2010年，国际上有124万人死于机动车辆碰撞，是第八大死亡原因，预计到2030年将升至第五大死亡原因[gydF4y2Ba 1gydF4y2Ba］．据估计，每发生一起MVC死亡事故，至少有20人受到非致命伤害[gydF4y2Ba 2gydF4y2Ba］．每英里驾驶的撞车率在65岁时开始增加[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba]，而年龄在25岁以上的司机中，年龄较大的司机每英里的死亡率最高[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba］．虽然大部份年龄较大的驾驶者是安全驾驶，但各种健康状况可能会影响他们的驾驶能力[gydF4y2Ba 3.gydF4y2Ba］．碰撞的风险随着年龄的增长而增加，尽管这种风险增加可能主要是由于那些里程较低的人，但老年人的碰撞比年轻人更有可能致命[gydF4y2Ba 4gydF4y2Ba］．在临床实践中，预测这一人群的驾驶安全非常具有挑战性[gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

痴呆症是一种由大脑结构和功能的变化引起的慢性的、通常是进行性的认知能力下降的综合征。在流行病学和尸检样本中，超过三分之二的痴呆病例中，阿尔茨海默病(AD)单独或与其他原因联合存在关联[gydF4y2Ba 6gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba］．AD患者的认知能力不可避免地会下降，随着时间的推移，这最终会影响驾驶能力[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba］．年龄是AD的最大风险因素，一项社区研究显示，与70 - 79岁的人群相比，80 - 89岁的人群患AD的可能性是7倍，90岁及以上人群患AD的可能性是38倍[gydF4y2Ba 9gydF4y2Ba］．据估计，到2031年，美国将有670万老年痴呆患者[gydF4y2Ba 10gydF4y2Ba到2038年，加拿大人口将达到110万[gydF4y2Ba 11gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

加拿大安大略省的数据也显示，2000年，估计有34105名阿尔茨海默症及相关痴呆患者开车，预计到2028年，这一数字将攀升至98032人[gydF4y2Ba 12gydF4y2Ba］．许多轻度阿尔茨海默症患者可安全驾驶一段时间[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 13gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 14gydF4y2Ba]，而痴呆症患者的驾车停止与抑郁、社会孤立以及死亡率有关[gydF4y2Ba 15gydF4y2Ba］．另一方面，在这一人群中，开车也存在着重大的安全隐患。撞车率可增加2至8倍[gydF4y2Ba 16gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 17gydF4y2Ba，尽管几项研究的结果均为阴性，未能控制驾驶暴露[gydF4y2Ba 18gydF4y2Ba]，而我们最近的系统评估更新并没有得出关于这种增加的撞车风险的决定性结果[gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba］．在进行驾驶能力道路测试时，痴呆症患者的失败率明显增加。gydF4y2Ba 20.gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 24gydF4y2Ba]，在我们最近的荟萃分析中，非常轻度和轻度痴呆患者的道路失效率风险比(RR)为10.77 (95% CI 3.00-38.62) [gydF4y2Ba 19gydF4y2Ba］．除了阿尔茨海默症之外，其他类型的痴呆，例如脑血管病痴呆、帕金森病痴呆、路易体痴呆和额颞叶痴呆对驾驶能力的影响较难以预测[gydF4y2Ba 8gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 25gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 28gydF4y2Ba］．办公室内测试预测痴呆事故和道路测试失败的能力有限[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba］．注意力、视觉空间技能、全局认知，尤其是执行功能障碍的综合衡量指标，在一定程度上与车祸和道路测试失败有关[gydF4y2Ba 29gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 31gydF4y2Ba]，但误分类率高且缺乏分界点评分，限制了它们的临床应用[gydF4y2Ba 30.gydF4y2Ba］．轻度认知障碍(MCI)是一种担心认知发生变化，有客观证据表明存在认知障碍，但独立功能仍能保持的情况[gydF4y2Ba 32gydF4y2Ba］．MCI被认为是痴呆症的一个风险因素，但很少有研究探索它与驾驶安全的关系，而不同的MCI分类系统使这对医生来说是一个特别具有挑战性的领域[gydF4y2Ba 33gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

