本研究的第一个目标是确定以CKD和儿童为中心的应用程序所需的组件。本研究的第二个目标是完成我们的阶段性方法的理论建模阶段，以开发和评估CKD特定的、基于家庭的数字护理管理应用程序。

我们的研究是建立在 人生阶段的方法英国针对长期患病儿童的政策[ 30.，该法案指出，每个儿童都应该获得适合其发展的服务。这包括可以在不同的环境下轻松、保密、免费访问的资源。我们使用医学研究委员会(MRC)复杂干预措施开发和评估框架来指导我们的研究[ 31， 32］．

采用定性设计，通常使用小样本量来探索参与者在自然环境中的信念和实践，而不是旨在从大样本中得出可归纳的结果[ 33］．在英国的两个儿科肾脏单位，参与者被有意地采样，包括CKD儿童及其父母。为了实现儿童年龄、发育阶段、种族和性别的最大差异，我们的目标是从以下各组中招募6-8名参与者:5-10岁、11-14岁、15-18岁以及CKD儿童的父母或护理人员。

在我们之前工作的基础上 分布式专长［ 34]，我们的目标是邀请6-8位在支持CKD家庭方面有经验的专业人士(如临床心理学家、营养师、医生、护士、社工和游戏专家)。潜在的参与者由我们当地的两位主要研究员(SF和EB)确定，他们在临床上与患有CKD的儿童及其家庭一起工作。一旦获得研究者(RN)与潜在参与者联系的口头同意，就会提供年龄和与发展相适应的书面信息。

结合半结构化的个人访谈或焦点小组访谈，视个人喜好而定[ 33， 35]，我们在儿童友好的环境中收集数据，例如儿童医院的场所或患者的家中。当孩子和他们的父母一起接受采访时，我们在每次采访开始时都强调，我们最初会关注孩子的观点;因此，所有的问题都是首先针对孩子，使用适合发展的语言。我们发现，在某些情况下，父母在场有助于孩子分享他们的观点;例如，他们会“翻译”研究人员的问题，使其与他们的孩子更相关，或者通过使用相关的例子来促使进一步的回应。访谈由研究团队与我们虚拟研究咨询小组成员合作开发的主题指南支持;这些都是基于我们之前的研究和行为改变理论。

我们使用与年龄和发育相适应的技术支持的方法，探讨儿童对与CKD或一般健康问题有关的现有Web和移动资源的优势和局限性的看法。例如，我们展示了现有的Web资源，如网站和移动应用程序，重点关注患有CKD和其他长期疾病的儿童，以促进关于理想组件、使用Web和/或移动应用程序的潜在障碍和促进因素、首选设计、功能和交互级别的讨论。研究人员使用了创造性的方法，特别是对5-10岁的孩子，他们可能在口头表达上有更多困难[ 36， 37］．例如，我们通过绘画来了解CKD对“典型”一天的影响，并鼓励儿童参与者表达他们认为应该包含在应用程序中的想法。这项活动提供给5-10岁组中所有按时间顺序或发育的儿童，其中2名参与者选择画画;其中一人在医院里画了自己，一人制作了游戏图像，并将其包含在应用程序中。这些类型的研究技术的优点包括:吸引儿童并鼓励他们参与;与儿童自己的表达风格和对图像的兴趣相关;创造性的任务有助于保持注意力和兴趣，超越标准的回答问题的方式，给参与者留出时间来反思和思考。 38］．制作图像的两名参与者被要求向研究人员解释这些图像;这些对话被记录，转录，并与产生的图像一起分析。

与家长和专业人士的访谈也得到了技术支持，重点关注他们对现有应用程序的看法、现有儿童资源的差距，以及对以儿童为中心、针对ckd的信息和支持应用程序的理想组件的建议。我们探讨了参与者对内容、患者信息服务、点对点交互、安全性和数据共享的看法。

