本科生医学教育(UME)对学生和社会的大量投资促使世界各地的医学院寻求策略和方法来提高学生的进步[ 1- 3.］．医学院的学费每年都在增加[ 4]，而医学生在美国和台湾面临巨大的经济压力[ 5］．减少医疗培训时间已被证明可减少医学院的学费[ 6］．创新课程、教学质量和初级保健教育是UME的三个主要问题[ 4， 7]，而新的UME应通过促进自主学习，使本科生能够使用不同的学习策略并在课堂外学习[ 8］．例如，电子学习(电子学习)可提供主动自主学习和以互动方式传播知识的机会[ 9］．

某些学习特征与学业成功呈正相关;例如，强烈的动机和喜欢学习被认为是医学院本科期间的积极预测因素[ 10］．然而，也有人认为，在医学教育背景下，认知风格等学习策略的预测能力研究不足[ 11］．据报道，至少有一些本科医学生主动学习的情况与他们个人的认知和教学偏好是一致的[ 12］．群体嵌入图形测试(GEFT)于1981年首次用于评估医学生的认知风格和教学材料[ 13］．领域独立(FI)学习者已被证明更喜欢基于问题的学习和计算机辅助学习[ 14认知风格的教学前确定有助于为这些学生选择合适的教学材料，同时为场依赖型学习者提供其他教学工具。然而，当教授自相矛盾地为自身利益所驱使的千禧一代(也被称为数字原住民)时，目前对这些学生的理解可能是不准确的，因为他们在背景、个性和学习偏好方面存在相当大的差异[ 15， 16］．因此，教育改革如以能力为本的医学教育已被实施，以更好地适应当前千禧一代的本科医学生[ 17］．

近年来，移动技术作为一种即时交互式多媒体(IM)通信和访问互联网的手段得到了广泛的欢迎。智能手机或平板电脑中的嵌入式电子学习可以影响教育环境。在这种情况下，它被称为“电子学习中的移动技术(M-TEL)”，据报道，它代表了电子学习发展的下一个自然前沿[ 18］．如今几乎所有的电子学习都可以通过移动设备访问，包括医学教育[ 19]、耐心教育[ 20.]，以及流动医学教育者的发展[ 21］．然而，希望使用M-TEL的临床教师需要确保它既能满足千禧一代学习者的需求，也能满足项目的要求。

减少培训时间可以限制UME课程中教授的主题数量，包括耳鼻喉-头颈外科(ORL-HNS)。然而，至少20%的初级保健投诉与ORL-HNS有关，并且在家庭医疗实践中报告了管理ORL-HNS问题的实质性下游效应[ 22］．在台湾，从2013年开始，6年制医学专业的课堂授课减少了约20%。因此，需要鼓励学生花更多的时间到课堂以外的地方去学习。在我们的初步研究中[ 23]，我们发现M-TEL使用IM模块可能是一种有效和令人满意的方式来了解紧急ORL-HNS疾病。在本研究中，我们假设FI学习者与FD学习者相比更喜欢M-TEL技术，并且与传统的Microsoft PowerPoint演示(PPS)模块(控制)相比，他们使用新型IM模块(案例)会有更好的表现。对照组也使用相同的移动设备接收相同的教学材料。

我们于2015年8月1日至2017年7月31日在一所大学(台湾桃园长庚大学医学院ORL-HNS系)进行了这项前瞻性研究。本研究包括两部分:(1)中试系统设计研究和(2)验证研究。本研究由长庚医学基金会机构审查委员会(No: 105-5290C)批准，所有程序均符合1975年赫尔辛基宣言。参与者被告知研究的目的，并获得所有参与者的书面知情同意。该研究计划已在ClinicalTrials.gov上注册(NCT02971735)。

在试验系统设计研究中[ 23]，我们建立了教学材料，包括10种最常见的ORL-HNS紧急疾病的基本知识和能力，使用分析、设计、开发、实施和评估模型[ 24]以设计有效的网上教学( 图1)．所有的教材都是根据本科学生焦点小组的需求评估结果制定的，并使用两轮改进的德尔菲法进行修订，以制定教学内容并评估每个项目的相对重要性。即时通讯模块和缴费灵模块的故事板和课件均采用相同的用户界面( 图2)．

2016年11月23日至2017年7月5日，从教学诊所招募了60名连续志愿者进行验证研究。所有志愿者都至少具有基本的计算机知识水平，并向他们展示了使用平板电脑和应用程序的实用方面。纳入标准如下:(1)年龄>20岁;(2)医科本科生(见习)。排除标准为:(1)有ORL-HNS训练经历;(2)拒绝参与。