美国7个州和加拿大多数省份已立法，要求向交通管理人员报告有医学缺陷的司机[gydF4y2Ba 34gydF4y2Ba]，以及由加拿大发出的临床指引[gydF4y2Ba 35gydF4y2Ba和美国医学协会[gydF4y2Ba 36gydF4y2Ba强调对痴呆症司机的个性化评估。然而，这些指南并没有就轻度痴呆或轻度认知障碍病例的报告相关问题提供具体建议。许多医生避免讨论驾驶问题，不向交通管理人员报告他们的病人，也不就停止驾驶的问题向他们提出建议[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba]，至少部分原因是担心会对医患关系造成负面影响[gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 38gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

我们此前进行了一项改进的德尔福研究，安大略省的驾驶与痴呆(DADIO) [gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba的研究中，研究痴呆的内科专家被问及他们是否会根据26个假设的案例场景向交通管理人员报告患有轻度痴呆或轻度认知障碍的患者。经过5次迭代，最终对大多数场景达成共识，并创建了一种算法来反映案例场景和相应的专家派生报告决策。在该研究中，照顾者的担忧与时钟绘制测试(CDT)的异常表现[gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba占报告此类患者方差的62%。我们还发现，男性医生报告的可能性比女性医生高14% [gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

利用DADIO研究开发的算法，以及对医生、老年痴呆前司机的护理人员和交通管理人员的定性访谈，开发了一种基于计算机的多层面知识翻译干预。采访的重点是强制报告的促成因素和障碍，以及算法。这项被称为“痴呆驾驶决策工具”(DD-DT)的干预措施还包括对文献和国际指南的最新综述。DD-DT旨在提高医生在向交通管理人员报告轻度痴呆或轻度认知障碍司机时决策的一致性[gydF4y2Ba 43gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

本研究的目的是评估DD-DT对医生向交通管理人员报告轻度痴呆和MCI患者的影响，评估其对医生建议患者进行专门的道路测试的影响，并检查其对医生对医患关系和医患护理关系的感知的影响。gydF4y2Ba

我们进行了一项聚类随机对照试验(RCT)，其中医生(聚类)被随机分为DD-DT干预组和对照组。试验从2014年9月9日持续到2016年1月29日。gydF4y2Ba

DD-DT及其发展在其他地方有详细描述[gydF4y2Ba 43gydF4y2Ba］．简单地说，建立了一个基于计算机的临床决策支持系统(CCDSS)，以指导向交通管理人员报告轻度痴呆或轻度认知障碍患者的决策gydF4y2Ba 多媒体附件1gydF4y2Ba)．在DD-DT网站上嵌入了一段培训视频。当使用DD-DT时，医生被要求输入以下变量-患者的认知诊断(MCI或轻度痴呆)，过去2年的mvc病史(“驾驶史”)，照顾者或信息提供者对患者驾驶的关注，患者的行为或神经精神障碍，在日常生活活动和日常工具活动中表现的独立性水平，以及在办公室的认知评估结果。包括这些测试的表现速度、患者CDT的表现[gydF4y2Ba 42gydF4y2Ba]、简易精神状态测试(MMSE) [gydF4y2Ba 44gydF4y2Ba分数，或蒙特利尔认知评估(MoCA) [gydF4y2Ba 45gydF4y2Ba)得分。输入试验结果(版本A及B) [gydF4y2Ba 46gydF4y2Ba被认为是可选的。gydF4y2Ba

