索词被用于识别初级保健、技术和酒精相关问题交叉的文章 多媒体附件1)．与两所大学的研究图书馆员合作，进行了广泛的测试，以限制纳入标准之外的文章数量，同时确保搜索策略产生全面的结果。系统评价方案已发表，并可在PROSPERO(国际前瞻性系统评价登记册)上查阅。

如 图1，最初的数据库检索产生了2307条记录，删除重复后减少到1636条记录。2名接受过系统评价(AR或DG)培训的研究调查员中的一名对每个记录的标题和摘要进行了审查，以评估研究的合格性，并在适当时获得全文。如果文章标题或摘要没有明确说明该研究包括基于技术的干预，侧重于酒精使用，并在初级保健环境中进行，则该研究被排除在外。共确定了138项研究进行全文回顾，并最终选择数据抽象。

研究研究者(AR和DG)随后独立审查了每篇全文文章，最终纳入，评分者之间的信度为0.84。所有最初的分歧都是由同一两位调查人员通过讨论解决的。在这一步骤中，如果研究是自我定义的试点研究，或仅报告了可行性结果，饮酒结果没有与其他健康结果分开报告，所谓的干预仅构成对酒精滥用的筛查，或研究结果先前在其他地方报告过(例如，主要研究结果文章)，那么这些研究将被排除在外。在全文综述的基础上，42项研究符合我们最终的编码纳入标准[ 12， 23- 63］．

纳入文章的所有数据都使用标准化的数据抽象表格进行记录，由研究人员(AR和DG)独立完成，再次通过讨论相互解决所有初始差异。为了解决我们的关键问题，文章根据一系列主题进行了编码，包括研究设计和样本量、技术类型、干预的类别或目标、交付地点、使用的实施策略、主要和次要结果、干预效果结果以及告知研究质量的偏倚评分风险(见 多媒体附件2)．主要结果和评估工具的广泛异质性妨碍了进行荟萃分析的能力;相反，文章中的数据主要是描述性的总结。然而，我们进行了单因素方差分析(anova)，将疗效评分作为因变量，将上面列出的几个因素作为自变量，将交付地点(即交付环境)、使用的技术平台类型、干预类别和实施策略的存在作为自变量。

在纳入的42项研究中，5项(12%)研究发表于2000 - 2004年，7项(17%)研究发表于2005 - 2009年，21项(50%)研究发表于2010 - 2014年，9项(21%)研究发表于2015 - 2018年。纳入的研究在8个不同的国家进行，42项研究中有33项(79%)基于美国。在纳入的42项研究中，28项(64%)为随机设计，10项(24%)为准实验研究，4项(10%)为观察研究。 多媒体附件2为每项研究提供进一步的设计信息。

基于技术的干预措施还根据用于提供干预措施的技术平台进行了分类。在确定的47个技术平台中，13个(28%)是电话或远程医疗，13个(28%)是独立计算机或软件，10个(21%)是基于网络的，5个(11%)是移动设备(如平板电脑和智能手机)，3个(6%)是交互式语音应答，2个(4%)是kiosk, 1个(2%)是视频。

使用一种基于多层次行为改变研究的类型学[ 64]，以技术为基础的干预主要分为4类:(1) 面向病人的；（2） Provider-facilitated；（3） 面向患者+提供便利；和(4) Provider-directed． 表1总结了这些类型的基于技术的干预措施，包括每种类型的概念定义和代表性例子。编码团队确定，在纳入的42项研究中，14项(33%)干预是面向患者的，11项(26%)是提供者促进的，11项(26%)是面向患者+提供者促进的，6项(14%)是提供者指导的。

文章被编码为3种广泛的交付上下文:在诊所(如，等候室和检查室)，诊所外(如，家庭和工作)，或在诊所内外(如，部分在等候室和部分在家里)。在纳入的42篇文章中，18篇(43%)报告了在诊所进行的干预，17篇(40%)报告了在家中(或在诊所环境之外)进行的干预，7篇(17%)报告了在诊所和家中同时进行的干预。

