该研究的参与者主要是澳大利亚新南威尔士州的居民，他们参加了睡眠或情绪小说辅助治疗(SOMNA)试验，该试验包括一个CCBT-I项目，用于精神病学临床环境中的辅助治疗[ 21］．所有参与者都说英语，有一个活跃的电子邮件地址，目前至少符合轻微抑郁症的标准，即在抑郁症状快速量表中筛查呈阳性[ 22］．随后，抑郁症的诊断在临床访谈中得到了精神科医生的确认 精神疾病诊断和统计手册(DSM-5)重度抑郁障碍或心境不良的标准，DSM-IV的结构化临床访谈[ 23，以及失眠严重程度指数报告的临床显著失眠症状[ 24］．由于资金条件，参与者为男性，年龄在50岁以上。我们排除了(1)有精神病或轻度/躁狂发作史的参与者，(2)目前有药物依赖，或(3)在小型精神状态检查中得分<24的参与者，这些都是由精神科医生临床访谈确定的;(4)在过去一个月内为夜班轮班工人，或经经旅行>2小时，(5)在筛查时符合剑桥-霍普金斯不宁腿综合征短问卷定义的不宁腿综合征的所有标准，或(6)在柏林问卷定义的阻塞性睡眠呼吸暂停高风险或曾接受过阻塞性睡眠呼吸暂停治疗。参与者被随机分配到CCBT-I项目的主动干预组或互联网提供的睡眠健康信息的主动控制组。

参与者在一所大学的精神科诊所接受治疗，这些诊所的工作人员包括咨询师、最后一年的实习精神科医生，或者两者都有。精神科医生与精神科医生联合，在临床认为适当的情况下，为治疗抑郁症状提供标准的临床护理 beyondblue临床指引[ 25］．这包括观察等待，心理治疗转诊，或在与全科医生的标准合作护理下使用药物。作为标准治疗的一部分，参与者被要求与精神科医生进行半结构化的临床评估，然后制定治疗计划。该评估包括标准临床结果测量的实施，包括抑郁汉密尔顿评分量表，以及完整病史的完成。两周后，参与者被要求按照他们的治疗计划与精神病学家进行临床复查和管理预约。在第3周第一次随访时进行复查。在随后的10周内，根据临床需要，参与者进行了进一步的临床复查和管理。这种管理还可以包括精神病医生进行有时限的或有支持的治疗(尽管不专注于睡眠问题)，转诊或与心理学家、运动生理学家、其他相关的卫生工作人员和初级保健联系。在此期间使用标准临床仪器监测抑郁症状。如果需要改变药物剂量，这将在患者和精神病医生或转诊医生之间进行讨论。

我们获得了SOMNA试验所有参与者的书面知情同意。SOMNA研究试验的伦理批准和该定性子研究获得了澳大利亚悉尼悉尼大学人类研究伦理委员会的批准。该试验在澳大利亚和新西兰临床试验注册中心注册(ACTRN12612000985886)。

40名(98%)开始SHUTi项目并继续参与试验的合格参与者中有39人(不管他们对模块的坚持程度如何)完成了调查。参与者为男性，平均年龄59岁。在39名完成研究的患者中，29人(74%)已婚，36人(92%)拥有高中毕业后的学历，33人(85%)符合DSM-5重度抑郁症的标准，13人(33%)有自我报告的认知障碍。由于访谈协议的匿名性质，我们没有确定定性研究参与者的人口统计学数据。

该计划只有一个方面被报告为主要问题，因此可能成为坚持的障碍，超过20%的参与者( 表1)．39名受访者中有12人(31%)称难以适应该项目的睡眠限制部分是主要问题。大约1 / 9的参与者报告了主要的外部因素问题，如家庭问题(13%)，工作问题(10%)，没有时间(15%)，13%的参与者报告他们的睡眠效率没有提高。超过一半(26/ 39,67%)的参与者发现CCBT-I改善了他们寻求帮助的问题(“大部分，”11/ 39,28%;“非常”，15/39,39%)。此外，一些参与者(15/ 39,39%)报告说，该项目帮助他们为将来处理这个问题做好了准备(“大多数，”8/ 39,21%;“非常”，7/39,18%)。

