急性心肌梗死(MI)后，抑郁和焦虑的症状很常见。约8%至30%近期心肌梗死患者报告有抑郁症状[ 1]， 13%至60%的患者报告有焦虑症状[ 2]，焦虑常与抑郁症状同时出现[ 3.］．心肌梗死后抑郁、焦虑或两者均与不良心脏结局风险增加相关[ 2， 4]和生活质量下降[ 5］．

有或没有心理支持的一些药物治疗试验已发现可减轻急性冠状动脉综合征患者的抑郁和焦虑症状[ 6， 7］．纯心理治疗研究也可有效减轻冠心病患者的抑郁和焦虑症状[ 8］．有效的治疗方法是采用认知行为疗法(CBT) [ 9］．为改善获得有效支持的途径，已呼吁心脏病界更多地参与电子卫生解决方案[ 10]，基于互联网的CBT (iCBT)代表了一种电子健康解决方案，可以改善可接受的、有效的和具有成本效益的心理治疗的获取[ 11］．iCBT已被发现可减轻有常见心理健康问题的成年人的抑郁和焦虑症状[ 12］．此外，有证据表明，引导iCBT可改善慢性躯体疾病患者的疾病相关功能并减少心理困扰[ 13］．此外，初步证据表明，iCBT可以减轻心血管疾病高危成人的抑郁和焦虑症状[ 14］．然而，在临床背景下招募的心肌梗死患者中，关于iCBT对抑郁和焦虑症状的有效性和可接受性的知识有限。

这项随机对照试验(RCT)的目的是评估治疗师指导下的iCBT与常规护理相比，对近期心肌梗死并伴抑郁和焦虑症状的患者的有效性。

U-CARE心脏研究是一项随机对照试验，比较了治疗师指导的iCBT与常规治疗(TAU)。一项研究方案，包括一项内部试点研究，此前已发表[ 15］．2013年9月至2016年12月，从瑞典25家心脏诊所招募患者(n=239)。在基线(心肌梗死后6-10周)和治疗后随访(基线后14周)时收集结局测量。

该研究方案已由乌普萨拉地区伦理委员会批准(2011/217)，并于2012年1月5日在ClinicalTrials.gov上注册(NCT01504191)。在正在进行的试验中进行了三次方案设计修改。首先，将2种医院焦虑和抑郁量表(HADS)的纳入标准阈值从≥10降低到>7 [ 16]评分(2014年3月5日)，以提高招募率(仅招募7例患者后)。其次，在包括前20名患者在内的内部试点试验完成后，对引入模块进行了微小的更改[ 15］．第三，在63名患者被随机分配到iCBT后，启动了移动设备版本的治疗，占分配到该试验组的总人数的53.8%(63/117)(2016年2月29日)。

纳入标准如下:(1)年龄<75岁，(2)近期心肌梗死<3个月，(3)2个HADS分量表一项或两项评分>7。排除标准如下:(1)计划进行冠状动脉搭桥手术，(2)不能使用电脑、互联网、电子邮件或手机，(3)不能阅读瑞典语，(4)预期寿命小于1年，(5)预期依从性较差(如药物滥用或未出现心脏护士访视)，(6)自我报告严重抑郁或有自杀意念(蒙哥马利-阿斯伯格抑郁自评量表[MADRS-S]总分>34或MADRS-S项目9>3)[ 17(7)参与另一项行为干预试验。两个研究组的患者均可获得TAU。

在心肌梗死发生后1-8周，在心内科护士的例行访问中，对患者进行甄别和筛选。护士提供简短的试验信息，并记录所有符合纳入标准的连续患者。U-CARE协调中心(乌普萨拉)的研究人员打电话给符合条件的患者，提供进一步的研究信息。书面信息和知情同意书通过邮政服务发送给患者。提供知情同意的患者随后会收到一封带有用户名和密码的电子邮件，以访问一个安全的基于互联网的门户网站，以完成基于web的基线评估。报告抑郁或焦虑症状的患者在1个或2个HADS亚量表上均为>7，随机分为iCBT组或TAU组。使用计算机生成的代码，患者被随机分配(由临床招募中心分层)，比例为1:1。随机化自动发生在基于互联网的门户网站上，患者会收到一封电子邮件，通知他们病情分配。

研究人员通过电话联系有严重抑郁或自杀意念的患者，并将其转介到适当的护理机构，并将其排除在试验之外。没有完成基于网络的基线评估或随访评估的患者通过短信(短消息服务，SMS)进行提醒，研究人员对在收到短信提醒后一周内没有完成评估的患者进行分组分配不知情。纸张和铅笔的评估表格被发送给患者要求或如果他们没有电话联系。