实施策略，概念化为“用于加强临床项目或实践的采用、实施和可持续性的方法或技术”[ 65]，是推行循证实践的重要组成部分[ 66， 67]，包括利用科技促成的[ 68， 69］．以往的研究将实施战略分为以下几类:规划、教育、融资、重组、质量管理和关注政策背景[ 70］．尽管在临床研究中未被充分报道和详细说明[ 65]，实施战略是必要的，以最大限度地将基于研究的干预措施转化为实践环境[ 71， 72］．在本综述中，我们只考虑当卫生保健专业人员(而不是研究人员)参与努力提高干预措施的吸收或交付时，方法是实施策略。在纳入的42项研究中，15项(36%)具体说明了使用实施战略来支持提供基于技术的酒精干预措施(见 多媒体附件2)．

我们使用实施变更的专家建议汇编记录了总共17个和11个独特的实施策略[ 71］．报告的执行战略包括: 进行持续培训(n = 3), 使培训富有活力(n = 3), 提供持续的咨询(n = 2), 提醒临床医生(n = 2), 将临床数据传递给提供者(n = 2), 便利化(n = 2), 制作教育材料(n = 1), 组织临床医师实施小组会议(n = 1), 准备 患者/消费者要积极参与(n = 1), 开发一个正式的实现蓝图(n = 1), 评估准备情况(n = 1) 对变化进行周期性的小测试(n = 1)。这些策略在类型和强度上差异很大，从使用基于技术的干预的深度培训到为提供者使用提醒卡和海报。实施战略还包括提供经常监督，比较卫生保健人员与自我(患者)转诊到基于技术的干预措施，并将临床管理与基于技术的平台联系起来。值得注意的是，42篇文章中只有6篇(14%)提到了基于技术的干预和现有电子病历系统之间的任何类型的集成。

我们使用了一个常见的分类方案[ 73]以评估与选择(如分配隐藏)、性能(如致盲)、检测(如结果评估的有效性)、减损(如退出率)和报告(如选择性结果报告)相关的偏倚风险。我们将5种类型的偏倚分别判断为高(2)、不清楚(1)或低(0)，然后以0到10的范围计算偏倚风险总分。然后确定研究的总体偏倚风险为低(0至1)、中等(2至4)或高(5至10)。在42项研究中，18项(43%)被评为低偏倚风险，16项(38%)被评为中度偏倚风险，8项(19%)被评为高偏倚风险。

我们将主要和次要疗效结果分为7类:饮酒数量(例如，每天饮酒数量)、饮酒频率(例如，饮酒总天数)、饮酒严重程度或风险评分(例如，酒精使用障碍识别测试或酒精、吸烟和物质参与筛查测试评分)、酗酒或重度间歇性饮酒(例如，过去一周的酗酒发作次数)、高危饮酒状态(例如，明确定义为高危饮酒的个体比例)，任何饮酒(过去90天饮酒的个人比例)和饮酒后果(与饮酒有关的学术或法律问题)。 多媒体为4种技术类型中的每一种组织这些类别的结果。

多媒体根据2个关键结果的统计显著性总结研究结果:对于每项研究的每个主要和次要结果，干预是否减少了饮酒或饮酒相关的危害，以及与tau相比，干预的好处是否更好。值得注意的是，一些研究报告了多种主要和次要结果。在研究层面，我们评估了表明危害降低且被确定优于TAU的主要和次要疗效结果的比例。类似的操作和总结干预效果的方法已在以前的系统综述中使用，以取代元分析程序[ 74］．

在24项与饮酒和饮酒相关危害相关的主要或次要疗效结果的研究中，所有24项(100%)表明至少一半的主要和次要结局中饮酒或危害减少，17项(71%)表明所有主要和次要结局中饮酒或危害减少。在31项与TAU直接比较的研究中，16项(52%)表明没有一项主要和次要结果优于TAU。然而，在这31项研究中，13项(42%)表明至少一半的主要和次要结果优于TAU, 8项(26%)表明所有的主要和次要结果优于TAU。

