护理学生的教育一直是政府、卫生教育工作者、卫生管理人员和学生自己面临的挑战，以确保学习和临床实践的质量和安全。

21世纪的学生每天都在使用信息和通信技术(ICT)。ICT的使用导致不同的学习过程和信息结构过程[ 1］．

教授和管理人员应该记住，这些学生能够实时访问信息，使用并行处理和多任务处理;此外，他们更喜欢图形而不是文字，他们在联网时工作得最好，他们需要即时的满足和频繁的奖励。 2］．

这些学生的信息和通信技术技能要求以健康教育的建构主义范式为基础的健康教育教学策略的创新[ 3.］．如今，教授扮演着学习促进者的角色，而不是简单的“讲师”，他们将学生视为积极的学习者，能够将个人意义归因于个人经验，并随着时间的推移建立自己的知识。基于挑战和学习目标的积极和建设性的教育环境将促进更深层次的学习，强调理解和应用知识而不是记忆和回忆[ 4- 8］．

模拟技术的创新提供了高保真度模拟器，支持了卫生教育范式的变革。使用高保真度模拟机可提高知识和技能的习得，并加强临床实践的质量和安全[ 3.， 9- 15］．然而，我们一直面临着模拟器成本不断增加、空间管理困难以及可用临床场景数量较少的挑战。

数字和虚拟技术的发展使得利用虚拟病人重建现实变得更加容易。 16)描绘在电脑触摸屏上(临床虚拟模拟)。临床虚拟模拟是在计算机屏幕上再现现实，涉及真人操作模拟系统。这是一种模拟，通过锻炼人们的决策、运动控制和沟通技能，将他们置于中心角色[ 11］．临床虚拟模拟使用动态和沉浸式临床环境中的虚拟患者，范围从院前环境到社区环境( 图1而且 2)．这个概念是基于虚拟病人可以通过各种多媒体、基于屏幕的互动方式访问。 17]和动态患者场景，这些都由生理算法支持。临床虚拟模拟增加互动和反馈[ 18]并提高使用者的自我效能感和满意程度[ 19］．在护理能力培养中使用临床虚拟模拟可提高绩效[ 20.]以及与精神运动技能相关的能力[ 21]、批判性思维[ 22]、临床技能[ 23]，以及决策[ 17］．

临床虚拟模拟的最新技术进步已经提高了真实感和动态交互，有可能在触摸屏桌面上或Web上描绘数千个临床场景。然而，目前对其在学生学习满意度、自我效能感、知识保留和临床推理方面的有效性，特别是在使用最新的临床虚拟模拟技术时，还知之甚少。

作为健康领域的教授，我们关注学生的学习满意度和有效的学习结果[ 13］．本研究旨在评估临床虚拟模拟在提高护生学习满意度、自我效能感、知识保留和临床推理水平方面的效果。

参与者是葡萄牙波尔图护理学院第二年的志愿毕业生，参加了“身体反应1”(呼吸、心脏和泌尿系统)课程。这项研究是通过对所有学生开放的选修课来完成的。所有参加该课程的学生(N=128)都通过电子邮件被邀请成为这项研究的志愿者。那些自愿参加的人被邀请参加第一次会议，有56名学生志愿者在场，他们都接受了邀请并知情同意。志愿者填写了一份包含社会人口学和学生数据的调查问卷(当前课程的平均成绩，作为护理学位的一部分而获得的欧洲学分转换系统学分的数量，以及进入学位课程所需的平均成绩);这些数据被用于随机化过程。学生的匿名化是通过分配一个由学生选择的6位数字来完成的，学生不可能被研究人员识别出来。

研究样本量的确定考虑到一个单尾，未配对 t检验，I型误差为0.05，统计幂为0.80，效应量为 d= 0.80。使用G*Power3 [ 24这项研究总共需要42名学生，每组21名。

使用IBM SPSS Statistics版本24，通过简单的随机分配将学生分配到每个组。

第一次会议后一周(随机化过程之后)，所有56名志愿者学生都被邀请参加另一次会议，该会议在干预之前立即举行。在第二次会议上，学生被邀请做第一次知识和临床推理测试(干预前评估- a0)。在此之后，根据识别号码(只有他们能够识别)，学生们立即被引导到教室，并被告知他们被分配到哪个小组。