在2014年9月至2015年2月期间，我们共进行了4次电话和6次面对面访谈。

定性访谈产生了三个主要主题:(1)开始的原因，以及开始项目前与内在激励因素相关的期望，(2)与项目结构和内容相关的激励因素和障碍，以继续项目，(3)临床支持。从面对面的访谈中提取的关于继续进行项目的动机和障碍的内容与从自我报告中收集的内容进行了三角测量。

大多数接受SOMNA试验定性访谈的参与者表示，他们可以在广告中识别自己。一些人此前曾因失眠和抑郁症而被治疗失败。一些人报告说，他们有内在的动机来改善他们的整体健康，这帮助这组参与者坚持项目。Barazzone等人提出的对康复和项目帮助的信念[ 27似乎促进了与该项目建立治疗关系。

一些参与者被吸引加入该项目，因为它是在临床试验环境中进行的，尽管似乎没有什么期望或激励。Donkin和Glozier报告称，在大学试验环境中，人们感知到的护理质量更好，这与参与试验的更无私的原因略有不同，试验将使他人受益。 18］．

来自电子健康文献的证据表明，基于网络的干预可能减少耻辱感，并允许更多的人因心理健康问题寻求帮助[ 3.］．在我们的样本中，一小部分参与者更喜欢使用网络的客观性质，而不是与临床医生一起查看核心。一位与会者认为临床护理是一个潜在的障碍，因为需要精神治疗的耻辱。这可能是由于一个人对心理健康的认知和文化背景，这影响了他们寻求精神治疗的观点。

在定性数据中，参与者并不认为该网站有助于减少他们与卫生专业人员的接触。大多数参与者报告说，定期的临床回顾促进了他们对基于网络的项目的坚持。这群人说，临床评估给他们提供了一种完成在线任务的责任感。他们发现，这些评价促进了他们的内在动机，一些人补充说，推荐的临床干预措施，如药物和正念技巧，帮助他们坚持了基于网络的项目。这可能就是为什么我们没有发现在非临床环境中出现的一些与坚持有关的因素，如“完成任务”的感觉和完成项目的满意度，因为这些可能已经被纳入了临床。

临床管理通过设定目标、计划治疗和选择干预措施来帮助CCBT-I;也就是说，为个人提供个性化的治疗。这在认知行为治疗中是必不可少的，在任何治疗中都是如此。将临床医生纳入基于网络的干预可能会更有效地实现这些要素。另一方面，基于网络的课程的客观性质和持续的可用性使参与者参加课程更加方便。

正如Barazzone等人[ 27]建议，CCBT-I项目包含了大量对建立治疗关系至关重要的特征，但旨在发展和维持治疗联盟的特征较少。辅助临床评论可以通过帮助使用者度过治疗、挫折和破裂的困难阶段来填补这一空白[ 32］．正如Zachariae等人在元分析中所指出的，这可能是受支持的CCBT-I更有效的一个因素。 14]，使用无支持的CBT作为辅助治疗的临床背景可能会带来很大的好处，尽管这种比较还有待测试。

此外，虽然大多数参与者发现临床干预是有帮助的，但其他人发现临床和计算机程序脱节。这种缺乏协调性可以用双盲随机试验的性质来解释。然而，它强调，在未来商业化的CCBT-I项目中，需要有一些设施向治疗临床医生提供有关参与者在项目中的位置、当时正在传递什么干预措施和信息以及任何临床进展的信息。否则，临床医生将无法将临床干预与基于网络的项目中的具体内容结合起来，并可能脱离项目。因此，本研究中的临床医生不知道参与者接受了哪种干预措施，并被鼓励不要询问关于基于网络的干预措施的具体问题，以避免揭盲。

我们的研究有几个局限性。我们的研究结果仅适用于目标人群(即年龄≥50岁的男性)和本研究团队的分析。应该考虑到由于关注一个不太具体的队列而可能产生的结果差异。例如，研究女性或较年轻的成年人可能会得出不同的结果。然而，就本研究而言，这对预期结果影响不大。数据分析也受到研究者视角的影响。在本研究中，第一作者是一名临床精神病学家。这一立场可能会导致在临床环境中影响依从性行为的临床偏见的发展。然而，这可能不同于在研究或在线论坛中坚持的影响。鉴于此，我们试图尽可能客观，但分析很可能是在这些经验中提出的。

