自20世纪90年代初以来，互联网的使用大大增加。世界银行报告称，2015年全球近44%的人使用互联网，而1993年这一比例为0.25%。 1]。预计到2019年，这一数字将增加至50%以上[ 2]。据估计，近三分之二的互联网用户通过网络获取健康信息。 3.]。鉴于公众对无障碍健康资讯的需求，电子医疗(电子医疗)已成为一种流行的方式，为病人提供健康资讯、自我管理健康的建议，以及查阅他们的健康纪录和数据[ 3.， 4]。电子卫生被定义为“当今用于描述信息和通信技术在卫生部门应用的总体术语”。它涵盖了从纯粹的行政管理到提供保健服务的一系列目的" [ 5]。因此，电子健康工具是一种技术，可能包括电子医疗记录(emr)、个人健康记录(PHRs)、移动应用程序、患者门户、信息库和许多其他基于互联网的程序或软件，用于帮助患者监测和管理他们的健康。电子保健工具通过将来自多个提供者的患者健康信息汇编到一个易于访问的位置，有助于减少护理的碎片化[ 6]，同时简化医患沟通，促进共同决策[ 3.， 4]。

功能良好的电子健康工具可帮助患者更好地了解自己的健康状况[ 7并可能改善医患关系[ 8]。电子健康工具可以鼓励患者在共同决策中发挥更大的作用，并可能增加对自我管理和预防性护理的关注[ 8， 9]。随着科技的进步，电子医疗工具的使用可以为病人和提供者提供一定程度的便利[ 10]。这些工具通常可以从任何具有internet功能的设备访问，并且通常提供异步通信方法，例如电子邮件和短消息服务(SMS)文本消息。这些方法允许患者和提供者在他们方便的时候提问和回答问题，减轻了医生工作流程的负担[ 8]。

文献中尚未全面探讨患者使用电子健康工具通过直接向医疗保健提供者报告症状和药物使用反馈来更好地管理药物的能力。同样，几乎没有证据表明电子健康工具如何提示患者和卫生保健提供者根据这种反馈对药物使用做出适当的改变。综合这些文献将有助于更好地理解哪些电子健康工具设计特征可能有助于患者报告与药物相关的经验和结果。

本系统评价的目的是确定患者使用电子健康工具对自我报告不良反应和症状的影响，从而促进药物使用的改变。PICO模型用于聚焦综述的目标，见 图1．

本系统评价是按照Cochrane的有效实践和护理组织小组概述的步骤进行的，并根据系统评价和荟萃分析声明的首选报告项目进行报告[ 11]。共检索了3个生物医学和健康科学数据库:MEDLINE/Ovid、EMBASE/Ovid和CINAHL。检索所有纳入文章的参考文献。检索时间为2000年1月1日至2018年4月25日。检索限于以英文发表的文章，使用代表电子健康(例如，基于web的应用程序)、症状和药物不良反应报告(例如，药物相关的不良反应和不良反应)以及患者自我监测(例如，自我管理;看到 多媒体附录1完整的搜索策略和 多媒体附录2［ 12- 17]查阅所用术语的定义)。检索日期始于2000年，这通常标志着与当前电子卫生工具使用相关的电子卫生干预措施的科学报告的开始。作为上述搜索策略的结果，如果研究确定了使用电子健康工具导致的药物治疗方案变化的有效性和影响，则将其纳入本综述。因此，本综述使用比较定量方法研究了这些影响。

为了本综述的目的，eHealth工具被认为是任何基于互联网的干预措施，包括移动健康应用程序，由患者用于临床目的，专注于改善患者的健康和临床结果。PHR一词指的是一种电子健康工具，患者可以访问并输入或编辑自己的健康数据。调查的人群是在门诊环境中居住的任何年龄的社区居民。

要纳入研究，电子健康工具必须允许患者(或护理人员)直接输入信息(而不是由医疗保健提供者输入信息);包括专注于药物监测的自我报告功能，包含药物监测或使用组件，或特别纳入患者或护理人员输入症状(包括不良反应)的选项;并且需要特别关注使用电子健康工具后的药物使用、临床结果或症状报告。还包括涉及药物调节变化的任何eHealth工具以及对药物治疗变化提出的建议。