在锁定试验数据库之前，根据CONSORT(联合试验报告标准)2010声明准备的统计分析计划已经完成，并公开了治疗分配。未进行中期分析。该研究有足够的患者(n>126)来检测中等效应量(Cohen’s d=0.5)与80的权力在alpha水平.05。

描述性统计数据按治疗组以平均值(SD)或计数(%)表示，除非另有说明。

所有结果的主要分析均根据意向治疗(ITT)原则进行。采用多元线性模型分析治疗对转归的影响。治疗分配作为自变量，随访时的HADS-T作为因变量。为了提高精度，年龄、性别和基线HADS-T作为协变量输入。如果主分析的治疗效果不显著，则采用HADS亚量表(HADS- a和HADS- d)作为单独的结果进行2项探索性分析。在HADS-A分析中，仅纳入基线时HADS-A评分为> - 7的患者，并将相应的选择应用于HADS-D分析。因此，如果患者在基线时在两个分量表上都得分> - 7，则有可能纳入两项分析。

在ITT分析之前，通过链式方程和预测平均匹配进行多重imputation [ 28］．这样做是因为(1)在主要结果中有11.7%(28/239)的值缺失，(2)我们不能期望值完全随机缺失，(3)预先计划的分析包括多个结果。归责模型包括主要效应和以下预定的相互作用:年龄*治疗和性别*治疗。此外，创建了100个估算数据集。线性模型随后拟合这些数据集，并使用Rubin规则汇总结果估计[ 29］．对观测数据进行HADS-T的敏感性分析。根据所有完成至少一项家庭作业的患者的每个方案(PP)数据对HADS-T进行补充分析。次要结果仅使用ITT进行分析。我们报告了95% CI的综合调整点估计值(beta)。配对 t对所有结果(基线vs随访)进行测试，以评估随时间的变化。作业完成数与HADS-T随时间变化的关系采用Spearman秩序相关计算。统计学意义设置为5% (2-tailed)。

在R版本3.4.0中进行分析(R统计计算基础，维也纳，奥地利)[ 30.]使用包base, foreign, ggplot2, mice, mice添加，MKmisc, stats, tableone和VIM，以及IBM SPSS版本22 (IBM Corp, Armonk, NY)。

在40个月的招募期间，3928名患者进行了资格筛选，共有239名(占所有筛选患者的6.08%(239/3928))随机化。其中，10.9%(26/239)仅基于HADS-D, 38.1%(91/239)仅基于HADS-A, 51.0%(122/239)基于两个分量表。排除的主要原因如下:不能/不愿意使用互联网或手机，其次是HADS两项评分均<8分和语言困难。总共有34.6%(1359/3928)的患者拒绝参与或未返回知情同意书。随访评估完成率为88.3%(211/239)，对照组完成率(94.3%，115/122)明显高于治疗组(82.1%，96/117;皮尔森χ²₁= 8.6, P= .003)。看到 图1研究流程图。

两组患者基线特征相似( 表2)．两组患者平均年龄59.6岁(标准差8.49)，女性33.5%(80/239)，大学学历41.8%(100/239)，有工作60.3%(144/239)，服用抗抑郁药和/或抗焦虑药18.0%(43/239)。治疗后相应比例为19.6% (18/92;25个缺失值)，15.6% (18/115;7个缺失值)在对照组( P= .37点)。

总的来说，33.1%(79/239)久坐不动或报告低水平运动，16.7%(40/239)既往有糖尿病，13.4%(32/239)既往有心肌梗死。在基线时，iCBT组25.7%(30/117)和对照组22.9%(28/122)在TAU内定期与咨询师接触。随访时相应比例为21.1% (19/90;iCBT组27个缺失值)，27.2% (31/114;8个缺失值)在对照组( P= .33)。

iCBT组和对照组在基线时HADS-T评分无差异( t₂₃₇= 0.56, P= .85)。在整个研究样本中，随着时间的推移，HADS-T普遍降低(平均delta=−5.1; t₂₃₇= 12.92, P<措施)。

主要分析显示，在随访中，治疗对HADS-T没有影响(beta=−0.47,95% CI为−1.95至1.00， P= 53)。此外，主要分析显示，在随访中，男性的HADS-T评分低于女性(beta=−2.04,95% CI为−3.60至−0.47)， P=.01)，每单位年龄增加的HADS-T显著降低(beta=−0.08,95% CI为−0.16至0.01， P=.09)后续。在HADS-T治疗中，治疗和性别，或治疗和年龄之间没有相互作用( P>0.19)。与主要分析相一致的是，单独的探索性分析显示治疗对HADS-A或hads亚量表均无影响( 表3)．