有四种不同的面对面评估。入组后使用25项GEFT评估参与者的认知风格[ 26］．GEFT具有较高的斯皮尔曼-布朗信度系数，为0.82 [ 27］．根据参与者给出的正确答案的数量，GEFT分数从0(最多的FD)到18(最多的FI)不等。我们将学生分为两组:“经典FD”(GEFT分数≤12)和“经典FI”(GEFT分数>12)[ 26］．

预先测试包括一个15分钟的10个问题的标准MCQs，以评估学生现有的知识(范围0-100)和一个15分钟的5个问题的MSTs，以评估他们现有的关于“紧急ORL-HNS障碍”的能力(范围0-100)。每个基于教科书的MCQ被设计为在90秒内回答，并根据项目分析的结果预先选择。MSTs向学习者提供了五个场景的书面描述，包括或不包括图像/视频，并要求他们使用关键特征方法先前出版物中描述的方法，从5个mcq中选择一个紧急ORL-HNS障碍的适当反应[ 28］．MST是用来评估临床推理能力的[ 23］．在100分钟的学习课程后，参与者再次被要求回答一组不同的mcq和MSTs后测。这些评估在心理测量特性方面具有可比性[ 26］．两名工作人员确认，在审查了M-TEL的教学内容后，这些问题可以得到充分的回答。

然后要求学生完成一份全球满意度评分(GSS)(范围0-10)问卷。

在招募期间保持对研究目的的盲目，以尽量减少准备偏差。在参与者提供同意并完成GEFT和预测试后，我们随机将他们(1:1)分配到IM组和PPS组( 图5)．随机化程序确保了关于认知风格、性别和年龄的平衡设计。使用IBM SPSS软件版本23 (IBM, Armonk, NY, USA)中的随机数生成器创建计算机生成的随机数列表，用于分配学生，这些学生按中心分层，在两个并行子组中使用固定块大小为6的1:1分配。在M-TEL模块实现之前，分配顺序是隐藏的，并且模块遵循我们的计算机生成的随机化协议。

随机分组后，受试者被揭盲，在普通办公环境下，在7英寸平板电脑上使用包含IM或PPS模块的全自动课件100分钟。在使用课件前，向受试者解释平板电脑的功能。IM组参加了跑酷课程，寻找和阅读教学材料，并玩了与MCQ和MST问题不同的小测验游戏。PPS小组的学生使用一款应用程序在10个线性设计的课程中阅读和收听教学材料。在完成简短的课程后，IM和PPS学习者可以回顾教学材料的简单幻灯片。

主要结果测量是M-TEL后MCQ评分的百分比变化(即“知识增益”)。其他结果是MST(即“能力增益”)和GSS的百分比变化。

基于先导研究(IM模块:43% [SD 18%];PPS模块:35% [SD 21%])。双尾Wilcoxon符号秩检验，计算每组26个样本的样本量(正态父母分布;计算效应量:0.41;I型误差:0.05;力量:80%)。假设有10%的退出率来满足意向治疗分析的标准，我们需要在每组中至少有29名参与者。因此，我们决定共招收60名学生，以显示MCQ分数变化百分比的差异。

由于主要结局指标(MCQ评分变化百分比)根据D 'Agostino-Pearson综合正态检验呈非正态分布，MCQ、MST和GSS的百分比变化([后值-前值]/[前值]× 100);使用Wilcoxon符号秩检验和Mann-Whitney检验比较两组间的AttrakDiff2评分 U测试，或Kruskal-Wallis测试。分类变量分析采用Fisher精确检验，感兴趣变量之间的关系分析采用Spearman相关检验。采用Friedman检验(双向非参数方差分析)比较两个因素的多水平影响[ 29］．所有检验均为双尾检验，在 P< . 05。统计分析使用G*Power 3.1.9.2软件(海因里希-海涅大学，杜塞尔多夫，德国)、社会科学统计包for Windows 23.0版(SPSS公司，芝加哥，伊利诺伊州，美国)和GraphPad Prism for Windows 7.0版(GraphPad软件公司，圣地亚哥，加州，美国)进行。

共筛选了60名医学本科生，所有人(中位年龄23岁，22-26岁;36名男性(60%)和24名女性(40%)被随机1:1分到IM组或PPS组，见合并标准报告试验流程图( 图3； 多媒体附件1［ 30.])。 表1总结整个研究队列感兴趣的变量。两组在基线时的年龄、性别、认知风格、MCQ或MST评分均无显著差异。所有参与者(100%，60/60)在随机分组后接受了预期的干预，并且没有偏离研究方案。