根据输入的数据，参与者会收到向交通管理人员的“报告”建议gydF4y2Ba 多媒体附件2gydF4y2Ba)、“不要报告”(见gydF4y2Ba 多媒体附件3gydF4y2Ba)，或者“没有共识”(参见gydF4y2Ba 多媒体附件4gydF4y2Ba)，而后一项建议则指根据DADIO研究及算法所确定的数据输入不会导致确定的建议[gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba］．此外，如果医生选择报告患者，他们将被指导在基于计算机的DD-DT干预中预先填写安大略省交通部报告表格(见gydF4y2Ba 多媒体附件5gydF4y2Ba)，以方便报告程序。如果他们选择不发表报告，尽管算法建议这样做，医生被要求记录他们的理由。为患者和护理人员准备的信息包也被邮寄给了参与者，这样医生就可以向患者提供这些信息包，而不管是否决定向运输管理人员报告。该套服务包括一份为患者和照顾者提供的驾驶和痴呆症工具包[gydF4y2Ba 47gydF4y2Ba]，其中包括如何应对悲伤的信息、如何联系当地阿尔茨海默病协会的分支机构、如何与痴呆症患者就驾驶安全问题展开对话的建议、交通部批准的当地专门驾驶评估中心的清单以及参与者所在地区的替代交通来源的清单。因此，DD-DT干预包括基于计算机的决策支持系统、专门的报告表格和邮寄的信息包。gydF4y2Ba

对照组的医生被要求在网站上输入与DD-DT干预组相同的数据。然而，DD-DT的对照组版本并没有生成基于算法的报告决策。对照组既没有提供患者/护理人员信息包，也没有提供交通部报告表格。相反，医生收到的是一个通用提示，提醒他们安大略省有可能影响驾驶的情况的患者必须报告立法。gydF4y2Ba

有关这项研究的信息是通过代表老年医学和老年精神病学的国家医生组织，以及专门从事老年人护理或痴呆症护理的家庭医生团体通过电子邮件分发的。调查人员还与各自学科的成员取得联系，进一步促进招聘工作。我们还在3个继续医学教育杂志上做了广告，并在2015年5月7日至5月9日的初级保健会议上做了广告。为了被纳入，医生必须在他们看病的临床区使用电脑和打印机。他们还需要确认每年至少有12名患有轻度痴呆或轻度认知障碍的新患者。DADIO项目的参与者是有资格参与的，前提是他们没有参加2012年6月的研究会议，在那里他们可能会接触到算法，这通知了DD-DT工具。所有与会者都在加拿大安大略省，该司法管辖区对医疗从业人员有强制性要求，要求其报告患有任何可能使驾驶机动车辆有危险的情况的个人[gydF4y2Ba 48gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

医生们被要求只对60岁及以上、患有轻度痴呆或轻度认知障碍且继续开车的患者使用该工具。参与研究的医生被告知，不要对患有中度或重度痴呆的患者或认知障碍的最主要原因是原发性精神障碍、谵妄、酒精或药物使用的患者使用该工具。gydF4y2Ba

在使用该工具后，干预组和对照组的医生都表明他们是否决定将患者报告给安大略省运输部注册官(在本文中称为运输管理员)。他们还指出是否建议对病人进行专门的道路测试。由于该工具的主要目标是增强医生对被认为存在重大不安全驾驶风险的患者的报告，本研究的主要结果是向当地交通管理人员提交的报告数量与DD-DT算法的建议一致(真阳性)。主要结果是参与者做出算法一致报告的所有评估的比例(真阳性/所有评估)。次要结果包括提交给交通管理人员的“任何报告”，无论是否符合DD-DT算法(真阳性+假阳性/所有评估)，以及对专门道路测试的建议。最后，我们探讨了被试在每次评估后对医患关系和医护关系的认知。李克特量表采用5分制，得分范围从−2(“极度消极”)到+2(“极度积极”)，0代表“既不消极也不积极”。我们还询问了他们对来自家庭成员的压力如何影响他们的决定的看法，得分从0到+4,0代表“一点也不”，4代表“非常大”。gydF4y2Ba

我们还测量了可能预测报告的医生相关因素，包括医生执业年限、医生的性别、执业类型(家庭医生或专科医生)、医生是否在城市社区执业(基于他们的邮政编码)，以及他们的执业是基于医院还是基于社区。参与者还完成了风险承担量表(RTS)，评估他们对风险承担与风险规避的舒适程度，以及医疗不确定性压力量表(SUS)，这两项量表都由Pines [gydF4y2Ba 49gydF4y2Ba作为潜在的与医生相关的中介因素。gydF4y2Ba