排除标准为会议摘要;定性研究;没有比较组的条款;没有报道至少一种药物相关结局的文章;自我管理策略关注生活方式改变、行为干预或非药物干预的文章;仅关注电子健康工具验证的文章;侧重于电子卫生干预方法或技术方面的文章;包含非经验信息的文章;在一篇文章中综合了多个电子健康工具信息的文章(即评论文章);以及监管机构用于报告药物不良事件(ADEs)的电子卫生工具。

所有可能相关的文章都被上传到DistillerSR软件中，这是在整个选择过程中使用的。对可能相关的文章进行标题、摘要和全文审查。符合纳入标准的文章进行数据提取和偏倚风险评估。不符合纳入标准的文章在两个水平均被排除。 图2表示文章通过选择过程的流程。

题目和摘要评审由5名审稿人中的2名审稿人独立完成。其中，1位审稿人审阅了本研究中所有文章的参考文献列表。另一位审稿人审阅了在文献检索中确定的相关系统综述的参考文献列表。确定了可能相关的文章。这些文章经过了2位审稿人的摘要评审。摘要综述后发现不符合纳入标准的研究被排除。全文评审由5位审稿人独立完成。计算kappa分数以确定对标题和摘要进行审查的审稿人之间的一致性。所有kappa评分均大于0.93。冲突是通过协商一致解决的。

每项研究的数据提取和偏倚风险评估由2名审稿人独立完成。提取的数据包括研究设计和设置、参与者人口统计、每组参与者人数、干预成分、比较组成分、测量的电子健康工具功能，以及每个结果测量的结果和显著性水平。数据抽取过程中的冲突采用协商一致的方式解决。偏倚风险评估采用医疗保健研究和质量机构2014年出版的《有效性和比较有效性评价方法指南》推荐的问题[ 18]，并由2名审稿人独立对每项研究进行评估。所有的冲突都是通过协商一致解决的。偏倚风险评估问题见 多媒体附录3．

主要和次要结果列于 图1．主要结果是患者通过电子健康工具自我报告后对药物治疗方案的改变数量。纳入的研究在人群、电子健康工具功能、测量结果和研究设计方面差异很大。由于高异质性，结果的荟萃分析是不可行的。因此，对每个结果的结果进行描述性综合，并以叙述性的形式呈现。关于执行障碍的现有数据已从该条案文中摘录，并进行了定性总结，以便提高对执行问题的认识。

进行亚组分析以调查由于(1)参与者的年龄，(2)干预针对的特定疾病患者，以及(3)所包含的电子健康工具的不同特征和功能而存在的治疗效果差异。

数据库和文献检索共产生3515篇文章，删除重复后根据标题和摘要筛选出2489篇潜在文章。此外，对75篇全文文章进行了合格性评估，其中14篇纳入本系统评价(见 图2了解更多详情)。

纳入的文献中，13篇为随机对照试验[ 19- 31]和1是开放标签干预[ 32]。在美国总共进行了10项研究[ 20.- 29]，在韩国各进行了一项研究[ 19]，加拿大[ 30.]，芬兰[ 31]和丹麦[ 32]。出版日期从2006年到2017年。大多数发表于2007年或之后(n=13)。这种分布反映了从2000年代末开始互联网和电子健康工具使用的增加[ 1， 33]。有关这些研究特点的进一步细节可参见 表1．有关纳入研究的设计和结果的详细信息见 多媒体附录4．

本综述纳入的13项随机对照试验中，2项研究为聚类随机对照试验[ 22， 26]。其余11项随机对照试验以参与者为随机化单位[ 19- 21， 23- 25， 27- 31]。

针对儿童和青少年哮喘患者的随机对照试验共有4项[ 21， 23- 25];1项针对成人哮喘患者的研究[ 30.]。此外，有1项试验仅纳入老年患者(65岁及以上)，并侧重于药物自我管理和安全性[ 20.]。其余7项试验均包括成人和老年参与者。从这些研究中，我关注的是抑郁症患者[ 27];3 . 2型糖尿病患者[ 19， 22， 31];2关于药物安全和使用，包括ADEs的鉴定[ 26， 28]使用电子健康工具;1关于化疗患者不良反应的识别[ 29]。