总体而言，所有参与者的MCQ得分均有显著提高( P<.001)和MST评分( P=.006)在100分钟的电子学习后( 表1)．MCQ和MST评分的中位数变化百分比为50%(四分位数范围为17%-80%， P<.001)和13%(四分位数范围为0%-33%， P分别= .006)。M-TEL对GSS ( P<措施)。PPS组在知识方面有显著改善( P<.001)和能力( P=.001)，而即时通讯组在知识方面有显著提高( P<.001)，但在能力( P= 53)。两组间MCQ或MST评分的百分比变化无显著差异( P=。42一个nd P=。16，respectively). Notably, the IM group had a significantly higher GSS compared with the PPS group ( P= . 01)。

使用Witkin定义的FD和FI的原始定义[ 29]， 5人(8%)具有经典的FD认知风格，55人(92%)具有经典的FI认知风格。 表2总结了经典FD学习者和FI学习者之间兴趣变量的比较。经典FD组和FI组在基线时年龄、性别、M-TEL模块、MCQ或MST评分均无显著差异。M-TEL 100分钟后，经典FD学习者MCQ和MST分数的增加没有达到统计学意义( P=。14一个nd P=。85，respectively), whereas they were significantly increased in the classical FI learners ( P<措施一个nd P=。003年,分别)。然而，经典FD组和FI组之间MCQ和MST评分的百分比变化无显著性差异( P=。90 and P=。68，respectively). Even though the differences were not statistically significant, the classical FD learners had a lower GSS than the classical FI learners.

在本研究中，大多数参与者被归类为经典FI学习者，我们无法通过经典分类来确定哪些FI学习者更适合M-TEL [ 26］．El-Banna提出在FD和FI类别之间存在一个场中间类别(FINT) [ 31］．据此，我们采用修正后的认知风格分类(FD: <平均GEFT评分-标准差[SD] × 0.25;FINT:≥GEFT平均分−SD × 0.25，≤GEFT平均分+ SD × 0.25;FI: > GEFT平均分+ SD × 0.25);从而得到三个修正类别:FD: <16, n=15 (25%);FINT:≥16≤17,n=17 (28%0;FI: >17, n=28(47%)。 表3说明了这些修改的FD, FINT和FI组的比较使用现代分类。在修改后的FD、FINT和FI组之间，基线时年龄、性别、M-TEL模块、MCQ或MST评分均无显著差异。修改后的FI独立于M-TEL模块和学习结果(全部 P> . 05)。MCQ和MST在这三个认知风格组中都有显著的增加。尽管修改后的认知风格在知识和能力增益方面的差异没有统计学意义，但无论使用哪种M-TEL模块，FINT组对M-TEL的满意度都明显高于修改后的FD组。修改后的FINT学习者在GSS方面对M-TEL有显著的积极态度，而修改后的FD学习者的GSS最低。此外，使用IM模块的FINT学习者的GSS明显高于使用PPS模块的学习者( P= .005)。改良FI学习者在GSS方面对M-TEL态度积极，使用IM模块的GSS明显高于PPS模块( P= .02点)。我们进一步比较了修正认知风格和M-TEL模块对结果的影响，使用Friedman检验( 表4)．改进的认知风格和M-TEL模块对MCQ评分和GSS的百分比变化均有显著影响。M-TEL模块对MST评分有显著影响，而改进的认知风格对MST评分无显著影响。

本研究的主要发现是课堂外的M-TEL可以帮助本科生加强对ORL-HNS突发疾病的知识和能力，并提供一个愉快的整体学习体验。此外，我们的研究结果表明，千禧一代使用即时通讯模块可以显著地获得知识，而不是增强能力。尽管两个模块的效果相似，但学生更喜欢即时通讯模块，而不是PPS模块，因为它使用起来更有效率和更有趣。尽管认知风格的经典分类[ 26]似乎与学习偏好或结果无关，与改进的FD和FI学习者相比，改进的FINT学习者对M-TEL(尤其是IM模块)的知识增益和满意度最高[ 32］．在进一步控制被试的认知风格后，PPS模块的能力较IM模块有所提高。