根据Mini-Cog评分系统，分析患者相关的中介因素包括患者的年龄、护理人员是否关心患者的驾驶(编码为是、否或不确定)、CDT是否异常[gydF4y2Ba 50gydF4y2Ba］．其他潜在的中介因素，包括患者诊断和其他认知测试的得分，也被测量了，但由于样本量的限制，没有纳入多变量分析。gydF4y2Ba

我们采用了聚类随机对照试验设计，其中每个医生参与者被视为一个“聚类”。采用统计数据生成的随机序列，以确保每名医生参与者按1:1的比例被分配到干预组或对照组的概率相等。随机分组以性别为基础，分为4组和8组，以确保干预组和对照组中男女人数相等。同意参与并提供知情同意的医生获得了访问基于web的决策工具的链接。考虑到干预的性质，参与者知道小组分配，因此，盲目是不可能的。gydF4y2Ba

采用单因素方差分析、卡方检验和Fisher精确检验来比较干预组和对照组之间的医生和患者人口统计学和临床变量，以及使用该工具的随机组和未使用该工具的随机组之间的差异。我们还使用这些单变量检验来比较按照DD-DT算法报告的患者(真阳性)和没有按算法报告的患者(真阴性和假阴性)之间相同的变量。对于这些分析，“没有共识”的工具推荐导致与算法的一致性分类，不管医生随后的决定和行动。然后，在两组之间采用两样本、两面比例检验比较主要结果，即被认为值得关注的报告百分比(即“报告与算法一致”)。使用一个具有logit链接函数的广义估计方程模型来比较组之间的报告以及医生和患者的中介因素，这些因素根据数据的聚类性质进行了调整，假设具有可交换的相关结构。在分析前，使用公差统计量评估预测变量之间的多重共线性，以小于0.4的值为切点。如果多重共线性被发现，那么最终模型只保留相关变量集中的一个成员。对与结果相关的其余中介因素进行了双变量分析。最终的模型包括那些gydF4y2Ba PgydF4y2Ba值<。20.on these analyses. A similar analysis was conducted for the secondary outcomes of “any reports to transportation administrators” and “any road-test recommendations” (ie, regardless of whether these were concordant with the DD-DT algorithm). Ordinal regression models were run to examine doctor-patient relationship and doctor-caregiver relationship in relation to the predictors of interest.

根据来自学术家庭实践的数据，我们预计对照组向交通管理人员报告的基本比率为13.0% (13/100)[gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba］．我们对参与本研究设计的6名知识使用者进行了非正式调查，询问他们将什么视为“最小的临床重要差异”，作为用于评估的主要时间成本的权衡。这产生了12.2%的平均绝对差异(SD 3)。我们的样本量基于10%的更保守的绝对差异(即13% vs 23%)，这与最近对多方面知识翻译干预的综合综述一致[gydF4y2Ba 51gydF4y2Ba］．我们在干预组和对照组中规划了36个组(即医生)的样本，并假设每个医生平均对7个患者进行评估。使用非汇集的双侧Z检验，alpha为.05，簇内相关系数为.02，每组中252个评估的样本量将产生80%的能力来检测组间10%的绝对差异。我们预期的流失率为33.0%(33/100)，因此，我们计划每个部门招募54名参与者。每个参与者最多允许进行12次评估，在达到这个数字后，数据将被审查。gydF4y2Ba

我们最初纳入的医生表示，他们通常每年至少接待12名患有轻度痴呆或轻度认知障碍的新患者;然而，我们很快意识到，许多潜在参与者没有这么多仍在开车的轻度认知障碍或轻度痴呆患者。因此，我们随后取消了这个最小体积要求。gydF4y2Ba