在3项研究中，将干预组使用电子健康工具与常规护理加相关网站链接进行比较[ 24， 25， 28]。Simon等人[ 27比较了他们针对抑郁症的基于网络的电子健康信息工具和基于网络的信息系统，以及患者和医疗保健提供者之间的基于网络的信息传递。Gustafson等[ 23在两组中使用了几乎相同的干预措施;对照组被限制使用电子健康工具，但参与了干预的其他方面(临床访问、访谈、患者教育等)。菲克斯等人[ 21]还使用了一个常规护理组，无法访问干预门户网站;然而，所有的卫生保健提供者都可以使用计算机化的决策支持系统。此外，有2项研究[ 22， 26利用的 double-dummy风格干预，两组都使用基于网络的PHRs记录信息，只是内容不同。Cho等[ 19比较了电子血糖监测系统和非正式的纸质监测系统，两组都接受了糖尿病教育和定期的临床就诊。Chrischilles等[ 20.]采用传统的常规护理组，没有补充信息或资源。Mooney等[ 29使用自我监测工具来控制化疗症状。Ahmed等人[ 30.]开发了一个哮喘门户网站，以查看患者的个人健康信息，监测患者，并提供自我管理策略的反馈。Karhula等[ 31]使用了一个管理系统，用于患者自我监测糖尿病。只有1项研究被确定为开放标签干预研究，其中包括一个比较组[ 32]。Carlsen等[ 32]使用eHealth工具监测炎症性肠病患者的反应，以确定是否需要调整治疗间隔或剂量。

图3显示偏倚风险评估的摘要。总的来说，这些研究的质量中等，研究从差到好。常见的问题包括参与者人数少，缺乏盲法，对干预措施的描述不佳，以及干预措施的污染。许多试验仅依赖于患者自我报告的数据(这是基于主题的预期)，如果没有证明确保有效性和可靠性的方法，可能会引入偏倚。

从纳入的14项研究中，描述了11种独特的电子健康工具。Joseph等人的2项随机对照试验[ 24， 25]使用了相同的哮喘管理电子健康工具。Schnipper等的聚类随机对照试验[ 26]使用基于web的PHR记录仅在内容上不同的信息，这些信息嵌套在Grant等人的大型RCT中[ 22]。Fiks和Ahmed的两项研究使用基于网络的门户网站进行哮喘症状管理[ 21， 30.]。每个研究和电子健康工具在 多媒体附录4．电子健康工具的特性和功能也介绍在 表2．虽然Schnipper [ 26]和格兰特[ 22使用相同的电子健康工具，Schnipper的研究[ 26]研究一个特定的药物模块。因此，它们在这里被分开计算。

来自所有14项研究的所有11个eHealth工具都包含一个组件，患者可以自我报告药物管理信息或变化，包括症状、健康数据、不良反应或不良反应。共有12项研究包括基于网络的患者问卷或调查[ 20.， 21， 23- 32]。许多研究使用了有效的患者问卷，但也有一些研究开发了自己的问卷。每项研究使用的患者问卷清单见 表3．此外，10个电子健康工具包括患者教育资源[ 20.， 21， 23- 26， 28- 31]。这些资源的详细信息也列在 表3．Cho等[ 19通过让患者在电子健康工具中记录他们的BG读数来测量结果。临床医生每3个月对患者进行一次面谈。Schnipper等[ 26]让参与者完成药物电子期刊，在那里他们会注意到基于网络的药物清单和他们实际服用的药物之间的差异。Karhula等[ 31研究人员对患者进行了一项36个问题的调查，以报告他们在基线和干预后的健康相关生活质量(HRQoL)评分。

每项研究的结果由结果可见于 多媒体附录5．

共有4项随机对照试验调查了儿童和青少年哮喘患者使用电子健康工具的情况[ 21， 23- 25]。有证据表明，电子健康工具可能有可能减少哮喘症状、哮喘发作频率以及因哮喘而缺课或旷工的天数[ 21， 23- 25]。它们还可能促进更好的哮喘控制、急救吸入器的可得性和使用，并可能有可能改善弱势群体(即生活在城市中心的非裔美国青少年)的哮喘症状[ 24， 25]。