接受采访的参与者是从自愿参加试验的一组中自愿参加定性访谈的人。因此，这一群体可能有强烈的参与研究的动机，可能与那些不希望分享他们的观点的人不同。这反映在一些访谈参与者强调研究是一个重要的激励因素。

由于试验的致盲限制，我们在几个月的时间里联系了参与者，一些参与者直到他们完成干预大约6个月后才联系。这可能影响了一些参与者回忆他们继续参与试验的内在动机的能力，而他们的回忆很可能受到他们当前处境的影响。虽然出现的一些主题似乎是基于价值观的，因此是相当静态的，但很可能状态变量，如时间因素和挫折可能没有准确地反映在这些发现中。此外，在自我报告数据中，参与者没有被问及是什么因素促使他们持续参与。

我们进行了10次电话采访中的4次。虽然电话面试可能让受访者感到放松，能够更好地披露敏感信息，但缺乏视觉线索可能会导致面试官失去上下文和非语言印象，并可能在不经意间损害了融洽关系，探究和解释回答。通过使用半结构化的、标准化的面试计划，我们试图始终如一地以相同的安排和口头方式向所有参与者提出面试问题，同时通过指导性的挑衅和无限的回答时间来鼓励详细的回答。此外，面试官坚持中立的回答(例如，“好吧”，“继续”)，以防止引导参与者。通过实施标准的采访实践(要求在一个安静、舒适的房间进行采访)，任何环境偏见都被最小化，并根据受访者的任何特定要求(例如，一天中的特定时间)进行调节。

最后，我们只能招募完成试验的参与者，尽管许多人不一定完成所有模块;也就是说，他们坚持了试验，但没有完全坚持干预，或者退出了，阻止了我们探索不坚持干预的人的障碍和激励因素。我们也无法招募任何完成网络课程但没有完成6个月后续评估的人。在那些没有坚持并与研究人员进行了额外联系的人当中，他们退出试验的原因往往包括目前缺乏完成项目的时间，因此不愿意参加进一步的采访。这一点，加上上面讨论的其他限制，可能导致了我们在10次采访后收集的数据过早饱和。在类似的定性研究中，这是一个相对较小的样本量。未来的研究将受益于采访退出基于网络的干预的参与者，以确定他们这样做的原因。

在维持基于网络的项目的参与者方面，考虑如何最大化参与和克服参与者提到的障碍可能是有用的。这项研究的结果表明，基于网络的干预有益于那些有动力、有目标导向的个性、喜欢图形解释、对整体改善自己的健康感兴趣的人。参与者报告说，在整个项目中心理教育和行为强化在参与方面都有好处。临床医生可以利用这一组参与者的动机，对所提供的数据和工作目标提供定期反馈;例如，设计睡眠限制窗口可以提高参与度，增加完成任务的可能性。

该研究的其他发现表明，如果要优化该项目的使用，需要注意确保项目和临床医生提供的信息和干预措施是协调一致的。未来的研究可以进一步探索整合临床输入以增强依从性和优化治疗的方法。例如，Cavanagh [ 33]建议临床医生承认CCBT-I项目的优势和局限性，并在适当的支持背景下提供它们，从围绕CCBT-I项目的动机、期望和用户的先入为主的讨论开始，解决问题，并促进项目的持续参与。

临床医生可能需要为那些缺乏动力和目标导向的参与者提供更多额外的支持。这将给这些人现实的期望，并将预期失败最小化。一些与会者提到了促进社会支持和分享知识的在线论坛。这可能会增强社区意识，从而增加完成计划的可能性。此类论坛已成功应用于其他项目[ 34］．与现实生活中的临床环境相比，在这项研究中，有一些参与者尝试了各种各样的干预措施来治疗他们的失眠，但收效甚微。这一群体可能从临床和基于网络的干预中更自信和综合的方法中受益。

将自动化的电子卫生干预措施整合到常规临床实践中可能会改善结果;然而，如果我们要实现这些方法的全部潜力，这些项目和临床医生需要以一种协同的方式工作，共享信息，支持患者参与治疗的两个方面。