敏感性分析结果与ITT分析一致。PP分析(beta= - 0.87, 95% CI - 2.47 - 0.72， P=.28)和与观测数据的分析(beta=−0.55,95% CI为−2.04至0.93)， P=.46)，以HADS-T为结局，治疗无效果( 表3)．

另外的多线性模型显示，在随访中，MADRS-S、CAQ或BADS-SF的治疗对次要结果没有影响( 表3)．

iCBT组2例患者和对照组3例患者随访时出现严重抑郁(MADRS-S>34)或自杀意念(MADRS-S item 9 >3)。

治疗依从性低，46.2%(54/117)的iCBT组没有完成入门模块，38.4%(45/117)仅完成入门模块，15.4%(18/117)完成附加模块( 图2)．此外，只有0.9%(1/117)的患者坚持治疗[ 26在14周的治疗期内完成建议的14步。在随访中，完成家庭作业的数量与HADS-T的变化无关， r_年代=。 P= 53。

在这项RCT中，我们评估了治疗师指导的定制iCBT治疗与TAU治疗相比，在近期MI患者中减少抑郁和焦虑症状的有效性。随着时间的推移，两组患者的抑郁和焦虑症状都有相似程度的下降，在随访中两组之间没有差异。与针对抑郁和焦虑的其他定制iCBT干预措施相比，依从性较低[ 26]，表明大多数分配到iCBT的患者只接受了小剂量的治疗。

总体而言，6.08%(239/3928)的筛查患者被随机化。被排除的主要原因是不能或不愿意使用互联网或手机，HADS得分低于纳入阈值(<8)，以及语言困难。此外，大量筛选合格的患者拒绝参与。下降的原因尚不完全清楚，但可能包括对帮助的感觉需求较低或对其他治疗方案的偏好。此前也有报道称，心脏病患者对iCBT治疗兴趣不高。InterHerz研究[ 31]，类似于U-CARE心脏随机对照试验，由于招募率低而过早结束(6个月内有12例患者;2017年10月1日与Nadine教授的个人交流Messerli-Bürgy)。对基于互联网的心理干预的消极态度和低意愿在其他人群中也有报道[ 32， 33］．在瑞典的标准心肌梗死治疗中，面对面咨询和精神药物很容易获得，而且质量很好，据估计，瑞典95%的心脏病诊所评估并将有精神健康困难的患者转介到适当的治疗中[ 34］．因此，心脏病患者对iCBT干预的兴趣不高是可以预料的，这反过来可能是在常规护理中实施iCBT的障碍，或至少是一个挑战。

先前的研究结果表明iCBT是治疗躯体疾病患者抑郁和焦虑共病症状的有效方法[ 13]，而对冠心病相关情绪困扰的有效心理干预则采用CBT技术[ 9］．鉴于此，本研究中发现的iCBT干预缺乏效果可能有几个解释。两个因素可能是干预组的治疗依从性低和对照组的显著自发改善。大多数获得积极结果的iCBT研究都是基于人们在互联网上寻求帮助的自我推荐的疗效研究。在这项研究中，我们采用筛查方法在常规护理环境中招募患者。然而，在初级保健样本的有效性研究中，与从基于网络的自我转诊中招募的样本相比，iCBT干预措施的治疗依从性较低[ 35， 36］．积极寻求和自我参考iCBT的患者与那些经过筛选和参与的患者相比，可能更倾向于在治疗中保持积极。事实上，在这项研究中，一些患者报告说，他们加入这项研究的最强烈原因是为了协助研究，而不是为他们的抑郁或焦虑寻求帮助。此外，报告严重抑郁症状是一个排除标准。

另一个可能影响治疗依从性的重要因素与iCBT特征有关。治疗和用于提供治疗的U-CARE门户网站是在咨询了有心肌梗死后抑郁和焦虑个人经历的患者后开发的。尽管作出了这些努力，但干预措施的内容和设计可能没有根据最终用户的需要进行足够的调整，例如在相关性和工作量方面。事实上，治疗负担和未能适当调整内容与iCBT用户负面体验有关[ 37］．此外，治疗师支持已被证明可显著提高iCBT治疗的依从性和效果[ 38］．然而，不同人群所需的支持数量可能有所不同，一些患者人群可能受益于更广泛的支持。事实上，通过额外的每周电话来扩大iCBT支持已被发现可以提高治疗依从性[ 39］．因此，通过电话提供实时治疗师支持可能有助于患者参与并坚持治疗。此外，以前一些成功的心脏病患者心理干预(高依从性)[ 40- 42]已经成为以过程为导向的基于群体的CBT。在心脏病患者的心理干预中，以过程为导向、以小组为基础的形式是否必要，仍有待随机试验的调查。