据报道，基于行为改变理论的干预比缺乏理论基础的干预更有效。在健康应用和互联网资源中，最具影响力的行为改变理论之一是班杜拉的社会认知理论，这是一种人际关系理论，涵盖了行为的决定因素和行为改变的方法[ 17， 39， 40］．社会认知理论描述的行为的一个主要决定因素是自我效能(例如，在处理情况时感到自信)。这种方法提出，个体对自我效能感的信念来自以下方面:掌握经验(例如，提高与家人、朋友和专业人士关于自己状况的沟通技巧，或通过实践临床技能来学习);替代经验(例如，观察专业人员如何有效地传授临床技能，或有类似疾病的同龄人如何制定健康的行为);口头说服(例如，阅读或听别人解释他们如何成功地管理某些自我管理经验);以及生理或情感体验(例如，当他们掌握了处理与自身状况相关的负面情绪的方法时，对自己的担忧就会减少)。自我管理的有效性增强了积极健康习惯的采纳和维持，如坚持治疗方案。在开发信息和支持应用程序的背景下，该理论提供了一个关于自我管理的自我效能信念如何被应用程序潜在地促进的模式。因此，由于对个人支持的需求，并且由于严格开发的应用程序更有可能提高用户的自我效能，在我们的分析中，我们借鉴了社会认知理论和自我效能[ 41］．

数据分析采用Framework [ 33， 42，是一种公认的处理大量定性数据的系统方法。框架通过在收集数据、确定主题、编码和标记数据、确定类别、检测模式和寻求可能的解释之间来回移动来构建结果。作者(RN, AH, CG和VS)讨论了对数据样本的独立审查，直到达成共识。我们对参与者进行采访，直到达到理论饱和[ 33］．

对于儿童，提供了与年龄和发展相适应的书面和口头信息。16岁以下的参与者表示同意，他们的父母也表示同意他们的孩子参与。获得了卫生研究管理局、国家卫生服务研究伦理委员会(参考文献16/NW/0227)和国家卫生服务信托研究和发展部门的批准。

患者和公众参与(PPI)在我们的研究中是重要的。如《研究人员简报》第6页所示，relate将PPI定义为“与公众成员一起或由公众成员进行的研究，而不是向公众进行、关于公众进行或为公众进行的研究”[ 43］．我们使用这一定义建立了一个虚拟的研究咨询小组，包括患有CKD的年轻人和患有CKD的孩子的父母。小组成员在以下方面提出建议:研究管理(家长是研究指导小组的积极成员)，访谈主题指南，访谈中使用的网络资源，数据分析和传播。

共有36名参与者接受了采访。 表1提供与会者的信息。

在进行的27次访谈中，19次(70%)是单独访谈，8次(30%)是联合访谈，8次中有5次(63%)是与儿童或年轻人及其父母进行联合访谈，8次中有1次(13%)是与儿童和父母双方进行联合访谈，8次中有2次(25%)是与2名专业人士进行联合访谈。为方便起见，27个访谈中有25个(93%)为面对面访谈，27个访谈中有2个(7%)为电话访谈。访谈时间在8到55分钟之间，被数字记录，然后逐字转录。第一作者(RN)进行了27次访谈中的22次(81%)——3次与另一位作者(CG)联合进行——最后一位作者(VS)进行了27次访谈中的5次(19%)。分析确定了三个关键主题，为软件需求规范的开发提供信息[ 44]:(1)目前在线信息和支持的差距;(2)患有长期疾病的儿童所经历的困难;(3)对数字护理管理应用程序的建议(见 图1）.

儿童和家长参与者表示，他们从负责其护理的肾脏多学科团队的专业人员那里获得了大部分信息和支持。那些在网上查找信息的人访问了一系列网站，包括:NHS选择，infoKID和国家肾脏基金会。据报告，目前在线信息和支持方面的差距与内容、可信度、儿童友好性和可访问性等问题有关。

年轻人、专业人士和有较大孩子的父母认为，网站上的信息相当基础，缺乏细节，对培养控制病情的自信毫无帮助。一位家长说:

所有参与小组得出的结论是，要获得针对儿童具体情况的信息，最有帮助的信息来源是参与照顾他们的专业人员。他们认识到，专业人士可以提供相关的、及时的、针对个人的定制信息，但在线信息可能会“可怕”，因为这些信息要么难以理解，要么与个人情况无关。

人们担心网站是否包含准确的信息，因此，它们是否可以依赖于促进掌握，尽管那些来自公认的组织(如NHS选择和国家肾脏基金会)被认为更值得信赖，如下所示:

目前的在线信息被描述为不适合儿童，因为它们“枯燥”、“无聊”，或者正如一位专业人士所说:

家长和青少年参与者表达了对在线信息可访问性的担忧，报告了在搜索和查找信息方面的困难。尽管一些人报告说专业人士推荐了特定的网站，但对另一些人来说，他们更倾向于询问他们的专业人士，而不是在网上“搜索”信息。对于一些年轻人来说，在线搜索被认为比使用手机应用程序更难实现:

所有参与小组都描述了患有CKD的儿童所经历的困难。这包括以下内容:需要信息来支持自我护理，从而促进自我效能感;向他人解释自己的状况;治疗依从性;感觉孤立;过着“正常”的生活。

所有与会者都认为向儿童及其家庭提供信息和支助至关重要。然而，专业人士提供的一些信息可能很难理解，尤其是在诊断或治疗方法改变等压力大的时候。一些父母发现，确保孩子掌握他们能理解的信息很有挑战性，尤其是如果他们的孩子在很小的时候就被诊断出疾病，或者突然身体不适。

许多儿童、年轻人和家长参与者讨论了向他人(包括朋友和大家庭成员)解释自己病情的困难。对于那些病情看不见的家庭来说，这似乎特别能引起共鸣，因为对孩子没有外在的影响，比如CKD。儿童和年轻人参与者谈到了描述他们的状况，他们向谁透露了这一信息，以及其他人的反应:

人们认识到，适合发展的、ckd特定的应用程序可以支持向他人解释病情的过程。

所有参与小组都讨论了CKD患儿需要的复杂且通常令人不快的治疗，包括掌握药物、饮食和液体限制或目标、导管插入和透析的需要。围绕治疗方案的困难进行了讨论，这似乎是由于忘记，决定不坚持，或由于治疗的变化而造成的误解，正如最近接受肾移植的年轻人的采访摘录所示:

一些孩子和家长讨论了因患有CKD而感到孤立的感觉。一些孩子谈到了不认识其他CKD患者的困难，感觉自己是“唯一的一个”。许多人表示，他们很看重能够与患有类似疾病的人联系。

尽管有些孩子感觉与同龄人不同，但在采访中，他们探讨了尽管患有CKD，但过“正常”生活的重要性。讨论了CKD的影响，包括缺课参加医院预约和管理治疗方案。讨论用来应对的技巧，比如保持活跃，避免思考这种情况在未来会如何影响他们，意味着许多孩子觉得他们能够过“正常”的生活。家长参与者也认为这很重要，如下所示:

来自所有小组的参与者都推荐了一款互动的、适合年龄和发育的护理管理应用程序，用户可以通过该应用程序输入自己的年龄和诊断结果，因此只显示与年龄和病情相关的内容。

关于移动应用程序和网站哪个更好，有一些讨论。喜欢网站的参与者认为内容更适合网页布局，并担心他们设备上应用程序的潜在大小。然而，许多参与者认为应用程序会更可取，因为它们更容易访问和互动:

该应用的其他关键功能还包括肾脏专业人士对该应用的认可，因为让儿童及其家人知道应用中的信息准确可靠很重要。还有人认为，重要的是，这款应用应该作为专业人士个人建议和支持的补充而不是替代来推广。来自所有群体的参与者都建议，该应用程序应强调向专业人士咨询信息、建议和支持的重要性，以及有未回答的问题或担忧时联系他们的必要性。