两组患儿都接受了45分钟的实验课，目的是激活知识，培养与无效气道清除和缺氧相关的呼吸过程领域的临床推理技能。实验组采用了基于案例的学习方法，借助于由常规学科教师促成的临床虚拟模拟器场景(Body Interact)。

临床虚拟模拟器(Body Interact)展示了虚拟患者，该虚拟患者由一个生理算法支持，该算法可以重新创建一个动态的健康状况，对用户干预做出响应。临床场景由简报启动;随后，用户可以通过对话与虚拟患者互动，监测生理参数，观察和体检，补充检查的处方和/或分析，以及干预和/或药物治疗的处方。对临床病例的反应和发展是动态的，并以所做的决定为条件。临床案例的结束取决于该场景的成功解决或已经过的时间量(由用户定义)。仿真结束后，立即给出了一个鉴别诊断界面。在模拟结束后，模拟器提供了一个简报工具，其中可以分析3类信息:模拟报告、模拟时间轴和性能报告。在仿真报告中，给出了正确的鉴别诊断和用户选择的选项。所有进行的手术和血流动力学后果连同所有要求的补充诊断检查一起在时间轴上显示。在模拟报告中，对3类信息进行了性能评分:体检、诊断和治疗活动。 In each 1 of these categories, the decisions made and their appropriacy are presented, as well as the best decision, on the basis of the evidence. The debriefing tool also provides the scientific references that support the clinical scenario and its optimal resolution.

对照组接受了45分钟的实验课，目的相同，使用相同的基于案例的学习方法，但使用了低保真模拟器和现实环境(教学策略已经在护理学校使用)，由常规学科老师全程指导。两组学生均采用简报(5分钟)、模拟(20分钟)、汇报(20分钟)的模拟教学策略，结构和内容相同。

在干预(实验班)结束后，所有学生立即被邀请进行第二次测试(干预后的评估- a1)， 2个月后，再次被邀请进行第三次测试(评估随访- a2)。

在所有的知识评估中，我们使用了相同的真假和多项选择题测试，这是由通常的课程讲师开发的。这些知识评估是基于与特定场景中应用的临床推理本质相关的特征。在两组干预后立即进行的评估中，我们还评估了学生对模拟的满意度，以及他们对自我效能感的总体看法。

学生满意度评估采用葡萄牙语版本[ 25]模拟工具的学习满意度[ 19的李克特10分制量表。对他们自我效能感的评估采用了葡萄牙语版本[ 26]的一般自我效能量表[ 27，李克特量表为5分制。刻度的Cronbach α系数已在 表1．

我们使用Kolmogorov-Smirnov检验和Lilliefors校正来检验正态性假设。我们在研究的3个变量中获得了两组在统计学上不显著的结果，这意味着正态性假设得到满足。

研究的主要变量(知识和临床推理的发展)是通过干预前后评估的差异获得的。阳性值表明两种评估之间有所改善。

为了比较两组在研究中的相关变量，我们使用了未配对变量 t学生比较平均值。

当方差齐性假设被违背时，采用韦尔奇修正。

采用多变量方差分析(MANOVA)比较两组在3个测量点上的差异。

结果被认为有统计学意义 P <.05，关于效应量测量，科恩标准(1988)[ 29]被认为是等级大小的幅度效应(科恩 d: 0.2 -小、0.5 -中、0.8 -大;偏eta平方:0.02 -小，0.13 -中，0.26 -大)。

本研究由波尔图护理学院伦理委员会批准，编号为2017/1。这项随机对照试验没有试验标识符，因为在研究的背景下，法律上并不要求它。

学生的考试成绩 t测试显示干预后的知识保留存在统计学上的显著差异( t₄₀=−3.656; P=措施; d=1.13)， 2个月后的知识保留( t₄₀=−2.439; P= .02点; d=0.75)，学习满意度( t₄₀=−4.309; P<措施; d= 1.33)。实验组学生在知识记忆和学习满意度方面均优于对照组学生。科恩的价值 d加强干预的幅度效应。