在检查干预疗效的预测因素时，我们使用了是否至少有一半的主要和次要疗效结果被确定优于TAU的结果，以最大化结果的变异性，使用足够严格的截止点，并关注与TAU直接比较的研究。在31项比较干预与TAU的研究中，16项低偏倚风险研究中有6项(38%)，13项中偏倚风险研究中有5项(38%)，2项高偏倚风险研究中有2项报告了至少一半的主要和次要疗效结果优于TAU。该结果与偏倚风险无关( P= .812)变量。

采用描述性分析和单因素方差分析(anova)来检验干预效果，其基础是:(1)干预是在诊所、在家里进行，还是在诊所和家里同时进行，(2)所使用的技术类型(计算机或Web、电话或视频和移动)，(3)干预的类别或目标(例如，面向患者)，以及(4)实施策略的规范。

在初级保健环境中使用技术促进干预是行为健康中一个新兴的问题;然而，需要以研究为基础的指导，为制定和实施提供信息，以确保这些工具加强而不是阻碍在这种情况下酒精干预措施的效率和效果。我们的综述关注了一些可能影响这些干预措施有效性的关键因素。具体而言，我们的综述表明，与仅参与患者的基于技术的酒精干预相比，让提供者参与分娩过程是有好处的。这与许多针对烟草和其他物质使用的基于技术的干预措施的研究相一致[ 75， 76］．广泛的研究表明，实施战略的规范和使用可以改善干预措施的采用、覆盖面和可持续性等结果[ 77- 80］．然而，就研究报告使用实施策略的程度而言，我们的综述是首次发现采用实施策略实际上可能会提高行为健康干预的有效性。

我们的系统综述还强调了评估初级保健中基于技术的酒精干预措施的研究数量的增长模式，与2000年至2009年相比，2010年至2018年发表的基于技术的初级保健酒精干预措施的研究数量几乎是2000年至2009年的3倍。对这些干预措施的研究越来越多，反映了不断变化的卫生保健格局的一个重要角度。随着以创新技术为基础的酒精干预方法继续迅速发展，有必要评估现有的努力，并确定需要进一步发展和改进的领域。结果表明，基于技术的干预措施在支持酒精相关行为改变方面具有强大的潜力，大多数结果表明，在所有报告的主要和次要结果中，减少了饮酒或伤害。同样，当与TAU直接比较时，基于技术的酒精干预似乎比基于非技术的酒精干预更有效，42%(13/31)与TAU直接比较的研究报告称，基于技术的干预至少有一半的主要和次要疗效结果优于TAU。

我们的综述也强调了影响干预效果的因素。例如，我们确定了四大类基于技术的酒精干预措施，结果表明，以提供者为基础的干预措施(特别是提供者促进的干预措施和面向患者的干预措施加面向患者的干预措施)比仅面向患者的干预措施更有效。这些发现表明，提供者参与提供基于技术的酒精干预可能会提高疗效;然而，这一领域还需要进一步的研究。

另一个关键发现是，描述实施策略使用的研究报告了更有效的基于技术的酒精干预。尽管这种效应在之前有限的研究中已经被记录了下来[ 81]，这仍然是一个相对新颖的发现，有助于积累使用实施策略促进ebi的增值效益的证据。然而，这一发现与实施科学领域的理论进展一致，拒绝假设 电压降随着干预措施从疗效试验转向现实世界的实施研究[ 82］．相反，我们有理由期望，通过积极的策略来适应和调整干预措施，以适应环境和患者 电压基于技术的干预甚至可能得到加强。我们鼓励在未来的研究中对这种潜在影响进行进一步的实证研究。