所有参与小组都建议，应用程序应该包含关于人体的信息，特别是肾脏以及它们如何与其他身体系统相互作用。有关肾脏状况、症状和肾脏疾病分期的信息被认为是有用的，尽管一些家长和专业参与者表示担心，儿童看到有关他们的病情如何发展的信息可能会认为这是“可怕的”。还有人建议，应用程序中应包括有关常见测试和程序的信息，以帮助儿童更好地准备这些程序。此外，来自所有小组的参与者都要求获得关于肾脏疾病的不同治疗方法的信息，包括药物、饮食、透析和移植，如下文所示:

人们认为这可以帮助孩子了解他们目前的治疗，并有可能帮助他们了解未来可能涉及的内容。最后，关于肾脏疾病对(1)身体健康和(2)情感健康/心理健康的潜在影响的信息被认为很重要，同时确保强调CKD儿童仍然可以做什么以及如何过正常的生活。

来自所有组的参与者都表示，如果应用程序可以用来记录信息，包括他们的治疗方案的细节(如药物、液体目标和饮食)、约会以及与现有的电子患者记录的连接，那将是有益的。这可以通过提供提醒和警报来促进治疗依从性，例如，他们的药物，并鼓励儿童记录治疗完成时间。这一点在以下引文中得到了说明:

一些专业参与者建议，这款应用也可以用来记录情绪和身体症状。建议管理儿童CKD的专业人员也可以审查记录的信息;然而，一些专业人士对此表示担忧，担心孩子们会认为专业人士在监控这些信息，如果有任何需要立即关注的地方，他们会做出回应。

来自年轻人、家长和专业团体的参与者建议了其他儿童关于坚持或不坚持治疗(如药物、液体和饮食)和其他生活方式选择(如吸烟和饮酒)的后果的替代经验的相关信息。人们认为这可以帮助孩子们做出“更明智”的决定，因为他们会更清楚地了解不听从专业人士建议的后果。讨论了决策工具的想法，正如一位年轻人所说的那样，她讨论了能够用手机扫描食品上的条形码来识别成分的好处:

许多参与者，特别是儿童和13岁以下儿童的父母，认为应用程序应该包含游戏;例如，带有肾脏或治疗方法信息的游戏，并融入游戏设计元素，如得分和通关。有人认为，游戏化将鼓励孩子们使用这款应用程序，并了解他们的状况。

然而，一些与会者表达了对游戏化的担忧;年龄较大的青少年认为游戏可以吸引年幼的孩子，但认为年龄较大的青少年不太可能玩以ckd为重点的游戏。人们认识到许多游戏的成瘾性，虽然一些家长和专业参与者认为这是一种吸引儿童的有益方式，但其他人则表达了如下所示的担忧:

有人建议，一个安全、适度的论坛，让患有CKD的儿童可以与他们的同龄人交流，这将是有益的，因为它可以提供从其他与他们相似的儿童那里获得替代经验的机会，这些儿童在自我管理方面取得了成功;这可能会增加他们的信念，他们也可以掌握自我管理。能够互动、提问和分享经验的价值得到了许多儿童和年轻人参与者的认可，他们有时会因为患有CKD而感到孤立:

虽然目前儿童和专业人士的互动方式有多种，包括预约、电话和电子邮件，但一些年轻人参与者认为，通过应用程序进行互动也会有所帮助。建议包括举行现场问答会议，让专业人士能够访问儿童论坛，以便他们可以参与讨论。

来自所有群体的许多参与者都建议，在应用程序中包括其他儿童患有慢性肾病的经历，例如通过博客、视频日志和照片来分享患有慢性肾病和坚持治疗的挑战:

将患者的故事与应用程序的其他部分联系起来，重点是支持孩子们做出“更明智”的决定，这是一种可能鼓励孩子们发展自我管理技能的方式。一些人还认为，尽管患有慢性肾病，但听到名人和/或年轻人的成就可能是有用的。