这项随机对照试验有几个局限性。首先，由于缺乏概率抽样，本研究属于准实验性研究。尽管我们根据研究人员的可用性选择个体，但样本量仍能代表目标人群(50%是同学)。第二，本研究使用不同的后测问题来衡量学习结果，前测与干预本身的相互作用可能会威胁外部效度。不使用预试验的设计是可取的[ 33］．第三，在这项短期研究中，我们没有调查学习偏好、认知负荷或自我导向。据报道，这些因素会影响现代医学课程的学习结果[ 16， 34]，当学生使用这类M-TEL应用程序时，他们应受到密切监控。

如上所述，IM和PPS模块都使用相同的基于教科书的学习材料。然而，IM模块在非游戏环境中应用了游戏设计元素和游戏原则(游戏化)。 35］．医学教育的游戏化是一个快速发展的领域[ 32， 36]，并已被证明有提高知识的潜力[ 37]，提高积极性和参与度[ 38］．我们的研究结果表明，与其他形式的电子学习相比，医学教育的M-TEL可以促进复杂主题的学习，在知识、能力和满意度方面取得有希望的结果[ 39- 41］．然而，使用游戏化IM模型的学习者在MSTs中仍然表现不佳。因此，M-TEL可能不是一种适合所有人的方法。

教学和学习过程被认为受到各种认知变量的影响。如果医学生接受根据他们个人需要而设计的培训，他们可能会培养出一种能力感和积极的自我认知[ 42］．以往的研究表明，FI学习者具有更高的成就水平和更好的解决问题的能力[ 43， 44］．在本研究中，我们的本科医学生中，比较少的学生是典型的FD学习者，他们在100分钟M-TEL模块后似乎没有明显的获得知识或能力，他们对这种学习方法的满意度为中性。这可能是由于样本量小或认知风格分类不佳所致。因此，我们采用了天才学生认知风格的修正分类方法[ 45]，并据此对参与者进行分类。使用这种修改后的分类，我们发现所有参与者在M-TEL课程后都显著地获得了知识和能力，无论认知风格如何。在这个短期的M-TEL课程中，无论使用哪种M-TEL模块，FINT学习者的知识增益和满意度都显著高于需要更具体教学材料设计的改良FD和FI学习者。例如，FD学习者需要易于使用和遵循的M-TEL风格，而FI学习者想要更有活力的M-TEL风格，包括吸引人的问答游戏[ 23］．

台湾的医学教师传统上认为，医学生可以自动适应教学方式和材料来学习一个主题，不管他们是否有效。虽然我们之前假设学习模块和认知风格都可以影响UME的能力获得，但我们发现使用PPS学习模块的医学本科生的能力有显著的提高，而IM学习者的能力没有变化。尽管IM模块比PPS模块更吸引人，也更令人满意，但仍需要更综合的教学材料格式，以减少无关的认知负荷，以促进解决问题的表现[ 44］．贝尔蒂尼等人[ 46结论是，FI学习者在必须转移到新环境时可以有效地转移任务，他们可以识别模糊或无序信息的重要方面。然而，在本研究中，修正的认知风格对MST结果没有显著影响，而学习模块则有影响(使用Friedman测试)。尽管大多数参与者具有FI认知风格，使他们更适合基于游戏的任务，但对情境线索不敏感，少数参与者具有FD认知风格，导致基于游戏的处理中的注意力分散和认知负荷增加，但所有参与者都具有相似的测试后MST表现。然而，较高的总体基线MST评分表明，研究参与者之前对临床推理过程有一定的理解[ 47这有助于他们预测临床情况的特征，确定适当的行动方案，并在MST中选择正确的解决方案。即使他们是ORL-HNS的新手，高基线分数也为MST表现的显著提高创造了缓冲。

由于学习者可以在自己选择的任何时间或地点启动和停止M-TEL [ 48]，这种学习方式在自主努力管理和有组织学习方面优于传统的课堂授课，可以让学生通过反复复习教学材料来获得深刻的理解。由于学习偏好和满意度允许学生在课堂之外学习，因此在设计课程时应考虑到认知风格，以适应本科医学生个人的风格，从而提高M-TEL的有效性[ 49］．

M-TEL使用传统的PPS和新型IM模块似乎是一种有效的方法来教授紧急ORL-HNS疾病本科生。PPS模块代表了一种正式、严肃的学习方式，而IM模块代表了一种令人满意、愉快的千禧一代学生学习方式。认知风格和M-TEL模块显著影响学习者的知识增益和满意度，修改后的FINT学习者在使用IM模块时获得的知识增益和满意度最高。这些发现支持了M-TEL的发展，包括针对不同认知风格的本科生的各种学习模块。