患者特征可能影响治疗依从性。本研究中患者的平均年龄比MI人群的平均年龄低>岁，但与其他iCBT研究中抑郁和焦虑患者的平均年龄相比较高[ 35， 43， 44］．年龄越大，计算机水平越低 45］．有可能是遇到技术困难的患者在治疗中不那么积极。此外，与其他iCBT研究相比，教育水平略低(40%的大学水平vs 50-60%) [ 35， 43， 44]，这一因素进一步与心理治疗依从性低有关[ 46］．

随着时间的推移，两组都报告了心理症状的改善，回归平均可能解释了这种模式。此外，据报道，随着时间的推移，心肌梗死患者的焦虑和抑郁症状有实质性的自发改善[ 47］．我们的患者是在心肌梗死后约10周招募的，以避免自发恢复稀释任何治疗效果。然而，这种招募策略可能会导致患者找到其他方法来改善他们的心理健康。此外，对照组中比iCBT组中更多的患者报告在研究期间开始与当地咨询师联系，但差异不显著。

该试验从瑞典农村和城市地区的25家医院招募了患者。门户网站的内容和设计以及治疗是在与有心肌梗死后情绪困扰个人经历的患者协商后开发的，以增加可接受性、相关性和可用性。我们准备了详细的统计分析计划和协变量预先调整，以确保分析程序透明[ 48］．我们已根据最近的报告准则，提供了有关干预措施及其实施的详细描述[ 49]，可以与其他针对心脏病患者的iCBT治疗进行比较。治疗师支持由专业从事CBT方法的有执照的心理学家提供。尽管所有努力都在开发用户友好和相关的iCBT治疗，但治疗的依从性很低。由于获得的治疗剂量很低，治疗的效果可能难以评估。PP分析与ITT分析无差异。然而，我们对PP的定义可能会被批评为过于自由(只完成一项家庭作业)。此外，HADS是作为一种筛查措施而开发的，可能不够敏感，无法随着时间的推移检测出微小的变化。然而，没有一个更敏感的次要结果评估表明有影响。诊断性访谈可能是对抑郁和焦虑症状的更有效的评估。此外，在研究早期，任何HADS分量表中>10的初始截止值被降低到>7，以增加招募率。 Patients reporting a low level of depression and anxiety have less room for improvement, resulting in a reduced likelihood of detecting a treatment effect [ 50］．这也可能导致患者经历了低水平的情绪困扰，因此低感觉需要心理帮助。

考虑到抑郁和焦虑症状在心肌梗死后很常见，有效和可获得的心理治疗很重要。尽管iCBT试验取得成功[ 13]，采用自我转诊招募方法，对患有一系列共病的身体和精神疾病的患者，同时呼吁对心脏人群广泛实施电子健康干预措施[ 10]，这项研究质疑iCBT对心脏病诊所招募的心肌梗死患者的前景。因此，未来的研究应研究通过自我转诊和临床环境招募的人群在iCBT可接受性方面的潜在差异。此外，需要加大努力，更好地了解如何提高治疗依从性。这些努力可能包括探索性研究，调查与治疗可接受性相关的因素。在与本研究参与者的访谈中，发现了一些挑战。这些在别处都有描述[ 27］．最后，我们的研究结果支持这样一种观点，即应与潜在的最终用户密切合作，进行系统开发和可行性测试，以提高治疗的相关性和可接受性[ 51］．虽然这项研究之前进行了半结构化的可行性测试和内部试点研究，但这显然是不够的。

在一项随机试验中，我们评估了治疗师指导的定制iCBT干预对近期心肌梗死患者抑郁和焦虑与TAU的影响。两组患者在治疗后都报告了较低的情绪困扰，但与TAU相比，iCBT并没有显著减轻抑郁或焦虑症状。治疗结果缺乏差异可能是由于治疗依从性低，需要进一步调查治疗依从性差的原因。这项研究表明，在大规模实施类似的电子医疗解决方案之前，需要进一步研究iCBT对心肌梗死人群的可接受性和可行性。