研究人员采取了几个步骤来保持研究参与者的参与度，并鼓励他们在看到轻度痴呆或轻度认知障碍患者时记得使用在线工具。在研究过程中，我们通过电子邮件给两组参与者发送了4份简报(后来招募的参与者收到不到4封信)，这些简报提供了有关驾驶和痴呆研究的最新进展，但被认为不太可能影响参与者的决定，即是否向驾驶管理人员报告他们的患者，或建议进行道路测试(见gydF4y2Ba 多媒体附件六gydF4y2Ba)．我们还邀请参与者实施一个图表标志系统，该系统提供了一个视觉提醒，在看到轻度痴呆或轻度认知障碍患者时使用在线工具。此外，在研究过程中，我们将参与者的酬金从每次使用20加元增加到40加元，以鼓励使用该工具。最后，在研究结束后，我们给对照组参与者一个使用干预版工具的机会。gydF4y2Ba

该研究获得了Sunnybrook健康科学中心研究伦理办公室的批准，编号269-2013，并获得了所有参与者的书面知情同意。gydF4y2Ba

共有191名医生表示有兴趣参与这项研究。其中，77人在初次接触后没有回复后续邮件，22人不符合资格，因为他们不符合患者群体资格标准，17人不感兴趣，6人不符合资格是因为其他原因(3人在DADIO研究会议上接触了构成决策工具基础的算法，2人在他们就诊的地区没有打印机，1人是住院医师，仍在接受培训)。共有69名医生参与研究，其中35名随机分到干预组，34名随机分到对照组。在干预组的35名医生中，只有20名医生至少使用了一次DD-DT，该组共有114名符合条件的个体患者评估。在对照组的34名医生中，只有16名至少使用了一次对照工具，该组共有103名符合条件的患者评估(见gydF4y2Ba 图1gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

随机分配但未使用该工具的参与者与使用该工具的参与者在分组分配、性别、实践类型或地点或实践年限方面没有区别。然而，那些随机化但未使用该工具的人在RTS得分高于使用该工具的人，这表明他们对风险的容忍度更高(gydF4y2Ba FgydF4y2Ba_{1, 60gydF4y2Ba}= 4.702,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=。03分，SUS得分下降趋势不显著(gydF4y2Ba FgydF4y2Ba_{1, 60gydF4y2Ba}= 3.765,gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.057)，表明来自不确定性的压力较小(参见gydF4y2Ba 多媒体附件7gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

干预组和对照组在医生性别、执业年限、执业类型或执业地点、RTS或SUS量表上无显著差异(gydF4y2Ba 表1gydF4y2Ba)．每组医生评估的患者在年龄、性别、碰撞史和其他测量的临床特征方面相似(gydF4y2Ba 表2gydF4y2Ba)．总的来说，217名患者中有117人患有轻度认知障碍，100人患有痴呆;在后一种病例中，有16例，医生不能确定患者是否患有中度痴呆。gydF4y2Ba 表3gydF4y2Ba显示被评估患者轻度认知障碍或痴呆的病因。gydF4y2Ba

在单因素分析中，干预组和对照组向交通管理人员报告符合工具推荐的患者比例无统计学差异，干预组50.0%(57/114)的评估报告发布，对照组48.5%(50/103)的评估报告发布。工具推荐和参与者行动之间一致性的原始数据提供在gydF4y2Ba 多媒体附件8gydF4y2Ba．在报告与建议一致的患者与未发布建议一致报告的其他评估之间，测量的医生相关变量没有差异(gydF4y2Ba 表4gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba 5gydF4y2Ba）;然而，除患者年龄和农村或城市状况外，所有被测量的患者临床变量都与与建议一致的报告相关(gydF4y2Ba 表6gydF4y2Ba而且gydF4y2Ba 7gydF4y2Ba)．总体而言，217例病例中有199例在工具推荐和随后的医生决定之间存在一致性，包括59例干预组病例和37例对照组病例，其中一致是由于工具推荐“没有共识”。gydF4y2Ba