亚组分析还发现，多方面的干预措施将电子健康工具与临床医生支持或病例管理相结合，以及电子健康工具利用患者与提供者直接沟通，可能更有效地改善患者自我管理和自我效能的某些方面[ 23， 26， 30.， 31]。这两项研究都采用多方面的干预措施和直接的医患沟通来衡量这些结果，发现了积极的显著结果[ 23， 26]，而两项仅使用电子健康工具而没有医患沟通的研究没有发现显著差异[ 20.， 21]。亚组分析的详细结果可在 多媒体附录4．

来自4项随机对照试验和1项开放标签干预的证据[ 20.， 22， 24， 27， 32]表明，关注症状和不良反应自我报告的电子健康工具可以促使药物处方和使用方面发生积极变化。此外，所研究的大多数电子健康工具都能够改善患者的症状，而不考虑功能、复杂性和干预的差异。对这些电子保健工具进行了特别研究，发现它们有助于改善患有哮喘的儿童和青少年的体征和症状[ 21， 23- 25]。本综述支持将患者输入或编辑症状纳入电子健康工具，以监测和报告药物使用的结果。

有证据表明，电子健康工具改善了患者自我管理和自我效能的结果。亚组分析发现，允许患者和临床医生直接沟通的电子健康工具，以及将电子健康工具与临床医生支持和病例管理相结合的多方面干预措施，可能会大大提高患者的自我管理和自我效能。值得注意的是，在更客观的结果指标(如药物变化次数和临床症状)上发现了更显著的改善，而在更主观的结果指标(如自我管理和自我效能)上发现的改善较少。也可能是样本量太小，无法发现差异，特别是如果这不是这些研究的主要目标。接受调查的电子健康工具可能要么没有提供有效的内容或功能来帮助参与者改善自我管理和药物管理，要么用于衡量这些结果的工具无法发现组间的任何差异。另一种可能是患者对慢性疾病缺乏了解，对健康目标的认识不佳。

人们认为，注重改善患者自我效能感和自我管理的电子健康工具可能会改善用药行为，进而可能导致用药的改变，识别真实或潜在的不良事件，改善体征和症状，并总体改善HRQoL。然而，关于电子健康工具在识别不良反应、改善药物使用行为、增加药物治疗建议和改善药物调解、提高卫生服务利用率以及改善整体健康状况和患者满意度方面的有效性，尚无足够的证据得出结论。只有少数纳入的研究调查了这些结果;很有可能在如此小的总体样本量下，不可能发现组间的差异。

与大多数有关电子健康工具的系统审查一样[ 7， 8， 33， 54- 57]，本综述最多发现适度的证据表明，患者通过电子健康工具报告可以改善临床结果，如症状减轻。

2012年由Ammenwerth等人进行的一项系统综述发现，使用与PHR相关的患者门户会导致糖尿病患者的药物调整显著增加[ 55]。其他评论和主要文章也表明，电子健康工具的使用可能对特定患者群体(如癌症患者)更有效[ 4， 29， 34， 58]。本综述发现有证据表明，使用电子健康工具可能会增加糖尿病患者药物调整的次数[ 19， 22]。此外，患者报告的症状和不良反应被用来确定癌症患者的毒性，并在若干情况下导致药物改变。研究还发现，电子健康工具可能会改善儿童和青少年哮喘的症状和体征[ 21， 23- 25]。

总的来说，这篇综述支持Ammenwerth等人的发现[ 55如果将患者与提供者沟通和互动指导等电子保健工具的特点与电子保健工具的使用结合起来，干预措施可能会更有效地改善健康结果(参见，例如，[ 21， 22， 26， 28]以及 表2和 多媒体附录4考虑亚组分析)。本综述的证据表明，与没有这些功能的工具相比，电子健康工具与临床医生支持或病例管理相结合，以及鼓励医患沟通的电子健康工具可以改善患者的自我管理和自我效能[ 22， 23， 26]。