家长和专业参与者认为，该应用程序可以包含路标和其他相关和值得信赖的网站的链接，如infoKID、慈善机构，以及提供可用支持、社区和社会活动以及研究信息的网站。

最后，来自各个小组的参与者对数字护理管理应用程序的设计和可用性提出了建议，这些建议列在 多媒体附件1．

很少有研究寻求长期患病儿童对儿童友好、信息和支持软件应用程序的理想组成部分的意见，作为复杂干预措施开发和评估的分阶段方法的一部分[ 31， 32］．据我们所知，这是第一个在患有CKD的儿童中探索这一问题的研究。然而，尽管这项研究的重点是CKD患儿，但所使用的方法和我们的许多发现都可能适用于其他长期疾病。

我们的主要发现是，由于当前信息和支持方面的重要差距，以及CKD儿童所经历的困难，儿童、家长和专业人士都强烈支持一款针对CKD的、以儿童为中心的软件应用程序。这将补充专业人士提供的信息和支持，以加强自我管理和优化高质量护理。参与者的建议反映了他们/他们孩子的年龄或发展阶段，因此应用程序适用于广泛的儿童，并且在如何使用它方面具有灵活性是至关重要的。

我们的发现与文献中有关干预措施的重要性的报道相一致，这些干预措施旨在提高长期患病儿童的总体自我效能，增强信心和有效处理困难和/或意外自我管理事件的能力[ 45， 46］．自我效能感是一个人对他或她在一套给定技能中完成一定水平表现的能力的判断。为了准备未来的研究，在将最佳版本推向全国验证性试验之前，对应用程序进行实证优化，我们还将考虑社会认知理论描述的其他行为决定因素，例如结果预期或一个人对行为可能后果的判断(例如，“当我遵循正确的程序清洁中心静脉导管插入位置时，我将防止感染的引入。”)。班杜拉明确指出了结果预期和自我效能之间的相互关系，声称对行为能力的判断极大地影响了预期结果。当一个人所处的环境中，对结果的期望是积极和强烈的，但对该行为的自我效能感很低时，可能会出现逃避的情况，个人不太可能尝试这种行为。因此，旨在提高一般自我效能感的干预措施预计是有益的。

我们的发现还强调了对手机游戏(即游戏化)的巨大需求，这些游戏旨在优化自我效能，并积极改变慢性疾病自我管理中的健康行为。这与最近的一项系统综述相一致，该综述报告了以下内容:(1)目前很少有健康应用程序采用游戏化，(2)行为改变理论和技术的使用存在很大差异，(3)这可能会限制改善健康结果的潜力，(4)该领域需要进一步研究[ 46］．

如 图1，我们的数据被分析并用于开发一款以儿童为中心、基于家庭的数字护理管理应用程序的软件需求规范。在功能规范文档中，紧急主题被映射到功能需求;这描述了提议的软件应用程序的外部可见行为，并构成了系统需求文档的一部分——这是许多软件开发的基础。对参与者的访谈实际上是一种详细而严格的用户需求收集练习，我们的分析是一种确定潜在应用中关键所需组件的可靠方法。我们收集的访谈数据并编码到主题中，为每个确定的组件提供了设计和功能细节。正如戈德史密斯[ 47]指出，一个软件应用程序不太可能比它的要求更好;通常，收集潜在应用用户需要和偏好信息的典型方法往往只提供部分需求，导致应用设计时用户的需求经常“迷失在翻译中”。

在为患有长期疾病的儿童开发基于证据的应用程序这一新兴领域[ 48- 50]，对儿童、父母和专业人士需求的片面、误解或扭曲的理解，可能会导致医疗保健应用程序的开发不理想，不适合目的。虽然关于定性卫生研究结果的严谨性和可转移性存在重大争议，特别是本研究中使用的框架分析[ 33， 51]，很少有人关注以下问题:(1)越来越需要使用定性研究方法来收集有关用户需求的信息;(2)以参与式方式开发用于儿童个人移动设备的综合健康应用程序[ 14］．在参与性和伦理性的研究环境中采用严格的定性方法只会加强此类应用程序的有效性、功能、质量和高效开发。