MANOVA结果在时间上有显著性(Pillai示踪; F_{2, 39}= 13.4, P<。001，partial eta squared=.407) and for the interaction term time x group ( F_{2, 39}= 4.45, P=。02，partial eta squared=.186), indicating that there are differences in the students’ levels of knowledge across time and that those differences are group dependent. Differences among moments were tested through a Bonferroni test, and significant results were observed for A0-A1 ( P<.001)，对于A0-A2 ( P=.02)，但A1-A2 ( P> 0;a0 -干预前评估，a1 -干预后评估，a2 -随访评估)。在不同时间组间的比较中，A0-A1有显著差异( P<.001)，对于A0-A2 ( P=.01)，但A1-A2 ( P=综合成绩)。对照组无显著差异(A0-A1: P=。44，一个0-一个2: P=。99，一个1-一个2: P> 0)。

在自我效能感方面，两组间结果无统计学差异: t₄₀=−0.174, P= 9, d= 0.054。

在3个测量点上，组的整体效果也有统计学意义的结果: F_{1, 40}= 10.2, P=。003，partial eta squared=.204. These results indicate that 20.4% of students’ scores across the 3 measurement points are explained by the group to which the students were assigned.

本文表明，临床虚拟模拟在不影响总体效率感知的情况下，随着时间的推移(2个月)，提高了学生的知识保留和初始临床推理能力，并提高了学生的学习满意度。临床虚拟模拟使学生在研究背景下的知识保留和临床推理能力提高了20.4%。这项研究表明，临床虚拟模拟是一种教学策略，它与其他策略(如简报、模拟和汇报)相结合，可以提高初始知识的保留和随着时间的推移的知识保留。临床虚拟模拟也能提高护生对学习体验的满意度。这些结果揭示了临床虚拟模拟与新一代的期望和学习方式的契合。临床虚拟模拟教学策略在提高知识记忆、临床推理和学生满意度方面的效果符合21世纪护理学生的特点。21世纪的护理专业学生已经表现出使用临床虚拟模拟的高度有用性、易用性和意愿[ 30.］．此外，本文现在表明，使用临床虚拟模拟可以提高知识的保留，临床推理和学习满意度。

这些结果与其他研究的结果一致，在其他研究中，作者发现知识水平[ 31- 33]和满意[ 14]随着学习过程的改进，采用虚拟仿真。

临床虚拟模拟将游戏和基于问题的学习等策略结合在一起，使用交互式和动态的三维技术，鼓励积极和关键的基于行动的学习。

我们没有发现使用该策略的学生在自我效能感上有任何差异。这与Bandura的[ 34自我效能理论，该理论认为自我效能感是不同变量随时间相互作用的结果，在本研究中，一个班只进行了一次干预。

临床虚拟模拟是一种互补性的教学策略，通过接触大量的临床场景，为学生提供了提高临床推理技能的机会。使用临床虚拟模拟作为教学策略，应与课堂上的其他教学策略相结合和协调[ 35， 36]和其他资源，如在我们的模拟实验室中使用的高、中、低技术模拟器，以最大限度地发展学生的认知、情感和精神运动技能。

这项研究与Berman及其同事的著作一致。 17］．临床虚拟模拟是一种互动的学习策略，它捕捉学生的内在动机和满意度，它侧重于基础知识的应用，面向临床学习挑战，重新创建临床场景，学生将在未来的临床环境中面临。它允许以能力为基础的教育和评估，从而实现深入的学习和临床专业知识的发展。临床虚拟模拟有助于减少临床差错，提高医疗服务的安全性和质量。

临床虚拟模拟应对了管理实验室空间的困难，使教学机构能够扩大可供学生培训的临床场景的数量。临床虚拟模拟使课堂环境中的培训变得可行，并拓宽了Web环境中场景的可用性，根据我们的经验，这一特性使接受单独培训的学生数量大幅增加，并显著降低了每个学生使用模拟的成本。

由于这项研究的局限性，我们发现了这样一个事实，即它只在单一的背景下进行，与二年级护理学生，在单一的课程中，内容仅与呼吸过程相关。我们还判断随访时间太短，无法充分评估随时间的知识保留情况。

鉴于这些有希望的结果，我们建议在不同的健康科学课程上采用多中心和前瞻性设计来复制本研究。

临床虚拟模拟是一种教学策略，有助于提高知识的初始和逐步的记忆，提高学生的满意度。

本文揭示了临床虚拟模拟应用于护理教育的影响，并帮助卫生领域的教授认识到其教学的实用性和适当性。

这些结果表明，临床虚拟模拟的潜力是一种有效的教学策略，可以建立一个教育环境，支持下一代护理提供者的临床能力发展，有助于提高医疗保健的安全性和质量。