据我们所知，这是首次对关注患者自我报告症状和不良反应的电子卫生干预措施进行系统综述。通过参考文献搜索增强了综述的搜索策略。本综述仅限于包含药物相关结果的研究。本综述纳入的大多数研究为随机对照试验，其中大多数质量中等。

这篇综述也有一些缺点。它仅限于以英文发表的研究，这可能排除了相关的文章。我们没有搜索灰色文献，因为我们关注的是发表在学术期刊上的实证研究，因此有可能遗漏了一些早期的非同行评议报告。我们承认，围绕这一术语的定义不够明确 电子健康并且相信未来的研究应该集中于为这个术语建立更好的共识。研究中的干预措施种类繁多，其中一些包括直接医疗保健提供者随访等特征，从而使确定哪些结果可具体归因于使用电子保健工具变得更加复杂。由于本综述还研究了不同样本量的不同人群和电子健康工具的医疗条件，因此可能难以发现差异并概括发现结果和结论。在我们的综述中，我们没有纳入定性研究，因为我们研究的目的是更好地理解药物方案改变的有效性和影响，基于使用电子健康工具自我报告不良反应和症状的可量化差异，与比较物相比，促进药物使用的改变。我们重视其他地方研究过的定性研究的洞察力[ 59， 60]。进一步探索定性文献，以更好地了解这些类型的电子卫生工具的使用如何对药物使用和健康产生影响，将会有所帮助。

在可能的情况下，卫生保健提供者应鼓励患者使用电子卫生工具进行症状和不良反应的自我报告。电子保健工具对于减轻某些人群(例如患有哮喘的儿童和青少年)的症状可能特别有用。电子保健工具还可以鼓励患者改善自我管理行为，并参与与临床医生的共同决策。将电子病历的资料直接输入电子健康工具，可减轻病人定期更新临床资料的负担(只有干劲十足的病人才会定期更新资料)[ 6]。应鼓励临床医生尽可能通过电子卫生工具与患者沟通，特别是在患者症状恶化或药物相关不良反应的情况下。有证据表明，使用手机应用程序和短信等技术可以在没有电脑或互联网连接的情况下实现快速、方便的沟通，从而提高患者的参与度[ 23， 27]。应支持临床医生使用电子卫生工具，干预措施应侧重于临床医生的培训和参与。确保干预措施能够成功地纳入医生的工作流程是很重要的[ 22， 26]。

调查电子健康工具及其对药物使用影响的初级研究文章很少。研究通常规模小，质量中等。应开展大规模随机对照试验，重点关注电子卫生工具在用药和症状管理方面的应用，以建立更高质量的证据。鉴于药物的使用是如此普遍，这一点尤为重要。此外，患者自我管理和自我效能感对药物使用和症状体验的影响尚未得到充分研究;在这一领域进行更多的研究可以帮助推动以药物为重点的电子健康工具的创建。患者参与度低和电子卫生工具使用率低是常见的实施障碍;可能是患者没有充分使用电子健康工具，因此他们对医疗保健或整体生活质量的满意度没有受到影响。描述性证据表明，很少有患者认为电子健康工具改善了他们的护理或与提供者的沟通，这表明电子健康工具的开发应侧重于对患者重要的功能和结果。这可以通过利用对患者动机和行为改变的研究来提高患者参与度来实现[ 20.， 24， 25]。

这项审查的结果显示了初步和有希望的发现，即专门的电子卫生工具可用于报告和监测症状和与药物有关的不良反应，还有一些证据表明，使用电子卫生工具有可能确定在哪些情况下改变药物使用可能是适当的。发现了少量的混合证据，表明电子保健工具可以改善患者的自我管理和自我效能。很少或没有证据表明，使用电子健康工具可以增加药物建议的数量或改善服药行为、卫生服务的利用、不良反应的识别、整体健康状况和患者满意度。如果电子保健工具提供了患者与提供者直接沟通的机制，它们在促进药物改变和改善患者自我管理和自我效能方面可能会更有效，并且对某些人群(如患有哮喘的儿童和青少年)可能更有效。