然而，效力的决定因素在很大程度上仍然无法解释，即使考虑到基于提供者的组件和指定的实现策略。中间结果，或实施结果(如可接受性、可行性和可持续性)[ 83， 84]，在临床研究中往往没有报道，这可能有助于进一步解释干预效果。例如，患者和提供者认为基于特定技术的酒精干预措施可接受、可行和可持续使用的程度可能会影响这些干预措施的有效性。

未来的研究还应努力更频繁地报告干预研究期间出现的实施策略[ 65］．虽然超出了本研究的范围，但未来的审查可能受益于检查基于技术的干预措施的有效性是否可以通过所使用的实施战略类型来预测。例如，可以想象，在培训和持续的技术援助、领导层的授权或努力吸引患者和增加消费者对基于技术的酒精干预措施的需求方面的变化，可能会导致这些干预措施的更大效果。相关的，实施研究应继续审查系统地使用战略来支持或改进基于技术的酒精干预措施。

最后，本综述强调了当前基于技术的酒精干预措施和现有的电子病历系统之间可能缺乏整合;这种技术整合被认为是实现基于技术的行为健康干预所承诺的公共卫生影响的一个关键限制因素[ 85］．有必要加大努力，将基于技术的酒精干预措施与初级保健中的现有电子病历系统相结合，以确保基于技术的酒精干预措施的扩大和可持续性。

我们承认，我们的系统综述可能在一定程度上受到发表偏倚的限制。重要的是要认识到，在作者和出版商中都存在一种普遍的偏见，即优先发表积极的发现(即支持经过测试的干预措施的证据)而不是无效或消极的发现。这可能导致对干预效果的误导性有利结论。虽然无法完全解决这一限制，但我们在系统综述中纳入了论文，以帮助减轻这一担忧。

同样值得注意的是，考虑到实施科学领域的新生阶段，作者在报告用于交付其干预措施的实施战略时往往不一致[ 65］．一些作者可能没有报告或指定实际使用的实现策略，这增加了报告偏倚的风险。此外，不同的作者可能以不同的方式指定了相同的实现策略。这些不一致可能影响了我们关于实施战略和效力之间关系的研究结果。

与系统综述的一般情况一样，我们的研究在搜索(包括)和编码文章时受到潜在错误或偏见的限制。例如，我们的搜索策略可能未能识别所有相关研究(例如，非英语语言文章)，我们在包含相关研究时过于保守，或者我们错误地对一些文章中的内容进行了编码。为了消除这些担忧，我们(1)请了2名大学图书馆员进行了广泛的数据库和搜索字符串测试，以确保我们的搜索策略是适当全面的;(2)在收录和编码过程中使用了2名研究调查人员，以限制审稿人疲劳并确保评分者之间的一致。最后，我们将我们的综述限制在初级保健和全科实践环境中，尽管之前的综述已经在急诊科和社会工作环境中讨论了基于技术的行为健康干预[ 15， 16， 86]，未来的研究集中在其他环境，包括专业护理或牙科健康，可能会进一步促进这一领域的调查。

这一系统综述对概念化以技术为基础的酒精干预措施、理解这些干预措施实施背景和实施形式的范围以及对以技术为基础的酒精干预措施的疗效和效果调整因素的初步评估做出了重大贡献。在初级保健机构中使用基于技术的工具是一种有前途的方法，可以提高酒精相关问题的效率、服务提供的灵活性和干预措施的有效性。我们的系统综述指出，过去20年见证了通过各种不同的技术平台(如计算机、网络或移动设备)、设置(如诊所、家庭或两者兼有)和目标(如患者、提供者或两者兼有)提供基于技术的酒精干预措施。这些发现为基于技术的酒精干预措施的有效性提供了初步支持，特别是当通过具体的实施策略部署并让提供者参与实施过程时，我们鼓励未来的研究进一步确定在初级保健环境和其他地方实施这些类型干预措施的有效性、有效性调节因素和实施策略。