有8个干预组病例中，工具建议向交通管理人员报告，但医生没有出具报告。无视工具推荐的理由包括，在报告教育或医疗因素在低认知得分中起作用之前，需要进一步的评估gydF4y2Ba 多媒体附件9gydF4y2Ba)．gydF4y2Ba

由于多重共线性评估的所有公差值都大于0.4，我们没有排除任何变量。在多变量分析中，组间影响不显著(优势比[OR]=1.1, 95% CI 0.4-3.0，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= .85)。控制分组、患者年龄、参与者性别、参与者农村或城市状况、参与者执业类型、参与者执业年限、参与者RTS得分、参与者SUS得分和时钟绘制异常的影响，护理人员对驾驶安全的关注与根据DD-DT算法的医生报告的增加相关(or 5.8, 95% CI 2.5-13.6，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。同样，时钟绘制异常的存在，控制了护理人员的担忧和前面分析中提到的变量，与此类报告的可能性增加相关(OR 6.1, 95% CI 3.1-11.8，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。在同一模型中，SUS仅低于统计显著性，每增加1个单位，发布此类报告的几率就会增加(OR 1.04, 95% CI 1.00-1.09，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 0。06)。gydF4y2Ba

对发给交通管理人员的“任何报告”的分析也发现了类似的结果，不管这些报告是否与工具推荐相一致。干预组医师报告50.9%(58/114)患者被评估，对照组医师报告49.5%(51/103)患者被评估。虽然各组无显著性差异(OR 1.1, 95% CI 0.4-2.8，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.90)，多变量分析控制了主要分析中描述的相同变量，提交“任何报告”与照顾者对驾驶的关注存在显著相关(OR 5.2, 95% CI 2.3-12.0，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<.001)和时钟绘制异常(OR 5.4, 95% CI 3.0-9.9，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。gydF4y2Ba

干预组医生对32.4%(37/114)患者的道路检测建议，对照组医生对33.0%(34/103)患者的道路检测建议(Z=0.70，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=的相关性)。在本例中，检测建议与照顾者对驾驶的担忧存在相关(OR 2.24, 95% CI 1.17-4.28，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.01)和时钟绘制异常(OR 2.26, 95% CI 1.12-4.53，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba=.02)使用与先前分析相同的模型。gydF4y2Ba

在使用该工具后，21.0%(45/215)的评估中，医生表示与患者(即- 2或- 1)的负相关关系，而与护理人员(15/216)的评估中只有7.0%(15/216)。干预组和对照组在医生对他们与病人或照顾者的关系的感知上没有显著差异，控制了报告的决定、照顾者对驾驶的担忧或时钟绘制异常的存在。然而，报告的提交(控制了群体、照顾者的担忧和时钟绘制异常)与感知与照顾者良好关系的较低可能性显著相关(OR 0.34, 95% CI 0.19-0.62，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba= 0.01)和患者(OR 0.23, 95% CI 0.12-0.43，gydF4y2Ba PgydF4y2Ba<措施)。gydF4y2Ba

我们发现，与立法提醒相比，在加拿大一个有强制报告立法的省份，使用多面DD-DT并没有增加医生向交通管理人员报告轻度认知障碍或轻度痴呆患者的可能性。其他研究人员汇集了算法、途径或教育方法，以指导临床医生评估和报告痴呆权威驱动者[gydF4y2Ba 54gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 56gydF4y2Ba］．这些方法被发现可以提高医生的知识和信心[gydF4y2Ba 54gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 56gydF4y2Ba，以及一个针对痴呆患者而不是他们的医生的决策辅助工具，在一项不受控制的初步研究中减少了决策冲突[gydF4y2Ba 57gydF4y2Ba］．然而，这是第一个评估这些干预措施对向运输管理人员实际报告患者的影响的研究。我们的组间差异没有临床意义，事后样本量计算表明，需要在每组中进行39,240次评估，才能发现我们观察到的差异，其功率为80%，双侧alpha为.05。gydF4y2Ba