我们的研究将定性研究的原则引入软件开发的早期阶段，并产生了一份功能规范;其次，需要将软件开发的方法引入定性研究领域。从功能规范来看，工具可以作为对象生产和使用，以提示进一步考虑和细化用户需求;这些工具可以包括用例，用来说明应用程序用户将与软件系统进行交互以实现给定的任务，以及线框图，应用程序内容和功能的图形表示。 52］．在这一点之后，可以考虑完整需求规范的附加元素，包括系统需求、技术需求、约束、假设和验收标准。一旦开发出应用程序，它将经历严格和迭代的测试和改进过程，正如MRC关于复杂干预措施的开发和评估指南所概述的那样[ 31］．

专业人员负责赋予患有慢性肾病等长期疾病的儿童及其父母发展自我管理技能的能力。高质量的信息和支持对于帮助孩子和父母理解和应对这种情况至关重要。然而，专业人士需要留意个别家庭的资讯需求，并因应年龄和阶段的需要，进一步提供资讯及指引[ 6， 35， 53， 54］．正如我们的研究所表明的，家庭经常需要帮助来确定可靠的在线信息来源，并认识到这些信息的局限性。

如果多学科小组了解长期患病儿童的生活经验以及哪些额外的支助来源是重要的，这将是有益的;例如，CKD患儿及其父母都强调社会孤立是一个问题[ 55他们往往离面对面的专业支持很远，因此需要补充数字支持。

显然需要以考虑到个人和家庭情况的方式解决儿童的信息和支助需要，从而加强儿童适应和掌握长期生活的要求。公认的是，NHS专业人员向儿童提供高质量信息的方法没有跟上现有技术的进步[ 14］．鉴于儿童普遍使用手机，开发支持自我管理并用于补充专业人员个性化建议的在线和移动应用程序是提供一系列干预措施以支持患有长期疾病的儿童的重要一步[ 56］．例如，在小儿糖尿病护理方面，已经开发了许多在线资源[ 57];然而，目前尚不清楚这些应用程序是如何开发的，也不清楚它们对自我管理的影响是否得到了评估。也有新的证据表明，使用软件应用程序可能会吸引患者群体，专业人士很难通过更传统的干预手段来吸引这些群体，尽管这一领域还需要进一步的研究[ 58］．

我们研究的一个关键优势是参与式方法，采用适合年龄和技术支持的访谈，包括绘画和使用现有的软件应用程序;这使我们能够采访5到17岁的儿童。确保面试是一种视觉和互动的体验，鼓励语言互动，特别是对5-10岁的孩子，他们可能在口头表达自己方面有更多困难，思维更具体[ 59］．

此外，在整个研究过程中，PPI为我们的工作带来了不同的视角，并有助于确保其与CKD儿童及其家庭的相关性。

我们研究的最后一个优势是多学科研究团队，由研究人员、教育技术专家和临床医生(包括临床心理学家和护士)组成，他们具有与患有慢性肾病和糖尿病的儿童合作的经验。拥有这些专业知识和不同的观点使研究受益，并使我们能够探索我们的方法和发现对患有其他长期疾病的儿童的可转移性。

我们的样本包括5岁至17岁的儿童，很明显，儿童的需求和偏好因许多因素而异，包括他们的年龄、发展阶段和个人偏好。然而，由于我们的样本量小，我们只能对他们的需求和偏好得出推测性的结论。对这个问题的进一步研究将是有益的，这是开发以儿童为中心的软件应用程序以支持自我管理的阶段性方法的一部分。

开发一个以证据为基础的移动应用程序，满足慢性肾病等长期疾病儿童的信息和支持需求，将最大限度地发挥其效用，从而增强他们学习自信地管理病情和优化结果的能力。通过与患者、家长和专业人员的合作，并采用明确承认促进儿童自我效能的重要性的概念框架，我们可以为不同发展阶段患者的数字支持和信息需求提供新的见解。这些见解突出了当前信息和支持的差距，包括通过移动应用程序提供的信息，长期患病儿童所经历的困难，以及对数字护理管理应用程序的建议。这项研究提供了一个响应性框架，用于进一步开发和评估CKD儿童的数字应用程序资源。