目前还不清楚DD-DT为什么没有提高向交通管理人员的报告率，但有几种可能性。我们发现控制组的报告率远远高于我们基于早期学术家庭实践工作的预期[gydF4y2Ba 39gydF4y2Ba]或在我们之前的研究中假设的病例中，一致认为只有1 / 4以上的轻度认知障碍或轻度痴呆患者[gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba］．在研究研究中被观察到的效果(即“霍桑”效应)很可能大大增加了报告率，超出了我们的预期。gydF4y2Ba

我们最初计划招募更多的家庭医生而不是专家。专家，实际上是高度专业化的家庭医生，如参与这项研究的那些，可能会直观和含蓄地使用报告相关的启发式，凭借他们的培训和与此类患者的广泛经验[gydF4y2Ba 58gydF4y2Ba]，因此不太可能从DD-DT中逐步受益。事实上，一些随机对照试验证据表明，当全科医生使用CCDSSs时，可以看到更可靠的临床结果[gydF4y2Ba 59gydF4y2Ba-gydF4y2Ba 61gydF4y2Ba]，观察证据表明通才可能比专家更有可能使用最佳实践算法[gydF4y2Ba 62gydF4y2Ba］．医生的行为是很难改变的，在某种程度上，对医疗事故诉讼的恐惧可能会驱动行为[gydF4y2Ba 63gydF4y2Ba］．在不向交通管理人员报告可能存在医疗缺陷的司机方面，与医疗事故有关的担忧可能特别突出，专家可能认为，他们有必要作出此类报告，以保持患者与初级保健提供者的关系[gydF4y2Ba 34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 64gydF4y2Ba］．以前记录在案的医生对报告对医患关系影响的担忧[gydF4y2Ba 34gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 37gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 64gydF4y2Ba]在本研究中得到了实证证实。然而，我们没有证实与医生相关的报告预测因素有关的早期发现，如实践年限[gydF4y2Ba 65gydF4y2Ba，医生性，或自我评估的感觉压力的医疗不确定性[gydF4y2Ba 41gydF4y2Ba］．gydF4y2Ba

临床预测因素与向运输管理人员报告密切相关。具体来说，护理人员的关注和CDT异常被发现影响医生的行为，超过了我们的多变量分析中随机分组分配的影响。在瑞典的一项大规模登记研究中，5113名痴呆症患者中只有9%报告了MMSE，较低的MMSE预示着向许可当局报告[gydF4y2Ba 66gydF4y2Ba］．在我们早期的德尔菲研究中[gydF4y2Ba 40gydF4y2Ba的研究中，我们提出了假设的病例，而在这项有真实患者的研究中，医生的报告与认知发现和照顾者的担忧高度相关。尽管研究表明，医生的预测与实际情况之间的一致性较低[gydF4y2Ba 67gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 68gydF4y2Ba]，当在强制报告的司法管辖区面临轻度痴呆患者的不确定性时，医生似乎会根据他们对临床情况的判断来决定是否提交这些报告。照顾者对驾驶能力的关注，尤其对临床医生来说是一个具有挑战性的领域。当存在时，它被建议作为驾驶评估需要的重要考虑因素和标记，但缺乏照顾者关注被认为预测性或帮助较小[gydF4y2Ba 69gydF4y2Ba］．在最近两项关于认知障碍司机的研究中，看护者的担忧与道路测试结果有关[gydF4y2Ba 70gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 71gydF4y2Ba］．然而，在其中一项研究中，只有当看护者是成年儿童(在该研究中主要是女性)时，看护者的担忧才与道路上和自然驾驶结果相关，但当看护者是配偶(主要是男性)时，驾驶能力的较高评级与较差的驾驶表现相关联，这与直觉相反。gydF4y2Ba 70gydF4y2Ba］．尽管我们的单变量分析表明，CDT的异常表现导致医生向交通管理人员出具报告，但之前的一项研究表明，CDT的各种评分系统对轻度AD患者和健康对照组道路测试性能损害的预测能力有限[gydF4y2Ba 72gydF4y2Ba］．类似地，在单变量分析中与报告相关的Trails B，在许多研究中已被证明与痴呆症患者的道路驾驶表现相关，但预测能力有限[gydF4y2Ba 73gydF4y2Ba]，以及证据基础的局限性。gydF4y2Ba

2012年对CCDSSs和知识管理系统rct的一项综述发现，148项研究中评估临床结果的不到20% [gydF4y2Ba 74gydF4y2Ba］．在考虑CCDSSs的评估时，我们的研究有一些重要的优势，构建了CCDSSs rct中与更成功的结果相关的特征[gydF4y2Ba 75gydF4y2Ba］．我们采用聚类随机设计的医师干预和控制条件。这两组的医生都被要求输入被评估患者的临床数据，通过添加对照来平衡霍桑效应。我们还规避了使用清单的已知影响[gydF4y2Ba 76gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 77gydF4y2Ba通过要求两组患者的临床数据录入来评估医生的行为。我们对医生而不是患者进行随机化，以避免污染偏见，即医生与干预患者一起学习工具，并通过“污染”将其应用到对照组患者[[注1]]。gydF4y2Ba 76gydF4y2Ba］．我们根据医生的性别对随机分组进行了分层，这在我们早期的研究中被发现是一个重要的预测因素。我们要求医生提供一个理由，如果他们的决定与DD-DT的建议不一致。gydF4y2Ba

我们的工作有一些局限性，应该加以考虑。首先，在我们的研究中，参与研究的参与者对该工具的使用率较高或较低，类似于CCDSS在心力衰竭初级护理中的自然观察研究[gydF4y2Ba 78gydF4y2Ba］．如果我们将DD-DT嵌入到医生现有的电子医疗记录和每个诊所的工作流程中，我们可能会发现该工具的更多用途和更多组间差异[gydF4y2Ba 74gydF4y2Ba，gydF4y2Ba 79gydF4y2Ba]，并用研究证据明确地提供了决策支持的正当性。尽管使用和未使用该工具的医生之间几乎没有差异，但未使用该工具的医生往往对风险有更高的容忍度，对医疗不确定性的压力更小。其次，因为我们有大量的案例，DD-DT产生了一个没有共识的建议，因此被计算为与算法一致的案例数量比预期的要高。第三，我们的结果可能不能代表农村地区的医生和病人，因为我们只包括了很少的医生和病人。第四，评估的患者在轻度认知障碍或痴呆的病因学方面存在异质性，在少数病例中，医生不能完全确定痴呆是轻度的。第五，我们没有将追踪B检验纳入多变量分析，即使它在单变量分析中具有预测性。其基本原理是，B测试对参与者来说是可选的，只有56%的参与者将其作为评估的一部分。此外，样本量排除了在多变量模型中添加更多先验变量的可能性。第六，研究结果可能无法推广到对医疗受损司机有酌情而非强制报告立法的司法管辖区，或推广到有强制报告立法、特别要求报告痴呆症患者的司法管辖区。最后，研究结果可能不适用于那些看过少量轻度轻度认知障碍和轻度痴呆患者、在评估认知障碍患者驾驶风险方面专业知识有限的医生。 The tool may be more useful to such physicians than it was in our sample with more expert physicians.

我们证实，在强制报告医学损伤司机的司法管辖区，医生决定报告对轻度痴呆或轻度认知障碍患者驾驶的担忧，是基于照顾者的担忧和不正常的时钟绘制。然而，我们没有发现DD-DT增加了这些报告，只是简单地提醒了立法。我们还证实了报告对医生所感知的医患关系的负面影响。对定性数据的初步分析表明，一般来说，家庭医生对该工具的看法比专科医生更积极，并发现了一些突出的障碍，包括缺乏与电子病历的整合，以及DD-DT不能结合某些上下文细微差别的事实。重要的是要进一步了解使用DD-DT的障碍和促进因素，目前正在对参加干预组的医生以及一组其他保健专业人员进行更广泛的定性分析。gydF4y2Ba